Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., a kolektiv

SCREENING A DIAGNOSTIKA KARCINOMU PRSU
pro každodenní praxi

Recenze: doc. et doc. MUDr. Viera Lehotská, PhD., 2. rádiologická klinika LF UK a OÚSA, Bratislava, SK

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2021
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2021
Fotografie na obálce z archivu Jana Daneše

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8257. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Viola Těšínská
Sazba a zlom Jan Šístek
Počet stran 208
1. vydání, Praha 2021
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod a.s.

Práce na 4. kapitole byla podpořena MZ ČR v rámci projektu RVO 64165.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4558-4 (ePub)
ISBN 978-80-271-4557-7 (pdf)
ISBN 978-80-271-1239-5 (print)

Kolektiv autorů

Editor a hlavní autor:

prof. MUDr. Jan Daneš, CSc. , Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Mamodiagnostické centrum Waltrovka a Beroun

Autorský kolektiv:

Ing. Monika Ambrožová , Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha
MUDr. Josef Bárta , Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
MUDr. Michaela Bártů, Ph.D., Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze
MUDr. Andrej Černý , Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
MUDr. Lukáš Dostálek, Ph.D., Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
prof. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D. , Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze
MUDr. Dana Houserková, Ph.D. , MAMMACENTRUM Olomouc
RNDr. Ondřej Májek, Ph.D. , Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha, Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně
MUDr. Martin Matějů, Ph.D. , Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
doc. MUDr. Kristýna Němejcová, Ph.D. , Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze
Mgr. Ondřej Ngo , Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha, Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně
doc. MUDr. David Pavlišta, Ph.D. , Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Mgr. Michaela Prošková , Rehabilitační nemocnice Beroun
MUDr. Petra Steyerová , Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
RNDr. Ivana Stružinská, Ph.D. , Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze
MUDr. Lucia Veverková, Ph.D. , Radiologická klinika UP a Fakultní nemocnice Olomouc
MUDr. Michal Vočka, Ph.D. , Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Věnováno mojí rodině, manželce Ivě, synům Petrovi a Michalovi

Poděkování

Děkuji všem spoluautorům za vstřícnost, plodnou diskusi, rychlé dodání příspěvků a ochotu ke kompromisům, které jsou u takového díla nutností. Mé zvláštní díky patří prim. MUDr. Daně Houserkové, Ph.D., z Mammacentra Olomouc, s kterou jsem měl možnost konzultovat řadu témat a hledat pro praxi přijatelná doporučení.

Děkuji dále kolegům z různých oborů za rady a cenné připomínky, především prim. MUDr. Regině Šírové, doc. MUDr. Jiřímu Gatěkovi, Ph.D., prof. MUDr. Martinu Šámalovi, DrSc., doc. MUDr. Tonko Mardešićovi, CSc., a prim. MUDr. Kataríně Petrákové, Ph.D. Za poskytnutí vzorových obrázků z různých vyšetřovacích metod patří díky také Martině Proškové, MUDr. Janě Červenkové a MUDr. Monice Schneiderové.

Kniha by nevznikla bez trpělivé a obětavé pomoci Ing. Žanety Kalinové, MBA, z Radiodiagnostické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Díky ní bylo možné dodat rukopis v náležité formě, bez chyb a překlepů.

V neposlední řadě moc děkuji rodině, manželce Ivě a synům Petrovi a Michalovi, za skvělé zázemí a porozumění pro moji práci.

Jan Daneš

O editorovi a hlavním autorovi

Prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., je vysokoškolský pedagog, přední odborník v oboru radiologie a mamodiagnostiky. Po studiích nastoupil na Radiodiagnostickou kliniku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, se kterou spolupracuje dodnes. V letech 2001–2018 byl přednostou kliniky.

V roce 2003 stál u zavedení Národního programu screeningu karcinomu prsu v České republice, jehož chod spolu s několika dalšími odborníky řídí. Je ředitelem Mamodiagnostického centra v Berouně, které v roce 2017 otevřelo druhou pobočku na Waltrovce v Praze 5 – Jinonicích. Působí jako člen výboru Radiologické společnosti ČLS JEP, místopředseda Asociace mamodiagnostiků ČR a výkonný místopředseda Komise pro screening nádorů prsu a odborný garant mamografického preventivního programu Ministerstva zdravotnictví ČR. Je dlouholetým členem Vědecké rady 1. lékařské fakulty UK v Praze a oborové rady doktorského studijního programu Zobrazovací metody v lékařství.

Působí také v zahraničí. Jako expert (člen Guidelines Development Group, GDG) se v současné době podílí na projektu European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC), jehož úkolem je příprava nových evropských doporučení týkajících se diagnostiky a screeningu rakoviny prsu.

V roce 2020 byl vyznamenán stříbrnou medailí UK za významné dílo v oboru a dlouholetou vědeckou a pedagogickou činnost na Univerzitě Karlově.

Seznam zkratek a pojmů použitých v knize

aPTT

activated partial thromboplastin time (angl.), aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ABUS

automated breast ultrasound (angl.), automatický UZ přístroj pro vyšetření prsu

ACE

enzym konvertující angiotenzin

ACR

American College of Radiology

ADH

atypická duktální hyperplazie

AEC

automatic exposure control (angl.)

