Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. prof. MUDr. Ján Praško, CSc., MUDr. Bc. Aleš Grambal, Ph.D., doc. PhDr. Miloš Šlepecký, CSc., Mgr. et Mgr. Jana Vyskočilová

Obsedantně-kompulzivní porucha

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax:+420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 7171. publikaci

Odpovědná redaktorka Jana Kubínová
Sazba a grafická úprava Milan Vokál
Formát ePub Milan Vokál
Návrh a zpracování obálky Ondřej Mikulecký
Počet stran 272
Vydání 1., 2019

Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © Depositphotos

ISBN 978-80-271-2727-6 (ePub)
ISBN 978-80-271-2726-9 (pdf)
ISBN 978-80-271-0495-6 (print)

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Praško, Ján
    Obsedantně-kompulzivní porucha / Ján Praško, Aleš Grambal, Miloš Šlepecký, Jana
Vyskočilová. -- Vydání 1. -- Praha : Grada, 2019. -- 272 stran
ISBN 978-80-271-0495-6
616.891.7 * 616-07 * 616-08 * (048.8:082)
- obsedantně-kompulzivní porucha
- diagnostika (lékařství)
- terapie
- kolektivní monografie

616.89 - Psychiatrie [14]

Úvod

Tato publikace si klade za cíle seznámit čtenáře se základními informacemi o obsedantně-kompulzivní poruše (OCD) a její léčbě. Jde o relativně častou celoživotní poruchu s výskytem kolem 3 % v populaci. Léčbu však zpravidla vyhledá jenom část jedinců se závažnými příznaky, které vyvolávají nadměrný stres a které významně ovlivňují jejich život.

Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) je chronicky probíhající psychická porucha. Je charakterizována nutkavými myšlenkami (obsesemi), jež se proti vůli pacienta vtírají do jeho mysli a způsobují svému nositeli výraznou nepohodu a tíseň, kterou se pak snaží zmírnit různými způsoby nutkavého chování (kompulzemi či rituály). Jde o závažné, rozšířené a chronicky invalidizující onemocnění. Neuropsychologické, elektrofyziologické a zobrazovací nálezy výrazně svědčí pro neurobiologický základ OCD (Baxter, 1990).

První úspěchy v léčbě se objevily v sedmdesátých letech minulého století, kdy byl zjištěn léčebný efekt klomipraminu a poprvé byla popsána úspěšnost behaviorální léčby expozicemi se zábranou kompulzivní reakce.

Léčbou a výzkumem OCD se zabýváme mnoho let. V našich podmínkách však chybí dostatek základní odborné literatury v českém jazyce, a tak je většina odborníků odkázána na anglické zdroje. Pro lidi, které OCD trápí, a jejich příbuzné jsme napsali monografii, která vyšla již před patnácti lety (Praško, Pašková, Prašková a kol., 2003). Zasloužili by si tudíž novější vydání, které zohlední vývoj v této oblasti za poslední léta. Tato monografie je proto koncipována tak, aby z ní měli užitek jak odborníci, tak poučení laici i samotní lidé, kteří poruchou trpí. Není tedy psaná ryze odborně, byť některé části velmi odborné jsou. Čtenář si může vybrat hloubku záběru podle svých potřeb a možností.

Výzkum příčin a způsobu léčby v posledních čtyřiceti letech v mnohém tuto problematiku osvětlil a my se pokoušíme podat souhrn těchto nálezů. Dnes o této poruše víme mnohem více než v padesátých a šedesátých letech minulého století, přesto však zůstávají mnohé otázky nezodpovězeny. Nečekejte proto jednoduché odpovědi ani definitivní závěry. To by bylo nepoctivé.

Rituály a magické myšlení jsou v mnoha kulturách běžnou součástí života a možná si na ně vzpomínáte i ze svého dětství (obcházení kanálů, klepání na dřevo, vyhnutí se cestě, přes kterou prošla černá kočka, apod.). V malé míře se vyskytují i v dospělém životě a nemusí nutně znamenat problém nebo patologii. Jejich patologické zmnožení, obsedantně-kompulzivní porucha, bylo poprvé popsáno Esquirolem v roce 1838. Dlouhou dobu byla tato porucha považována za vzácné onemocnění s chronickým průběhem, které je léčbou téměř neovlivnitelné. Nedávno provedené epidemiologické studie však zjistily, že výskyt obsedantně-kompulzivní poruchy je mnohonásobně vyšší, než se původně předpokládalo. Obsedantně-kompulzivní poruchou trpí zhruba každý padesátý člověk. Výskyt je v různých kulturách (Evropa, Afrika, Amerika) přibližně stejný a nepatrně vyšší u žen než u mužů.

Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) je značně heterogenní, často zneschopňující onemocnění, které se významně liší od jiných úzkostných poruch, pokud jde o charakteristiku psychopatologie i reakci na léčbu a její možnosti (Frost, Steketee, 2002).

Termíny „obsese“ a „kompulze“ nacházíme v evropské medicínské literatuře od středověku. Český psychiatr prof. Vladimír Vondráček (1895–1978) popisuje zvláštní postavení obsedantní neurózy, kdy nemocného souží nejrůznější obsedantní fobie, obsedantní rouhavé myšlení a obsedantní jednání, které je často „magické“ a určené k „zabránění neštěstí“. V pohádkách se často vyskytují lidé, kteří museli za trest stále něco dělat. Je možné, že vzorem byli anankasté, kteří stále něco čistili, myli. První koncizní popis OCD jako psychiatrické nozologické jednotky podal profesor berlínské psychiatrie Carl Westphal v roce 1877. Zdůraznil odlišnosti od jiných psychických onemocnění a popsal včasný začátek, chronický průběh, a dokonce i časté utajování příznaků pacienty. Legrand du Saulle podal v roce 1875 popis OCD v komorbiditě s jinými poruchami a charakterizoval poruchu v dětském věku. Pierre Janet (1903) se snažil o sloučení široké skupiny symptomů z oblasti kompulzí, tiků, impulzů a poruch osobnosti na základě společné psychopatologie. Dá se říci, že byl předchůdcem dnešních hypotéz o kontinuu poruch ve spektru obsedantně-kompulzivních a jim příbuzných poruch (OCDS). OCD byla v první polovině 20. století jedním z nejčastěji užívaných příkladů k ilustraci Freudovy psychodynamické teorie, méně však léčby. Behaviorální model obsesí popsali Rachman a Hogson (1980); zdůraznili funkční význam zjevných a skrytých kompulzí. Na základě teorie učení a podmiňování popsal Paul Salkovskis (1989) její kognitivně-behaviorální model.

Obsedantně-kompulzivní porucha patří mezi nejzávažnější a přitom pozornost přitahující psychické poruchy z několika důvodů:

■ Je to častá porucha. Epidemiologické studie ukazují, že OCD má vysokou prevalenci (Karno et al., 1988).

■Patří mezi handicapující poruchy. Podle hodnocení studie WHO, které nemoci a poruchy zatěžují jedince, představuje OCD jeden z nejvíce zneschopňujících medicínských stavů (Murray, Lopez, 1996).

■Tato porucha zatěžuje nadměrným stresem a utrpením postiženého jedince, ale i jeho rodinu (Amir et al., 2000; Hollander et al., 1997).

■Představuje modelový exemplář neuropsychiatrické poruchy s typickým postižením neuronálních drah (kortiko-striato-thalamo-kortikální), opakovaně prokazovaným v celé řadě studií, a s nálezy dysregulace v serotonergním neurotransmiterovém systému (Stein, 2002).

■Účinnost kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je srovnatelná s farmakoterapií a někteří autoři zdůrazňují dlouhodobější efekt a menší počet relapsů po ukončení KBT (Marks, 1997).

■Jak farmakoterapie serotonergními látkami, tak hluboká mozková stimulace, ale zejména psychoterapie mají podobný efekt na neurobiologické úrovni. OCD je první poruchou, kde po farmakoterapii i psychoterapii bylo prokázáno, že došlo k normalizaci funkční neuroanatomie (Baxter et al., 1992).

Monografie se snaží dívat na OCD z mnoha hledisek; věnuje se jak biologickému, tak psychologickému či psychoterapeutickému pohledu. Psychoterapeutické přístupy jsou probrány zevrubněji, a to hlavně proto, že jsou pokládány za účinnější a trvalejší. Dalším důvodem sepsání této monografie je určitě i fakt, že se psychoterapii OCD věnujeme již třetí desetiletí a chceme předat dál naše zkušenosti.

