Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC, prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC, prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC , doc. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D., a kolektiv

LÉČBA KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ

Kolektiv spoluautorů:
MUDr. Blanka Fischerová, Ph.D., MUDr. Ladislav Groch, Ph.D., MUDr. Ota Hlinomaz, CSc., MUDr. Ivo Hofírek, RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D., PharmDr. Milan Juhás, MUDr. Vladimír Kincl, Ph.D., doc. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., doc. MUDr. Růžena Lábrová, Ph.D., doc. MUDr. Miroslav Novák, CSc., MUDr. Zuzana Nováková, Ph.D., doc. MUDr. Roman Panovský, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc., prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Zdeněk Stárek, PhD.

Recenzent:
Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC , FACC, MBA

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. 

© Grada Publishing, a.s., 2018
Design Photo © Grada Publishing, a.s., 2018

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6863. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom, překreslení obrázků 1.1, 2.1 až 2.3, 3.1, 3.2, 4.1, 5.1, 6.1 až 6.6, 7.2, 8.1, 16.1, 16.3, 16.7 a 16.10 dle podkladů autorů Jakub David; ostatní obrázky dodali autoři.
Formát ePub Milan Vokál
Počet stran 208
1. vydání, Praha 2018

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3438-5 (ePub)
ISBN 978-80-247-3432-3 (pdf)
ISBN 978-80-271-0624-0 (print)

Autorský kolektiv

Hlavní autoři a pořadatelé:

Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN sv. Anny v Brně

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN sv. Anny v Brně

Doc. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno-Bohunice

Kolektiv spoluautorů:

MUDr. Blanka Fischerová, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

MUDr. Ladislav Groch, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN sv. Anny v Brně

MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN sv. Anny v Brně

MUDr. Ivo Hofírek

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz LF MU Brno

PharmDr. Milan Juhás

Ústavní lékárna u sv. Anny v Brně a Farmakologický ústav LF MU Brno

MUDr. Vladimír Kincl, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Doc. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Doc. MUDr. Růžena Lábrová, Ph.D.

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno-Bohunice

Doc. MUDr. Miroslav Novák, CSc.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

MUDr. Zuzana Nováková, Ph.D.

Fyziologický ústav LF MU Brno

Doc. MUDr. Roman Panovský, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc.

Oddělení klinického komplementu a FN u sv. Anny v Brně

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

MUDr. Zdeněk Stárek, PhD.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Seznam použitých zkratek

AAD

antiarytmika (antiarhythmics drugs)

ACC

American College of Cardiology

ACCP

American College of Chest Physicians

ACE

angiotenzin konvertující enzym

ACEI

inhibitor angiotenzin-konvertícího enzymu (angiotensin-converting enzyme inhibitor)

ADP

adenosindifosfát

AHA

American Heart Association

AHI

apnea-hypopnea index

AIM

akutní infarkt myokardu

AKS

akutní koronární syndrom

AP

angina pectoris

ARB

blokátor receptoru AT1 pro angiotenzin II – sartan

ARNI

angiotenzin receptor neprilysin inhibitor (inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilysinu )

ASA

alkoholová septální ablace

ASA

kyselina acetylsalicylová

ASCVD

atherosclerotic cardiovascular disease risk

ASS

akutní srdeční selhání

ASV

adaptivní servoventilace

AT1-blokátor

blokátor AT1 receptoru angiotenzinu II; sartan

AV

atrioventrikulární

AVB

atrioventrikulární blokáda

AVNRT

atrioventrikulární nodální reentry tachykardie

AVRT

atrioventrikulární reentry tachykardie

BB

betablokátor

BiPAP

dvojúrovňový přetlak v dýchacích cestách (bi-level positive airway pressure)

BMI

body mass index

BMS

metalický stent (bare-metal stent)

BNP

natriuretický peptid typu B (B-type natriuretic peptide)

BRA

blokátory receptoru pro aldosteron

BTT

most k transplantaci (bridge to transplatation)

CAA

blokátory kalciových (vápníkových) kanálů

CABG

aortokoronární bypass ( coronary artery bypass grafting)

cAMP

cyklický adenosinmonofosfát

cGMP

cyklický guanosinmonofosfát

CIED

kardiovaskulární implantabilní elektronické zařízení (cardiovascular implantable electronic device)

CMP

cévní mozková příhoda

COX-2

cyklooxygenáza 2

CPAP

kontinuální přetlak v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure)

CRT

srdeční resynchronizační léčba (cardiac resynchronisation therapy)

CRT-D

resynchronizační léčba s implantabilním kardioverterem-defibrilátorem (cardiac resynchronisation therapy – defibrillator)

CS

srdeční sarkoidóza (cardiac sarcoidosis)

CSA

centrální spánková apnoe

CSR

Cheyneho-Stokesovo dýchání

CTEPH

chronická tromboembolická plicní hypertenze

DAPT

duální antiagregační léčba

DDOT

dlouhodobá domácí oxygenoterapie

DES

léky potahovaný stent (drug eluting stent)

DKMP

dilatační kardiomyopatie

DOAC

přímá orální antikoagulancia (direct oral anticoagulation drugs)

DPAH

drug-induced PAH

DVT

hluboká žilní trombóza

ECLS

mimotělní podpora životních funkcí (extracorporeal life support)

ECMO

extrakorporální membránová oxygenace (extracorporeal membrane oxygenation)

ED

erektilní dysfunkce

EECP

externí kontrapulzace (external enhanced counterpulsation)