AH

atypická hyperplazie

AI

arteficial intelligence (angl.), umělá inteligence

ALH

atypická lobulární hyperplazie

AR

androgenový receptor

ASCO

American Society of Clinical Oncology

ASR-E

věkově standardizovaná data (Evropa)

assessment (angl.)

dovyšetřování žen s abnormalitami zjištěnými ve screeningu

asymptomatický

bez příznaků onemocnění

ATB

antibiotika

B0–B6

kategorie podle BI-RADS® ACR

BI-ALCL

breast implant associated anaplastic large cell lymphoma (angl.), anaplastický velkobuněčný lymfom spojený s prsními implantáty

BI-RADS®

Breast Imaging Reporting and Data System (angl.), je chráněn registrovanou známkou ACR

BPE

background parenchymal enhancement (angl.), bazální sycení žlázy

ca

karcinom

CAD

computer aided detection (angl.), hodnocení (výstupů ze zobrazovacích metod) počítačem

CAP

College of American Pathologists

CC

cranio-caudal (angl.), kraniokaudální

CCB

core-cut biopsy (angl.), core biopsie, biopsie tlustou jehlou

CEA

karcinoembryonální antigen

CE-MRM

contrast-enhanced MRM (angl.), kontrastní magnetická rezonance prsů

Centrum

pracoviště poskytovatele zdravotních služeb provádějící výkony mamografického screeningu v odbornosti 806

CESM

contrast enhanced spectral mammography (angl.), kontrastní (spektrální) mamografie, také CEM (contrast enhanced mamography)

CIS

karcinom in situ

CNS

centrální nervový systém

COC

combined oral contraceptive (angl.), kombinovaná kontracepce

core biopsie

core-cut biopsie, biopsie tlustou jehlou

CRP

C-reaktivní protein

CT

výpočetní (computerová) tomografie

ČIA

Český institut pro akreditaci

DBT

digital breast tomosynthesis (angl.), digitální tomosyntéza

DCIS

duktální karcinom in situ

DM

digitální mamografie

D-MG

diagnostická mamografie

DRU

diagnostické referenční úrovně

DWI

diffusion-weighted imaging (angl.), difuzně vážené zobrazování

EBM

evidence based medicine (angl.), medicína založená na důkazech, lékařství založené na faktech

ECIBC

European Commission Initiative on Breast Cancer (angl.), doporučení Iniciativy Evropské komise k rakovině prsu

EGF

epidermal growth factor (angl.), epidermální růstový faktor

EKA

externí klinický audit

ePACS

digitální platforma pro sdílení zdravotnických dat (ICZ a.s.)

ER

estrogenový receptor

ESMO

European Society for Medical Oncology

EU

Evropská unie

FDA

U.S. Food and Drug Administration (angl.), Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA

FGF

fibroblast growth factor (angl.), fibroblastový růstový faktor

FISH

fluorescenční in situ hybridizace

FNAB

fine needle aspiration biopsy (angl.), tenkojehlová aspirační biopsie

FSH

folikulostimulační hormon

G

Gauge, jednotka udávající vnější šířku jehly, např. 2,1 mm = 14 G

GnRH

gonadotropní hormon

GnRHa

analoga gonadotropního hormonu

hCG

lidský choriový gonadotropin

HHUS

handheld ultrasound (angl.), ručně prováděný UZ

HRT

hormone replacement therapy (angl.), hormonální substituční terapie

ICG

indokyaninová zeleň

IGM

idiopatická granulomatózní mastitida

IHC

imunohistochemický, imunohistochemie

IKA

interní klinický audit

ILC

invazivní lobulární karcinom

INR

mezinárodní normalizovaný poměr (standardizovaná hodnota protrombinového času, PT)

intervalový karcinom

karcinom zjištěný mezi jednotlivými koly screeningu, při screeningovém vyšetření nezachycený

ITC

izolované nádorové buňky

IVF

fertilizace in vitro

LCIS

lobulární karcinom in situ

LVSI

lymfovaskulární invaze

mamogramy

mamografické obrazy (snímky)

MaSc

počítačová aplikace pro sběr a vyhodnocování dat ze screeningu (Institut biostatistiky a analýz LF MU v Brně)

MC

menstruační cyklus

MDT

multidisciplinární tým

ME

mass enhancement (angl.), ložiskové sycení

MG

mamografie (obecně, zahrnuje i DM)

MIP

maximal intensity projection (angl.)

MKN-O

Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii

MLO

medio-lateral (angl.), mediolaterální

MPA

medroxyprogesteron-acetát (depotní medroxyprogesteron-acetát)

MRI

zobrazování pomocí magnetické rezonance

MRM

vyšetření prsů magnetickou rezonancí, MR mamografie

NACHT

neoadjuvantní chemoterapie

NME

non mass enhancement (angl.), neložiskové sycení

NRHZS

Národní registr hrazených zdravotních služeb

NRS

Národní radiologický standard

NSAID

nonsteroid antiinflammatory drugs (angl.), nesteroidní protizánětlivé léky

NST

nespecifický typ

overdiagnosis

zjišťování karcinomů, které by bez odhalení nevedly k objevení příznaků ani ke smrti

PABC

pregnancy associated breast cancer (angl.), karcinom prsu asociovaný s graviditou

PACS

Picture Archiving and Communication System (angl.), systém pro archivaci a komunikaci dat

pCR

pathological complete response (angl.), patologická kompletní remise

PET

pozitronová emisní tomografie

PR

progesteronový receptor

PSA

prostatický specifický antigen

PZ

přejímací zkoušky

ReDiMed

digitální platforma pro výměnu zdravotnických dat (Ústav výpočetní techniky MU v Brně)

RR

relativní riziko

Sazebník

seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami

screening

proces hromadného vyhledávání chorob v počátečním stadiu v definované populaci

SE

strain elastography (angl.)