Historická perspektiva

První zmínky o obsedantně-kompulzivní poruše lze najít již v díle svatého Jana Klimaka ze 6. století. Jedná se o soupis pravidel řeholního života. Autor se zde zmiňuje o nevyřčených rouhačských myšlenkách, které svým popisem odpovídají vtíravým nechtěným obsedantním myšlenkám.

První spojitost těchto myšlenek s úzkostí najdeme v díle svatého Ignáce z Loyoly (in Dunkel, 2005). První „návod“ na to, jak si poradit s příznaky OCD, nacházíme v autobiografické knize The Book of Margery Kempe (2004), sepsané Margery Kempeovou (1373 – po 1438).

Obsese a kompulze jsou popsány v krásné literatuře. Nejznámějším literárním příkladem je Shakespearova lady Macbeth, nejslavnějším z postižených byl Charles Darwin (Reed, 1985). Obsah obsesí mívá dobový charakter. Dřívější popisy například zdůrazňovaly religiózní obsahy, v dnešní době jde často o myšlenky týkající se nakažení mikroby nebo hrozby AIDS.

V 17. století se zájem o tuto poruchu přesunul do oblasti medicíny (Burton, 1621). Tehdejší možnosti léčby však byly velmi omezené. Lékaři tehdy léčili OCD pomocí venepunkcí či laxativy. V té době se také setkáváme s popisy dalších forem OCD, jako jsou časté mytí, kontrola a agresivní obsese (Burton, 1621). Vzhledem k tomu, že takováto léčba bývala neúspěšná, byli nejvážněji nemocní umisťováni v tzv. azylech pro blázny. V 19. století už bylo na postižené nahlíženo jako na nemocné a k léčbě byl používán i morfin (Koran et al., 2005). Velký posun v porozumění psychickým poruchám, a tudíž i OCD, uskutečnili Pierre Janet a Sigmund Freud. Pierre Janet sepsal svou teorii OCD v roce 1903 (Pitman, 1987). Bohužel tato publikace nikdy nebyla přeložena do angličtiny, a proto i méně oslovila lékařský či akademický svět. Známějšími se staly teorie Sigmunda Freuda (Pitman, 1984; Oberbeck et al., 2013), který vykládal příznaky OCD symbolicky. Podle Freudovy teorie je OCD spojeno s neschopností adekvátně zvládat impulzy libida a agrese (Thompson et al., 1992). Pohled na OCD se dále vyvíjel. V německé odborné literatuře se setkáváme s pojmem Zwangsneurose (nutkavá neuróza), v anglické s obsession (obsese), ve Spojených státech pak zavádějí pojem compulsion (kompulze) (Oberbeck et al., 2013).

Podrobnější popisy OCD se tedy objevují od 15. století a do 18. století, kdy byly tyto problémy popisovány jako jevy způsobené religiózními nebo nadpřirozenými vlivy (Hunter, Macalpine, 1982; Pitman, 1994). Léčba pomocí exorcismu neměla větší efekt. Klinické popisy se snahou medicínsky nebo vědecky charakterizovat OCD se objevují až na konci 19. stoleti, kdy neurologové, mezi něž patřil i Georges Gilles de la Tourette (1885), popsali příznaky OCD v kontextu poruch pohybů. Na počátku 20. století jiní klinikové popsali obsedantně-kompulzivní příznaky fenomenologicky (Janet, 1903; Meige, Feindel, 1907), ale neuvedli žádnou možnost úspěšné léčby. Freudův příběh „krysího muže“ (1909/1924) ukázal, jak lze aplikovat psychodynamické principy ve snaze pochopit a zmírnit to, co Freud nazval obsedantní neurózou.

Teprve v roce 1967 byl popsán antiobsedantní účinek antidepresiva klomipraminu, první látky, jejíž efekt souvisí s preferenčním zpětným vychytáváním serotoninu (Fernandez, Lopez-Ibor, 1967). Krátce poté byl studován a popsán efekt expozic se zábranou odpovědi v behaviorální terapii (Rachman et al., 1971). Zajímavé je, že rovněž koncem šedesátých let 20. století začaly pionýrské snahy systematicky studovat bezpečnost a efektivitu přední cingulotomie, neurochirurgického zákroku u pacientů s těžkou OCD (Ballantine et al., 1987).

Následující čtvrtstoletí bylo ve znamení rozvoje hodnocení a léčby OCD. Několik edukačních a svépomocných knih bylo publikováno pro laiky (např. Baer, 1991; Rapoport, 1989; Praško a kol., 2003). Původní předpoklad, že jde o velmi vzácnou poruchu s prevalencí kolem 0,1 %, vyvrátily výsledky studie Epidemiological Catchment Area (Karno et al., 1988), která zjistila, že celoživotní prevalence OCD v populaci je 2,6 %, což znamená, že jde o čtvrtou nejčastější psychickou poruchu.

Zlatým standardem hodnoticích nástrojů se v osmdesátých letech stala stupnice Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) (Goodman et al., 1989b, 1989c), která je dosud nejčastějším posuzovacím nástrojem v klinické praxi i ve výzkumu.

Od konce osmdesátých let nastal rozvoj nové třídy antidepresiv, selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které, podobně jako klomipramin, fungují u OCD. Tyto látky však na rozdíl od klomipraminu mají minimální afinitu k adrenergním a cholinergním receptorům, proto je jejich profil nežádoucích účinků mnohem příznivější. Prakticky všechna SSRI byla u OCD studována a vykazují dobrý profil efektu i velkou bezpečnost podávání. Ve stejné době probíhaly desítky studií kognitivně-behaviorální terapie u OCD. Jenom v devadesátých letech bylo publikováno více než 1 500 studií zabývajících se léčbou OCD. Neurovědy nás navíc velmi přiblížily k pochopení etiologie a patofyziologie OCD.

Nutkavé myšlenky a rituály v nediagnostikované populaci

Obsese a kompulze nejsou v populaci nijak vzácné – mnoho lidí nevyhledá odbornou pomoc, ovšem obsese nebo kompulze se u nich vyskytují. Několik výzkumných pracovníků zkoumalo, zda se narušující intruzivní myšlenky, představy a impulzy vyskytují také u běžných lidí, nejen u psychiatrických pacientů. V roce 1978 ve Velké Británii zjišťovali Rachman a de Silva u 124 kolegů a studentů údaje o jejich duševních prožitcích. Kolem 80 % lidí někdy zažívalo vnucující se myšlenky, které byly neodlišitelné od obsesí. Obsah byl podobný nutkavým myšlenkám lidí s OCD. Nutkavé myšlenky se častěji objevovaly ve chvílích, kdy zúčastnění pociťovali úzkost nebo pokles nálady, a v situacích, kdy se pokoušeli těmto nepříjemným myšlenkám odolávat. Jediný rozdíl mezi nimi a pacienty s OCD byl, že ti druzí mají zkušenost s nutkavými myšlenkami po delší dobu, intruzivní myšlenky je více rozrušují, je pro ně obtížnější nechat je proběhnout a dále se jimi nezabývat. Na rozdíl od lidí, kteří trpí OCD, probandi obsesím zpravidla nepřikládali žádný velký význam a nepokoušeli se je nijak neutralizovat. Nepokládali je za něco, co by je vážně ohrožovalo, proto je nemuseli kontrolovat, potlačovat ani jinak složitě zvládat. Další dvě studie ukazují podobné nálezy, které naznačují, že nutkavé myšlenky nebo představy se vyskytují až u 90 % lidí v populaci. Řada z nich dokonce krátkodobě používá k neutralizaci strategie podobné rituálům, nicméně nepokládají je za něco, co by je reálně ohrožovalo (Freeston et al., 1991; Salkovskis, Harrison, 1984). Důležitý závěr z těchto studií je, že běžná populace se od osob trpících OCD liší pouze v kvantitě a závažnosti intruzivních myšlenek a v tom, jak si je interpretuje, ale ne v jejich přítomnosti, formě a obsahu. Tyto studie umožnily vývoj nových kognitivních modelů, které vycházejí z toho, že pro vývoj OCD je určující interpretace nutkavých myšlenek (Freeston et al., 1996; Rachman, 1997; Salkovskis, 1989; Wilhelm, 2000). Zde jsou některé z běžných obsesí:

■myšlenka na neštěstí někoho milovaného;

■myšlenka, že se dětem přihodí něco zlého, nejčastěji nějaké zranění;

■myšlenky na „nepřirozené“ sexuální akty;

■nutkání skočit z nástupiště před přijíždějící vlak či metro;

■nutkání skočit z výšky;

■myšlenka na sebevraždu;

■nutkání napadnout a zabít nějaké zvíře;

■nutkání udělat něco (např. smát se, zakřičet nebo něčím hodit), aby se přerušil klid na shromáždění;

■myšlenka, že ona, její manžel a dítě, které čeká, budou vážně postiženi v důsledku vdechování azbestu.