EFLK

ejekční frakce levé komory

EFV

elektrofyziologické vyšetření

EKG

elektrokardiogram

EMB

endomyokardiální biopsie

EoMC

eozinofilní myokarditida

ESC

European Society of Cardiology

FCM

ferric carboxymaltose

FGF

fibroblast endothelial growth factor a další

FK

fibrilace komor

FS

fibrilace síní

GCM

obrovskobuněčná myokarditida (giant cell myocarditis)

GF

glomerulární filtrace

GLP-1

glucagon-like peptid 1

GRACE

Global Registry of Acute Coronary Events

GTP

guanosintrifosfát

HAS-BLED

skóre rizika krvácení u antikoagulační léčby

HFpEF

srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí (heart failure with preserved ejection fraction)

HFrEF

srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (heart failure with reduced ejection fraction)

H-ISDN

hydralazin a isosorbid dinitrát

HIT

heparinem indukovaná trombocytopenie

HKMP

hypertrofická kardiomyopatie

HPAH

hereditární PAH

HR

poměr rizik (hazard ratio)

CHA2DS2-VASc

skóre rizika cévní mozkové příhody u fibrilace síní

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

i.m.

intramuskulární

i.v.

intravenózní

IABC

intraaortální balónková kontrapulzace

IABP

intraaortální balónková pumpa (intra-aortic balloon pump)

ICD

implantabilní kardioverter-defibrilátor (implantable cardioverter-defibrillator)

iDPP-4

inhibitory dipeptidylpeptidázy 4

IE

infekční endokarditida

ICHDK

ischemická choroba dolních končetin

ICHS

ischemická choroba srdeční

IKEG

intrakardiální elektrogram

INF-β

interferon beta

INR

mezinárodni normalizovaný poměr

IPAH

idiopatická PAH

iPDE-5

inhibitor fosfodiesterázy 5

ISMN

izosorbid 5-mononitrát

IVC

vena cava inferior

j

jednotka

JIP

jednotka intenzivní péče

KN

koronární nemoc

KT

komorová tachykardie

KV

kardiovaskulární

KVO

kardiovaskulární onemocnění

LBBB

blokáda levého Tawarova raménka (left bundle branch block)

LC-mK

lehký řetězec (light chain) myosinkinázy

LK

levá komora

LMWH

nízkomolekulární heparin (low molecular weight heparin)

LQTS

syndrom dlouhého QT

LVAD

mechanická podpora funkce levé komory (left ventricular assist device)

LVH

hypertrofie levé komory

LVOT

výtokový trakt levé komory

m.j.

mezinárodní jednotka

MCS

mechanická srdeční podpora

MIC

minimální inhibiční koncentrace

MPAP

střední tlak v plicnici

MR

mineralokortikoidní receptor nebo magnetická rezonance

MRA

antagonista mineralokortikoidních receptorů (mineralocorticoid receptor antagonist)

MRSA

stafylokok rezistentní na oxacilin

NAP

nestabilní angina pectoris

NBTE

nebakteriální trombotická endokarditida

NEP

inhibitor neprilysinu

NO

oxid dusnatý

NOAC

nové orální antikoagulační léky (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant)

NSA

nesteroidní antirevmatika

NSKT

nesetrvalá komorová tachykardie

NSS

náhlá srdečná smrt

NSTE AKS

první kontakt bez elevací ST úseků

NSTEMI

infarkt myokardu bez elevací ST úseků

NTG

nitroglycerin

NT-proBNP

aminoterminální fragment natriuretického propeptidu typu B (N-terminal pro-B type natriuretic peptide)-

NVE

endokarditida nativní chlopně

NYHA

New York Heart Association

OAC

orální antikoagulace

OMT

optimální medikamentózní léčba (optimal medical therapy)

OR

poměr šancí (odds ratio)

OSA

obstrukční spánková apnoe

PAD

choroba periferních tepen (peripheral arterial disease)

PAH

plicní arteriální hypertenze

PAP

tlak v plicnici

PAWP

tlak v zaklínění

PCI

perkutánní koronární intervence

PCR

polymerázová řetězová reakce

PDE

fosfodiesteráza

PE

plicní embolie nebo embolizace

PEA

plicní endarterektomie

PEITHO

Pulmonary Embolism Thrombolysis

PESI

index závažnosti PE

PK

pravá komora

PKS

pravá komora srdeční

PSK

programovaná stimulace komor

PTCA

perkutánní transluminální koronární angioplastika

PUFA

polynenasycená mastná kyselina (polyunsaturated fatty acid)

PVE

protetická endokarditida

PVR

plicní vaskulární rezistence

PŽ

plicní žíly

QRS

kmity Q, R a S na EKG

RAAS

systém renin angiotenzin aldosteron

RBBB

blokáda pravého Tawarova raménka (right bundle branch block)

RC

ramus circumflexus

RIA

ramus interventricularis anterior

RNSS

riziko náhlé srdeční smrti

RR

relativní riziko (relative risk)

rt-PA

rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu

RVOT

výtokový trakt pravé komory

RZP

rychlá zdravotnická pomoc

SA

sinoatriální

SDB

poruchy dýchání ve spánku (sleep disordered breathing)

SF

srdeční frekvence

sGC

stimulátor guanylátcyklázy

SKG

selektivní koronarografie

SPAP

systolický tlak v plicnici

sPESI

simplifikovaný PESI

STEMI

infarkt myokardu s elevacemi ST úseků

STK

systolický krevní tlak

TATT

trojnásobná antitrombotická léčba

TAVI

transaortální implantace chlopně (transaortic valve implantation)