SLN

sentinelová lymfatická uzlina

SLNB

biopsie sentinelové lymfatické uzliny

S-MG

screeningová mamografie

SÚJB

Státní úřad pro jadernou bezpečnost

SVAB

stereotaktická vakuem asistovaná biopsie, stereotaktická vakuová biopsie

SWE

shear wave elastography (angl.)

symptomatický

s příznaky onemocnění

TGF

transforming growth factor (angl.), transformující růstový faktor

TIC

time to-intensity curves (angl.), křivky intenzity v čase

TM

nádorové markery, onkomarkery

TNBC

triple-negativní karcinomy prsu

USG

ultrasonografie

UVAB

ultrazvukem navigovaná vakuová biopsie

UZ

ultrazvukové vyšetření, ultrasonografie, sonografie, sono

ÚZIS

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

UZ second look

zpětné hledání léze zjištěné na MRM pomocí UZ

VAB

vakuem asistovaná biopsie, vakuová biopsie

Věstník

Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice, Věstník MZ ČR č. 4/2010

viabilní

živý, životaschopný

WHO

World Health Organization (angl.), Světová zdravotnická organizace

ZDS

zkoušky dlouhodobé stability

ZP

zdravotní pojišťovna

ZPS

zkoušky provozní stálosti

ZULP

zvlášť účtované léčivé přípravky

ZUM

zvlášť účtovaný materiál

Úvod

Dostáváte do ruky příručku s tématem screeningu a diagnostiky rakoviny prsu, do které jsme se snažili promítnout naše celoživotní zkušenosti a nové poznatky. Doufáme, že bude pro praktické lékaře, gynekology, chirurgy, radiologické asistentky a radiology poučná a otevře jim i nové obzory nad tématy, kterými se dosud nezabývali.

Za posledních dvacet let se diagnostické postupy a doporučení zásadně změnily, kvalitativní změnou také prošly zobrazovací a intervenční metody. Mnozí z nás, kteří se učili na analogových metodách, žasnou nad zásadně jinou kvalitou digitálních obrazů, spojenou s vysokou diagnostickou přesností. Do praxe byly uvedeny nové metody a technologie (tomosyntéza, kontrastní mamografie, nové postupy v MR mamografii, PET/CT, PET/MR, speciální intervenční výkony), které dále zpřesňují hodnocení. Zcela reálné je nyní využití umělé inteligence, a to nejen při optimalizaci a tvorbě obrazů, ale i při jejich hodnocení.

Mění se také postupy ve screeningu karcinomu prsu, kde se více využívá tomosyntézy jako jedné z alternativ, zejména u žen s mamograficky denzními prsy. Kontrastní mamografie také v mnoha indikacích nahrazuje MR mamografii, která je v řadě regionů zatím málo dostupná. Díky novým vyšetřovacím algoritmům je možné velmi rychle při podezření či nejednoznačnosti stanovit diagnózu a přinést všechny podklady pro rozhodnutí o optimální léčbě „šité na míru“ konkrétní pacientce.

Stejně jako jiné oblasti medicíny se i péče o prsy stala typicky multidisciplinární. Úzce tak při ní spolupracují radiologové mamodiagnostici, chirurgové, gynekologové, onkologové, patologové a další odborníci v každodenní praxi a v rámci multidisciplinárních týmů. Lékaři všech odborností se stali rovnoprávnými členy týmů, přičemž radiolog si osvojil řadu klinických dovedností. Stírá se tak rozdíl mezi klinikou a komplementem.

Komunikace mezi zdravotníky navzájem či mezi zdravotníky a klienty screeningových a diagnostických center je zásadní. Pro pravidelnou účast žen a jejich spokojenost je důležité, aby byl proces objednání co nejjednodušší, objednací doby přijatelné, výsledek byl oznámen v krátké lhůtě apod. Žena by se měla cítit komfortně a odcházet v přesvědčení, že se na prevenci dostaví znovu.

Z důvodu omezeného rozsahu této knihy jsme museli zpracovat jen vybraná témata, která by mohla být zajímavá pro zdravotníky různých oborů: radiology, radiologické asistentky, praktické lékaře, gynekology, chirurgy a další. Zaměřili jsme se hlavně na postupy běžné v českých podmínkách, a to ve vztahu k mezinárodním doporučením. Často zmiňujeme zejména nejnovější doporučení Evropské komise v rámci projektu European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC), která byla zpracována důsledně na základě medicíny založené na důkazech. Pro mě osobně je ctí, že mohu jako expert a člen Komise pro tvorbu doporučení (Guidelines Development Group, GDG) pracovat na projektu od samého začátku.

Jako editor a spoluautor jsem se snažil sjednotit pohledy řady odborníků, zároveň však nechat beze změny určitý jedinečný rukopis jednotlivých kapitol. Snad se mi to alespoň částečně podařilo.

Přeji vám všem potěšení při četbě této knihy. V neposlední řadě také hodně zdraví v této nelehké době.

