Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. Mgr. Elena Gurková, PhD.
PhDr. Renáta Zeleníková, PhD.

KLINICKÉ PROSTŘEDÍ V PŘÍPRAVĚ SESTER
organizace, strategie, hodnocení

Autorky:
doc. Mgr. Elena Gurková, PhD.
PhDr. Renáta Zeleníková, PhD.

Recenzentky:
prof. Mgr. Katarína Žiaková, PhD.
prof. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D.
Mgr. Zdeňka Mikšová, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2017
Cover Photo © depositphotos.com 2017

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6772. publikaci
Odpovědná redaktorka: Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 128
1. vydání, Praha 2017
Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice

Publikace je součástí řešení grantu KEGA „Hodnotenie klinického prostredia v pregraduálnom vzdelávaní sestier“ (016PU-4/2015).

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9180-2 (ePub)
ISBN 978-80-271-0997-5 (pdf)
ISBN 978-80-271-0583-0 (print)

Úvod

Klinická výuka je zásadní součástí odborné přípravy zdravotnických pracovníků. Zajištění interdisciplinární klinické výuky, spolupráce mezi vzdělávacími institucemi a klinickými pracovišti, příprava studentů na nové role a způsoby vzdělávání na pracovišti jsou v uvedeném procesu klíčové. Tato forma výuky byla po určitou dobu vnímána jako formální součást vzdělávání zdravotnických pracovníků bez podrobnější analýzy jeho kvality s dlouhodobě neměnným modelem její realizace. Větší pozornost se věnovala klinickému výukovému prostředí, jakož i kvalitě a organizaci klinické výuky obecně v rámci transformace ošetřovatelské výuky v České a Slovenské republice v souvislosti s přistoupením k Evropské unii. Slovenské a české vzdělávací instituce měly možnost participovat v rámci několika evropských projektů zaměřených na implementaci nových perspektiv a koncepcí v klinické výuce v pregraduálním vzdělávání sester – zejména mentoringu a klinické supervize. Právě zkušenosti z mnohých mezinárodních projektů zaměřených na problematiku vzdělávání sester pro nás byly prvotní inspirací k uvedené publikaci.

Vzdělávání zdravotnických profesionálů zaznamenalo v mezinárodním kontextu výrazný modernizační posun a snahu o uplatňování vědeckých přístupů ve výuce (tzv. evidence-based education). V klinické výuce se změny promítly nejen v širším využívání simulačních technologií, ale i v rozvoji výzkumu zaměřeného na systematické sledování efektivnosti výukových strategií a metod hodnocení studentů pro rozvoj jejich kompetencí. Na druhé straně z historického hlediska v klinické výuce sester přetrvávají určité profesní stereotypy. Předložená kniha je pokusem o systematickou analýzu klinického výukového prostředí ze širšího kontextu. Naším cílem není prezentovat konkrétní návrhy a pokyny pro organizaci, hodnotit klinickou výuku ve vzdělávání sester, ale zpracovat je přes prizma dostupných vědeckých studií z oblasti vzdělávání zdravotnických pracovníků. Současně jsme se pokusili předložit závěry z našeho výzkumu o hodnocení vybraných aspektů a faktorů klinického prostředí.

Úsilí o implementaci výzkumných důkazů patří v posledních letech mezi významné a integrující charakteristiky ošetřovatelského výzkumu, vzdělávání a klinické praxe. Pojednáváme o praxi, zdravotní péči založené na důkazech, v menší míře je u nás diskutovanou problematikou vzdělávání založené na důkazech. Z uvedeného vyvstávají otázky, např.: Které strategie, metody, formy výuky, hodnocení v klinickém prostředí přispívají k lepšímu rozvoji kompetencí studentů? Jak můžeme hodnotit klinické prostředí? Jaké jsou perspektivy klinické výuky v budoucnu?