Jak je vidět, jsou podobné obsesím, které obvykle popisují obsedantně-kompulzivní pacienti. Také velká část populace má kompulze. Časté jsou různé formy kontrolujícího chování. Vezměme v úvahu například muže, jenž před odchodem z domu prohlíží po celém bytě, zda jsou všechny plynové kohoutky zavřeny, nebo hospodyni, která se dvakrát vrací do kuchyně, aby se ujistila, že je sporák vypnutý. Nikdo by je vážně nepovažoval za nemocné obsedantně-kompulzivní poruchou vyžadující pomoc. Mnoho lidí má drobné kompulzivní rituály, jako například pokaždé si obouvat jako první levou botu nebo uspořádat si stůl vždy určitým způsobem. Studie ukázaly, že takové kompulze jsou v populaci běžné. Výborný popis kompulze u normálního člověka poskytuje Boswellova biografie o Samuelu Johnsonovi, velkém spisovateli 18. století. Boswell komentuje různé Johnsonovy „výjimečnosti“ a „zvláštnosti“.

Kazuistika

„Měl ještě jednu zvláštnost, o jejíž vysvětlení si žádný z jeho přátel vůbec netroufal požádat. Jevilo se to jako trochu pověrčivý zvyk, který získal brzy a na němž se nikdy nepodílel jeho rozum. Byla to jeho úzkostná starost, aby prošel dveřmi nebo bránou určitým počtem kroků a určitým bodem nebo přinejmenším tak, aby buď jeho pravá, nebo jeho levá noha (nevím jistě která) pokaždé učinila první skutečný pohyb, když se přiblížil ke dveřím či k bráně. Takto se domnívám: protože jsem měl nespočetně příležitostí sledovat ho, jak se náhle zastavil, a pak, jak se zdálo, počítal své kroky s hlubokou vážností; a když se zapomněl nebo pokazil tento magický pohyb, viděl jsem ho znovu se vrátit, postavit se do správné pozice, aby mohl ceremonii znovu začít a po jejím provedení se od ní odpoutat, živě vejít a připojit se ke svému společníkovi.“ (Boswell, Hibbert, 1986)

Mezi pověrčivými myšlenkami a některými obsesemi a mezi pověrčivými činy a kompulzivním chováním jsou určité podobnosti. Například jednoduché zaklepání na dřevo nebo vyhýbání se šlápnutí na kanál či číslu třináct. Pověry a jisté obsese se sobě podobají v tom, že člověk si je vědom iracionality svých myšlenek a s nimi spojené aktivity, ale přesto to pro jistotu a z opatrnosti udělá. Podobně jsou kompulze i mnohé pověrčivé akty uskutečňovány s úmyslem zabránit nešťastné události. Existuje však také mnoho pověrčivých činů, které mají zvýšit pravděpodobnost šťastné náhody; v případě kompulzivního chování tomu tak nikdy není. Kromě toho obsese se odlišují od většiny pověr tím, že jejich obsah bývá pro člověka nepřijatelný nebo odpudivý, vede k odporu a způsobuje nepříjemný pocit. Obsese také mají individuální charakter, zatímco pověry bývají společné mnoha členům určité společnosti.

Kdy už je možné mluvit o obsedantně-kompulzivní poruše

Klíčová otázka zní: Činí jedinci jeho obsese nebo kompulze nějaké potíže či ovlivňují nepříznivě jeho fungování v životě? Pokud jsou potíže závažné, budou způsobovat významnou nepohodu a budou člověku vážně zasahovat do života. Když se nechtěné myšlenky objeví průměrně jednou denně, nemůže to způsobovat skutečné potíže, ale jakmile se objevují desetkrát během každé hodiny, bývá to velmi zatěžující. Kontrolování všech plynových kohoutků jednou či dvakrát před odchodem z domu v každodenním životě asi moc nepřekáží, ale když to někdo dělá při každé příležitosti desetkrát za sebou, pak to může omezovat jeho běžné fungování. Někteří pacienti se dostanou k lékaři nebo do nemocnice až poté, co jejich problém dosáhne takového stupně, že to má podstatný vliv na jejich život. Například jedna žena požádala o pomoc až tehdy, když se nechávala na noc zamykat manželem ve sklepě, protože se bála, aby v noci nezabila svoje děti. Jiná žena přistoupila na léčbu teprve v situaci, kdy se její kompulze rozvinuly natolik, že musela strávit celý den uklízením svého domu. Jiný pacient se vzdal vycházení z domu, protože se obával, že se dostane na ulici do kontaktu s azbestem, který se může uvolňovat ze střech s eternitem.

Někdy pacientovy obsese a kompulze obtěžují více druhé než jeho samotného. Můžeme uvést příklad ženy, která měla obavy z bakterií a pravidelně prováděla mycí rituály. Ty pro ni a pro její rodinu nebyly až tak závažným problémem jako to, že trvala na tom, aby se podobně myl také manžel, a drhla ve vaně děti, kdykoliv přišly zvenku. Kontaminované oblečení se ihned muselo vyprat. Když to manžel a děti odmítali, zlobila se na ně, nadávala jim nebo děti fyzicky k mytí nutila. Nepohodu nepociťovala tolik samotná pacientka, ale spíš blízcí, kteří s ní žili.

Obsese i kompulze jsou tedy běžné u celé populace a nejsou považovány za problém, pokud nezpůsobují pocit nepohody a nepřekážejí v normálním životě. Jestliže však má někdo obsese anebo kompulze zasahující vážně do jeho života, měl by požádat o pomoc. Jde o menšinu, která je diagnostikována jako pacienti s obsedantně-kompulzivní poruchou.

1.Diagnostika a etiopatogeneze u obsedantně-kompulzivní poruchy

Jako obsedantně-kompulzivní poruchu označujeme stav, kdy se v mysli postiženého jedince opakovaně objevují myšlenky, představy a popudy, které jsou mu nepříjemné (vzbuzují v něm tíseň, úzkost, znechucení, bezmoc) a které vnímá jako protivolní a nepatřičné (hříšné, amorální), nesmyslné nebo přehnané (Salkovskis, Harrison, 1984; Rasmussen, Eisen, 1990; Praško et al., 2003). Tyto myšlenky, představy a popudy označujeme jako obsese. Postižený člověk vnímá tyto obsese jako své vlastní a snaží se jich zbavit, zahnat je, napravit je nebo neutralizovat. K neutralizaci obsesí mu slouží určité chování, při němž zachovává vždy stejný postup – toto úmyslné (volní) chování nazýváme „rituál“ nebo „kompulze“. Po provedení rituálu se míra nepříjemných pocitů zmírní, ale jen na určitou dobu, poté se obsese objeví znovu a postižený ji opět neutralizuje provedením kompulze (Rachman, Hogson, 1980; Reed, 1985; Praško et al., 2003).

1.1Typické příznaky obsedantně-kompulzivní poruchy

Základními příznaky poruchy jsou obsese, kompulze, úzkost a vyhýbavé chování (Rachman, de Silva, 1978; Foa, Kozak, 1986). Na rozdíl od psychózy je OCD charakterizována relativně nenarušeným pohledem na realitu a postižení si zpravidla uvědomují, že jejich myšlenky a chování jsou přehnané nebo nesmyslné. Často se za svůj stav stydí a obávají se, že se mohou „zbláznit“. V těžkých případech OCD však může být náhled oslabený, protože jak se obsese zhoršují, stávají se dominujícími myšlenkami a postižení mají tendenci věřit, že domnělá katastrofa opravdu hrozí.

Jak jsme již uvedli, různé rituály a magické myšlení jsou běžnou součástí života a většina lidí provádí nějakou formu nutkavého jednání (např. „zaklepání na dřevo“, aby se nestalo něco nepříjemného).