Jan Daneš

1Epidemiologie karcinomu prsu

O. Ngo, M. Ambrožová, O. Májek

1.1Incidence, mortalita a prevalence karcinomu prsu v České republice

Karcinom prsu je po kožních nádorech nejčastějším nádorovým onemocněním u žen . V roce 2017 představoval u žen 8,3 % všech nově diagnostikových malignit. Od 90. let incidence tohoto onemocnění setrvale rostla, v posledních několika letech došlo ke zpomalení růstu a spíše stagnaci, kdy se počet nově diagnostikovaných případů pohybuje okolo 7200 ročně. V roce 2017 bylo nově diagnostikováno 7209 žen s karcinomem prsu, což představuje více než 130 nádorů na 100 000 žen.

Úmrtnost (neboli mortalita) na toto nádorové onemocnění dlouhodobě klesá , což souvisí s častější diagnostikou nádorů v časných klinických stadiích (více o vývoji klinických stadií níže) díky screeningu, ale také s vyšší detekcí karcinomů in situ . Na pozitivní klesající trend ve vývoji mortality mají bezpochyby vliv rovněž inovace v terapii těchto zhoubných nádorů. V ČR umírá každoročně s karcinomem prsu přibližně 1600 žen. V roce 2017 zemřelo na toto onemocnění 1620 žen (5,9 % ze všech malignit), což představuje více než 30 úmrtí na 100 000 žen.

Rostoucí incidence a současně klesající mortalita karcinomu prsu v čase úzce souvisejí i se setrvale rostoucí prevalencí, tedy počtem žijících žen, u kterých byl v minulosti diagnostikován a léčen karcinom prsu. V roce 2017 počet těchto žen dosáhl 85 121 (14,7 % ze všech malignit). Ve srovnání s rokem 2007, kdy prevalence dosahovala počtu 55 170 žen, došlo k nárůstu o 54,3 %.

Epidemiologické trendy incidence a mortality karcinomu prsu v populaci ČR jsou příznivé, v období 2000–2017 (srovnání období před zavedením screeningu versus aktuální epidemiologická situace) došlo k nárůstu incidence o 43,3 % a k poklesu mortality o 16,0 %. Graf (graf 1) ukazuje časový vývoj incidence a mortality standardizované na evropský věkový standard (ASR-E). V letech 2000–2017 věkově standardizovaná incidence vzrostla o 22,4 % a mortalita klesla o 31,7 %.

Graf 1 Epidemiologické trendy incidence a mortality karcinomu prsu v České republice – standardizovaná míra (ASR-E) (zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR – incidence; Český statistický úřad – mortalita).

1.2Incidence podle věku

Incidence zhoubných nádorů prsu u žen znatelněji narůstá od věku 40 let. Karcinomem prsu nejčastěji onemocní ženy ve věku 60–74 let. V období 2013–2017 tvořila tato skupina žen přibližně 45 % všech nemocných. Karcinom prsu se vyskytuje i u mladých žen. Věkově specifická incidence za stejné období (jedná se o průměrné hodnoty za dané období) v přepočtu na 100 000 žen je vykreslena na grafu (graf 2).

Graf 2 Věkově specifická incidence karcinomu prsu (zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR).

V posledních letech je ročně nově diagnostikováno průměrně 42 zhoubných novotvarů prsu u žen do 29 let. Tedy nedochází k podstatnému vzestupu onemocnění u takto mladých žen (ačkoli informace z médií někdy vyznívají opačně). V zásadě platí, že s rostoucím věkem se zvyšuje věkově specifická incidence tohoto onemocnění.

1.3Vývoj zastoupení stadií karcinomu prsu a relativní pětileté přežití

Zásadním faktorem určujícím prognózu onemocnění je jeho pokročilost, která je stanovena podle klinických stadií. Rozlišujeme 4 stadia karcinomu prsu, přičemž stadia 1 a 2 jsou označována jako časná. Obecně platí, že diagnóza zhoubného nádoru v jeho časném stadiu výrazně zvyšuje naději na úspěšnost léčby a dlouhodobé přežití (více níže). Podíl časných stadií mezi nově diagnostikovanými karcinomy prsu se v průběhu let zvyšuje (graf 3).

Graf 3 Podíl klinických stadií karcinomu prsu v jednotlivých letech (zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR).

V roce 2017 bylo nově diagnostikováno 5592 nádorů prsu v časných stadiích 1 a 2 (103,9 karcinomu na 100 000 žen), což představuje téměř 80 % všech karcinomů prsu detekovaných v tomto roce. Na začátku 90. let se záchyt karcinomů v časných stadiích pohyboval okolo 56 %.

Přežití pacientek s karcinomem prsu významně závisí na diagnostikovaném stadiu onemocnění. Relativní pětileté přežití žen léčených s nádorem prsu bez ohledu na stadium dosahovalo v období 2013–2017 hodnoty 88,6 %, v období 1990–1993 se jednalo pouze o 66,9 % (graf 4).

Graf 4 Relativní pětileté přežití pacientek s karcinomem prsu podle stadií (zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR).

Přežití pacientek se v čase významně zlepšuje, a to především díky inovacím v léčbě a také díky rostoucí detekci časných stadií onemocnění. Při hodnocení relativního pětiletého přežití žen podle stadií lze pozorovat výrazný rozdíl u žen s karcinomem prsu diagnostikovaným ve stadiu 1, kde je pětileté relativní přežití téměř stoprocentní. Naopak jen čtvrtina pacientek s karcinomem prsu ve stadiu 4 přežije 5 let od diagnózy.