Ve srovnání s tradiční preklinickou, teoretickou výukou má klinická výuka své specifické požadavky, determinanty, očekávání a důležitost. Právě z hlediska jejího významu v odborné přípravě sester se po vzdělávacích institucích vyžaduje kontrola její kvality, využívání transparentních, konzistentních a měřitelných ukazatelů procesu, obsahu a výsledků klinické výuky.

Monografie je strukturována v logickém pořadí jednotlivých kroků námi provedené analýzy. První kapitola se věnuje základním atributům klinické výuky, jejím teoretickým východiskům, ale i přetrvávajícím stereotypům. Druhá kapitola se zaměřuje na pedagogický, výukový potenciál klinických pracovišť, modely klinické výuky a proces socializace studentů v klinickém prostředí. Otevírá problematiku klinického prostředí z pohledu studentů.

V rámci druhé kapitoly jsme analyzovali zdroje, projevy a strategie zvládání zátěžových situací studentů během klinické praxe a jejich vliv na výkonnost studentů. Tato část tvoří východisko pro následující dvě kapitoly, kde se zabýváme klinickými vzdělávacími strategiemi a metodami hodnocení kompetencí studentů. Hodnocení způsobilostí a kompetencí studentů ošetřovatelství bylo a stále je poznamenáno značnou dávkou subjektivity. Zpracováváme proto nejen objektivní přístupy k hodnocení kompetencí budoucích odborníků v oblasti zdravotnictví, ale také věnujeme zvláštní pozornost rozvíjejícímu se hodnocení a přístupu založenému na získávání kompetencí. V jednotlivých kapitolách jsou prezentovány a shrnuty výsledky zahraničních výzkumů a našich empirických výstupů zaměřených na sledování vztahu mezi aspekty klinické výuky a kompetencemi studentů. Vzdělávání a kompetence sester se u nás do jisté míry stávají politickými tématy s rezonujícími diskuzemi o výhodách předcházejícího vzdělávání sester na středních zdravotnických školách. V uvedených diskuzích ale absentuje to, co jsme chtěli v práci zdůraznit – důkazy.

V řadě evropských zemí (např. Finsko, Velká Británie) je dlouhodobým trendem kontinuálně sledovat klinické výukové prostředí zdravotnických pracovišť a jeho vliv na rozvoj klíčových kompetencí budoucích zdravotnických pracovníků. Globální nedostatek sester a předčasný odchod mladších sester z profese zintenzivňují zájem evropských vzdělávacích institucí o problematiku vzdělávání založeného na důkazech. Kontinuální audit klinické výuky s následnými inovacemi v klinické výuce, posílení role mentora klinické praxe, individuálního supervizního vztahu mentor–student, implementace reflektivní praxe, rozvíjejících metod hodnocení kompetencí studentů jsou příklady strategií zvyšování efektivnosti klinického prostředí a získávání klíčových kompetencí sester z mnohých evropských zemí. Věříme, že obsah kapitol komplexně reflektuje výše uvedené oblasti a přispěje k systematičtějšímu sledování klinického výukového prostředí v našich podmínkách, a to především k využívání měřitelných ukazatelů procesu, obsahu a výsledků klinické výuky.

Monografie může být užitečným a jedinečným zdrojem informací pro odbornou komunitu, která se podílí na vytváření efektivního klinického prostředí, především pro učitele, mentory, resp. pro pracovníky vzdělávacích institucí a zdravotnických zařízení spolupracujících na klinické výuce.

1Klinické výukové prostředí vpregraduální přípravěsester

Profesionální příprava budoucích sester je komplexní vzdělávací trajektorií, během níž jsou ustudentů podporovány rozmanité způsoby získávání odborných kompetencí. Klinická výuka (představující přibližně 50% vzdělávacích kurikul) se vrámci propojení teorie spraxí považuje za její nenahraditelný, vitální, strategický úsek (Henriksenetal., 2012). Během klinické výuky jsou posluchači vreálných klinických situacích vedeni křešení konkrétních problémů, resp. ktomu, co standardně označujeme aplikací teorie do praxe.

