Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Jana Šálková a kolektiv

Intenzivní péče v porodní asistenci

Hlavní autorka a vedoucí autorského kolektivu:
Mgr. Jana Šálková – Gynekologicko-porodnická klinika FN Ostrava a LF OU

Autorský kolektiv:
MUDr. Sylva Bajsová – Gynekologicko-porodnická klinika FN Ostrava a LF OU
MUDr. Christian Kufa – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Ostrava
Mgr. Jiřina Kyčerková – Gynekologicko- porodnické oddělení, Městská nemocnice Ostrava
MUDr. Petr Matlák – Gyncentrum Ostrava, člen skupiny PRONATAL
MUDr. Olga Szabová – Gynekologicko-porodnická klinika FN Ostrava a LF OU
Doc. PhDr. Yvetta Vrublová, Ph.D. – Gynekologicko-porodnická klinika FN Ostrava, Fakulta veřejných politik, Slezská univerzita v Opavě

Recenzentka:
Mgr. Daniela Nedvědová, Ph.D.

© Grada Publishing, a.s., 2021
Cover Photo © depositphotos.com 2021

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8015. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 200
1. vydání, Praha 2021

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4212-5 (ePub)
ISBN 978-80-271-4211-8 (pdf)
ISBN 978-80-271-0844-2 (print)

Předmluva

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

dostává se vám do rukou publikace několika autorů, která se zabývá problematikou intenzivní péče v porodní asistenci. Porodní asistence, resp. profese a poslání porodní asistentky/porodní báby, vychází z dlouhodobých historických kořenů. Babictví, tj. práce porodní báby, vždy vyžadovalo hluboké znalosti, zkušenosti, schopnost rychle a adekvátně jednat. V současné době postavení porodní asistentky vzhledem k rozvoji profesionálního porodnictví a vyššímu věku těhotných žen, které mají často i chronické onemocnění, vyžaduje široké vědomosti z oblasti porodnictví a gynekologie, ale také z akutní medicíny a dalších medicínských oborů, jakými jsou vnitřní lékařství, neurologie, infekční lékařství, chirurgie a jiné specializace. Péče o ženu v gynekologii a porodnictví se často přesouvá na oddělení intenzivní péče. Jsou zde hospitalizovány ženy po gynekologických operacích, se zhoršeným stavem při onkologické léčbě a ženy s akutními stavy v těhotenství a po porodu. Současný dynamický rozvoj medicínských věd vyžaduje další vzdělávání porodních asistentek pro péči o ženu při akutních stavech.

Kniha je zaměřena na intenzivní péči v porodní asistenci a je rozdělena do dvou základních částí. V obecné části se seznámíte s monitorovací technikou na jednotkách intenzivní péče, umělou plicní ventilací, invazivními a neinvazivními vstupy, a to z pohledu péče o hospitalizovanou ženu na jednotce intenzivní péče. Následné kapitoly obecné části se orientují na specifika výživy, komunikaci, monitorování bolesti a jiné oblasti ošetřovatelské péče. Speciální část je zaměřena na akutní stavy v gynekologii, onkogynekologii, porodnictví a anesteziologii.

Publikace je určena zejména studentům oboru porodní asistence a specializace porodní asistence v intenzivní péči a také dalším zájemcům o tuto problematiku z řad zdravotníků.

Autoři věří, že předložený text bude zajímavý, podnětný a bude vás směřovat k dalšímu samostudiu.

Za autorský kolektiv Yvetta Vrublová

OBECNÁ ČÁST

1Monitorovací technika na JIP

Jana Šálková

Jednotka intenzivní péče (JIP) je specializované oddělení. Nemocnému je zde poskytována vždy komplexní a individuální péče v co největší možné míře. Jedná se o pacienty s poruchou nebo nutnou podporou vitálních funkcí, po operačních výkonech či v bezprostředním ohrožení života. Tato oddělení jsou technologicky moderní s velmi náročnou přístrojovou technikou, proto vyžadují přítomnost speciálně vyškoleného lékařského i nelékařského personálu. Pro JIP je typická mimořádně náročná a zodpovědná práce.

Monitorovací technikou je myšlen zdravotnický prostředek (přístroj) používaný při poskytování zdravotní péče, tedy sloužící k diagnostice a terapii nemocného. Provoz zdravotnické techniky má několik podmínek, které musí být splněny, aby poskytovaná péče byla přínosná a bezpečná.

Podmínky provozu a údržby této techniky ukládá zákon č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů. Oddělení provádějící monitorování pacienta musí z bezpečnostních důvodů postupovat přesně podle návodu výrobce, který musí být dostupný v tištěné formě v českém jazyce. Dalším nařízením k provozu zdravotnického prostředku je vedení záznamu do zdravotnické dokumentace pacienta a vedení osobního provozního deníku příslušného přístroje, a to podle zákona č. 268/2014 Sb., který nařizuje v § 59, odst. 3 poskytovateli zdravotní péče zaznamenávat do pacientské dokumentace použití zdravotnického prostředku (tedy i přístroje) třídy rizika IIb a III, přičemž každý zdravotnický prostředek třídy rizika IIb a III musí mít svůj provozní deník, kde se zaznamenávají kontroly přístroje, opravy, kalibrace a popisuje vzhled a podmínky bezpečného používání.

Zodpovědnost a kompetence při používání zdravotnických prostředků přísluší sestrám a porodním asistentkám pracujícím na konkrétním oddělení. Technickou podporu jim poskytuje tým biomedicínských techniků nebo inženýr specializovaného oddělení zdravotnické techniky.