TEE

transezofageální echokardiografie

TTE

transthorakální echokardiografie

TK

krevní tlak

TKS

trvalá kardiostimulace

TL

trombolytická léčba

TMR

transmyokardiální laserová revaskularizace

TR

trikuspidální regurgitace

UFH

nefrakcionovaný heparin

UPV

umělá plicní ventilace

VA-ECMO

mimotělní membránové oxygenace

VEGF

vascular endothelial growth factor

VKA

antagonista vitaminu K

VSM

vena saphena magna

VSP

vena saphena parva

VSV

vrozená srdeční vada

WU

Woodova jednotka

ZKMP

zánětlivá kardiomyopatie

V celé knize jsou používány zkratky Tříd doporučení a Úrovně důkazů:

Třídy doporučení

Definice

Doporučená formulace

I

Existují důkazy nebo všeobecný souhlas, že dané postupy/léčba jsou prospěšné a účinné.

Je doporučeno/je indikováno.

II

Jsou rozporuplné důkazy a/nebo nejednotný názor, že dané diagnostické postupy/léčba jsou prospěšné a účinné.

IIa

Většina důkazů a poznatků ukazuje, že dané diagnostické postupy/léčba jsou prospěšné a účinné.

Mělo by být zváženo.

IIb

Prospěšnost a účinnost daného postupu jsou méně přesvědčivě podloženy důkazy a poznatky.

Může být zváženo.

III

Existují důkazy nebo všeobecný souhlas, že dané postupy/léčba nejsou prospěšné a účinné a v některých případech mohou být škodlivé.

Není doporučeno.

Úroveň důkazů

Definice

A

Data jsou odvozena z několika velkých randomizovaných klinických studií nebo z metaanalýzy.

B

Data jsou odvozena z jedné velké randomizované klinické studie nebo z velkých nerandomizovaných studií.

C

Je všeobecný souhlas odborníků založený na menších studiích, případně na retrospektivních studiích či registrech.

IA – jasná indikace, IIb/C – problematická, III/A-C – nedoporučeno

Předmluva

Motto:

It is much easier to write upon a disease than upon a remedy.

The former is in the hands of Nature and a faithful observer with an eye of tolerable judgement cannot fail to delineate a likeness.

The latter will ever be subject to the whim, the inaccuracies and the blunder of mankind.

Je mnohem snazší popsat onemocnění než jeho léčbu.

Onemocnění je v rukou přírody a pečlivý pozorovatel se spolehlivým úsudkem nemůže selhat v jeho popisu.

Léčba bude vždy podléhat vrtochům, nepřesnostem a lidským omylům.

WILLIAM WITHERING (1741–1799)

Vážené kolegyně a vážení kolegové,

prvá dvě vydání Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění v letech 2000 a 2004 obsahovala jak vlastní farmakologii jednotlivých kardiovaskulárních léků, tak i léčbu srdečních onemocnění. V loňském roce při dokončování 3. vydání Farmakoterapie KVO jsme se rozhodli knihu rozdělit a vlastní léčbě věnovat samostatnou publikaci. Hlavním důvodem byl nárůst informací a snaha o větší přehlednost problematiky. Zatímco ve 3. vydání Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění jsme se zaměřili na jednotlivé lékové skupiny, v této knize jsme se věnovali pouze léčbě konkrétních kardiovaskulárních onemocnění, a to nejen léčbě farmakologické, ale také přístrojové, zvláště u arytmií a dalších, zejména akutních postižení.

Použili jsme poznatky z nových doporučení Evropské kardiologické společnosti a dalších kardiologických společností, ale samozřejmě také z významných klinických studií. Autorský kolektiv se výrazně rozrostl o naše spolupracovníky a jednotlivé kapitoly byly oproti předchozím vydáním výrazně přepracovány a zařazeny i kapitoly nové jako např. léčba spánkové apnoe či velmi důležitá kapitola, co by měl vědět kardiolog o hodnocení klinických studií, se kterými se setkává ve své klinické praxi. Rozšíření kolektivu autorů bylo nezbytné, protože již není v silách jednotlivce sledovat veškerý pokrok a bylo třeba přizvat odborníky z jednotlivých oblastí kardiologie.

Doufáme, že přehled léčby jednotlivých srdečně cévních onemocnění pomůže nejen kardiologům, ale také praktickým lékařům či internistům orientovat se v narůstajícím množství informací. Neumíme si představit, jak bude vypadat kardiovaskulární farmakoterapie za 5 až 10 let, ale snažili jsme se předložit to nejnovější a nejmodernější, co v současné době existuje.

Budeme také vděčni za kritické poznámky, které pomohou, abychom se do budoucna co nejvíce vyhnuli závěru Witheringova citátu.

A v neposlední řadě velmi děkujeme recenzentovi prof. Miloši Táborskému, prezidentu ČKS, jehož připomínky nám velmi pomohly knihu upravit a aktualizovat.

V Brně 28. února 2018Jiří Vítovec a Jindřich Špinar za kolektiv autorů

Úvodní slovo

Milé dámy, vážení pánové,

jsem velmi rád, že se nám po delším čase opět dostává možnosti nahlédnout a studovat ze zcela nové knihy Léčba kardiovaskulárních onemocnění.