Klinická pracoviště poskytují studentům možnosti nejen pro rozvoj způsobilostí kognitivních (např.kritické myšlení, klinická rozvaha), partikulárních psychomotorických aafektivních (např.komunikačních) (Chan, 2001), ale jsou pro ně příležitostí pro detailnější pozorování poskytované péče, její reflektování, porozumění svým osobním postojům ve vztahu kočekávaným profesním hodnotám, nacházení vzorů pro svou budoucí profesiapod.

Za klinické výukové prostředí můžeme považovat jakýkoli prostor, vrámci něhož studenti aplikují teoretické vědomosti do konkrétních klinických situací scílem rozvoje svých relevantních zručností, postojů, klinického rozhodování (Flott, Linden, 2016). Klinické prostředí může zahrnovat také hrané situace vrůzných simulačních centrech, odborných laboratoříchapod. (Flott, Linden, 2016). Můžeme ho chápat jako interaktivní síť (Dunn, Hansford, 1997) různých aspektů (prostorových, fyzických, interpersonálních, sociálních, psychologických, emocionálních, kulturních) daného výukového pracoviště, které pro studenty (ošetřovatelství, resp. všech zdravotnických oborů) vytvářejí příležitosti pro učení aovlivňují ijeho výsledky. Výuková pracoviště, na kterých studenti vykonávají klinickou praxi, představují širokou síť zdravotnických zařízení– od standardních lůžkových oddělení nemocnic, oddělení dlouhodobé péče až po pracoviště primární zdravotní péče, včetně péče vsociálním prostředí klientů (např.vsociálních, sociálně zdravotních zařízeních, vdomácím prostředíapod.).

Klinické výukové prostředí tvoří všechny (zjevně hmatatelné, ale ilatentní– skryté) oblasti, které mají vliv na studenta– prostory, materiálně technické zabezpečení pracoviště, personál, pacienti, učitelé, ale idostupné učební materiály, prostředky, didaktické metody, interpersonální vztahyapod. Prostředí je tvořené nejen psychosociálními, fyzickými ainterpersonálními organizačními faktory (Chan, 2002; Espeland, Indrehus, 2003), ale zahrnuje další významné externí faktory ovlivňující proces učení na pracovišti, jako jsou např.přístup ze strany pacientů (Suikkala, Leino-Kilpi, 2002), supervize (Gidman, 2001),1 přítomnost pedagoga (Saarikoskietal., 2009), vedení pracoviště asociální prostředí na pracovišti (Chan, 2002). Vaktuálně publikované konceptuální analýze (Flott, Linden, 2016)2 byly identifikovány čtyři základní atributy charakterizující klinické prostředí vpregraduální přípravě sester:

■fyzický prostor klinického pracoviště

■psychosociální ainterakční faktory

■organizační kultura azapojení studentů do péče

■strategie výuky, metody (vedení studenta učitelem/mentorematd.)

Podrobnější poznání aanalýza důležitých aspektů charakterizujících klinické prostředí usměrňuje využívání strategií kovlivnění faktorů, které podporují, resp. predikují lepší rozvoj kompetencí studentů (Chan, 2002, s. 69). Klinické výukové prostředí ovlivňuje úroveň připravenosti posluchačů na podmínky reálné klinické praxe, jejich kompetence, ale také jejich profesionální socializaci, popř. spokojenost sprofesí arozvoj jejich profesní identity (Flott, Linden, 2016).