Přístroje nejčastěji používané na JIP (obr. 1.1–1.7)

Obr. 1.1 Dvanáctikanálové EKG

Obr. 1.2 Monitor vitálních funkcí

Obr. 1.3 Pulzní oxymetr

Obr. 1.4 Infuzní technika

Obr. 1.5 Plicní ventilátor

Obr. 1.6 Ohřev pacienta

Obr. 1.7 Defibrilátor stabilní bifázický

Obr. 1.8 Přístroje POCT

V případě nepříznivého závěru se odebírá krevní vzorek do laboratoře k určení přesnějšího výsledku. Tyto přístroje (analyzátory) se nazývají jednotně POCT (obr. 1.8a–d).

Literatura

■KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9.

■SLEZÁKOVÁ, L. a kol. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-3130-8.

■VAGNEROVÁ, Z. Monitorace vitálních funkcí na intenzivní péči ARIP [online]. 2014. Dostupné z www.karim-vfn.cz.

■Zákon č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů [online]. Dostupné z https://
www.psp.cz/sqw/sbirka.sqw?cz=268 & r=2014.

2Monitorování na JIP

Jana Šálková

Monitorováním rozumíme opakované nebo trvalé sledování vitálních funkcí (krevní tlak, srdeční frekvence a rytmus, dechová frekvence, saturace hemoglobinu kyslíkem na periferii, tělesná teplota a diuréza) pacienta přijatého na oddělení intenzivní péče.

Monitorování není léčebná metoda, slouží k podpoře vitálních funkcí s cílem včasné detekce abnormalit pomocí přístrojů. Monitorování usnadňuje rozvahu o případných terapeutických intervencích. Velkou předností monitorování je možnost překontrolování a porovnání naměřených fyziologických funkcí s odstupem času, čímž lze zhodnotit nejen terapeutické účinky, ale také ošetřovatelské intervence. Získaná data slouží jednak k posouzení aktuálního stavu nemocného, ale také k pozdějším zpětným hodnocením v případě opakované hospitalizace sledovaného pacienta.

2.1Monitorování kardiovaskulárního systému

Monitorování srdeční frekvence a křivky EKG patří k základním parametrům sledování pacienta na JIP.

Fyziologické rozmezí srdeční frekvence u dospělého je 60–90 tepů/min, přičemž se tyto hodnoty mění v závislosti na věku (tab. 2.1). Hodnoty nižší než fyziologické rozmezí nazýváme bradykardií a vyšší tachykardií.

V prostředí intenzivní péče jsou využívány 3- nebo 5svodové monitorovací systémy (obr. 2.1), na kterých se zobrazuje srdeční frekvence i grafický záznam rytmu v podobě křivky. Pro sledování rytmu EKG je volen záznam II. svodu, který má dostatečnou amplitudu komplexu QRS a dobrou identifikaci vlny P.

Monitorování EKG má velký význam pro časnou detekci poruch srdečního rytmu, známek ischemie myokardu, sledování účinku podaných farmak a také funkce kardiostimulátoru. Chybová hlášení a artefakty bývají nejčastěji způsobeny pohybem pacienta, třesavkou, odpojením elektrod nebo činností jiných elektrických zařízení. K záznamu je důležité správné umístění elektrod (obr. 2.2).

Obr. 2.1 Elektrody k měření a zobrazení křivky EKG

Obr. 2.2 Rozmístění elektrod

Obr. 2.3 Šíření akčního potenciálu myokardem

Obr. 2.4 Křivka EKG – sinusový rytmus

Tab. 2.1 Srdeční frekvence podle věkových období

Věkové období

Srdeční frekvence

novorozenec

120–160

kojenec

80–140

batole

75–130

mladší školní věk

75–110

dospívání

60–100

dospělý

60–90

Zdroj: Upraveno podle DOUGHERTY, L., LISTER, S. The Royal Marsden Hospital manual of clinical nursing procedures. Oxford: Blackwell Publishing, 2005.

Třísvodový monitorovací systém

■RA (right arm) směrem k pravé horní končetině (červená elektroda)

■LA (left arm) směrem k levé horní končetině (žlutá elektroda)

■LL (left leg) směrem k levé dolní končetině (zelená elektroda)

U 5bodového sledování se přidává

■RL (right leg) směrem k pravé dolní končetině (černá elektroda)

■C (chest) střed hrudníku (bílá elektroda)

Součásti křivky EKG

■vlny P, T, U

■komplex QRS – normálně trvá 0,06–0,10 s

■úsek ST

■intervaly

–PR: normálně trvá 0,12–0,2 s

–QT: normálně trvá 0,4–0,43 s

–RR: normálně trvá 0,12–0,20 s

Na záznamu EKG rozlišujeme následující vlny, kmity, intervaly a úseky (obr. 2.4).

Vlna P

Je produktem depolarizace síní, na záznamu EKG není vyšší než 2,5 mm a trvá 0,11 s. Pokud je pozitivní a v pravidelném intervalu následována komplexem QRS, mluvíme o pravidelném sinusovém rytmu. Negativní vlna P může značit junkční rytmus; pokud vlna P zcela chybí, může se jednat o fibrilaci síní či komor.

Interval PQ (PR)

Je projevem převodu vzruchu ze síní na komory. V tomto intervalu dochází k přesunu krve ze síní do srdečních komor. Na záznamu EKG trvá normálně 0,12–0,20 s. Při tachykardii je tento interval kratší, u bradykardie naopak delší. Patologické prodloužení intervalu je označováno za AV blok I. stupně.

Komplex QRS

Znázorňuje depolarizaci srdečních komor. Na záznamu EKG trvá 0,06–0,10 s a může mít rozdílný tvar. Celý komplex QRS trvá 0,06–0,10 s, přičemž prodloužení komplexu svědčí o porušeném vedení v tzv. Hisově-Purkyňově systému a komorových raméncích. Podle výšky a hloubky kmitů komplexu lze určit elektrickou osu srdeční na 12svodovém EKG.