1.4Mezinárodní srovnání

V roce 2018 bylo ve světě nově diagnostikováno 2 088 849 nádorů prsu (55,2 nádoru na 100 000 žen) a 522 513 nádorů prsu v Evropě (136,0 nádorů na 100 000 žen).

Mezi nejzatíženější části světa se řadí Austrálie a Nový Zéland, západní a severní Evropa a severní Amerika. Z hlediska incidence karcinomu prsu se Česká republika nachází na 34.–35. místě ve světě a na 21.–22. místě v Evropě. Nejvyšší incidence v Evropě dosahují země Beneluxu, Francie a Spojené království Velké Británie a Severního Irska. Odhadovaný počet úmrtí na toto onemocnění byl v roce 2018 ve světě 626 679 (16,6 úmrtí na 100 000 žen) a 137 707 úmrtí v Evropě (35,8 úmrtí na 100 000 žen).

Mezi státy s nejvyšší mortalitou se v Evropě řadí Černá Hora, Srbsko a Moldavsko. Česká republika se řadí na 133.–135. pozici ve světě a 33.–34. pozici v Evropě , a patří tedy ve snižování mortality mezi úspěšnější země.

Jak již bylo řečeno, zastoupení časných stadií karcinomu prsu v čase v ČR výrazně roste díky zavedenému screeningovému programu (v roce 2017 dosáhl tento podíl téměř 80 %). Díky zlepšující se diagnostice a terapii nádorů je u těchto stadií pětileté relativní přežití takřka stoprocentní. Česká republika si v mezinárodním srovnání vede velmi dobře, mortalita je v poměru k incidenci relativně nízká.

1.5Příčiny vzestupu incidence v rozvíjejících se zemích

Incidence karcinomu prsu v rozvíjejících se zemích stoupá a je poměrně vysoká. Možných příčin je celá řada a patří mezi ně: zvyšující se věk dožití žen, nezdravý životní styl, stres a uspěchanost, nezdravá strava s vyšším podílem tuků a nízkým příjmem čerstvého ovoce a zeleniny, časnější vyspívání (nižší věk menarche), odkládání mateřství a malý počet dětí, kratší doba kojení, omezení pohybu na zdravém vzduchu, obezita (hlavně postmenopauzální), užívání alkoholu, silné kouření (i pasivní), dlouhodobé užívání hormonů, škodliviny v prostředí aj. Podrobněji je o rizikových faktorech pojednáno v kapitole 6.

1.6Karcinom prsu u mužů

U mužů je karcinom prsu vzácný. Představuje méně než 1 % zhoubných nádorů prsu, ročně je to pouze 60–70 nových případů.

Ve většině zemí incidence roste, i když v poslední době mírně. Průměrný věk mužů v době výskytu karcinomu prsu je vyšší než u žen, kolem 70 let, jen asi 10 % mužů s karcinomem prsu onemocní do 50. roku života. Protože u mužů jde o vzácné onemocnění, neexistuje účinná primární ani sekundární prevence, a převažují tak druhá stadia a poměrně vysoký je i podíl stadií 3. Při srovnání stejných stadií se zdá, že se prognóza od karcinomu prsu u žen zásadně neliší. Stejně jako u žen se i přes vzestup incidence mortalita postupně snižuje. Pozitivní rodinná anamnéza a nosičství hereditárních mutací jsou velmi časté, převažuje mutace genu BRCA2 (podle studií až ve 40 % případů). Další informace o karcinomu prsu u mužů a diferenciální diagnostice jsou v kapitole 14.2.

2Screening karcinomu prsu pro praxi

J. Daneš, P. Steyerová

2.1Screening adiagnostika

Vpraxi je třeba odlišit screening adiagnostiku. Zvláštní kategorii pak tvoří dispenzarizace , tedy sledování žen svysokým rizikem nebo žen po léčbě karcinomu prsu.

Screening

Ve screeningu, který patří do tzv. sekundární prevence, se vyhledávají karcinomy většinou vpočátečním stadiu. Jsou vyšetřovány ženy bez příznaků onemocnění prsu (asymptomatické ženy) od určitého věku av daných intervalech.

Screeningová metoda musí být jednoduchá, relativně levná, rychlá, vhodná pro opakovaná vyšetřování velkého množství žen, dostupná, spolehlivá, bez podstatných nežádoucích účinků apro ženy přijatelná.

Na rozdíl od oportunního screeningu existuje uorganizovaného populačního screeningu systém zabezpečení účasti pro všechny ženy vdané skupině, přičemž standardem je zvací dopis. Program je organizován na úrovni krajů nebo státu, existuje jednotný program zabezpečování kvality akontroly jejího dodržování (zejména systémem auditů, certifikací nebo akreditací). Je zabezpečeno financování programu po dlouhou dobu zrozpočtů regionů, státu nebo všech zdravotních pojišťoven.

Mamografický screening vČeské republice patří mezi organizované programy, má však irysy oportunního screeningu (absence zvaní populace na základě registru přímo kvyšetření anutnost mít žádanku). Oportunní screening je charakterizován nižší účastí aje obecně považován za méně efektivní.

Diagnostika

Při diagnostice jsou vyšetřovány ženy spříznaky onemocnění prsu (symptomatické) ataké ženy, unichž byla ve screeningu zjištěna abnormalita, která vyžaduje další vyšetření kpotvrzení či vyloučení malignity.