Voblasti hodnocení klinického prostředí bylo publikováno několik přehledových studií (Lambert, Glacken, 2005; Henderson et al., 2012), kvalitativních (Spouse, 2001; Pappetal., 2003; Sharif, Masoumi, 2005; Levet-Jonesetal., 2009) akvantitativních výzkumů (Dunn, Hansford, 1997; Chan, 2001; Saarikoski, Leino-Kilpi, 2002; Saarikoski,2008, 2009) studujících vybrané aspekty klinického prostředí. Co tedy explicitně aimplicitně zahrnuje klinické výukové prostředí? Jak lze definovat, měřit anakonec ovlivnit jednotlivé aspekty prostředí? Na tyto otázky se budeme snažit odpovědět vnásledujících podkapitolách. Budeme se zabývat nejdůležitějšími teoretickými východisky klinického prostředí, klinické výuky ajejich využitím ve vzdělávání ahodnocení efektivnosti výuky. Vdalším textu analyzujeme stereotypy klinické výuky, její kontextuální faktory avýchodiskové pedagogické teorie, které byly implementovány vklinické výuce.

1.1Stereotypy avýchodiska klinické výuky

Zkoumání klinického prostředí, jeho aspektů, efektivnosti pro adekvátní přípravu sester nemá včeských aslovenských podmínkách dlouhodobou tradici. Klinická výuka byla do určitého období vnímána spíše jako formální součást vzdělávání zdravotnických pracovníků bez podrobnější analýzy její kvality, se standardním, dlouhodobě neměnným modelem její realizace.3 Vrámci transformace vzdělávání sester vČeské aSlovenské republice vsouvislosti se vstupem do Evropské unie (dále EU) byla věnována větší pozornost klinickému výukovému prostředí ataké kvalitě aorganizaci klinické výchovy obecně. Slovenské ačeské vzdělávací instituce měly možnost participovat na několika evropských projektech zaměřených na implementaci nových perspektiv akoncepcí vklinické výuce vpregraduálním vzdělávání sester– zejména mentorství aklinické supervize.

Projekty vtéto oblasti (např.síťové projekty, projekty celoživotního vzdělávání)4 se zaměřovaly na výměnu vědomostí, zkušenosti smodely klinické výuky mezi jednotlivými zeměmi aperspektivu harmonizace klinické výuky vkontextu evropské diverzity. Vdůsledku těchto aktivit došlo ke změnám vtradičním modelu klinické výuky, určitému posunu ve vymezení rolí akompetencí pedagogických pracovníků fakult vzajištění klinické výuky– od tradiční role pedagoga odpovědného za celou klinickou výuku na pracovišti až po roli kouče, tutora, resp. koordinátora klinické výuky (Barrett, 2007). Na druhé straně byla posílena role mentorů na klinických pracovištích při poskytování praktických cvičení.

Vširším evropském kontextu byl výzkum zaměřený na klinické prostředí vprofesionální přípravě sester ovlivněn taktéž transformací pregraduálního vzdělávání sester vzemích EU, která kontinuálně probíhala od 60. let 20. století (Saarikoskietal., 2013, s. 78).

Zvýšení zájmu otuto problematiku souvisí také sdemografickými, sociopolitickými aekonomickými faktory sesterské profese, jako je např.globální nedostatek sester, předčasný odchod sester zprofese, narůstající nespokojenost vzaměstnání afluktuace sester, klesající zájem oošetřovatelskou profesi akontinuálně klesající počet absolventů oboru ošetřovatelství. Podpora vzdělávání studentů na pracovišti ainvestice do ní se považovaly za jeden zrozhodujících prvků rozvoje lidských zdrojů (Chan, 2001).

Základním předpokladem evropských projektů bylo zefektivnění klinické výuky prostřednictvím přípravy vyškolených mentorů klinické praxe anásledně podpora spokojenosti studentů, jejich profesní identity, atím imotivace zůstat vprofesi.

Srovnávací studie byly publikovány vmezinárodních evropských projektech (Saarikoskietal., 2007; Warneetal., 2010; Antoheetal., 2016; Dobrowolskaetal., 2016). Porovnávaly klinické prostředí vsouvislosti sorganizací klinické výuky mezi evropskými zeměmi. První srovnávací výzkumy se realizovaly především vzápadních evropských zemích.