Kazuistika

Katka (35 let) už v dětství často něco počítala, kontrolovala, ale nijak ji to neobtěžovalo. Problémy s úzkostmi se ve větší míře začaly objevovat při druhém těhotenství (první skončilo potratem). Katka si to tehdy dávala za vinu, hledala souvislosti s možnou infekcí, stravou, léky, přestože důvod ztráty těhotenství nebyl známý. Nechovala se nijak rizikově. Nejistota se u Katky postupně objevovala i v jiných oblastech. Kamarádka jí řekla o případu, kdy někdo z nepozornosti srazil cyklistu, a Katka se při řízení auta začala vracet na místa, kterými právě projela. Nakonec přestala řídit úplně. V práci sama požádala o méně odpovědnou pozici, aby nemohla způsobit větší finanční škodu. Když nemusela nic řešit a byla doma, napadalo ji, jestli v minulosti nepodepsala nějakou nevýhodnou smlouvu, jestli poslala peníze na správný účet, kontrolovala staré doklady. Začala se bát, že při vaření na někoho přenese infekci, několik hodin potraviny čistila, kontrolovala, měla systém, jak zacházet s „nakaženými oděvy“. Dále se obávala, že špatně dávkovala čisticí prostředky a tím poškodila syna i manžela. Zabezpečovací chování se změnilo ve vyhýbavé, už nejezdila autem, nevařila, vyhýbala se chození ven, běžným činnostem, většinu času jí zabraly kontroly a nechtěné myšlenky vztahující se k jejímu možnému pochybení a katastrofickým důsledkům. Katka je vyčerpaná, nezvládá péči o domácnost, manžel ji kritizuje, sama se kritizuje, odkládá návrat z rodičovské dovolené, řešením se jí zdá další těhotenství, ale bojí se, že by péči o druhé dítě už nezvládla.

Kazuistika

18letá Markéta pokaždé, když domluví s druhým člověkem, dostane strach, že mu řekla něco nevhodného, co mu mohlo ublížit nebo ji zesměšnit. Proto si každý rozhovor v duchu slovo po slovu přehrává. Tímto zpětným přemítáním tráví denně několik hodin. Nemůže se proto soustředit na učení se k maturitě. Zjistila, že nemusí tolik o tom přemýšlet, když se přímo člověka, se kterým mluvila, na to zeptá. Zpočátku to fungovalo, pak se ale začala zamýšlet, zda tím mu vlastně také neublíží. Nejjednodušší bylo s nikým nemluvit. Proto se začala lidem vyhýbat, když jí volají kamarádky, nezvedá mobil, ve škole neodpovídá na otázky. Vyhýbání jí však postupně také přestalo pomáhat, protože když je sama, vybavuje si i rozhovory, které vedla před delší dobou.

Mezi příznaky OCD patří vtíravé myšlenky (obsese) o ušpinění, o agresi k druhým lidem, vtíravá váhavost, excesivní počítání, kontrolování, opakované mytí, ujišťování se, nutkavé sledování tělesných funkcí a psychického fungování. Většina postižených lidí má řadu z těchto příznaků. Napětí či úzkost z obsesí se snaží neutralizovat opakovanými úkony nebo stereotypními myšlenkami. Vznikají kompulze, které však sníží úzkost jen na přechodnou dobu. Záhy vzniká nová úzkost, nová potřeba ji snížit a rozvíjí se další kompulze. V průběhu času potřeba další kontroly roste.

Obsese je tedy nechtěná, vtíravá, opakující se a neodbytná myšlenka, představa nebo impulz, která se znovu a znovu ve stereotypní formě vtírá do mysli člověka. Obsese jsou prožívány jako mimovolní události, které se automaticky vnucují do vědomí. Objevují se proti vlastní vůli (Baer, 1994; Abramowitz et al., 2003).

Kazuistika

Martina měla harmonický partnerský vztah s přítelem, byla vždy snaživá a úzkostnější, ale nedělalo jí to potíže, spíše byla za snahu oceňována. Poté, co nastoupila do práce, začala mít problémy vše stihnout podle svých představ. Bývala v práci déle, omezila pohyb, večery trávila s partnerem u televize, ale byla vyčerpaná a její sexuální touha byla stále nižší a opakovaně nedosáhla orgasmu. Jednou ji napadlo, jestli je vůbec heterosexuální a nevzrušují ji ve skutečnosti ženy. Snažila se na to nemyslet, ale když opakovaně nedosáhla orgasmu, začala se sexu s partnerem vyhýbat a více se zaměřovala na své pocity vůči ženám. Sledovala, jestli se jí nějaká nelíbí, zda necítí sexuální vzrušení, zpočátku se vyhýbala přátelskému objetí kamarádek, až se s nimi přestala vídat. Začala uvažovat o rozchodu s přítelem, protože vůči němu cítila pocity viny, když ji napadlo, že je homosexuální a nemá s ním být. Na internetu hledala články, které se týkaly homosexuality, ale pomohlo to vždy jen na chvíli a pak převládly další pochybnosti a úzkosti. Martina si s tím nevěděla rady, proto se začala ujišťovat u partnera, ale nepomohlo to. Myšlenky na vlastní orientaci vyplňovaly většinu dne, Martina se vyhýbala očnímu kontaktu se ženami, ale časem stačilo zahlédnout ženu na ulici nebo pohlédnout na sebe do zrcadla, aby se pochybnosti znovu objevily.

Na rozdíl od úmyslného zabývání se určitými myšlenkami jsou obsese velmi nepříjemné. Mohou se objevit po celé řadě spouštěcích podnětů, například po podání ruky s cizí osobou, uzamčení bytu, pohledu na ostrý předmět, po přečtení nepřijatelného slova, pohledu jiného člověka nebo po určitém jednání (např. použití veřejné toalety), kde je riziko nákazy. Mohou mít podobu obavných, odpudivých, rouhavých, nemravných, absurdních myšlenek či všech dohromady. Postižený se jim obvykle brání a snaží se je neutralizovat nebo se vyhnout situacím, které obsese spouštějí.

Kazuistika

První problémy, kterých si byl Honza vědom, začaly v době, kdy měl neshody se svou manželkou. Manželka k němu byla často kritická, což mu připomínalo jeho přísného otce. Montoval novou skříň v bytě a chtěl manželku překvapit, ale ta mu řekla, že to stejně bude nanic. Měl v ruce kladivo a napadlo ho, že ji tím praští a bude klid. To ho vyděsilo, postupně měl agresivní myšlenky čím dál častěji, objevily se násilné myšlenky i vůči jiným lidem. Napadalo ho, že někoho shodí do křoví, do pytle, pak před sebou viděl obrazy, jak manželka leží rozsekaná na kusy v kontejneru. Když jednou zakopl a spadl, odřel si ruce. Náhle ho napadlo, že má na rukou cizí krev. Začal přemýšlet, jestli manželku nebo někoho jiného již nezabil. Snažil se na to nemyslet, ale bál se sám sebe, rozvinul zabezpečovací a vyhýbavé chování. Na nádraží ho napadalo, že by mohl někoho hodit pod vlak, a tak stával opodál, za překážkami. Také se bál, aby někoho nestrčil do popelnice, nějaké bezbranné dítě, proto si na internetu pořád pročítal krimi zprávy, aby se dozvěděl, jestli se někdo nepohřešuje. Začal kontrolovat kontejnery, postupně se jim začal vyhýbat. Pak jej také napadlo, že by mohl v domě pustit plyn, který by mohl vybuchnout. Proto sporák obestavěl židlemi a vyhýbal se kuchyni, přesto se musel vracet. Cestu do práce si pečlivě vybíral, aby se nepřiblížil ke kontejneru, ale i tak se vracel a hledal, jestli někoho nesrazil nebo nezabil a jen si to nepamatuje. Potíže se zhoršily natolik, že nebyl schopen pracovat a uvažoval o sebevraždě.

Obsese je pasivní automatický zážitek. Postižený může být zabrán do nějaké aktivity, jako je čtení knihy nebo řízení auta, když se obsedantní myšlenka vetře do jeho vědomí. Tím přeruší jeho normální myšlení a jednání.

Kazuistika

Pepa byl vychováván v úzkostné rodinné atmosféře s důrazem na výkon. Otec hodně pracoval, finančně rodinu zajistil, ale neměl na Pepu čas. Matka byla rozmazlující, avšak kritická, během dětství odešla od rodiny. Pepa byl opuštěný, do kolektivu nezapadal. Po návratu matky se snažil vazbu upevnit, aby již neodešla. Pepa si nevěřil. Jeho potíže s OCD se objevily poté, co měl první pohlavní styk se ženou, prostitutkou. Několik měsíců měl strach, že se nakazil, ale nešel na vyšetření. Styděl se, proto se rozhodl darovat krev, aby byl vyšetřen. Na chvíli se uklidnil, ale jeho několikaletý závislý vztah s partnerkou skončil její nevěrou. Pepa se začal více zabývat rizikem nákazy HIV, měl obavu z intimního kontaktu se ženami, zaslechl zprávu o tom, že závislí na drogách pohazují venku jehly (dokonce i schválně) a hrozí riziko nákazy. Začal se vyhýbat parkům, přestal cestovat hromadnou dopravou, po čase se vyhýbal i restauracím a dalším místům. Kontroloval židle a stoly, jestli na nich není jehla, začal se na místa, kde seděl, vracet a znovu je kontroloval, prohmatával. Vyhýbal se situacím, kde si musel sednout, necestoval; až nebyl schopen dojít do práce, požádal o dlouhodobou pracovní neschopnost.