Ve světě existují vzásadě dva modely dovyšetřování abnormalit zjištěných ve screeningu, anglicky zvaném assessment.

Vtom prvním pracoviště provádějí jen screeningová vyšetření aženy sabnormalitou jsou posílány na jiné pracoviště kdovyšetření – screening adovyšetření jsou odděleny.

Vdruhém modelu jsou screening adovyšetření na jednom místě.

Česká republika preferuje způsob, při kterém jsou screening akompletní dovyšetření na jednom místě. Je to systém přívětivější ke klientkám arychlejší ve stanovení závěrečné diagnózy. Vyžaduje však hlubší znalosti azkušenosti radiologů, ato nejen vhodnocení mamogramů, ale také vsonografii aintervenčních výkonech. Je potěšitelné, že drtivá většina center tyto podmínky splňuje azejména vambulantních centrech pracují radiologické asistentky aradiologové specializovaní na zobrazení prsu (breast imaging).

Je třeba také zmínit, že mezi diagnostiku se počítají také vyšetření žen, které se sice screeningu zúčastňují, ale přijdou dříve spříznaky onemocnění prsu, většinou shmatnou rezistencí. Často pak jde otzv. intervalový karcinom , který nebyl zrůzných důvodů zjištěn při předcházejícím screeningovém vyšetření (nebyl patrný, měl jen minimální příznaky, nález byl mylně interpretován apod.). Tento typ karcinomů normálně do screeningu patří, podíl intervalových karcinomů se sleduje vdatovém auditu apatří mezi základní indikátory kvality. Pro důležitost věnujeme tomuto tématu zvláštní kapitolu (kap. 2.6).

2.2Obecné zásady screeningu

Vsoučasné době se jednoznačně považují za efektivní tři onkologické screeningové programy. Jedná se oprogramy zaměřené na kolorektální karcinom, karcinom děložního hrdla akarcinom prsu. Na základě medicíny založené na důkazech (evidence based medicine, EBM) bylo zjištěno, že při správném provádění vedou tyto programy kpodstatnému snížení úmrtnosti na tato onemocnění. Důkazem je iČR, kde zejména vlivem časné detekce karcinomu prsu klesá úmrtnost na toto onemocnění, ikdyž vzhledem kcharakteru aorganizaci našeho programu jde oproces postupný.

Koncept screeningu je založen na teorii progresivního růstu karcinomu , který při určité velikosti zakládá metastázy aposléze vede ke smrti. Při zjištění karcinomu pomocí screeningové metody vasymptomatické fázi, kdy žena nemá žádné příznaky, je pravděpodobnost vyléčení vysoká, aúmrtnost tak klesá.

Výhody screeningu zcela převažují (nejvíce ve věku 50–69 let). Zároveň je však třeba si uvědomit, že existují iněkterá úskalí, která je třeba brát vúvahu, nevýhody, systematické chyby apotenciální zkreslení při hodnocení výsledku (bias).

Dále stručně (ajistě zjednodušeně) pojednáme odůležitých pojmech vhodnocení screeningu, včetně zmíněných zkreslení.

Lead time bias

Při hodnocení přežití se délka hodnotí od bodu diagnózy. Při porovnání přežívání ukarcinomu detekovaného ve screeningu abez screeningu je přežití automaticky delší, ato odobu časnějšího zjištění nemoci. Přitom se může stát, že ženy zemřou ve stejný okamžik. Prodloužení přežití tak bude jen zdánlivé. Toto zkreslení nazýváme anglicky lead time bias.

Length bias

Ve screeningu se častěji zachycují pomalu rostoucí karcinomy akarcinomy in situ , které mají delší dobu kobjevení příznaků (mají delší tzv. preklinickou fázi) aobecně také lepší prognózu.

Rychle rostoucí aagresivnější karcinomy skrátkou preklinickou fází tak „propadnou sítem“ screeningu ajsou zdrojem intervalových karcinomů. Snížení podílu intervalových karcinomů adetekce malých karcinomů shorší prognózou patří mezi velké výzvy screeningu. Obecně je možné dosáhnout zlepšení zkrácením screeningového intervalu, změnou vyšetřovacích algoritmů nebo individualizací screeningu podle rizika (personalizovaný screening).

Selection bias

Toto potenciální zkreslení znamená, že se screeningu zúčastňují ve větší míře ženy uvědomělé, které mají lepší přístup ke zdravotní péči ave vyšší míře ji čerpají apod. Karcinomy unich zjištěné pak mohou mít ztohoto důvodu lepší prognózu.

Senzitivita aspecificita

Senzitivita aspecificita jsou základní veličiny astatistické údaje, které slouží khodnocení jakéhokoli testu nebo celého screeningového programu. Izolované hodnocení obou údajů či pouze jednoho znich je nesprávné.

Ideální by bylo, aby senzitivita ispecificita byly stoprocentní, což vpraxi realizovatelné není. Screening musí mít dostatečnou senzitivitu, zároveň však je nutnou podmínkou screeningového vyšetření ivysoká specificita (účelem je minimalizovat případy, kdy označíme jako pozitivní či podezřelé ty nálezy, které jsou ve skutečnosti negativní).

Poznámka: Řada lékařů, včetně známých radiologů mamodiagnostiků, si neuvědomuje, že screeningové případy indikované kdalšímu vyšetření (sonografie, cílený snímek apod.) jsou zhlediska hodnocení testu (screeningové mamografie) pozitivní. Pokud se pak ukáže, že je žena zdravá (negativní), specificita klesá.