Nezahrnutí zemí střední avýchodní Evropy bylo odůvodněno kulturními rozdíly stejně jako rozdíly ve vzdělávání aorganizaci klinické výuky (Warneetal., 2010, s. 811). Vsouvislosti svýzkumem vzápadoevropských zemích (Warneetal., 2010; Saarikoskietal., 2013) byl vrámci projektu Empowering the Professionalization of Nurses through Mentorship (dále EmpNURS) realizovaný komparativní výzkum (Antoheetal., 2016) ze zemí střední avýchodní Evropy (České republiky, Maďarska, Rumunska aLitvy).

Výsledky těchto aktivit poukazují na značnou variabilitu arozmanitost při definování aimplementaci konceptů souvisejících smodely klinické výuky, zejména mentorství vpregraduálním vzdělávání mezi zeměmi EU. Charakter vztahu mezi mentorem astudentem (individuální vs. tradiční skupinová výuka) byl ve studiích potvrzen jako nejdůležitější faktor ovlivňující efektivnost klinické výuky.5 Při pozorování aspektů klinického prostředí je pozornost zaměřena také na jeho latentní, skryté proměnné, které vyplývají nejen znavenek pozorovatelné péče aorganizace výuky, ale především zinterakčních, socializačních aemocionálních faktorů. Vtomto kontextu Chan (2002) zdůrazňuje, že klinické výukové prostředí je multidimenzionální entitou smnohostranným, složitým sociálním kontextem, který ovlivňuje výsledky aprofesní růst studentů. Mnohé výzkumy (Pappetal., 2003; Lewin, 2007) upozorňují na skutečnost, že výukový potenciál klinického prostředí nemusí být vsouladu spožadovanými kompetencemi studentů ze strany vzdělávací instituce aběhem klinické výuky může docházet spíše krozdílům mezi teorií apraxí než jejich integraci. Příčinou mohou být podle Oermannové aGabersonové (2007) nedostatečné strukturální parametry prostředí (např.nedostatek personálu, časová tíseňatd.) stejně jako zažité stereotypy. Přehledně je zpracovaly australské autorky Hendersonováetal. (2012). Zhistorického hlediska považují klinickou výuku za ritualistickou, založenou na určitých profesních stereotypech.

Prvním stereotypem označují funkční systém přerozdělování úkolů studentům na praxi, resp. orientaci na plnění úkolů. Cílem vedení studentů vrámci klinické praxe je splnění určených výkonů, častokrát rutinním způsobem vycházejícím ze zvyklostí daného pracoviště.6 Zaměření na výkonnost se promítá vbehaviorálním vymezení kompetencí studentů ošetřovatelství.7 Hendersonováetal. (2012) uvádějí, že daný přístup nepodporuje ustudentů rozvoj schopností, jakými jsou klinická rozvaha, kritické myšlení, reflexeapod., ale naopak vede krigidnímu, strukturovanému, ritualistickému plnění úkolů atendenci studentů „vyhovět“ rutinnímu chodu pracoviště. Druhým stereotypem označují „endemii“ ošetřovatelského procesu vklinickém vzdělávání. Důraz kladený na jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu sice ustudentů podporuje reflexi potřeb pacienta, ale na druhé straně jde opřístup, který je do jisté míry redukcionistický, fragmentující, nepodporující reflexi akritické myšlení. Voblasti využívání ošetřovatelského procesu (především voblasti ošetřovatelské diagnostiky) nacházíme vklinické výuce spíše dichotomii teorie apraxe než její propojení. Během klinické praxe jsou studenti vedeni kdůslednému dokumentování jednotlivých fází ošetřovatelského procesu, resp. kvedení ve formě, která se vpraxi nevyužívá nebo má pouze formální charakter. Vdůsledku toho mohou studenti vnímat ošetřovatelský proces spíše jako formální požadavek (ze strany vzdělávacích institucí, zákona), ne jako „zvnitřněný“ postoj, smysluplnou činnost spraktickým přínosem pro zkvalitnění aindividualizaci péče.