Zkušený autorský kolektiv se soustředil velmi pěknou formou na podstatné a především aktuální údaje o terapii nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění. Díky tomuto univerzálnímu pojetí je kniha velmi dobře přístupná širokému spektru čtenářů – od pregraduální výuky na lékařských fakultách až po přípravu k atestacím z kardiologie a vnitřního lékařství. Nepochybně je i velkým přínosem do každodenní klinické praxe a dovedu si dobře představit, že je cenným osvěžením informací i pro zkušené kliniky. Tabulky a schémata jsou kromě vyváženého textu podstatným didaktickým přínosem této publikace, neboť jsou velmi dobře zapamatovatelné.

Po několika letech, kdy se zdálo, že kardiovaskulární farmakoterapie přešlapuje na místě a je v pozadí velmi rychle se rozvíjející nefarmakologické léčby, nastává období renesance farmakoterapie v moderním pojetí. Přesvědčivá data o snížení kardiovaskulární mortality při duální inhibici RAAS napříč veškerými podskupinami u pacientů s pokročilým srdečním selháním, kteří nejsou zlepšeni při standardní terapii, dále problematika rozvíjejících se indikací přímých perorálních antikoagulancií nad rámec indikace SPAF, výrazný rozvoj moderních antidiabetik s přímým vlivem na snížení KV mortality, očekávání výsledků mortalitní studie s PCSK9 a řada dalších problematik, to vše jsou fascinující fenomény moderního přístupu k léčbě kardiovaskulárních onemocnění. A to vše nám předkládaná kniha přináší.

Děkuji mnohokrát všem autorům a rád bych je osobně motivoval k pokračování

v díle, které nikdy nekončí a považuji je za jeden z úspěchů české kardiologie.

Váš

Miloš Táborský

1Léčba hypertenze

Miroslav Souček, Jindřich Špinar, Jiří Vítovec

Arteriální hypertenze představuje ve vyspělých zemích závažný zdravotní problém. Spolu s kouřením, diabetem, dyslipidemií a obezitou (zejména abdominální) je jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční (ICHS) a dalších projevů aterosklerózy. Prevalence hypertenze v České republice ve věku 25–64 let se pohybuje kolem 40 % se zřetelným nárůstem prevalence ve vyšších věkových skupinách (v dekádě od 55 do 64 let má hypertenzi 72 % mužů a 65 % žen), přičemž téměř ¾ hypertoniků o své nemoci ví. Úspěšná kontrola hypertenze, tj. dosažení cílového krevního tlaku (TK), se daří zhruba u 30 % hypertoniků.

Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení TK ≥ 140/90 mm Hg naměřené minimálně při dvou různých návštěvách. Vedle této systolicko-diastolické hypertenze je nutné diagnostickou a léčebnou pozornost věnovat i tzv. izolované systolické hypertenzi, definované jako systolický TK ≥ 140 mm Hg a současně diastolický TK < 90 mm Hg. Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku je uvedena v tabulce 1.1.

Tab. 1.1 Klasifikace krevního tlaku podle měření v ordinaci (v mm Hg)

Kategorie

Systolický tlak

Diastolický tlak

optimální

< 120

< 80

normální

120–129

80–84

vysoká normální

130–139

85–89

hypertenze 1. stupně (mírná)

140–159

90–99

hypertenze 2. stupně (středně závažná)

160–179

100–109

hypertenze 3. stupně (závažná)

≥ 180

≥ 110

izolovaná systolická hypertenze

≥ 140

< 90

1.1Léčba

Nefarmakologická léčba je součástí léčby všech nemocných s hypertenzí a její principy mají být vysvětleny každému jedinci, u něhož naměříme opakovaně TK ≥ 140/90 mm Hg. Mezi základní kroky patří:

●snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou

●omezení soli na příjem kolem 5–6 g/den

●dostatečná tělesná aktivita (30–45 min 3–4krát týdně alespoň svižné chůze)

●omezení konzumace alkoholu (u mužů do 30 g/den, u žen do 20 g/den)

●zanechání kouření

●zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených

●vynechání nebo omezení léků podporujících retenci sodíku a vody, zvláště nesteroidní antiflogistika, sympatomimetika, kortikoidy, hormonální antikoncepce u citlivých žen

Příznivý vliv antihypertenzní farmakologické léčby na výskyt kardiovaskulárních (KV) příhod byl prokázán v mnoha studiích. Léčba hypertenze snižuje především výskyt cévních mozkových příhod (CMP) a srdečního selhání, v menší míře také výskyt ICHS, renálního selhání a fibrilace síní. Tato léčba také prokazatelně snižuje KV i celkovou mortalitu. Prospěšnost léčby je prokázána u různých forem hypertenze včetně hypertenze ve stáří a izolované systolické hypertenze. Léčba pravděpodobně zabrání rozvoji těžší hypertenze a není spojena s vyšším výskytem ostatních nekardiovaskulárních nemocí.

Algoritmus zahajování farmakologické léčby hypertenze a vysokého normálního krevního tlaku je shrnut v tabulce 1.2.