Nízká specificita má řadu negativ. Patří mezi ně zdražování programu při nadbytečném podílu dalších vyšetření, stres žen, negativní vliv na organizaci práce, zbytečné intervenční výkony aj. Jak tomu čelit? Je důležitá co největší zkušenost, zpětná vazba ve vztahu kpozitivním či negativním výsledkům, vyhodnocování indikátorů kvality, neboť řada znich senzitivitu ispecificitu odráží. Je však třeba podotknout, že ženy vČR ze strachu zfalešné negativity jakýkoli počet doplňujících vyšetření včetně biopsií tolerují, či dokonce vítají (na rozdíl od okolních zemí), stejně tak izdravotní pojišťovny. Domníváme se však, že toto platí jen dočasně, vbudoucnosti pravděpodobně dojde ke změně.

Overdiagnosis aovertreatment

Otěchto termínech se vsouvislosti se screeningem velmi mluví ahrají roli při plánování amodifikaci programů.

Termíny znamenají, že jsou zjišťovány (aléčeny) ženy skarcinomy, které by vbudoucnosti nevedly kprojevení příznaků, ke smrti ani kpodstatnému strádání či újmě. Patří tedy mezi vedlejší nežádoucí fenomény screeningových programů.

Jak již bylo řečeno vodstavci věnovaném length bias, je rychlost růstu abiologická podstata karcinomů velmi pestrá. Ze screeningu profitují zejména ženy snádory postupně pomalu rostoucími , kde je dostatek času na zjištění nádoru ještě vpreklinické fázi (kdy jsou ženy asymptomatické) akde jeho detekcí přerušíme vývoj, který by vedl kmetastazování aposléze ke smrti.

Naproti tomu ženy srychle rostoucími karcinomy skrátkou preklinickou fází avysokou agresivitou ze screeningu často neprofitují, většina ztěchto nádorů se vřádném screeningu vpreklinické fázi nezjistí, ačasto se tak projeví až jako intervalový karcinom. Ipřes relativně časnou detekci obvykle nepříznivou prognózu nezvrátíme.

Kromě těchto dvou základních skupin však existují karcinomy velmi pomalu rostoucí, či dokonce bez podstatné progrese během života žen (karcinomy neprogredující, non-progressive). Ani detekcí těchto karcinomů nezměníme prognózu ani úmrtnost, jejich zjišťování tedy považujeme za zbytečné av podstatě nežádoucí, hovoříme ooverdiagnosis (obr. 2.1).

Odhad podílu nadbytečně zjištěných karcinomů se vrandomizovaných studiích velmi různí, reálně jde o10–23 %. Ve screeningu obvykle zjišťujeme přibližně 5 karcinomů na 1000 vyšetřených, jeden zpěti karcinomů tedy může znamenat „overdiagnosis“. Nadbytečně diagnostikované karcinomy také zkreslují údaje oúmrtnosti či přežití.

Obr. 2.1 Schéma rychlosti růstu karcinomu aoverdiagnosis (zdroj: Welch aBlack, 2010).

Ooverdiagnosis se hovoří také vsouvislosti sparametrem (indikátorem) uvádějícím podíl zjištěných karcinomů (cancer detection rate). Je zřejmé, že zvyšování hodnoty tohoto parametru nemusí znamenat jen výhody aprospěch. Zavádění nových screeningových metod, jako jsou digitální tomosyntéza (DBT) nebo MR mamografie, přináší ve srovnání sdigitální mamografií zvýšení detekční míry, uMR výrazné. Předpokládá se ale, že podstatná část zvýšení může jít na vrub „overdiagnosis“.

Od overdiagnosis je třeba odlišit falešnou pozitivitu. Při overdiagnosis zjišťujeme karcinomy, které by během života ženy nevedly kobjevení příznaků či ke smrti. Zjištění takových karcinomů indukuje zbytečné léčení, což přináší zejména stigmatizaci žen, jejich obavy astrach, strádání, možnost poškození, či dokonce smrti následkem léčby. Falešná pozitivita naproti tomu znamená, že při screeningové mamografii označíme výsledek jako nejednoznačný, podezřelý či pozitivní, přičemž vdalším průběhu vyšetřování karcinom nezjistíme (jde tedy o„falešný poplach“). Ifalešná pozitivita má řadu nežádoucích účinků – úzkost, stres, diskomfort, riziko komplikací při dalším vyšetřování. Aoverdiagnosis ifalešná pozitivita nesou také další náklady na zdravotní péči: uprvního hlavně na léčbu, udruhého na další vyšetření, které nakonec zjistí negativitu.

Je však třeba opět zdůraznit, že při správném provádění screeningu karcinomu prsu přínos zásadně převažuje nad nevýhodami anežádoucími účinky. Nicméně omožných zkresleních akontroverzích je třeba vědět, nepřipustit honbu za odhalováním aléčením všech karcinomů vkaždém věku za každou cenu, mít kontinuálně zpětnou vazbu aneustále zlepšovat screening, diagnostiku iléčbu zjištěných karcinomů. Avždy mít na paměti prospěch pacientky. Jak již bylo řečeno, důležité je udržovat rovnováhu mezi senzitivitou aspecificitou.