Učení vklinických podmínkách, konfrontace sreálnými klinickými situacemi představuje komplexní proces implikující rozvoj širokého spektra schopností studentů, jakými jsou psychomotorické dovednosti, kritické myšlení, komunikační dovednosti ařešení problémů (klinické rozhodování), časový management adalší (Sharif, Masoumi, 2005; Karayurtetal., 2008). Předchozí dva stereotypy ve vzdělávání vklinických podmínkách dominují ivnašem prostředí. Strukturovaná observace výkonů studentů, seznamy výkonů ve formě záznamníků klinické praxe, hodnocení dokumentace fází ošetřovatelského procesu jsou nejčastějšími způsoby, které se využívají při hodnocení studentů. Současné přístupy ke klinickému vzdělávání by podle Hendersonovéetal. (2012) měly nacházet oporu spíše vprincipech praxe založené na důkazech, ato především vpodpoře hledání nových inovativních postupů, kritické analýzy areflexe poskytované péče.

Gabersonováetal. (2015) analyzovali několik východisek filozofického kontextu klinické výuky– charakter současné klinické praxe; kompetence učitele/mentora klinické praxe; charakter klinické výuky; roli studenta vklinické praxi; atmosféru výuky; podmínky pro hodnocení studentů; základní vs. doplňující skrytá kurikula; kvalitu vs. kvantitu výuky; navržený vs. realizovaný učební plán. Budeme je blíže popisovat vnásledujícím textu.

Atributy klinické výuky

Klinická výuka jako reflexe charakteru praxe (teorie vs. praxe)

Vrámci klinické výuky jsou studenti vystaveni skutečnosti klinické praxe, která nemůže být vyjádřena prostřednictvím simulace, resp. příklady zučebnic. Schön (1987) přibližuje dva druhy problémů, snimiž se sestry setkávají vklinické praxi. První skupinou jsou problémy, jejichž řešení je založeno na technických, manuálních dovednostech, klinických znalostech azkušenostech, praxi založené na důkazech, event. se při jejich řešení můžeme přidržovat standardních, klinicky doporučených postupů (např.při komplikacích výkonůatd.). Druhou skupinu problémů přirovnává k„nejasnému terénu“, ve kterém vnímáme variabilitu, složitost, nejasnost, komplexnost problémů, resp. unich vzniká hodnotový konflikt. Tyto problémy jsou častokrát „rezistentní“ proti vědomostem adovednostem expertů (např.nedostatečná spolupráce pacienta při léčbě). Klinická výuka by proto neměla být založena pouze na využívání dobře strukturovaných problémů, na které lze nalézt odpovědi vodborné avědecké literatuře, vmedicínských aošetřovatelských databázích. Naopak by měla vyzdvihovat ty situace, ve kterých jsou odpovědi nejednoznačné, informace jsou často rozporuplné amnohovýznamové.

Druhou rovinou může být vnímání rozdílu mezi teorií apraxí. Často se setkáváme se situacemi, kdy se výkony realizované vpodmínkách simulačních učeben liší od těch, které studenti vykonávají vklinické praxi upacientů. Dostupnost pomůcek, reakce pacienta, časový prvek, požadavky na zaměstnance na pracovišti jsou faktory, jež ovlivňují úroveň výkonu. Výsledkem může být kolísání mezi dvěma extrémy– adaptace na „rutinní“ pracovní prostředí nebo odmítání provedení daného výkonu arigidní setrvávání na učebnicových zásadách.