Tab. 1.2 Algoritmus zahajování farmakologické léčby u hypertenze

TK ≥ 180/110 mm Hg

Léčba ihned

TK 160–179/100–109 mm Hg

opakovaně

Léčbu zahájit do 1 měsíce, léčbu zahájit ihned při přítomnosti:

●subklinického orgánového poškození,

●manifestního kardiovaskulárního či renálního onemocněnídiabetes mellitus

●metabolického syndromu

●SCORE ≥ 5 %

TK 140–159/90–99 mm Hg

opakovaně

Léčbu zahájit do 1 měsíce u:

●subklinického orgánového poškození

●manifestního kardiovaskulárního či renálního onemocnění

●diabetes mellitus

●metabolického syndromu

●SCORE ≥ 5 %

V ostatních situacích lze s farmakoterapií vyčkat po dobu 3 měsíců:

●v případě trvajícího > TK 140/90 mm Hg zahájit farmakologickou léčbu

TK 130–139/85–89 mm Hg

opakovaně

●zahájit léčbu jen ve specifických situacích, farmakologická léčba není většinou indikována

SCORE: http://www.athero.cz/odkazy-a- zdroje/výpočet-rizika/pro- českou-populaci/

Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií nebo kombinací dvou léků v nízké dávce. Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u 30 % nemocných, u ostatních můžeme dosáhnout normalizace TK kombinací dvou i více antihypertenziv. Kombinační léčbu dvěma antihypertenzivy v nižší dávce anebo fixní kombinací upřednostňujeme při zahajování farmakologické léčby, pokud iniciální hodnoty TK jsou 160 a/nebo 100 mm Hg a více anebo pokud jsou cílové hodnoty TK kolem 130/80 mm Hg. Důvody, proč kombinační léčbu dnes doporučujeme i pro zahájení farmakoterapie:

●Kombinační léčba je mnohem účinnější než monoterapie.

●U vysokorizikového nemocného může být rozhodující, jak rychle dojde k normalizaci TK, adherence nemocného k léčbě závisí mj. na důvěře ve schopnost dosáhnout brzy cílových hodnot.

K úspěšnosti léčby přispívá užití fixních kombinací dvou léků v jediné tabletě, neboť menší počet tablet a jednoduché léčebné schéma vede k dobré spolupráci nemocného. Výhodné jsou kombinace dvou látek v různých dávkách umožňující navýšení nebo snížení jedné či obou substancí.

Při farmakoterapii hypertenze pro monoterapii i kombinační léčbu užíváme v první řadě přípravky ze skupin, pro které jsou k dispozici data ze studií vyhodnocujících morbiditu a mortalitu na KV příhody. Jsou to následující třídy antihypertenziv:

●ACE inhibitory

●blokátory receptorů angiotenzinu II (AT1-blokátory) – ARB-sartany

●dlouhodobě působící blokátory vápníkových kanálů (CAA)

●diuretika

●betablokátory (BB)

Další léky jsou vhodné teprve tehdy, nedaří-li se dosáhnout úspěšné léčby hypertenze pomocí základních antihypertenziv ani při použití jejich kombinací. Při výběru antihypertenziva bereme v úvahu také další vlastnosti preparátů, jako je jejich vliv na metabolické a hemodynamické parametry nebo renální funkce. Indikace a kontraindikace základních skupin antihypertenziv jsou uvedeny v tabulce 1.3, přehled dalších antihypertenziv je sumarizován v tabulce 1.4.

Tab. 1.3 Použití základních skupin antihypertenziv

Skupina antihypertenziv

Indikace: vhodné typy hypertenze a konkomitantní stavy podporující jejich užití

Kontraindikace

absolutní

relativní

ACE inhibitory

všechny typy hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství

diabetická a nediabetická nefropatie

hypertrofie levé srdeční komory

systolická dysfunkce levé komory

městnavé srdeční selhání stav po infarktu myokardu

fibrilace síní

těhotenství

hyperkalemie

bilaterální

stenóza

enálních tepen

angioneurotický edém v anamnéze

ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

blokátory AT1-receptorů

(ARB-sartany)

všechny typy hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství

diabetická a nediabetická nefropatie

hypertrofie levé srdeční komory

systolická dysfunkce levé komory

ěstnavé srdeční selhání

stav po infarktu myokardu

fibrilace síní

kašel při užívání inhibitorů ACE

těhotenství hyperkalemie bilaterální

stenóza

renálních

tepen

ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

blokátory vápníkových kanálů dihydropyridinového typu

všechny typy hypertenze, zvláště

●hypertenze ve stáří

●izolovaná systolická hypertenze

●hypertenze v těhotenství

angina pectoris

ischemická choroba dolních končetin

aterosklerotické postižení karotid

tepenné spazmy (např. Raynaudův fenomén)

tachyarytmie srdeční selhání

blokátory vápníkových kanálů:verapamil a diltiazem

stejné jako pro CAA dihydropyridinového typu, navíc supraventrikulární tachykardie

AV blokáda

2. a 3. stupně a jiné závažné brady rytmie srdeční selhání

sulfonamidová nethiazidová a thiazidová diuretika

hypertenze u starších osob

izolovaná systolická hypertenze

hypertenze u černošské populace

chronické srdeční selhání

dna

renální insuficience

těhotenství porucha metabolismu glycidů (neplatí pro indapamid)

kličková diuretika

hypertenze při renální insuficienci srdeční selhání

antagonistémineralokortikoidních receptorů

rezistentní hypertenze

hypertenze při primárním hyperaldosteronismu

chronické srdeční selhání

renální selhání hyperkalemie těhotenství

betablokátory

hypertenze se zvýšenou sympatickou aktivitou, hyperkinetické cirkulace

hypertenze v těhotenstvíangina pectoris

stavy po infarktu myokardu

chronické srdeční selhání s postupnou titrací dávek

tachyarytmie

asthma bronchiale AV blokáda 2. a 3. stupně a jiné závažné bradyarytmie

chronická obstrukční plicní nemoc sportovci a fyzicky aktivní pacienti

centrálně působící látky 1: methyldopa

hypertenze v těhotenství

srdeční selhání deprese

centrálně působící látky 2: moxonidin, rilmenidin

metabolické odchylky

srdeční selhánírenální insuficience

deprese

Tab. 1.4 Indikace a kontraindikace dalších antihypertenzních látek*

Skupina
antihypertenziv

Indikace: typy hypertenze a konkomitantní stavy podporující jejich užití

Kontraindikace
absolutní

Kontraindikace relativní

alfablokátory

rezistentní hypertenze
hypertenze při feochromocytomu (spolu s betablokátory)

benigní hypertrofie prostaty

renální insuficience

metabolické odchylky

ortostatická hypotenze

srdeční selhání

těhotenství

centrálně působící látky 1: methyldopa

hypertenze v těhotenství

srdeční selhání deprese

centrálně působící látky 2: moxonidin, rilmenidin

metabolické odchylky

srdeční selhání renální insuficience

deprese

*Tyto skupiny léků se používají pouze v rámci kombinační léčby s výjimkou methyldopy, která se užívá také v monoterapii hypertenze při těhotenství.

1.2Kombinace antihypertenziv

Dvojkombinace jsou uvedeny na obrázku 1.1.

Obr. 1.1 Vhodné kombinace základních antihypertenziv Plnou čarou jsou označeny doporučené kombinace, přerušovanou čarou kombinace s nižším aditivním antihypertenzním potenciálem (ACEI-sartany + betablokátory) nebo s vyšším rizikem nežádoucích metabolických účinků (diuretika + betablokátory) nebo s nedostatečnými důkazy z prospektivních studií (blokátory vápníkových kanálů + betablokátory). Kombinace nondihydropyridinových CAA (verapamil, diltiazem) s betablokátorem je kontraindikována. Kombinace ACE inhibitor + sartan z indikace hypertenze není doporučována.

Nejvíce preferovanou kombinací je současné podávání CAA a ACE inhibitorů. U kombinace sartanu s CAA nemáme data z prospektivní studie, ale předpokládá se podobný efekt. Kombinace ACE inhibitoru/sartanu s diuretikem je vysoce účinná a lze ji použít např. u hypertenze ve stáří nebo u diabetiků (zde volíme indapamid). CAA a diuretika jsou lékové skupiny s příbuznými vlastnostmi, takže jejich aditivní antihypertenzní účinek nebyl předpokládán, ale tato kombinace byla úspěšně použita v několika velkých studiích.

V tabulce 1.5 jsou shrnuty nejvhodnější klinické situace pro jednotlivé dvojkombinace.

Tab. 1.5 Použití dvojkombinací/fixních kombinací antihypertenziv

Dvojkombinace

Vhodné užití

ACE inhibitor/ARB (sartan) + blokátor vápníkových kanálů

dvojkombinace s nejširším použitím, vhodná zejména u hypertenze s vysokým kardiovaskulárním rizikem, zvláště spojené s manifestní aterosklerózou, nefropatií, metabolickým syndromem a diabetes mellitus

ACE inhibitor/ARB (sartan) + sulfonamidové nethiazidové/thiazidové diuretikum

hypertenze starších osob

stav po CMP (indapamid)

hypertenze s hypertrofií levé srdeční komory

hypertenze u DM 2. typu a nefropatie (indapamid při glomerulární filtraci > 0,5 ml/s/1,73 m2)

ACE inhibitor/ARB (sartan) + betablokátor

hypertenze + chronická ischemická choroba srdečníhypertenze + chronické srdeční selhání*

alfablokátor + betablokátor

hypertenze při feochromocytomu

* pouze bisoprolol, carvedilol,metoprolol ZOK, nebivolol

V současné době nedoporučujeme kombinovat diuretikum a betablokátor pro možnou kumulaci nežádoucích metabolických účinků obou skupin a sníženou adherenci nemocných při této léčbě. Nedoporučujeme rutinně podávat ACE inhibitor se AT1-blokátorem (sartanem), protože tato kombinace má vyšší riziko nežádoucích účinků léčby a také vyšší výskyt renálního postižení, jak ukázala studie ONTARGET. Další nevhodnou kombinací je podávání verapamilu nebo diltiazemu s betablokátorem, protože oba léky prodlužují atrioventrikulární vedení a snižují stažlivost. Dvojkombinace diuretika a betablokátoru je sice nevhodná z metabolického hlediska, ale pokud stav nemocného vyžaduje léčbu kombinací tří a více preparátů, tyto skupiny mohou být podávány současně. U těžké hypertenze je nutné podávat nejméně trojkombinaci, mnohdy i kombinaci čtyř až sedmi antihypertenziv. Tuto léčbu vyžaduje minimálně 20 % hypertoniků. Měla by být vyloučena sekundární hypertenze. Vždy má být zastoupeno diuretikum. Za trojkombinaci s nejširším použitím je považováno podávání ACEI/ARB s CAA a diuretikem. V České republice využíváme již v klinické praxi fixní trojkombinaci, perindopril + indapamid + amlodipin s příznivým klinickým efektem a metabolickou neutralitou.

Studie PIANIST a PAINT prokázaly účinnost trojkombinace perindopril arginin/indapamid/amlodipin u velké populace hypertoniků s vysokým a velmi vysokým rizikem, u nichž nebylo při předchozí léčbě dosaženo cílových hodnot TK. Tyto studie také potvrdily metabolickou neutralitu této trojkombinace a dokonce i zlepšení celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu, triglyceridů i glykemie. Trojkombinace antihypertenziv mohou zároveň snížit závažnost a incidenci nežádoucích příhod. Závažnost lze minimalizovat kombinováním antihypertenziv s navzájem se doplňujícími mechanismy účinku. Je prokázáno, že ACEI v kombinaci s CAA snižují incidenci tvorby otoků souvisejících s podáváním CAA a také vzniku hypokalemie spojenou s diuretiky. Nízkou incidenci příhod lze v této studii připisovat uvedeným specifickým mechanismům účinku ACEI a dihydropyridinových CAA a také metabolické neutralitě indapamidu SR.

1.3Cílové hodnoty

Cílové hodnoty krevního tlaku jsou předmětem opakovaných diskuzí. Z poslední doby jsou aktuální především klinické studie SPRINT a ACCORDION.

Studie SPRINT je další ze studií, které podporují intenzivní léčbu krevního tlaku pod hodnoty 120/80 mm Hg, a podporuje, že snižování systolického krevního tlaku pod hodnotu doporučovanou většinou doporučení, tedy pod hodnotu 120 mm Hg, může přinést další snížení kardiovaskulárních příhod. Studie byla ukončena po 3,26 letech (původní plán byl 5 let) sledování pro nižší výskyt primárního cíle u těsné kontroly. Nižší byla i celková mortalita (o 27%) v intenzivně léčené skupině. Počet závažných nežádoucích účinků – hypotenze, synkopa, arytmie, selhání ledvin byl lehce vyšší u intenzivní kontroly.

Autoři uzavírají, že u nemocných s vyšším kardiovaskulárním rizikem, ale bez diabetes mellitus těsná kontrola systolického krevního tlaku pod 120 mm Hg vede k menšímu výskytu fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod, i když s mírným vzestupem nežádoucích účinků.

Studie ACCORDION je volným pokračováním studie ACCORD. Studie byla navržena s cílem ověřit, zda kardiovaskulární riziko u pacientů s diabetem druhého typu může být sníženo jednou z následujících léčebných strategií: intenzivním snížením glykemií k normě s cílovou hodnotou glykovaného hemoglobinu HbA1c < 6,0%, intenzivní léčbou arteriální hypertenze s cílovou hodnotou krevního tlaku < 120/80 mm Hg nebo kombinovanou léčbou dyslipidemie pomocí statinu a fibrátu.

Výsledky této průlomové studie byly překvapivé. Zjistilo se totiž, že ve větvi s intenzivní léčbou hyperglykemie a cílovou hodnotou glykovaného hemoglobinu HbA1c pod 6,0 % byla pozorována statisticky významně vyšší incidence úmrtí oproti standardně léčené skupině pacientů. Intenzivní léčba hyperglykemie byla také spojena s významně vyšším výskytem hypoglykemií vyžadujících asistenci, s váhovým přírůstkem více než 10 kg a s retencí tekutin.

Ve větvi s krevním tlakem byl rozdíl v krevním tlaku mezi intenzivní a standardní skupinou 14 mm Hg, 119 vs. 133 mm Hg, na konci pětiletého follow-up již pouze 4 mm Hg 130 vs. 134 mm Hg. V průměrném sledování 8,8 let nebyl žádný rozdíl mezi skupinami se standardní a intenzivní kontrolou krevního tlaku.

Výsledky studie ACCORDION tedy nepotvrzuji výsledky studie SPRINT a na základě těchto výsledků těsná kontrola krevního tlaku nemá smysl.

1.4Rezistentní hypertenze

Rezistentní hypertenze je nejčastěji definována jako přetrvávající TK ≥ 140/90 mm Hg navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně diuretik v maximálních tolerovaných dávkách. Nejčastěji se jedná o pseudorezistenci při špatné adherenci nemocného k léčbě. Skutečná rezistence je často spojena s DM 2. typu a obezitou. Může se také jednat o sekundární hypertenzi, nejčastěji při primárním hyperaldosteronismu nebo při obstrukční spánkové apnoe, může být též vyvolána současným podáváním léků zvyšujících TK, expanzí volumu při renální insuficienci nebo při vysokém přívodu soli. Při vyhodnocení stavu nezapomínáme na ambulantní monitorování TK, protože až ⅓ nemocných s domněle rezistentní hypertenzí má průměrný TK za 24 hodin v normálním rozmezí.

Ve farmakoterapii rezistentní hypertenze je pro většinu pacientů vhodná základní trojkombinace inhibitoru systému renin-angiotenzin (ACE inhibitoru nebo sartanu) v kombinaci s dihydropyridinovým blokátorem vápníkových kanálů a diuretikem. Pokud mají pacienti komorbidity a komplikující onemocnění, volba antihypertenziv v trojkombinaci by měla tato onemocnění zohlednit, například u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo srdečním selháním a rezistentní hypertenzí by v trojkombinaci měl vždy být obsažen betablokátor, ACE inhibitor nebo sartan a diuretikum. Nedaří-li se dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku trojkombinací s běžnou dávkou diuretika, jako první bychom měli zvážit navýšení jeho dávky – u hydrochlorothiazidu na 37,5 nebo 50 mg denně, u indapamidu na 2,5 mg denně, případně chlortalidonu 25 mg denně (v ČR pouze ve fixní kombinaci se 2,5 mg amiloridu). Při poklesu GF < 40 ml/min/1,73 m2 by měla být používána kličková diuretika. Jelikož má furosemid krátký poločas účinku mezi 3–6 hodinami, měl by být podáván dvakrát denně (zpravidla ráno a v poledne).

Jaké přidat čtvrté a páté antihypertenzivum? V nedávno publikované studii PATHWAY-2 byla srovnávána účinnost přidání spironolaktonu (v dávce 25–50 mg denně), doxazosinu (4–8 mg denně), bisoprololu (5–10 mg denně) nebo placeba na ovlivnění krevního tlaku. Spironolakton se ukázal jako nejúčinnější. Kontroly systolického tlaku se podařilo dosáhnout u 57,8 % pacientů léčených spironolaktonem, 41,5 % na doxazosinu a 43,3 % na bisoprololu.

Pokud pacient užívá tři nebo více antihypertenziv, je vhodné rozdělit dávky léků tak, aby alespoň jedno antihypertenzivum bylo užíváno večer.

Jako šesté antihypertenzivum zpravidla přidáváme alfa1-blokátor. V ČR je dostupný doxazosin. Urapidil účinkuje jako kombinovaný periferní alfa1-blokátor a současně agonista centrálních serotoninových 5-HTA1 receptorů. Neměl by se proto kombinovat s doxazosinem.

Je-li nezbytný sedmý lék, může být zváženo podání centrálně působících antihypertenziv.

V léčbě rezistentních hypertoniků používáme fixní dvoj- nebo trojkombinace co nejčastěji, tedy u naprosté většiny pacientů. Napomáhá nám v tom stále se rozšiřující paleta dostupných fixních kombinací různých tříd antihypertenziv, které jsou k dispozici v různých kombinacích dávek, a můžeme proto snadno titrovat léčbu dle dosažených hodnot krevního tlaku. Používáme zejména fixní kombinace obsahující antihypertenziva s dlouhým poločasem účinku pokrývajících celou periodu 24 hodin, které stačí podávat 1krát denně.

Současné podávání ACE inhibitorů a sartanů vede k vyššímu výskytu komplikací, proto se již u hypertoniků ani u pacientů s nefropatií nedoporučuje. Další častou chybou v léčbě, kromě absence diuretika a nedostatečné dávky diuretika nebo ostatních podávaných antihypertenziv, bývá také současné podávání dvou (nebo více) antihypertenziv stejné skupiny.

Nefarmakologické metody léčby rezistentní hypertenze, jako katetrizační renální denervace, stimulace karotického baroreflexu nebo vytvoření arteriovenózní píštěle, zatím nepatří mezi standardní terapeutické postupy, neboť jejich účinek nebyl dosavadními studiemi jednoznačně prokázán.

1.5Hypertenzní krize

Hypertenzní krize je akutní stav spojený s náhlým zvýšením TK. Je-li zvýšení TK provázeno poškozením cílových orgánů, hovoříme o emergentní situaci. Sem patří hypertenzní encefalopatie, hypertenze s akutním levostranným srdečním selháním, hypertenze s akutním koronárním syndromem, hypertenze u disekce aorty, hypertenze u subarachnoidálního krvácení a při CMP, hypertenzní krize u feochromocytomu, vzestup TK po požití drog (amfetamin, LSD, kokain nebo extáze), perioperační hypertenze, preeklampsie nebo eklampsie.

Pokud jsou potíže nemocných dané jen vysokým krevním tlakem bez orgánového poškození, jde o urgentní situaci. Patří sem prostá akcelerace hypertenze, postoperační hypertenze a hypertenze u chronického srdečního selhání. Akceleraci hypertenze může vyvolat také panická ataka.

Tab. 1.6 Parenterální antihypertenziva vhodná k použití při emergentních situacích*

Název

Orientační dávkování

furosemid

bolus 40–80 mg opakovaně

labetalol

bolus 20–80 mg, dále 60–120 mg/hod.

metoprolol

bolus 5 mg, dále 1–2 mg/min

esmolol

bolus 100–200 mg, dále 100–500 mg/min

nitroprusid sodný

0,25–10 μg/kg/min

nitroglycerin

1–10 mg/hod.

isosorbid dinitrát

2–10 mg/hod.

enalaprilát

bolus 1,25 mg, dále 1,25–5 mg/den

urapidil

bolus 25–50 mg, dále 2 mg/hod.

nimodipin

1 mg/hod.

* Jsou uvedeny pouze léky, které jsou nyní k dispozici v České republice.

Emergentní situace vyžadují hospitalizaci na JIP nebo koronárních jednotkách s monitorací životních funkcí, urgentní situace lze léčit na běžném oddělení nebo i ambulantně při zajištění pravidelné klinické kontroly.

Základním léčebným postupem u hypertenzní krize je snížení TK: u emergentních situací většinou parenterálními antihypertenzivy, jejichž přehled a orientační dávkování je uvedené v tabulce 1.6. Naproti tomu u urgentních situací často vystačíme s perorální antihypertenzní léčbou. Výběr jednotlivých druhů antihypertenziv závisí na základním onemocnění, které k hypertenzní krizi vedlo nebo ji provází.

1.6Nová doporučení 2017

Literatura

MANCIA G, FAGARD R, NARKIEWICZ K, et al. ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34: 2159–2219.

The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–2116.

TOWNSEND RR, MAHFOUD F, KANDZARI DE, et al. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept. Lancet 2017; 390: 2160–2167.