Obsese téměř vždy vyvolávají tíseň, napětí, úzkost nebo jiný druh nepohody, protože jsou vnímány jako nesmyslné, protivolní, ale nelze je potlačit. Někdy vyvolávají pocit ohrožení samotného nositele, jindy mohou být i obscénního nebo násilného rázu. Na rozdíl od úmyslného zabývání se určitými myšlenkami jsou velmi nepříjemné. Výskyt obsese tedy obvykle vede k pocitu nepohody. Tento pocit může v menšině případů vzniknout také již při objevení se spouštěče nebo kompulzivního nutkání. Nejčastěji je popisován jako úzkost, ale někteří pacienti uvádějí, že to, co cítí, není úzkost, ale celkové znepokojení, napětí, pocit hnusu, nebo dokonce pocit viny. „Pocit nepohody“ je proto vhodnějším pojmem. Zahrnuje totiž všechny tyto pocity, které jsou doprovázeny velkou tísní, úzkostí, strachem nebo napětím, nutí k jednání, jež tyto emoce neutralizuje. Tomuto jednání říkáme kompulze. Neutralizace vede k dočasnému snížení úzkosti a obvykle probíhá jako stereotypní kompulzivní chování.

Kazuistika

Marcela má nutkání zjistit, jakým mechanismem se odbarvují vlasy. Je jí 45 let, ale nemá partnera ani děti. Zjišťování jí v posledních měsících zabere mnoho hodin denně. Marcela byla vždy vedena k tomu, aby byla perfektní. Byla úspěšná ve sportu, který se stal její prací. Dobře vypadala, pečovala o sebe a užívala si obdiv okolí. Při jedné návštěvě kadeřnictví jí kadeřnice poškodila vlasy, což byla pro Marcelu „katastrofa“. Poškozené vlasy v jednom místě viditelně chyběly, než dorostly, nechodila mezi lidi, začala se zabývat tím, jak tomu propříště předejít. Osobně se ptala odborníků v kadeřnictví, začala hledat ty nejlepší v České republice i ve světě. Postupně se její zájem přesunul na molekulární a atomární úroveň složení vlasů, otázek ale přibývalo a odpovědi nedostačovaly. Všechny si pečlivě ukládala a opakovaně pročítala. Ve vlastní posilovně již při tréninku klientů myslela na to, jak se o přestávce připojí k internetu a zkontroluje e-maily, aby si přečetla nové odpovědi nebo mohla hledat další odborné články k tématu. Její myšlenky ovládaly jen vlasy. Když si to mohla dovolit, tak se nenápadně dívala na telefon i během vedení cvičení, v zrcadle si začala všímat, že jí vlasy nadměrně padají, opakovaně si upravovala účes, vlasy rukou prohrabávala a děsila se toho, že o ně přijde. Začala si upravovat harmonogram, část cvičení delegovala na kolegy, aby mohla více hledat. Přestala chodit do práce. Zhoršil se jí spánek, večer byla vyčerpaná. Aby ulevila emocím, přejídala se, výrazně přibrala a styděla se chodit do posilovny a mezi přátele, přestala cvičit. Napadlo ji, že pokud se nedozví o odbarvování úplně všechno, nebude schopna pracovat, její těžce vybudované fitcentrum bez ní zkrachuje.

Obsese mohou přicházet jako vtírající se myšlenky, slova, hesla, domněnky, pochybnosti, obavy, přesvědčení, ale i představy, obrazy a impulzy. Jsou egodystonní, rušivé, nevítané, jejich nositel je rozeznává jako své vlastní, jako produkt své mysli. Většinou způsobují velkou tíseň, leckdy jejich nositele přímo děsí – zejména pokud jsou obscénního nebo násilného a protispolečenského charakteru.

Kazuistika

Petra přišla s obavami, že zabije svého partnera. Měla pocit, že se jí v životě daří, ale měla toho hodně. S partnerem měla tříletou dceru. Petra začala chodit do práce, ale současně se musela starat o svého těžce nemocného otce. Když byla malá, táta hodně pil, býval pak agresivní a despotický na ni i na mámu. Celé roky na něj měla vztek, který nemohla vyjádřit. Teď, když onemocněl, viděla ho, jak bezmocně leží a potřebuje celodenní péči. Nemohla se na něj zlobit. Když byla jednoho večera vyčerpaná, šla spát a viděla partnera, jak klidně spí. Napadlo ji, že by ho mohla udusit. Myšlenka ji vylekala, ale nemohla se nikomu svěřit. Postupně se jí objevovaly různé vize v kuchyni, kdy partnera bodá nožem, proto v jeho přítomnosti přestala nůž používat. V televizi slyšela zprávu o psychiatrické pacientce, která někoho ubodala. Začala si hledat informace o psychiatrických pacientech, kteří někoho napadli. Pomalu si byla jistá, že má schizofrenii. Zhoršil se jí spánek, bála se, že partnerovi ublíží, občas měla pocit, jako by slyšela nějaké hlasy, které ji k agresi nabádají. Když byla jednou sama s dcerou, napadlo ji, že by mohla pobodat i ji, proto se přišla bezradná a vyděšená do akutní ambulance léčit.

Postižený může chybně chápat význam takových myšlenek a obává se možnosti jejich uskutečnění (Hodgson, Rachman, 1977; Kozak, Foa, 1994; Salkovskis et al., 1999). Snaží se je neutralizovat nebo vykompenzovat, což většinou probíhá formou nutkavého aktu neboli kompulze, popřípadě rituálu, čili opakovanými stereotypními úkony, které slouží jako prevence před možnou katastrofou (zaviněnou pacientem), tudíž přinášejí dočasnou úlevu (Salkovskis, 1985; Summerfeldt et al., 1999; Kosová, 2002).

Kompulze nebo rituály jsou zřetelné v chování či v mentálních manipulacích. Pacienti si například myjí ruce, čistí věci, ukládají věci podle pořadí, kontrolují (světla, sporáky, kohoutky, zámky, dokumenty), opakovaně od ostatních vyžadují ujištění. Také se někdy modlí, počítají, vytvářejí kladné představy na ovlivnění špatných, provádějí mentální kontroly, tiše opakují nebo se snaží opakovaně se ujišťovat. Freeston a Ladouceur (1997) studovali mnoho forem toho, co nazýváme „neutralizující myšlenky“ nebo „neutralizující chování“. Patří sem i nahrazování jedné myšlenky druhou, modlení se, představování si určitých obrazů, pokusy magickým zaklepáním něco odčinit nebo zrušit či úporná snaha myslet opatrněji. Co z toho je mentální rituál a co zvládací strategie, lze někdy velmi těžko určit. Proto pro účely kognitivně-behaviorální terapie každá myšlenka nebo chování, které snižují pacientovo obsesí navozené napětí či nepohodu, může být považována za kompulzi (Salkovskis, 1989).

Pacienti vykonávají nutkavé rituály do té doby, dokud napětí z obsesí nepoklesne, případně úplně nevymizí. Příležitostně někteří dokáží provádění rituálů odložit, ale zřídka se jich dovedou vzdát docela. Většina kompulzí je zaměřena na prevenci ublížení (zamezení nebezpečí) nebo nápravu/opravu chyby, téměř vždy přehnaných ve srovnání se skutečnou hrozbou. Ačkoli většina obsesí a kompulzí má určité prvky pravdivosti, často se vztahují na jisté oblasti, u kterých je obtížné dosáhnout ujišťování o nebezpečí (Salkovskis, 1985). Například kontrolování sporáku kvůli zabránění požáru je moudré s omezeným odůvodněním, avšak nikoli opakovaně nebo ve všech případech. Je pravda, že používání pesticidů nebo toxických chemikálií je sporné, ale většina lidí toleruje působení těchto chemikálií, a dokonce i státní hygiena stanoví stupeň, v jakém je působení těchto chemikálií omezeno, aby nedošlo ke zdravotnímu riziku. Přesto se pacienti s obavami z chemické kontaminace snaží předcházet jakémukoli kontaktu.

Kazuistika

Marek přišel do ordinace s obavou o poškození svého srdce a nechtěného způsobení nějaké katastrofy. V dětství měl astma, maminka o něj měla strach, a tak jej strašila nemocemi a úrazy, sama byla nadměrně opatrná i na vlastní zdraví. Otec byl zručný a pečlivý, ale Marka k ničemu moc nepouštěl, aby něco nepokazil. Marek se cítil jako nešika, nevěřil si. Jeho potíže začaly po smrti otce, který zemřel na infarkt. Marek si všiml, že mu někdy buší srdce, opakovaně se nechal vyšetřit, ale výsledky měl v normě. Proto vymyslel, že si bude srdce testovat sám, a vždy, když měl pocit, že něco není v pořádku, si šel rychle zaběhat, i když se mu to nehodilo. Nemohl však tomuto nutkání nevyhovět. Na okamžik se uklidnil, ale za chvíli musel jít běhat znovu. Markovi se sice zlepšovala kondice, ale byl z toho běhání unavený a věnoval mu stále více času, nedokázal přestat. Při jednom běhu srazil dítě. Nic se nestalo, ale Marka to vyděsilo, stále častěji kontroloval, jestli nezpůsobil nějakou nehodu nebo někomu neublížil. Vracel se na místa, kudy proběhl či prošel, přestal jezdit autem. Dále se přidala obava, že by mohl ublížit svým dětem, v noci je udusit nebo se nevhodně dotýkat své dcery. Začal se dětem vyhýbat, bylo mu líto, když viděl, že by se s ním chtěla malá dcera obejmout nebo si s ním jen hrát, ale nedokázal to.

Obsedantní impulzy nebo rituály jsou tedy neodolatelně silná nutkání provádět určité nepřiměřené jednání. Toto jednání je pak stereotypní a je prováděno podle určitých pravidel s cílem odčinit čili neutralizovat obsedantní myšlenku. Nejčastější formou kompulzivního jednání je kontrolování a čištění či mytí. Matka, která se nutkavě obává, že by mohla nakazit a zabít své děti, protože její osobní hygiena není dostatečná, může neutralizovat svůj strach tím, že se rituálně myje. Muž, jehož nutkavé obavy o vlastní zdraví se spouštějí při přečtení nebo zaslechnutí slova „rakovina“, může mírnit svůj strach tím, že si celé hodiny pečlivě zkoumá tělo. Kompulzivní čili neutralizující jednání může být prováděno jak mentálně, tak zjevně. Nejčastějším mentálním kompulzivním jednáním je tzv. napravování. Výše zmíněná matka může zmírňovat svůj strach o děti tím, že si v duchu přeříkává jejich jména v přesně určeném pořadí, aby získala pocit bezpečí. Muž trpící strachem z rakoviny se může uklidňovat tím, že si myslí určitá „zdravá“ slova, aby neutralizoval spouštěcí slovo. Úzkost se rituálním jednáním dočasně sníží, ale dlouhodobě tímto jednáním úzkost narůstá. Nejčastějším pořadím je, že obsese vede ke kompulzi.

Kazuistika

Například pacient trpící myšlenkou (obsese), že spolkne vlas, a proto dostane zánět slepého střeva a zemře, musí vždy před usnutím hodinu pečlivě kontrolovat svoje lůžko (kompulzivní chování), zda tam nezůstal nějaký vlas, který by mohl ve spánku spolknout.

Kazuistika

Nebo pacientka trpící strachem, že se venku nakazí bacily a že jimi nakazí i rodinu (obsese). Proto když jde ven, má na sobě vždy čisté šaty (vyhýbavé chování) a rukavice, při návratu je dává do speciálního koše. Ostatní členové rodiny musí dělat totéž. Aby měla ruce čisté, myje si je v dezinfekčním prostředku až třistakrát denně (kompulzivní rituál).

Kazuistika

David půl roku racionalizuje své chování, které „připomíná“ OCD, ale nesouhlasí s odesílajícím psychiatrem. Nebojí se totiž nákazy, jen se myje, aby nebyl mastný. Ruce má růžové barvy, rozpraskané, suché, s hranicí nad zápěstími. Dříve kontroloval různé věci, ale takové obtíže už nemá a mytí by dle svého názoru mohl omezit, kdyby chtěl, jen kdyby neměl ten stres. Nejsilněji mu vadí „nepřirozená“ mastnota z jídla, naopak kosmetická mastnota mu nevadí, naopak s ní ošetřuje vysušené ruce. Také stále kontroluje zamčení bytu, auta, světla v domě, vodu, ale to vnímá jako perfekcionismus, k němuž má sklony. David si nepamatuje, kdy se některé z OCD příznaků objevily poprvé, ale bylo to v dětství. Obtíže se mu výrazně zhoršily po smrti otce, který měl problémy s alkoholem a poslední roky života se o sebe nestaral. David ho chodil navštěvovat, občas mu v něčem pomohl. Styděl se za něj a vždy si říkal, že takto nesmí dopadnout. Současně se otce štítil, cítil odpor, když se u něj musel něčeho dotknout nebo si sednout. Doma se vždy převlékl a důkladně se umyl. Začal si všímat také zanedbaných sousedů v levném panelovém domě, kde žil jako student. Nedotýkal se ničeho, čeho se mohl dotknout bezdomovec nebo někdo zanedbaný. Mytím trávil několik hodin denně, odmašťoval doma veškeré mastné plochy, klávesnici počítače, kliky, nemohl se soustředit na učení. Vyžadoval nadměrnou hygienu po partnerce, která mu pohrozila rozchodem, když se nebude léčit.

Kompulzivní chování může být nápravné (např. mytí) a ujišťující (kontrolování, ujišťování u okolí apod.).

Neutralizace však může probíhat rovněž pouze v myšlenkách – jako úmyslné vyvolání si určité myšlenky, která neutralizuje původní obsesi. Pro odlišení od obsedantních myšlenek, jež úzkost vyvolávají, můžeme mluvit o kompulzivních myšlenkách. Jde tedy o volní (úmyslné) jednání, které slouží ke snížení úzkosti nebo rizika ohrožení.

Obr. 1 Sled událostí při obsesi z kontaminace a při mycím rituálu

Například pacient trpící nutkavou obavou, že by mohl zautočit na malé dítě:

Spouštěč

Obsese

Kompulze

Potkání dítěte na chodníku

Co když je hodím pod auto?

Chůze, dvanáct kroků pravou vpřed.

Při každém kroku v duchu „ne“, „ne“.

Kompulzivní myšlenky mohou mít někdy stejný obsah jako myšlenky obsedantní, rozhoduje pouze jejich pořadí a vnitřní důraz. Například první myšlenka je mimovolní obsese a další tři jsou neutralizující podle vzorce:

obsedantní myšlenka – neutralizující myšlenka (3×) – obsedantní myšlenka – neutralizující myšlenka (3×) – atd.

Například:

Obsese

Kompulzivní myšlenka

Neublížil jsem nikomu?

Neublížil jsem nikomu (3×)!

Nejčastějším mentálním kompulzivním myšlením je tzv. napravování.

Tab. 1 Příklady obsesí a následujícího kompulzivního chování nebo myšlení

Obsedantní myšlenka

Kompulzivní chování nebo myšlenky

Do bytu vejdou zloději, zabijí mě a byt vykradou.

Kontrola uzavření dveří 70×.

Na klice je infekce od jiných, teď je i na mojí ruce.

Mytí si rukou, dokud nevymydlí celé mýdlo, dezinfekce Ajatinem, dezinfekce všech předmětů, kterých se dotkl někdo jiný.

Bůh není, když dovolí všechno to svinstvo na Zemi.

Na kolenou prosí o odpuštění, 12× modlitba.

Musím se obléknout tak, abych měl „správný pocit“, jinak se stane neštěstí.

Obléká a svléká se velmi pomalu ve stejném pořadí, dokud nezíská „správný pocit“.

Zapálil jsem dům.

Píše 150×, že dům nezapálil, nebo se ujišťuje u rodičů, že nic takového nebylo v novinách.

Zahodím papírek, na kterém mám důležitý vzkaz.

Kontroluje všechny papírky, nic nevyhodí, zaplňuje papíry byt i garáž.

Zabiji své dítě.

Nechodí s dítětem k oknu, schovává před sebou všechny ostré a špičaté předměty.

Ruminace je neproduktivní a zdlouhavý sled myšlenek na určité téma. Jak se liší ruminace od obsesí? Na rozdíl od obsesí se ruminace nevnucuje do pacientova vědomí v předem vymezené formě nebo s jasně určeným obsahem. Jde o mentální neutralizační myšlenky, kterou obvykle předcházejí obsese. Například obsese „Zblázním se?“ může vést ke kompulzivnímu nutkání přemýšlet o tom – to je ruminace. Ruminace se liší od jiných mentálních kompulzí. Mentální kompulze se skládají ze specifických mentálních aktů, jako je přeříkávání si něčeho nebo představování si něčeho stereotypně stejným způsobem. Naproti tomu ruminace není tak přesně vymezený jev. Téma ruminace je specifické, ale to, co vchází do přemýšlení o tomto tématu, je otevřené a různorodé. Mnohé přemítání obsedantně-kompulzivních pacientů se týká náboženských, filozofických nebo metafyzických námětů (počátek světa, život po smrti, podstata morálky apod.).

Další možností neutralizace obsesí bývá ujišťování. Obsedantní myšlenky se velmi často týkají strachu ze zodpovědnosti za škodu, která by mohla vzniknout nějakou činností nebo opomenutím. Opakovaným ujišťováním si můžete ulevovat tím, že převádíte odpovědnost na někoho jiného. Obsedantní myšlenky jako „Zblázním se?“, „Dělám to správně?“ a „Mám opět zkontrolovat kohoutky?“ často vedou pacienta k požádání o ujištění. Když se mu ho dostane, pocítí úlevu. Vyžadování ujištění se často opakuje, až k zlosti přátel nebo rodiny. Někteří lidé trpící OCD chodí za lékaři se seznamy otázek, které je zneklidňují, a jsou schopní vyžadovat ujištění po celé hodiny. Vzhledem k tomu, že ujišťování slouží k neutralizaci obsesí, vede také k jejich upevňování.

Aby pacienti omezili obsese, a zejména následné úzkosti a důsledky vyplývající z kompulzí, snaží se nedostat se do situací, ve kterých u nich obsese typicky vznikají. Mluvíme o vyhýbavém chování.

Kazuistika

Například pacientka trpící myšlenkou (obsese), že dostane infekci od záchodového prkýnka, odkládá potřebu (vyhýbavé chování) na nejzazší mez. I když už na potřebu musí, močí bez usednutí na prkýnko (vyhýbavé chování), které předtím obložila vrstvou toaletního papíru.

Kazuistika

Mirek při přijetí sděluje, že má fobii ze sexu, která se projevuje v situaci, kdy má náhodný pohlavní styk se ženou. To u něj vede k obavám z nákazy, jež se neustále vracejí, a on se nemůže na nic soustředit. Myslí jen na to, že je nemocný. Dělá pak chyby v práci, takže mu hrozí propuštění z práce. Poprvé se mu to stalo na vojně, kde měl styk s promiskuitní ženou, o které se to dověděl až časem. Myšlenky na to, co se stalo, se mu vracely asi rok, ale po několika letech na to zcela zapomněl. Má teď partnerku, ale ve vztahu se postupně vzdalovali, až jej napadlo ozvat se jedné ženě, o níž věděl, že mu sexuálně vyhoví. Měl sice ochranu, ale pořád na to musí myslet, nemůže se na nic soustředit, chtěl by jen zapomenout na to, co provedl. Má pocity viny vůči partnerce, současně se za sebe stydí, že měl styk se ženou, která nebyla atraktivní, jen byla k dispozici, ale převažují myšlenky, že se mohl nakazit. Obavy z nákazy se postupně rozšířily i na běžné situace. Mirek se bojí jíst nemocniční stravu a odmítá ji. Přes opakovanou edukaci nechce expoziční léčbu, požaduje medikaci na zklidnění a předčasné propuštění, věří, že se obtíže vyřeší samy jako v minulosti.

Existuje také skryté vyhýbavé chování, jako je snaha nemyslet na určité věci.

Obsedantní myšlenky, představy nebo popudy mívají často obsah, týkající se oblastí pro pacienta osobně nepříjemných. Proto hluboce věřící člověk mívá jako obsese rouhavé myšlenky, milující matka myšlenku, že bodne nožem své dítě, úzkostně čistotný člověk myšlenky o zašpinění apod. Jednoticím tématem bývá obava z možného ohrožení a potřeba mu zabránit.

Úzkost patří mezi základní příznaky této poruchy, ale objevují se i další emoce, jako jsou pocity hnusu, studu a viny. OCD je stanoveno ve chvíli, kdy potíže zabírají hodně času (více než jednu hodinu denně), a pokud významně narušují běžné denní fungování doma, v práci i ve společnosti.

Obsese se odlišují od obav z problémů v reálném životě, jako je tomu u generalizované úzkostné poruchy (GAD), kde se obavy týkají různých problémů v pracovním výkonu, ve finančním zabezpečení a stavu zdraví. Tyto dvě úzkostné poruchy jsou si podobné v používání mentálních a behaviorálních strategií k redukci úzkosti. Podobně psychické poruchy, jako například hypochondrická porucha, dysmorfofobická porucha a poruchy příjmu potravy, jsou si podobné v typu mentálních, emocionálních a behaviorálních příznaků (ritualizace zvládajících strategií), i když obsah pacientových obav a úzkostí je pro každou z poruch specifický (Steketee, Barlow, 2002).

Tab. 2 Nejčastější obsahy obsesí a s nimi spojených kompulzí

Obsedantní myšlenka

Kompulzivní jednání

Znečištění, nákaza (strach z kontaktu se špínou, bacily, krví, stolicí, jedy aj.):

„U kadeřnice jsem se nakazila AIDS.“

„Mohla bych své děti nakazit.“

Opakované mytí „znečištěných“ předmětů, sebe, druhých.

Fyzické násilí vůči druhým:

„Ublížím svým dětem, bodnu je nožem!“

Nechce být s dětmi o samotě, ukrývá nože.

Obava z katastrofy, zaviněné zanedbáním určité povinnosti:

„Jestli jsem nezavřel plyn v kuchyni, vyhoří náš dům.“

Opakovaně kontroluje kohoutek plynu.

Náhodné ublížení druhým (nikoli nákazou či násilím):

„Co když jsem někoho přejel!“

Telefonuje na policii, do nemocnice, opakovaně projíždí tutéž trasu.

Náboženské obsese (rouhání, pochybnosti):

„Když nespočítám správně všechna slova, stane se neštěstí.“

Opakovaně počítá slova v knize.

Zdroj: Salkovskis, 1989.

Většina lidí trpících OCD považuje své chování za poněkud přehnané nebo nesmyslné, ale to nemusí platit pro děti trpící touto poruchou, které ještě zcela nechápou, co je „normální“. Také dospělí mohou mít různý stupeň náhledu (Foa, Kozak, 1993), ale většina z nich nepovažuje své obsese za úplné nesmysly (Rachman, de Silva, 1978). Toto platí zejména tehdy, když jsou zavalení svými obsesivní myšlenkami většinu dne a diskomfort, jejž pociťují, je velmi vysoký (Kozak, Foa, 1994). Dokonce i pacienti, kteří přicházejí s atypickými nutkavými vtíravými myšlenkami (např. mají obavy, zda nebyli nevěrní svému partnerovi a nyní si to nepamatují, zda se nevyšplhají na telefonní stožár natřený jedovatými barvami nebo zda nebudou vkládat ruce do nápojů někoho druhého), jsou diagnostikováni jako OCD, byť obsah obav je bizarní.

OCD a schizofrenie mohou někdy existovat souběžně. Projeví se to tím, že některé obsese jsou zjevně bludné (aby pacient nepřivolal svým chováním návštěvníky z jiné planety), pacientovi chybí náhled a není schopen obsesím odolávat (Kozak, Foa, 1994). Nedostatečný náhled může být spojen s dalšími závažnými příznaky, jako jsou halucinace nebo bludné myšlení (Eisen, Rasmussen, 1993; Minichiello et al., 1987). Nemusí být však vždy prediktorem nedostatečné terapeutické odpovědi (Foa, 1979), ale zpravidla tomu tak je (Praško, Raszka, Adamcova et al., 2009). Dosud nevíme, zda metody kognitivně-behaviorální terapie, které se pokoušejí zvýšit racionální uvažování (kognitivní restrukturalizace), jsou přínosné také pro pacienty s nízkým náhledem, protože na toto téma nebyla provedena žádná studie. Nicméně pokud je kognitivně-behaviorální terapie účinná u chronické schizofrenie při práci s bludným systémem, zdá se být smysluplné zkusit, zda přinese výsledek i u pacientů s nedostatečným náhledem. Naše zkušenosti potvrzují, že strategie periferního dotazování na méně důležité části bludu může pomoci zvýšit náhled i pacientům s obsedantně-kompulzivní poruchou.

Typy příznaků obsedantně-kompulzivní poruchy

Obsese jsou vtíravé myšlenky, představy nebo popudy. Jsou mimovolní a doprovází je zvýšené napětí, úzkost či jiné negativní pocity (hnus, zlost, strach). Postižený je obvykle považuje za přehnané, nepřijatelné, ale má problém jim nevěnovat pozornost (Wilhelm, 2000). Obsese se mohou objevit po celé řadě spouštěcích podnětů. Když se pacienti s náhledem, což je většina OCD pacientů, posuzují s odstupem, obvykle hodnotí obsese jako nesmyslné nebo přehnané (Salkovskis, Harrison, 1984). Jsou doprovázeny úzkostí a puzením neutralizovat je. Vtíravé, protivolní myšlenky, které vyvolávají úzkost, je nutné odlišit od myšlenek, jež si pacient úmyslně vyvolává vlastním úsilím a jež mají za cíl snížit napětí nebo pocit ohrožení. Ve druhém případě jde o mentální kompulze. Neutralizace obsese vede k dočasnému snížení napětí či jiných pocitů nepohody a obvykle probíhá stereotypně jako kompulzivní chování. Obsedantní myšlenky, představy nebo popudy mívají často obsah, týkající se oblastí pro pacienta osobně nepříjemných (Praško et al., 2003).

Kompulzivní chování může být nápravné (např. mytí), preventivní (kupř. kontrola sporáku) nebo ujišťující se (ujišťování se u okolí) (Praško et al., 2003). Neutralizace však může probíhat také pouze v myšlenkách – jako úmyslné vyvolání si určité myšlenky či představy, která neutralizuje původní obsesi (Steketee, Barlow, in Barlow, 2002). Pro odlišení od obsedantních myšlenek, jež negativní emoce vyvolávají, můžeme mluvit o kompulzivních myšlenkách, vedoucích k dočasnému snížení nepohody. Jde tedy o volní (úmyslné) jednání.

Obr. 2 Průběh neutralizace napětí pomocí kompulze

Zdroj: upraveno podle Praško et al., 2003.

Jiným postupem neutralizace obsesí bývá ujišťování (Salkovskis, Harrison, 1984). Obsedantní myšlenky se velmi často týkají strachu ze zodpovědnosti za škodu, která by mohla vzniknout nějakou činností nebo opomenutím. Opakovaným ujišťováním si pacient může ulevit přesouváním odpovědnosti na někoho jiného (Salkovskis, 1989).

Aby se pacienti vyhnuli obsesím, a zejména následné úzkosti a obávaným důsledkům vyplývajícím z kompulzí, snaží se vyvarovat situací, které u nich obsese typicky vyvolávají. Mluvíme o vyhýbavém chování (Summerfeldt et al., 1999).

Obsese a kompulze mají mnoho forem. Mnoho výzkumných pracovníků se pokoušelo o jejich klasifikaci podle symptomů a subtypů, používaje různé statistické metody (Summerfeldt et al., 1999; Abramowitz et al., 2003; Calamari et al., 1999; Leckman et al., 1997; Mataix-Cols, Junqué, Sànchez-Turet et al., 1999). Při použití seznamu symptomů z Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) tento výzkum identifikoval následující subtypy (Goodman, Price, Rasmussen et al., 1989):

■agresivní, ubližující, religiózní a/nebo sexuální obsese s mentálními nebo kontrolujícími rituály;

■obsese kontaminace s mycími nebo čisticími rituály;

■obsese symetrie a obsese ujišťování doprovázené pořádáním, organizováním;

■kompulzivní počítání/opakování/kontrolování;

■hromadění věcí.

Je důležité si uvědomit, že mnoho pacientů má více než jeden typ obsesí a kompulzí, takže seznam subtypů se nekryje přesně s typy pacientů. To znamená, že jen vzácně je možné kategorizovat pacienta jako kontrolora nebo umývače, protože mnozí mají více než jeden typ obsesí, přesto jeden typ zpravidla převažuje.

Farmakologické, behaviorální a kognitivní intervence jsou podobné pro většinu podtypů nebo příznaků, i když předběžné údaje říkají, že kompulze hromadění v porovnání s ostatními formami OCD hůře odpovídají na farmakologické a behaviorální intervence. Behaviorální terapeuti jako Foa, Kozak (1986) a Rachman (1993) ukázali, že odlišení obsesí od rituálů, speciálně mentálních rituálů, je klíčové pro plánování léčby používající expozice a zábranu odpovědi. Zatím víme jen relativně málo o tom, jak specifické podtypy OCD ovlivňují výsledky kognitivně-behaviorální terapie. Předpokládá se, že kognitivní přístupy by mohly být o něco méně efektivní než léčba expozicemi u pacientů s problémy s kontaminací a mytím a účinnější u těch, kteří mají problém s mentálními rituály (Freeston, Ladoceur, Thibodeau et al., 1997; Steketee et al., 1999).

Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) je tedy charakterizována: (1) opakovanými, nežádoucími, zdánlivě bizarními myšlenkami, obrazy nebo pochybnostmi, které vyvolávají afektivní potíže (obsese, např. obraz poškození dítěte), (2) opakujícím se chováním nebo mentálními rituály prováděnými za účelem snížení této úzkosti (kompulze, např. neustálé ujišťování se, že nikomu neškodí). Obsese se obecně vztahují k nejistotě ohledně osobní bezpečnosti nebo bezpečnosti ostatních. Kompulze jsou záměrně prováděny za účelem snížení této nejistoty. Konzistentní studie o různých projevech OCD (např. Abramowitz et al., 2010) ukazují, že některé typy obsesí a nucení se u pacientů vyskytují současně: (1) obsese týkající se kontaminace a dekontaminačních rituálů (např. nadměrné mytí a čištění), (2) obsese týkající se odpovědnosti za ublížení a kontroly nebo rituály hledající jistotu, (3) nechtěné, násilné, sexuální nebo rouhavé myšlenky a skryté kompulze či „neutralizační strategie“ (např. mentální rituály, jako je modlitba), (4) obsese týkající se symetrie, pořádku a uspořádání.

Rituály

Rituály jsou stereotypní projevy v chování, kdy pacient zachovává stejný postup při neutralizaci obsese. Například se myje vždy stejným způsobem, obléká se podle stejného pořadí, sedá strnule na židli a myslí na to, které svaly přitom zapojuje na základě určitého pravidla. Pokud je tento postup nepřesný, pacient je vyrušen nebo se splete, zpravidla postup opakuje. Přestože většina lidí s OCD uznává, že jejich obsese a kompulze jsou nesmyslné a nadměrné, někteří pevně věří, že jejich rituály slouží tomu, aby se zabránilo výskytu katastrofálních následků; to znamená, že v tomto případě mají „nedostatečný náhled“. Klinická pozorování ukazují, že pacientův stupeň náhledu se může měnit v průběhu času, stejně jako napříč kategoriemi příznaků. Například jedna pacientka si říkala, že její strachy mohou způsobit, že její matka zemře na rakovinu, jestliže neudělá neutralizující rituály. Uvědomovala si, že je to nerealistické (ale pro jistotu kompulze dělala, co kdyby), na druhé straně byla přesvědčena, že musí vyprat všechny svoje věci a dezinfikovat se, když přijde zvenku, jinak nakazí celou rodinu, čemuž téměř absolutně věřila. Je důležité zjistit míru pacientova náhledu na nesmyslnost OCD příznaků, protože horší náhled může negativně ovlivnit výsledek léčby (Praško et al., 2009).

Kazuistika

Alice má obsesi, že zabije své děti, protože nad sebou kdykoliv může ztratit kontrolu. Jelikož svoje tři děti velmi miluje, raději se nechává vždy na noc zamknout manželem ve sklepě, kde přespává na matraci. Ráno jí pak manžel odemkne. Pokud v kuchyni pracuje s ostrými předměty (např. krájí zeleninu), děti musí být v jiném pokoji a manžel ji musí hlídat. Pak musí zamknout nůž v šuplíku a klíček mít u sebe. Se svými dětmi není nikdy sama, vyžaduje dozor manžela, matky, sestry nebo jiného dospělého člověka. Bojí se, že by některé z dětí mohla vyhodit z okna, udusit polštářem, hodit na roh stolu apod. Nikdy k dětem ani nikomu nebyla agresivní, pouze občas se rozčílí na manžela a pak zvýší hlas, fyzicky nikdy neútočila. Fyzickou agresi pokládá za známku zlé povahy. Proto ji její obsese děsí – je přesvědčena, že je nejen špatná matka, ale i špatný člověk, když ji něco takového může vůbec napadat. