Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Luděk Daneš, CSc.

Bolest a sexuální dysfunkce mužů

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax:+420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 6849. publikaci

Odpovědný redaktor Zdeněk Kubín
Sazba a grafická úprava Milan Vokál
Formát ePub Milan Vokál
Návrh a zpracování obálky Ondřej Mikulecký
Počet stran 152
Vydání 1., 2018

Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice

© Grada Publishing, a.s., 2018
Cover Illustration © Depositphotos/rottenman

ISBN 978-80-247-4232-8 (ePub)
ISBN 978-80-247-4228-1 (pdf)
ISBN 978-80-271-0677-6 (print)

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR
Daneš, Luděk
Bolest a sexuální dysfunkce mužů / Luděk Daneš. -- Vydání 1. --
Praha : Grada Publishing, 2018. -- 152 stran
ISBN 978-80-271-0677-6 (brožováno) 616.69 * 616.8-009.7 * 617.55-009.7 * 616.65 * 616.64/.69+618.11/.17 *
616.718.19 * 616.8-009.7-08 * 615.851 * 316.346.2-055.1 * (048.8)
- sexuální dysfunkce u mužů
- bolest
- chronická bolest
- bolestivé syndromy
- bolesti břicha
- nemoci prostaty
- nemoci pohlavního ústrojí
- pánev (anatomie)
- terapie bolesti
- psychoterapie
- muži
- monografie

616 - Patologie. Klinická medicína [14]

Seznam použitých a běžně užívaných zkratek

ABP

akutní bakteriální prostatitida

ACE

angiotensin konvertující enzym

ACEI

inhibitor ACE

AMPA

kyselina alfa-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolpropionová

AP

asymptomatická prostatitis

BCM

musculus bulbocavernosus

BPS

bladder pain syndrome, syndrom bolestivého měchýře (močového)

BPS/IC

bladder pain syndrome / interstitial cystitis, syndrom bolestivého měchýře / intersticiální cystitis

CAPS

chronic anal pain syndrome, chronický anální bolestivý syndrom

CBP

chronická bakteriální prostatitis

CDH

chronic daily headache, chronická denní bolest hlavy

CIAPS

chronic intermittent anal pain syndrome, chronický intermitentní bolestivý anální syndrom

CNS

centrální nervová soustava

COX

cyklooxygenáza

CP/CPPS

chronická prostatitis / syndrom chronické pánevní bolesti

CPPD

chronic pelvic pain and dysfunction, chronická pánevní bolest a dysfunkce (častěji v plurálu)

CPP

chronic pelvic pain, chronická pánevní bolest

CPPS

chronic pelvic pain syndrome, syndrom chronické pánevní bolesti

CPS

coxxyc pain syndrome, kostrčový bolestivý syndrom

CPSI

chronic prostatitis symptome index, dotazník pro chronickou prostatitidu

EAU

Evropská urologická asociace

ED

erektilní dysfunkce

EMDA

electromotive drug administration, elektromotivní aplikace léků

EPS

expressed prostatic secretions, prostatický exprimát

ESSIC

Evropská společnost pro studium intersticiální cystitidy / syndromu bolestivého měchýře

CH

cluster headache, nahloučení záchvatů bolesti hlavy

IASP

International association of the Study of Pain, Mezinárodní společnost pro studium bolesti

IBS

irritable bowel syndrom, syndrom dráždivého tračníku

IC

intersticiální cystitis

IHS

International Headache Society, Mezinárodní společnost pro bolest hlavy

ICHDII

Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (revidovaná)

IIEF

The International Index of Erectile Function, Dotazník pro erektilní funkci, uspokojení sexem, orgasmus, libido

IMC

infekce močových cest

IUBS

irritable urine bladder syndrome, syndrom dráždivého močového měchýře

MAGI(s)

male accessory glands infections, infekce mužských přídatných pohlavních žláz

MPPS

male pelvic pain syndrome, syndrom mužské pánevní bolesti

NGF

neural growing factor, nervový růstový faktor

NIDDK/NIH

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases / National Institute of Health Classification, klasifikace prostatitid podle uvedených zdravotních institucí

NIH-CPSI

National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptome Index, bodové hodnocení závažnosti / častosti bolesti, urinárních a sexuálních symptomů

NMDA

n-methyl-d-aspartate

NNT

number needed to treat (počet mužů, které je potřeba léčit)

NSA

nesteroidní antiflogistika, antirevmatika

PBS

pain bladder syndrome, syndrom bolestivého měchýře (močového)

PE

prostatický exprimát

PFMPS

pelvic floor muscle pain syndrome, syndrom bolesti svalů pánevního dna

PPMT

The Pre and Post Massage Test, Před- a pomasážní test (vyšetření prostatického exprimátu)

PPSS

pelvic pain symptom survey, seznam symptomů pánevních bolestí

PRT

paradoxical relaxation training, trénování paradoxního uvolnění

PSA

prostatický specifický antigen

SSRI

selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

SUNCT

short-lasting unilateral neuralgiform headaches with conjunctival infection and tearing, syndrom jednostranné krátkodobé bolesti hlavy s nástřikem spojivek a slzením

TENS

transkutánní elektrická nervová stimulace

TPR

trigger point release, uvolnění spouštěcích bodů

TrP

trigger point, spouštěcí bod

TRUS

transrektální ultrasonografické vyšetření

TURP

transuretrální resekce prostaty

UBS

urinary bladder syndrome, syndrom močového měchýře

UPEC

urogenní Escherichia coli

UPOINT

systém šesti symptomů pro klasifikaci syndromu chronické pánevní bolesti: U = urinární, P = psychosociální, O = orgánově specifický (např. prostatický), I = vztah k infekci, N =  vztah k nervovému systému, T = tenderness in the muscle pelvic floor symptoms, vztah ke dnu pánevnímu, event. rozdělený na symptomy prostaty a symptomy měchýře

US

uretrální syndrom, též syndrom uretrální bolesti

UTI

infekce močového traktu

VB3

moč odebraná po masáži prostaty

Předmluva

Autor se v předložené monografii zabývá fenoménem bolesti v souvislosti s mužskými sexuálními poruchami. Text je pro lékaře různých oborů přínosný také celou řadou klinických pozorování a širším pojednáním o psychofyziologických souvislostech fenoménu bolesti. Autorovy dlouholeté klinické zkušenosti se uplatňují v praktických diagnostických a terapeutických doporučeních. Pojednány jsou zde všechny známé příčiny chronických bolestí genitálu, se kterými se na nás obracejí muži, jimž takové stavy výrazně zhoršují sexuální výkonnost a intimní konzumaci partnerských vztahů. Není pochyb o tom, že s tím, jak nám v populaci přibývá lidí pokročilého věku, se v sexuologii stále častěji setkáváme s bolestmi genitálu, které mají souvislosti spondylogenní i polyneuropatické. Na tento druh chronických algických stavů reagují citlivější jedinci nejrůznějšími depresivními a nozofobickými stavy. Protože moderní medicína má pro chronické bolesti velmi efektivní terapeutické metody, je jistě vhodné se touto tematikou zabývat a naši diagnostickou i léčebnou praxi obohatit o informace, které tato knížka v úctyhodném kvantu i kvalitě přináší.

doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.

1.Bolest a sexuální dysfunkce mužů: Proč právě toto téma?

V ambulantní sexuologické praxi jsou poruchy pohlavních funkcí nejčastějšími potížemi, s nimiž se mužští pacienti obracejí na lékaře o radu nebo léčbu. Navzdory tomu, že jde o tematiku velice běžnou, a někomu se může zdát, že téměř banální, mnozí pacienti mají zkušenost, že léčba některých sexuálních dysfunkcí je velmi náročná. Lékaře to ovšem netěší. Je náročná na trpělivost, na vytváření účinné spolupráce pacienta s lékařem (někdy i za účasti partnerky), jindy na ověřování účinků léčby a zkoušení a hledání jiných postupů i prostředků.

Zkušenosti sexuologů z různých zeměpisných, klimatických a kulturních oblastí nasvědčují tomu, že téměř všude ve světě se sexuální poruchy projevují podobně, a navíc dysfunkce stejné povahy se shodují i ve frekvenci výskytu. Obecně se odborníci shodují, že výskyt klesá od nejhojnějších erektilních dysfunkcí přes ejaculatio praecox k ejaculatio tarda. V tomto sledu jsem se jimi zabýval také v předchozích přehledových a kazuistických monografiích (Daneš, 2007, 2011, 2015).

U všech tří výše uvedených forem pohlavních poruch je možné s velkým zjednodušením říct, že mají v uvedeném pořadí nejen klesající výskyt, ale rovněž klesající objasněnost jejich etiologie a snadnost jejich farmakoterapie.

Pro teorii, ale hlavně pro léčebnou praxi je významné, že jednotlivé typy sexuálních dysfunkcí se často objevují v kombinaci. Jde zejména o přítomnost erektilní dysfunkce u dalších dvou zmíněných poruch. Toho lze využít v léčebných pokusech.

Při studiu kterékoli formy pohlavní poruchy se ukazuje, že se vždy uplatňuje vzájemný vztah několika faktorů, které mají svůj původ ve více orgánových soustavách a jsou podmiňovány mnohotvárnými jedinečnými situacemi. Může jít o interakci faktorů z pohlavních orgánů, močových, gastrointestinálních, z kosterní a svalové soustavy, o neurologickou či cévní problematiku a v neposlední řadě, co se týče sexuálních poruch, o hormonální vyváženost, a hlavně o psychickou úlohu centrální nervové soustavy. Mluvíme-li o časté kombinaci některé poruchy s erektilní dysfunkcí, pak na druhé straně spektra faktorů má podobné postavení libido. Je-li příliš sníženo, nemá smysl zabývat se jinými formami pohlavních poruch.

Je zřejmé, že v literatuře často opakované výčty jednotlivých možných příčin sexuálních dysfunkcí jsou užitečným krokem k poznávání etiologie a mohou být přínosným návodem pro vyzkoušení léčby. Nebylo by však správné chápat je jako specifické pro jeden daný typ projevů dysfunkce.

Sexuolog se ve své ordinaci méně často setkává s muži, kteří sami vědí, že příčinou jejich sexuální nefunkčnosti či nezájmu o sex jsou bolesti nebo strach z nich. Většinou jde o bolesti chronické či recidivující akutní bolesti, ale také o dočasné akutní bolesti způsobené infekčním zánětem. V literatuře je věnováno o něco více pozornosti pohlavním poruchám spojeným s chronickou bolestí v oblasti pánve. Vyvíjející se pojmenování naznačuje souvislost s onemocněním prostaty nebo bez přesnějšího určení jako chronický bolestivý pánevní syndrom. Ten bývá dlouhodobým terapeutickým problémem (ne vždy úspěšně řešeným) pro jiné odborníky, než jsou sexuologové. U většiny postižených mužů vede ke ztrátě libida a tím i ke ztrátě zájmu o sexuologickou pomoc.

Pro onen malý počet mužů, kteří mají zájem a potřebu vyléčit svou sexuální poruchu i při chronické bolesti, představuje sexuologova pomoc významný krok k návratu k vyšší kvalitě života.

Algeziologie, věda o bolesti, prošla v posledních letech rychlým vývojem. Přinesla nejen významný pokrok ve vědeckém poznání fyziologie a patofyziologie nervové soustavy, ale také možnosti využití poznatků v různých klinických oborech.

Je proto nasnadě, že i lékař-sexuolog, kterému se stává, že je postaven před těžko řešitelný úkol, jak pomoci s nápravou sexuální dysfunkce, spojené s bolestí (nejen chronickou), se potřebuje zorientovat v poznatcích algeziologie. Autor prosí čtenáře o pochopení, že nemá v úmyslu nahrazovat a rozšiřovat odbornou algeziologickou literaturu, ale na prvním místě hledá pro svou potřebu odpovědi na otázky zcela praktické (např. zda něco brání spojení léčby bolesti a léčby sexuální dysfunkce v praxi). Chce rovněž připomenout sobě i kolegům-sexuologům i kolegům z jiných oborů, že v současné medicíně, která je „rozdrobena“ do dokonalých, vysoce specializovaných disciplín, chybí týmová spolupráce a snad i více skromné snahy, vůle a vstřícnosti, kterou spolupráce vyžaduje.

2.Všeobecné poznámky obolesti

Projevy bolesti jsou lidstvu známy od nepaměti aprovázejí člověka po celý jeho život. Dlouho lidé nepochybovali otom, že všichni živočichové, kteří mají alespoň trochu podobně vyvinutou nervovou soustavu, pociťují bolest totožně nebo velmi podobně jako člověk.

Lidstvo dovedlo vprůběhu svého vývoje, zvláště vobdobí rozvoje svých duševních schopností, spojovat bolest ajejí prožívání srozmanitými myšlenkovými pochody, nejen se snahou nepříjemné projevy bolesti tlumit, odstraňovat aléčit. Sbolestí však také spojilo pochody směřující kjejímu využívání ake zdokonalování způsobů jejího vyvolání pro boj proti nepřátelům, ato nejen pro boj fyzickými formami (jak to provádějí např. zvířata, většinou kousnutím apoškrabáním), ale rafinovaným azlovolnějším mučením bezbranných.

Dávno před tím, než se vědci jednotlivých oborů medicíny názorově sjednotili, že existuje jak bolest tělesná (nazývaná též fyzická, mechanická, nervová či biologická), tak psychická, dovedli násilníci, držitelé moci vlidské společnosti obě tyto formy využívat pro udržení své nadvlády nad jednotlivými skupinami lidí.

Velmi dlouho trvalo, než se obolesti začalo uvažovat jako opředmětu výzkumu, což bývá zpravidla spojeno spokusem opojmenování předmětu zájmu – se snahou ohledání definice. Za pozornost stojí, že dodnes činí určité potíže říci, očem vlastně mluvíme, je-li řeč obolesti. „Bolest je fenomén, který provází lidstvo od jeho vzniku. Stejně tak dlouho se ji lidé snaží odstranit. Cílem je úplné odstranění bolesti, což se nám asi nikdy docela nepodaří.“ Zmíněný výrok považuji za opravdu málo zdařilý pokus. Slůvkem „fenomén“ lze označit téměř vše. Snaha něco úplně odstranit není asi nejdůležitější charakteristikou bolesti.

Mezinárodní společnost pro studium bolesti (International Association for The Study of Pain – IASP) uvádí definici, která byla přijata také Světovou zdravotnickou organizací adodnes platí: „Bolest je nepříjemná senzorická aemocionální zkušenost spojená sakutním nebo potenciálním poškozením tkání, nebo je výrazy takového poškození popisována. Bolest je vždy subjektivní.“

Citát definice bolesti zjiného zdroje, ač opřený oshodný původní pramen (tj. oMezinárodní společnost pro studium bolesti), je formulován takto: „Bolest je nepříjemný smyslový apocitový zážitek multidimenzionálního rázu ve spojení se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, anebo pojmy takové poškození popisující.“ Vliteratuře najdeme ještě jiné, navzájem si podobné překlady definice IASP, některé však vyvolávají učtenáře pocit nejistoty.

Blahodárně působí, přečte-li si lékař překlad definice bolesti, který používá ve svých spisech profesor Richard Rokyta, DrSc.: „Bolest je nepříjemný senzorický aemocionální zážitek, spojený se skutečným nebo možným poškozením tkáně, nebo zážitek popisovaný slovy, která takovému poškození odpovídají.“ Ve stejném duchu bez zbytečných cizích slov neurčitého významu vysvětluje profesor Rokyta ijednotlivé složky bolesti, třídění druhů bolesti, vedení adráhy bolesti ateorii ojejich zpracování vmozku (Rokyta, 2007; Rokyta et al., 2012).

Zliteratury apouček, jež jsme získávali při studiu medicíny, je zřejmé, že velmi dlouhou dobu (desítky let) převažoval při definování bolesti důraz na signální, ochranný význam bolesti. Sice se připouštělo, že bolest je nepříjemný zážitek aje nutné ji tlumit, ale jednostranně se hodnotil její význam především jako užitečné varování aochrana postiženého jedince, jako výzva kúniku před příčinou bolesti, kútěku před trvajícím fyzickým ohrožením nebo pokračujícím zraňováním nebo také jako výzva poraněnému, aby změnil své chování ajednání apřizpůsobil se potřebě hojení vzniklých poranění.

Podobné myšlenky jsou nepochybně správné, jde-li obezprostřední akutní bolest. Uživočichů jí můžeme připisovat převážně signální avarovný ochranný význam. Domnívám se, že ulidí lze většinu akutních bolestivých zážitků považovat spíše za atavismus než za neúčelný, velmi nepříjemný varovný signál. Člověk jej může nahradit svou zkušeností, myšlením anaučením, ato snadněji, než to mohou zvládnout jiní savci (zejm. když přijdou do styku např. se škodlivinami, jejichž původcem je člověk).

Pro akutní bolest by mělo být učlověka charakteristické, že ji umí rozpoznat aze zkušenosti nebo učením chápe, co je podnětem vzniku konkrétního případu bolesti, co ji vyvolalo. Mělo by jít opodnět působící krátkodobě asama bolest by měla být krátkodobá, jednorázová, zeslabující se amizící shojením poškození.

Některé akutní bolesti se mohou opakovat, pokud knim podnět apůvodce vlatentní podobě trvá ačas od času se aktivuje. To může nastat například uurčitých herpesvirových infekcí. Některé opakující se bolesti, zejména ty, unichž je původ nejasný, by asi měly být považovány za nezařaditelné jak mezi akutní, tak mezi chronické.

Poněkud složitější je pokusit se hodnotit význam bolesti chronické. Již samo definování, co je bolest akutní aco chronická, postrádá jasné kritérium, zvláště když připustíme, že bolest je subjektivní akaždý člověk ji vnímá odlišně, jinak intenzitu itrvání.

Lékaři se shodují, že pro poruchu nebo něco chronického se požaduje trvání po dobu nejméně šesti měsíců. Je tomu tak iu chronické bolesti. Jde-li oopakující se krátkodobé bolesti, považují se rovněž za chronické, ato například tehdy, není-li jejich původ vysvětlen náhodně se opakujícím podnětem (třeba opakovaným poškozením tkání usportovců nebo aktivacemi latentních nákaz). Absence přesnějších poznatků opříčinách déletrvajících bolestí bývá právě unich charakteristická.

Rokyta (2007) řadí mezi charakteristiky chronických bolestí následující: intenzita chronické bolesti je vždy vyšší, než odpovídá intenzitě stimulace. Chronická bolest způsobuje veliké tělesné utrpení, které je doprovázeno psychickými projevy, závažně ovlivňuje kvalitu života avyžaduje opakovanou atrvalou lékařskou péči.

Objektivním kritériem, rozlišujícím akutní achronickou bolest, by mohly být projevy vyvolané stimulací sympatiku. Jde zejména oznámé projevy únikové reakce, jako jsou mydriáza avzestup krevního tlaku. To obecně platí, ale buď je mnoho výjimek, anebo musíme připustit, že iměsíce trvající bolest má někdy patofyziologické vlastnosti akutní bolesti aprojevuje se příznaky stimulovaného sympatiku. Větší vliv na charakteristiku konkrétního bolestivého zážitku mívá pravděpodobně intenzita bolesti. Chápaná ovšem jako intenzita prožívaná vdaném případě individuálně, ane podle intenzity objektivně měřitelné noxy, jakékoli fyzikální nebo chemické příčiny bolesti.

Jednoznačné odlišení či označení jevů jako akutní achronická bolest je ztíženo těmito skutečnostmi: Vznikne-li akutní bolest značné intenzity zfyzikálních nebo chemických příčin, bude samozřejmě nějakou dobu trvat. Považuje-li se chronická bolest všeobecně za déletrvající stav aakutní za nějakou dobu trvající, oba typy jsou vnímány subjektivně au obou se mohou vyskytovat shodné patofyziologické projevy stimulace sympatiku, jeví se hranice mezi akutností achronicitou bolesti jako málo výrazná, nejistá.

Nicméně algeziologie, vědní obor zabývající se studiem bolesti, pracuje spojmem „chronická bolest“ atomuto typu bolesti připisuje následné aprůvodní projevy, které již nejsou subjektivním zážitkem jedince, ale jsou objektivně lékařsky zjistitelné.

Další vlastností, která je chronické bolesti (na rozdíl od akutní) připisována, je její neúčelnost, neužitečnost. Postrádá totiž smysl varovného signálu, chránícího postiženého jedince před noxy. Jako následek takové bolesti vznikají psychické poruchy, které se mohou rozvíjet již nezávisle na tom, zda jejich příčina trvá. Navíc mohou být samy příčinou psychosomatických nemocí aprojevovat se dysfunkcí některých orgánů nebo systémů.

Můžeme tudíž mluvit ořetězení příčin anásledků, ato tak, že na počátku je bolest, jejíž příčinou je rozpoznaná aněkdy jen předpokládaná noxa. Následuje vliv této bolesti, vyvolávající psychickou poruchu, kterou lze považovat za příčinu selhání funkce některého zorgánů. Řetězec pokračuje tak, že selhání určité tělesné funkce je příčinou prohlubování psychické poruchy jako příčiny psychosomatického onemocnění atím vzniká dokonalý sám sebe udržující circulus vitiosus.

Již před lety byly zcela jasně poznány řetězce příčin, následků azpětných vazeb jako bludných kruhů vpatogenezi gastroduodenálního vředu spochopením psychického anervového vlivu na krevní zásobení sliznic avýznamu zpětného vlivu vzniklé bolesti aporuch lidského trávicího traktu na psychiku člověka.

Je proto přirozené, že oněco později se iv oblasti sexuologie obrátil zájem kpsychickým příčinám sexuálních poruch aještě intenzivněji kvyužití psychologie kjejich terapii. Význam bolesti jako počátku příčinného řetězce byl usexuálních poruch dlouho opomíjen. Akdyž se konečně stal předmětem vědeckého zájmu, byla pozornost poněkud jednostranně směrována na chronickou bolest. Zasloužilo se oto pravděpodobně zjednodušené rozdělení bolesti na akutní achronickou azjednodušené přijímání teze okomponentách či spíše fázích chronické nemoci, znichž té, která byla nazývána „utrpení“, até, nazývané „bolestivé chování“, byl právem připisován vliv na psychiku.

Domnívám se, že šlo osprávný postřeh při pokusu dělit chronickou bolest na čtyři různé složky srozdílným vlivem na psychiku. Považuji však za nesprávné nevidět, že psychiku ovlivňuje ibolest akutní. Acož teprve opakované ataky akutní bolesti. Vezměme si jako příklad herpes genitalis. Pro něj jsou charakteristické krátkodobé, nepravidelné, někdy sdlouhodobými přestávkami se opakující ataky, přinášející častěji ivelmi intenzivní bolest. Nebývají označovány jako chronická bolest, apřesto je všeobecně známo, že na psychiku muže působí velmi negativně.

Příkladů opakujících se bolestí, okterých je známo, že ovlivňují psychiku aněkteré tělesné funkce, lze najít více. Jedním zpříkladů je migréna. Okaždé migréně ovšem neplatí, že je to nemoc chronická.

Rokyta (2007) uvádí tři typy periferních receptorů:

■vysokoprahové mechanoceptory,

■polymodální receptory – termické,