Interval RR (PP)

Nejcharakterističtějším znakem křivky EKG je pravidelný výskyt komplexů QRS, vzdálenost mezi dvěma komplexy QRS vymezuje právě interval RR a určuje srdeční frekvenci. Jsou-li intervaly příliš dlouhé, jedná se o bradykardii, jsou-li intervaly krátké, jde o tachykardii. Nestejné intervaly RR (PP) značí nepravidelný srdeční rytmus, podobně se hodnotí interval PP, kterým určíme frekvenci síní.

Úsek ST

Znamená konec depolarizace a nástup polarizace komor. Za fyziologických okolností se nachází v izoelektrické linii mezi koncem QRS a začátkem T, nazývá se junkční bod a označuje se symbolem J. Zvýšení nebo snížení úseku ST značí ischemickou chorobu srdeční, poruchy metabolismu či zánětlivé onemocnění srdce.

Vlna T

Je projevem depolarizace komor, zpravidla je pozitivní a stejného směru jako komplex QRS, za normálních podmínek trvá 0,2 s. Vlna T může být ovlivněna srdečním přetížením, iontovou dysbalancí (hyperkalemie) nebo některými léky, jako jsou digitalisové preparáty. Nejčastěji však pozorujeme patologické vlny T u ischemické choroby srdeční, v době akutního infarktu myokardu nebo u zánětlivého onemocnění srdce.

Úsek QT (QTe)

Je úsek měřený od začátku komplexu QRS ke konci vlny T, normální interval je 0,35–0,45 s. Prodloužený úsek je při iontové dysbalanci (hypokalemie, hyponatremie), dále při léčbě antiarytmiky. Ke zkrácení úseku dochází při akutní ischemii srdeční či zvýšené hladině iontů (kalia, natria) apod.

Vlna U

Vlna U se nachází těsně za vlnou T, nebo s ní někdy splývá. Na záznamu EKG je vidět pouze výjimečně (fyziologicky u mladších osob). Zvýrazněnou vlnu U pozorujeme někdy u nízké hladiny kalia, při intoxikaci digitalisem, naopak negativní bývá při hypertrofii levé komory či srdeční ischemii (obr. 2.3).

Monitorování krevního tlaku

Měření a sledování krevního tlaku (TK) patří k základním metodám hodnocení hemodynamiky. Neinvazivní metoda měření TK se provádí pomocí monitorů vitálních funkcí. Moderní přístroje měří krevní tlak (NIBP) v nastavitelných časových intervalech využívajících princip oscilometrie (detekce arteriální turbulence pod manžetou). Manžeta by měla odpovídat velikosti paže měřené osoby, což je 20–30 % obvodu končetiny, a měla by být umístěna zhruba 2,5 cm nad místem poslechu ozev. V době měření by měla být nejlépe v úrovni levé srdeční komory. V některých případech je měřen TK pomocí tonometru a fonendoskopu. Takové měření by mělo probíhat vsedě nebo vleže, po 5 minutách tělesného a duševního klidu, přičemž fonendoskop se přiloží na a. brachialis. Manžeta je insuflována a tlak je pomalu odpouštěn. První slyšitelná ozva je hodnotou systolického TK, po vymizení všech slyšitelných ozev se zaznamená hodnota diastolického TK (tab. 2.2, 2.3).

Tab. 2.2 Hodnoty krevního tlaku

Charakteristika

Systolický tlak

Diastolický tlak

vysoký krevní tlak

> 140 mm Hg

> 90 mm Hg

normální krevní tlak

90–119 mm Hg

60–79 mm Hg

nízký krevní tlak

< 90 mm Hg

< 60 mm Hg

Tab. 2.3 Tabulka krevního tlaku podle věku

Normální tlak

Nízký tlak

Vysoký tlak

kojenec

80/45

< 80/45

> 85/50

větší dítě

110/70

< 110/70

> 120/80

dospělý muž

120/80

< 100/60

> 140/90

dospělá žena

120/80

< 100/70

> 140/90

diabetik

130/80

< 110/60

> 130/80

dospělý s onemocněním ledvin

110/80

< 110/60

> 120/80

Invazivní monitorování krevního tlaku

Invazivní monitorování systémového tlaku je základní součástí hemodynamického monitorování u pacientů v kritickém stavu, kde je nutné kontinuální měření, aby bylo možné ihned terapeuticky reagovat. Krevní tlak se měří pomocí systému, který umožňuje tlakové změny zachytit, převést na elektrický impulz a zobrazit na příslušném monitoru jako tlakovou křivku i číselnou hodnotu.

Měření arteriálního tlaku

Invazivní monitorování systémového arteriálního tlaku je základní součástí hemodynamického monitorování. Představuje monitorování nemocných v kritickém stavu, kdy je důležité nepřetržité sledování hemodynamiky. Měření se využívá u velkých operačních výkonů, velké krevní ztráty či u hemodynamicky nestabilních pacientů a dále jako kontrola při podávání vazoaktivních léků. Kontraindikacemi k zavedení arteriálního katétru a monitoringu jsou infekce nebo předchozí cévní výkony v místě vpichu a také krvácivé onemocnění.

Systém měření arteriálního tlaku je napojen na arteriální kanylu, která je zavedena do a. brachialis nebo a. femoralis, nejčastěji však do a. radialis. Systém musí být řádně napojen na monitor vitálních funkcí, propláchnut a odvzdušněn. Krevní tlak je na monitoru zobrazen jako křivka současně s numerickou hodnotou. Monitorování ABP poskytuje oproti NIBP přesnější hodnoty perfuzního neboli středního arteriálního tlaku (MAP).

Vzorec pro výpočet středního arteriálního tlaku

Měření centrálního žilního tlaku (central venous pressure, CVP)

Je to hodnota, která představuje tlak vyvíjený na stěnu HDŽ při jejím ústí do pravé srdeční síně během žilního návratu. Nejčastějším důvodem monitorování CVP u pacientů v kritickém stavu je zhodnocení funkce pravé srdeční komory a náplně intravaskulárního řečiště. Předpokladem pro měření CVP je zavedení centrálního žilního katétru přes v. subclavia nebo v. jugularis externa. Systém musí být řádně napojen na monitor vitálních funkcí, propláchnut a odvzdušněn. Krevní tlak je na monitoru zobrazen jako křivka současně s numerickou hodnotou. Normální hodnoty se pohybují mezi 0–8 mm Hg. Pro správné hodnocení platí, že přetlaková komůrka je umístěna v úrovni srdce pacienta se systémem kontinuálního přetlaku. Pacient leží bez podhlavníku. Kontraindikací pro zavedení centrálního venózního katétru jsou krvácivé stavy.

2.2Monitorování dýchacího systému

Monitorování dechové frekvence je základním fyziologickým parametrem ventilace. Ventilační pohyby hrudníku jsou snímány pomocí elektrod EKG. Pulzní oxymetrie SpO2 je neinvazivní metoda saturace hemoglobinu kyslíkem ve smíšené venózní krvi. Normální hodnotou je 95–98 %.

Normální dechová křivka

Tachypnoe (norma vyznačena šedě)

Bradypnoe (norma vyznačena šedě)

Kussmaulovo dýchání (norma vyznačena šedě)

Kussmaulovo dýchání je porucha prokazující se zrychleným a hlubokým dýcháním při metabolické acidóze.

Cheyneovo-Stokesovo dýchání (norma vyznačena šedě)

Cheyneovo-Stokesovo dýchání je porucha, při níž je periodické dýchání s narůstající frekvencí a amplitudou dechu s následným zpomalením a snížením amplitudy vystřídané apnoickou pauzou. Takové dýchání se objevuje u pacientů s postižením CNS.

Biotovo dýchání (norma vyznačena šedě)

Biotovo dýchání je porucha dýchání, kdy různě hluboké dechové vlny se střídají s různě dlouhými apnoickými pauzami; objevuje se při postižení CNS.

2.3Monitorování tělesné teploty

Jedná se o neinvazivní měření pomocí kožního čidla kontinuálně z povrchu těla nemocného. Místo měření pomocí čidla se mění v pravidelných intervalech, aby se zabránilo vzniku dekubitů. Hodnota tělesné teploty (TT) se zobrazí jako číslo na monitoru vitálních funkcí. K intermitentnímu měření se využívají teploměry lihové, rtuťové nebo bezkontaktní.

2.4Monitorování nervového systému

Vědomí je bdělý stav, v němž si člověk uvědomuje sám sebe, své okolí, má schopnost jednat podle své vůle a správně reagovat na zevní i vnitřní podněty.

Monitorování vědomí je vždy subjektivní, k jeho hodnocení se používají škálové stupnice. Nejčastěji se jedná o Glasgow Coma Scale (GCS, tab. 2.4), její českou podobou je skórování podle Beneše (tab. 2.5). Pro pacienty po celkových a kombinovaných anesteziích, v analgosedaci a u pacientů na umělé plicní ventilaci se také používá Ramsayovo skóre (tab. 2.6).

Tab. 2.4 Tabulka hodnoticí škály GCS (nejčastěji používaná škála)

Odpověď

Reakce na určitý podnět

Body

otevření očí

spontánní

na oslovení

na bolestivý podnět

pacient nereaguje

4

3

2

1

slovní
odpověď

plně orientován

zmatená

nepřiměřená

nesrozumitelná

bez odpovědi

5

4

3

2

1

motorická odpověď

uposlechne příkaz

adekvátní reakce na bolestivý podnět

úhyb

flexe na bolestivý podnět

extenze na bolestivý podnět

bez odpovědi

6

5

4

3

2

1

Celkové skóre

Tab. 2.5 Tabulka hodnoticí škály podle Beneše

Hodnocení narkózy

Popis

Skóre

bdělý

bdělý, orientovaný

0

příliš mělká

agitovaný, neklidný, úzkostný

1

adekvátní

bdělý, spolupracující, toleruje ventilaci

2

adekvátní

spící, ale spolupracující (otevře oči na hlasité oslovení nebo dotyk)

3

adekvátní

hluboká sedace (otevře oči na hlasité oslovení, ale ne na dotyk, okamžitá reakce na bolestivý podnět)

4

hluboká

narkóza (zpomalená reakce na bolestivý podnět)

5

příliš hluboká

hluboké kóma (žádná reakce na bolestivé podněty)

6

Tab. 2.6 Tabulka hodnoticí škály Ramsay

Reakce na určitý podnět

Skóre

nemocný nereaguje žádným způsobem

0

reaguje zrychlením dechu, tepu, změnou barvy

1

reaguje decerebračním či dekortikačním pohybem končetin

2

reaguje nekoordinovanými pohyby

3

reaguje koordinovanými obrannými pohyby

4

vyhoví po latenci jednoduché slovní výzvě

5

vyhoví několika výzvám za sebou

6

odpovídá přiléhavě na otázky, ale brzy se vyčerpá

7

je orientován místem a časem

8

Bodovací schéma podle Beneše slouží ke kvantifikaci hloubky poruchy vědomí u dospělých, přičemž se body nesčítají, čísla vyjadřují souhrnně stav vědomí i bdělosti.

Cílem všech klasifikačních systémů je zjednodušit, objektivizovat a standardizovat popis pacienta nebo případ poskytování péče, přičemž žádný ze systémů není zcela ideální.

2.5Monitorování homeostázy

Sledování bilance tekutin patří k nejdůležitějším aspektům ošetřovatelské péče. Může výrazně ovlivnit stav nemocného, proto je důležité pracovat přesně, jinak se hodnocení stavu pacienta nezakládá na správných informacích, a může dokonce dojít ke zhoršení jeho stavu. Pro rovnováhu tekutin v těle člověka se používá termín homeostáza. Pod příjmem tekutin se rozumí pití, jídlo, podávání stravy sondou a infuzní terapie. Výdej tekutin se děje močením, zvracením, stolicí (průjmem), odpady z drénu, odpady žaludeční šťávy, odpady z punkcí tělních dutin, krvácením z rány, ze zavedených drénů a krvácením z dělohy.

Nedostatečný příjem tekutin se projevuje nízkou diurézou, vyšší hodnotou specifické hmotnosti moči, oschlými rty, snížením elasticity kůže (snížený turgor), slabostí až letargií, přičemž pacient nemusí pociťovat žízeň. Při správném hodnocení bilance tekutin se může odhalit i opačný problém, a to nadměrný příjem tekutin (převodnění). Příznaky se mohou u pacienta projevit v podobě otoků, hlavně kolem kotníků a kosti křížové, a to z důvodu vyššího příjmu než výdeje tekutin, dále zvýšenou náplní krčních tepen, vyšším krevním tlakem (než míval pacient obvykle), dušností a neklidem.

Literatura

■BARTŮNĚK, P., JURÁSKOVÁ, D., HECZKOVÁ, J. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. ISBN 978-80-271-9328-8 (pdf). ISBN 978-80-247-4343-1 (print).

■DRÁBKOVÁ, J. Centrální žilní katétry: funkce, základy zavádění a ošetřování. Příbram: MSM, 2001. ISBN 80-902583-3-6.

■HANDL, Z. Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči – vybrané kapitoly. 4., dopl. vyd. Brno: NCO NZO, 2007. ISBN 978-80-7013-459-7.

■KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9.

■KNECHTOVÁ, Z., SUKOVÁ, O. Ošetřovatelské postupy v intenzivní péči: kardiovaskulární aparát. Brno: Masarykova univerzita, 2017. ISBN 978-80-210-8789-7.

■MACHOVÁ, J., RINDOVÁ, G. Monitorace hemodynamických parametrů v pooperační péči. Sestra 2007, roč. 17, č. 7–8, s. 63–64. ISSN 1210-0404.

■ŠEBLOVÁ, J., KNOR, J. a kol. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4434-6.

■ŠEVČÍK, P., MATĚJOVIČ, M. Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd. Praha: Galén, 2014. ISBN 978-80-7492-066-0.

■VAGNEROVÁ, Z. Monitorace vitálních funkcí na intenzivní péči ARIP [online]. 2014. Dostupné z www.karim-vfn.cz.

■VAGNEROVÁ, Z. Úvod do problematiky intenzivní a resuscitační péče [online]. 2014. [cit. 20. 3. 2017]. Dostupné z https://dk.upce.cz/bitstream/handle/10195/56668/VagnerovaZ_PaktickaCast.pdf?sequence=3 & isAllowed=y.

■VYTEJČKOVÁ, R. a kol. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-3420-0.

■ZOUBKOVÁ, R. Zajištění vstupu do krevního oběhu. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2012. ISBN 978-80-7464-115-2.

3Umělá plicní ventilace

Jana Šálková

Umělá plicní ventilace (dále jen UPV) je soubor opatření umožňujících podpořit nebo nahradit činnost některých selhávajících složek respiračního systému – plic, hrudní stěny, dýchacího svalstva. Přísun plynů do plic zajišťuje přístroj zvaný plicní ventilátor. Přístroj zajišťuje úplnou nebo částečnou výměnu plynů mezi alveoly a vnějším prostředím. Ventilační terapie může být krátkodobá nebo dlouhodobá, přičemž k všeobecným cílům této terapie řadíme dosažení akceptovatelných parametrů oxygenace a ventilace, omezení nežádoucích účinků dechové podpory, především omezení nežádoucích účinků na plíce.

Účelem UPV je zvládnutí akutní respirační insuficience, zvrat hypoxemie, zvrat akutní respirační acidózy, prevence atelektázy a znovurozvinutí plic. Dalším účelem UPV je umožnění anestezie a sedace či podání myorelaxancií ke snížení nitrolebního tlaku. Dalším důvodem je stabilizace hrudní stěny, snížení kyslíkové spotřeby či analgosedace.

UPV můžeme dělit podle délky dechové podpory, způsobu průtoku plynů a z hlediska dechové aktivity nebo podpory dýchání pacienta.

Podle délky se UPV rozlišuje na krátkodobou a dlouhodobou. Krátkodobá UPV se provádí k zajištění dostatečné plicní ventilace, např. při celkové anestezii, či v časném pooperačním období při odeznění účinků anestetik. Dlouhodobá UPV spočívá v zajištění dostatečné plicní ventilace při selhání dýchání jako základní životní funkce.

Z hlediska mechanismu zajišťujícího průtok plynů respiračním systémem při dýchání se rozděluje UPV na přímou a nepřímou. Přímá UPV je ventilace pozitivním přetlakem neboli konvenční ventilace, která se univerzálně využívá. Nepřímá UPV je ventilace negativním tlakem, např. „železné plíce“ vyvíjející podtlak na hrudní a břišní stěnu (dnes se již nepoužívá). Vždy však platí, že plicní ventilátor se nastavuje podle pacienta, nikdy opačně.

Fáze dechového cyklu na plicním ventilátoru

■inspirační fáze = nádech – začíná signálem k zahájení dechového cyklu ventilátorem, kdy nádech je omezen nastavením limitů pro tlak či objem nádechu

■inspirační pauza = pauza v nádechu – dochází k zástavě proudění směsi v dýchacích cestách; je to i čas pro výměnu plynů na alveolokapilární membráně

■exspirační fáze = výdech – pasivní část daná elasticitou hrudníku (pacient provádí sám, nevědomě)

■exspirační pauza = výdechová pauza – od ukončení proudění vzduchu na konci výdechu do zahájení dalšího dechového cyklu

■cyklování = opakování dechového cyklu, je prováděno objemem, časem, tlakem nebo průtokem

Základní zkratky ventilačních režimů

■FiO2 = frakce kyslíku – procentuální podíl O2 v dýchací směsi (21–100 % = 0,21–1)

■MV = minutový objem – množství směsi vdechnuté za 1 min (MV = Vt × f)

■Vt = objem vdechnutý na 1 nádech (cca 500 ml)

■PEEP = hodnota přetlaku, výdechové brzdy (v cm H2O)

■P-peak = tlak v dýchacích cestách

■celková frekvence = spontánní + „umělé“ dechy

■typ ventilačního režimu

■zobrazení dechové křivky v grafické podobě

Ventilace pozitivním tlakem: UPV, která probíhá na základě změn tlaků v dýchacích cestách. Rozdělujeme ji:

Z hlediska dechové aktivity pacienta

■režimy zajišťující plnou ventilační podporu – zajišťují celou dechovou práci nutnou k ventilaci plic; nazýváme ji také zástupovou ventilací; na přístroji se nastavují tzv. řízené dechy, a to u pacientů, kteří nemají dechovou aktivitu

■režimy zajišťující částečnou ventilační podporu u pacientů, kteří mají část své dechové aktivity zachovanou; nastavují se dechy řízené či asistované, přičemž pacient dává svým dechovým úsilím pokyn k nádechu a ten je proveden ventilátorem

■režimy umožňující spontánní dechy pacientů, kteří musejí být intubováni a mají zachovanou svou dechovou aktivitu; dělí se na:

–spontánní podporované dechy: zařazená tlaková podpora

–spontánní nepodporované dechy: bez tlakové podpory

Z hlediska synchronizace

■synchronní režimy respektují a čekají na dechové úsilí pacienta; synchronizace je zajištěna tak, že dechy jsou spouštěné buď změnou tlaku v okruhu, nebo změnou průtoku na konci exspiračního okruhu podle aktivity pacienta; tyto režimy jsou:

–tlakově i objemově řízené

–dechy řízené, asistované, spontánní podporované i nepodporované

■asynchronní režimy nerespektují dechové úsilí pacienta a zahajují dechový cyklus

Z hlediska řízení

■objemově řízená ventilace (VCV, VCA/CMV) – nazývá se podle nastavení velikosti dechového objemu, který si lékař vypočítá podle parametrů pacienta; umožňuje dobrou kontrolu PaCO2 a lze zde zařadit inspirační pauzu a změnu ventilačních tlaků, což zlepšuje dechovou distribuci pacienta; velikost inspiračního průtoku je alespoň 4násobek předpokládané minutové ventilace, což platí pro ventilaci s konstantním průtokem; indikací k objemově řízené ventilaci je pacient v celkové nestabilitě (apnoe, křečové stavy, status asthmaticus), dále pacienti po neurochirurgických výkonech, při těžkých dysfunkcích dýchání nebo CNS a u anesteziologických výkonů s relaxací; k režimům patří:

–VCV, VCA/CMV, CMV (controlled mechanical ventilation): režimy, kdy nastavená velikost dechového objemu nedovolí uplatnit vlastní dechovou aktivitu pacienta

–SIMV-VC: strojové dechy jsou synchronizované s dechovým úsilím pacienta a nastavením konstantního inspiračního tlaku, který se mění v závislosti na poddajnosti a odporu plic pacienta

■tlakově řízená ventilace (PC, PCV, PC-SIMV) – využívá se v případech, kdy jsou dechy řízené velikostí tlaku v dýchacích cestách, zároveň však nesmí být překročeny během dechového cyklu; používají se proměnlivé objemy vdechované do pacienta, protože jsou lépe subjektivně tolerované; prodloužení doby nádechu vede k lepší distribuci dechového objemu; jsou možné varianty umožňující ventilaci nefyziologickými poměry mezi inspirem a exspiriem, kdy inspirium je rovné nebo delší než exspirium; k co nejrychlejšímu dosažení požadované úrovně tlaků a provzdušnění uzavřených oblastí plic je třeba inspiračních průtoků alespoň 60 l/min; tlakově řízenou plicní ventilaci anesteziolog preferuje pro pacienty s plicní dysfunkcí jako bezpečnější variantu v ohledu na možné poškození pacienta vysokými tlaky; tento režim je nevhodný u pacientů s křečovými stavy či status asthmaticus z důvodu častých a významných tlaků v dýchacích cestách a dále u pacientů po KPR; k režimům patří:

–PCV, PC: variabilní dechový objem podle změn rezistence a compliance

–PC-SIMV: synchronizovaná varianta

–PSV, PPS, ASB, S/T: spontánní dechy jsou podporovány na hladinu, která je nastavená

Jednotlivé režimy

Ventilace s tlakovou podporou (PSV, ASB, PPS)

Režim s variabilním dechovým objemem, kdy pacient zahajuje dechový cyklus svým úsilím. Okruh se rychle natlakuje a poté je tlak udržován, ventilátor pod určitým tlakem usnadňuje pacientovi nádech. Indikuje se u pacientů s nutností zajištění dýchacích cest bez ventilačního selhání a závažné poruchy oxygenace.

Cílem je snížit dechovou práci pacienta způsobenou odporem ventilačního okruhu.

Synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace (SIMV)

Může mít formu tlakově i objemově řízené ventilace a umožňuje tři typy dechů – spontánní, asistované či mandatorní. Tento režim se využívá u pacientů, u kterých se indikuje odpojování z ventilátoru.

■Spontánní dechy jsou spouštěny dechovým úsilím pacienta, ventilátor je rozpozná a otevírá inspirační ventil.

■Asistované dechy se řídí dechovou frekvencí pacienta a při dechovém úsilí zahájí podpůrný nádech.

■Pokud ventilátor během zadaného časového intervalu nezaregistruje dechové úsilí pacienta, spustí mandatorní nádech.

Ventilace stálým přetlakem v dýchacích cestách (CPAP)

Pacient má zachovanou svoji spontánní ventilaci, na ventilátoru je nastaven PEEP, který udrží výdech na vyšším tlaku v dýchacích cestách, než je tlak atmosférický.

Bifázická ventilace přetlakem (BiPAP)

Na ventilátoru lze nastavit možnost různých tlaků a přístroj přepíná mezi dvěma hodnotami tlaku.

Plně řízená ventilace (CMV)

Neumožňuje nemocnému uplatnit svou dechovou aktivitu. Využívá se u pacientů vyžadujících plnou ventilační podporu a může být řízena objemově i tlakově.

Hybridní ventilační režimy (PRVC, VS, VPS)

Režim zohledňující více řídicích proměnných parametrů.

■PRVC (pressure regulated volume controlled) – měří dynamickou complianci při každém dechu, upravuje hodnoty inspiračních tlaků k dosažení objemu

■VS (volume support) – modifikace tlakové podpory, podobné vlastnosti jako PRVC

■VPS (volume assured pressure support) – tlakově řízený režim, je zde garantovaný dechový objem, není-li dosaženo chtěného dechového objemu na konci inspiria, konstantní průtok doplní dechový objem

Automatic Tube Compenzation (ATC)

Kompenzuje odpor kladený průtoku směsi kanylou, tedy čím větší průtok, tím větší odpor. Zadává se průměr a délka kanyly.

Záludnosti u pacientů na UPV

■omezená komunikace s ventilovaným pacientem

■obtížně lokalizovatelný zdroj infekce (ventilátorová pneumonie nebo sinusitida u pacientů se zavedenou NGS)

■trvající riziko extubace, výhodná je mělčí sedace pomocí sufentanylu a na noc propofolem; nezbytná je intenzivní kontrola pacienta, u něhož hrozí riziko selfextubace

Literatura

■BARTŮNĚK, P., JURÁSKOVÁ, D., HECZKOVÁ, J. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. ISBN 978-80-271-9328-8 (pdf). ISBN 978-80-247-4343-1 (print).

■HANDL, Z. Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči – vybrané kapitoly. 4., dopl. vyd. Brno: NCO NZO, 2007. ISBN 978-80-7013-459-7.

■MACHOVÁ, J., RINDOVÁ, G. Monitorace hemodynamických parametrů v pooperační péči. Sestra 2007, roč. 17, č. 7–8, s. 63–64. ISSN 1210-0404.

■ŠEVČÍK, P., MATĚJOVIČ, M. Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd. Praha: Galén, 2014. ISBN 978-80-7492-066-0.

■VAGNEROVÁ, Z. Úvod do problematiky intenzivní a resuscitační péče [online]. 2014. [cit. 20. 3. 2017]. Dostupné z https://dk.upce.cz/bitstream/handle/10195/56668/VagnerovaZ_PaktickaCast.pdf?sequence=3 & isAllowed=y.

4Invazivní aminiinvazivní vstupy na JIP

Jana Šálková

Invazivní aminiinvazivní vstupy jsou takové vstupy, při nichž dochází kproniknutí cizorodého materiálu do organismu astyku stělními tekutinami či plyny nemocného. Při těchto výkonech je nutně porušena kožní nebo slizniční integrita, jsou nepřirozené aorganismus zatěžující.

Invazivní aminiinvazivní vstupy jsou výkony život zachraňující či zkvalitňující péči, patří mezi komplexní ošetřovatelskou péči opacienta vintenzivní medicíně. Pomocí těchto vstupů se sledují vitální funkce, získané parametry jsou důležité kvyhodnocení celkového stavu apomáhají kdalším léčebným postupům. Indikací kzajištění invazivních vstupů je nutnost podávání léčivých přípravků, infuzní terapie, transfuzních přípravků, parenterální výživy či diagnostické účely.

Pro zavedení invazivního vstupu platí, že přínos pro pacienta musí převažovat nad rizikem.

Kanylace žilního vstupu

Nejčastějším vstupem do cévního řečiště je kanylace periferních žil neboli venepunkce, kčemuž se využívá řečiště na HKK; žíly na DKK se používají výjimečně zdůvodu velkého rizika vzniku trombóz. Kanylaci provádí porodní asistentka vždy, když je třeba zajistit více žilních vstupů, nebo při znovuobnovení linky. Žilní vstupy slouží kaplikaci intravenózních infuzí, dlouhodobému podávání antibiotik, při krevních ztrátách kpodávání náhradních roztoků akrevních derivátů, kaplikaci anestezie či parenterální výživy nebo kdiagnostickým účelům. Kzajištění žilního vstupu se používají barevně apodle velikosti rozlišené kanyly (obr. 4.1). Barvy rozlišují jejich vnitřní avnější průměr vmm, atím iprůtok vml/min (tab. 4.1).

Knejčastějším komplikacím při zajišťování periferního žilního vstupu patří propíchnutí žíly, paravenózní aplikace léku, vzduchová embolie, hematomy vmístě vpichu, trombóza arozvoj flebitid, dále infekce až katétrová sepse.

Obr. 4.1 Kanyly kzajištění žilního vstupu podle velikosti

Tab. 4.1 Barevné značení žilních kanyl

velikost vGauge

24

22

20

18

17

16

14

barva

žlutá

modrá

růžová

zelená

bílá

šedá

oranžová

Kanylace centrálního žilního vstupu

Jde oinvazivní výkon, který provádí pouze lékař (obr. 4.2). Kanyluje se HDŽ, ato cestou v. subclavia nad/pod klíčkem nebo v. jugularis interna. Při kanylaci DDŽ se zavádí přístup přes v. femoralis. Indikací kzavedení centrálního žilního katétru (dále jen CŽK) je monitorování CVP (tlak vyvíjený na stěnu duté žíly během žilního návratu) při nepřístupné či nedostatečně kvalitní periferii, šokových stavech, operačních výkonech, při srdečním selhání apři sledování efektu léčby upodávání vazoaktivních léčiv. Dalšími indikacemi jsou objemová náhrada při velkém krvácení, mimotělní eliminační metody, aplikace hypertonických roztoků či dočasná kardiostimulace.

Obr. 4.2 Zavedení centrálního žilního katétru

Kontraindikace

Kontraindikací kzajištění CŽK je periferní cévní onemocnění, špatně korigovaná koagulopatie nebo infekt vmístě vpichu.

Pomůcky amonitorování

■sterilní stolek, operační plášť, sterilní rukavice, dezinfekce, tampony, sterilní krytí sprůhlednou fólií, přípravek ke znecitlivění místa vpichu (Mesocain, injekce 1%, dvě ampule), sterilní aqua pro injekce, emitní misky

■centrální katétr (výběr podle lékaře), pomůcky kmístnímu znecitlivění (2 jehly a2 injekční stříkačky 10 ml), anatomická achirurgická pinzeta, jehelec apomůcky pro šití kfixaci CŽK, skalpel, nůžky, tampony, dvě sterilní perforované roušky

■infuzní set sproplachem (infuze sheparinem vpřetlakové manžetě, mění se po 24 hodinách nebo podle zvyklosti oddělení), monitorovací jednotka, připravená infuze

Asistence aúkoly porodní asistentky

■Připravit pacienta (vysvětlení výkonu, pokud to jde), zajistit podepsání informovaného souhlasu se zavedením CŽK pacientem alékařem-anesteziologem.

■Zjistit případné alergie, napojit pacienta na monitor vitálních funkcí azměřit fyziologické funkce.

■Připravit pomůcky asterilní stolek (obr. 4.3).

■Polohovat pacienta (Trendelenburgova poloha při kanylaci HDŽ aantiTrendelenburgova poloha při kanylaci DDŽ, podložení lopatky, otočení hlavy, rotace aodtažení ruky).

■Provést dezinfekci místa vpichu.

■Před výkonem av jeho průběhu monitorovat vitální funkce asledovat stav pacienta.

■Zajistit kalibraci monitorovacího zařízení anastavení alarmových hodnot (zobrazuje se křivka, numerická hodnota CVP).

■Po zavedení CŽK se provádí rtg srdce aplic pro kontrolu správnosti zavedení.

Obr. 4.3 Sterilní stolek kzavedení CŽK

Komplikace

■pneumothorax, hydrothorax, hemothorax, krvácení

■zalomení katétru, napunktování arterie

■poruchy srdečního rytmu až srdeční zástava

■vzduchová embolie, podkožní emfyzém, trombóza

■katétrová sepse

Arteriální kanylace

Jedná se oinvazivní výkon, který provádí porodní asistentka spověřením ktomuto výkonu na JIP, ato jednorázově kprovedení odběru arteriální krve (a. radialis). Za účelem přesného měření arteriálního tlaku ačastých laboratorních odběrů provádí punkci arterie lékař (obr. 4.4). Kanyluje se zpravidla nedominantní HK, ato a. radialis, a. femoralis, méně často a. ulnaris či a. brachialis adorsalis pedis. Indikací karteriální kanylaci pacienta je jeho nestabilní krevní oběh. Slouží kměření arteriálního TK ak vyšetření krevních plynů (ABR, Astrup).

Kontraindikací kzajištění arteriálního katétru je periferní cévní onemocnění, špatně korigovaná koagulopatie nebo infekt vmístě vpichu.

Obr. 4.4 Zajištění a. radialis kměření arteriálního tlaku

Pomůcky

■sterilní stolek, sterilní operační plášť, sterilní rukavice, dezinfekce, tampony, náplast sprůhlednou fólií, emitní misky

■kanyla, sterilní perforovaná rouška, proplach (infuze sheparinem vpřetlakové manžetě), monitorovací jednotka, jehelec apomůcky pro šití kfixaci

Asistence aúkoly porodní asistentky, monitorování

■Připravit pacienta, zajistit vysvětlení výkonu anesteziologem.

■Zjistit případné alergie, napojit pacienta na monitor vitálních funkcí.

■Před zavedením kanyly provést Allenův test, tj. test na a. radialis, kdy se zjišťuje prokrvení ato, zda ulnární tepna bude schopna vyživovat končetinu; nemocný dá ruku vpěst, stiskneme obě arterie, po chvilce pustíme a. radialis ado 12 sse musí končetina prokrvit; pokud se neprokrví, nelze provést kanylaci.

Pomůcky

Literatura