Další dichotomií může být výše zmíněná problematika ošetřovatelské diagnostiky, event. její zdůrazňování ve vzdělávání ajejí reálné (ne)využívání vklinické praxi. Ošetřovatelská diagnostika je unás součástí vzdělávacích kurikul přibližně od poloviny 90. let 20. století, avšak širší implementace ošetřovatelských diagnóz vklinické praxi nastala až po zakomponování diagnostiky do právních norem usměrňujících ošetřovatelskou praxi8 vposledním desetiletí (Žiaková akol., 2013). Používání ošetřovatelských diagnóz vklinické praxi přináší různé názory. Na základě vlastních zkušeností můžeme víceméně předpokládat, že sestry istudenti vnímají zatím ošetřovatelské diagnózy jako formální požadavek. Za negativní faktory, resp. bariéry vefektivním využívání ošetřovatelských diagnóz můžeme považovat především strukturu aorganizaci práce ve zdravotnických zařízeních, jako např.rozvržení práce na oddělení, počet výkonů, administrativní zátěž, nedostatek času, počet pacientů na sestru, charakter ordinací lékaře, nejednotnost vpoužívání terminologieapod. Objevují se ipráce, které naopak uvádějí pozitivní faktory, zlepšující využití apřesnost diagnóz. Jako pozitiva byly identifikovány vzdělávací programy zaměřené na zlepšení diagnostických dovedností. Paansetal. (2011) ve svém přehledu 24 studií identifikovali následující 4 skupiny faktorů ovlivňujících využívání apřesnost ošetřovatelských diagnóz vklinické praxi: a) diagnostické kompetence (zahrnující postoj aangažovanost kdiagnóze, zkušenosti aodbornost vdané diagnóze, znalosti související sdaným problémem adiagnostikou, dovednosti při zdůvodňování dané diagnózy); b) prostředky avzdělání voblasti diagnostiky (usměrňované klinické zdůvodňování– argumentace, edukace voblasti ošetřovatelského procesu, implementace klasifikačních systémů, strukturované dokumentární záznamy); c) složitost, komplexnost situace pacienta (kulturní rozdíly ve vyjadřování potřeb pacienta, způsob vyjádření závažných diagnóz, vážné lékařské diagnózy ve specifických oblastech); d) nemocniční politika aprostředí (počet pacientů na sestru, pracovní zátěž, čas strávený na ošetřovatelských diagnózách, dominance biomedicínského modelu, administrativní zátěž, postoj lékařů košetřovatelské diagnostice, způsob vedení dokumentace na oddělení). Vsouvislosti spraktickou využitelností ošetřovatelského procesu vklinickém vzdělávání bychom upozornili na výsledky slovenské kvalitativní studie (Žiaková akol., 2013), ve které autoři analyzovali na základě čtyř faktorů (kompetence azkušenosti sestry; možnosti akvalita vzdělávání; stav pacienta; organizační faktory) zkušenosti sester svyužitím ošetřovatelské diagnostiky ve výuce apraxi. Zaměřili se na dva základní faktory– stimuly abariéry, ke kterým se sestry vyjadřovaly. Překvapivé zjištění vdané práci bylo, že sestry nevnímaly význam, využitelnost ošetřovatelské diagnostiky ke zlepšení péče opacienty. Bariéry vpoužívání ošetřovatelských diagnóz identifikovaly především voblastech organizačních faktorů, kompetencí avzdělávání sester, tedy voblastech týkajících se samotného oboru nebo péče. Také bariéry vtéto oblasti se týkaly úrovně verbalizace problému pacientem, nikoli však závažnosti stavu pacienta. Uvedená zjištění mohou naznačovat, že při identifikaci bariér využívání ošetřovatelských diagnóz se sestry zaměřují spíše na technické aadministrativní aspekty práce sdiagnózami než na jejich „klinické zvládnutí upacienta“. Jedním zvysvětlení může být, že ošetřovatelské diagnózy vklinické praxi vnímáme především jako problém teoretického vymezení ane východiska pro intervence, jako je např.při diagnostice vjiných oborech (vmedicíně, psychologiiapod.). Vklinické výuce je třeba se více zaměřovat na přibližování konkrétních příkladů benefitů správné diagnostiky anegativních konsekvencí nesprávné diagnostiky akultivaci postoje studentů košetřovatelské diagnostice.