Nadbytečné intervenční výkony

Zbytečně prováděné operace pro benigní změny jsou vmoderním screeningu již minulostí, existuje však určité navýšení intervenčních výkonů sbenigním výsledkem. Podle posledních analýz (Carlos Canelo-Aybar et al., 2021) je screeningová mamografie spojena se zhruba 2,9% rizikem zvýšeného podílu takových intervencí.

2.3Screeningové metody

Pro ženy obvyklého středního rizika je považována za vhodnou screeningovou metodu mamografie , nyní už jen přímá digitální (DM) . Standardem jsou dvě projekce pro každý prs, projekce kraniokaudální (CC) amediolaterální šikmá (MLO). Celkem tedy pro oba prsy 4 snímky (mamogramy).

Vrandomizovaných kontrolovaných studiích byl zjištěn pokles úmrtnosti až o30 %. Předpokladem takového snížení úmrtnosti je zahájení aprovádění screeningu vpopulaci, ve které předtím neprobíhal oportunní screening. Další podmínkou je dostatečná účast žen vdané věkové skupině, ato nejméně 60 %, optimálně pak nad 70 %.

VČeské republice jsme zahájili národní screeningový program na konci roku 2002, přičemž implementace byla postupná, pozvolna klesal podíl diagnostických vyšetření spodílem oportunního screeningu aparalelně se zvyšovaly počty screeningových mamografií vorganizovaném programu. Očekával se tedy pokles úmrtnosti až později, po plném náběhu programu ajeho fungování minimálně za 7–10 let.

Očekávání se naplnilo, jak již bylo řečeno vkapitole 1 oepidemiologii. Při porovnávání let 2000 a2017, tedy před screeningem apo dostatečné době od jeho uvedení do praxe, poklesla úmrtnost o16 % (incidence vzrostla o43 %). Při sledování věkově standardizovaných dat (ASR-E) je zaznamenán pokles dokonce otéměř 32 % při vzestupu incidence opřibližně 22 %.

Druhou alternativou je digitální tomosyntéza (DBT) , což je vpodstatě 3D modifikace digitální mamografie. Pro DBT se využívají 2D syntetizované obrazy, které se porovnávají sminulými mamogramy zDM.

Standardem uDBT jsou dvě projekce, někteří však doporučují ke zkrácení času asnížení dávky provést vyšetření jen všikmé projekci.

Podle posledních doporučení Evropské komise, uvedených vprojektu European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC), je možné využívat ve screeningu obě metody – buď DM, nebo DBT. Není vhodné (kvůli vyšší dávce) ve screeningu standardně provádět obě metody dohromady.

Každá ztěchto metod, DM iDBT, má výhody anevýhody. Výhodou tomosyntézy (DBT) je vyšší spolehlivost užen sdenzními prsy. Nevýhodou DBT je vyšší cena zařízení apravděpodobně imenší životnost, vyšší nároky na úložiště dat, delší čas hodnocení (čtení) mamogramů, častá nekompatibilita diagnostických stanic aPACS systémů.

Zásadní překážkou vzavedení DBT do národních screeningových programů je však velká variabilita systémů aneexistence jednotných systémů pro zabezpečování kvality pro 3D isyntetizované obrazy. Zvýše uvedených důvodů je screening vČR založen na kvalitní DM. DBT je považována jen za metodu doplňující mamografii. Národní radiologický standard zatím DBT vůbec neřeší.

Další moderní diagnostické metody, MR mamografie (MRM) akontrastní mamografie (CESM) , se využívají jen uvybraných skupin apro populační screening jsou vzásadě nevhodné, mimo jiné pro vyšší náklady anutnost intravenózní aplikace kontrastní látky. MR mamografie je však základní metodou pro screening karcinomu prsu užen svysokým rizikem (zejména BRCA1 - aBRCA2 -pozitivních), kde je výhodou vysoká senzitivita. Místo CESM ve screeningu se teprve hledá (aje otázka, zda se někdy ve screeningu toto vyšetření uplatní).

Existují práce omožnostech sonografických skenerů (ABUS) uvelmi denzních prsů, unás však žádný přístroj nebyl instalován, byl jen zkoušen na EUC klinice vÚstí nad Labem. Neexistuje dosud žádný důkaz, že by tyto skenery mohly ve screeningu nahradit mamografii, či by dokonce dokázaly snížit úmrtnost na karcinom prsu. Podobně to platí oručně vedené sonografii či jiných metodách (termografie, elektrická impedance – MEIK aj.).

Úmrtnost nesnižuje ani smamografií současně prováděné klinické vyšetření a/nebo samovyšetření. Na druhou stranu je pravděpodobné, že samovyšetření může vést kčasnější diagnostice karcinomu užen spříznaky, včetně intervalových karcinomů. Zlepšuje také povědomí žen okarcinomu prsu anutnosti prevence. Proto se samovyšetřování propaguje aobjevuje se vzávěrech nálezů uscreeningové mamografie jako doporučení.

2.4Věková skupina ainterval

2.5Čtení mamografických snímků

2.6Intervalový karcinom

2.7Populační screening karcinomu prsu vČR vkaždodenní praxi

Vstup do programu azabezpečení účasti, náležitosti žádanky adiagnózy

Vžádance podle vzoru VZP-06 nebo ekvivalentu se uvede mimo jiných náležitostí:

Screening karcinomu prsu vdispenzární péči

Podmínky kprovádění screeningu vČR, síť screeningových center