Student není sestra (učení vs. výkon)

Během klinické praxe jsou studenti ve dvou různých, ale vzájemně propojených kontextech, které ovlivňují jejich proces učení vklinickém prostředí– vkontextu učení avkontextu vykonávání činností ošetřovatelské praxe.

Kontext učení se vytváří, když je proces učení uznaný za legitimní aspekt klinické situace. Vtéto situaci sestry (mentorky), učitelé adalší členové zdravotnického týmu vedou studenty kobservaci, reflexi situace, resp. vysvětlují její různé aspekty.

Pozorování aučení je součástí vedení studentů. Druhý kontext, kontext provádění ošetřovatelské praxe, představují situace, ve kterých student musí provádět jednotlivé činnosti vnávaznosti na cíle vzdělávání. Studenti vklinické praxi potřebují mít zkušenosti vobou kontextech aefektivní vedení studentů vyžaduje jejich propojení. Ideální klinické prostředí dokáže vrozumné míře využívat apřemosťovat uvedené dva kontexty, tzn.že poskytuje podmínky pro profesní růst, rozvoj kompetencí adovedností vkombinaci srozvojem nezávislého myšlení aotevřenosti ke změně. Vzdělávací potenciál pracoviště ovlivňuje optimální propojení kontextu učení aošetřovatelské praxe (Gabersonetal., 2015). Suvedenou problematikou souvisí idalší zásada klinické výuky, ato poměr kvantity akvality vzdělávání na klinickém pracovišti. Jednou zklíčových otázek pro učitele klinické praxe/mentory může být čas potřebný kučení některých témat vučebních osnovách: např.jaký poměr času by měli věnovat provádění ošetřovatelských činností ajaký čas vzdělávacím aktivitám, např.analýze případových studií, opakování vybraných klinických témat, simulačním cvičením, aktivitám samostudiaapod.

Gabersonováetal. (2015) vysvětlují, že by časové schéma mělo být přizpůsobeno jednak individuálním schopnostem studenta, ale také důležitosti témat. Dvouhodinová aktivita, jež vede ke vzniku nových základních dovedností, může být důležitější než osmihodinové opakování naučených dovedností.

Čas učení, čas hodnocení (učení vs. hodnocení)

Získávání praktických dovedností je komplexní proces zahrnující ivytváření chyb aučení se, jak se jim následně vyhnout akorigovat je. Jednou zdůležitých zásad klinické výuky je usměrňovat studenta při realizaci ošetřovatelských intervencí, poskytnout mu čas aprostor kzískání odpovídajících dovedností. Zkušený pedagog amentor by měl vytvářet atmosféru vzájemné důvěry arespektu během klinické výuky, poskytovat konstruktivní zpětnou vazbu. Blíže problematiku analyzujeme ve 2. kapitole.

Základní arozšiřující kompetence vkurikulu (podstatné vs. druhotné)

Obsah vzdělávacích kurikul se může zhlediska důležitosti (neformálně) diferencovat na tzv.esenciální, klíčové adoplňkové kompetence.

Učební plán ajeho realizace (záměr vs. skutečnost)

Gabersonováetal. (2015) uvádějí, že učební plány, osnovy kurikula fungují na dvou úrovních– teoretické apraktické. Teoretická úroveň zahrnuje vymezené výsledky, podmínky, učební plán navržený vprocesu akreditace studijního programu.10

Skryté kurikulum (hidden curriculum)

* * *

1.2Teoretické přístupy zkoumání klinického výukového prostředí

Jednotlivé koncepty výše zmíněných pedagogických teorií budeme konkretizovat apopisovat ve specifických podmínkách pregraduálního vzdělávání vošetřovatelství.

1.2.1Klinické prostředí asituační koncepce vyučování

1.2.2Zkušenostní, zážitkové učení areflektivní praxe

Obr.1.1 Kolbův cyklus učení (upraveno podle Kolb, 1984)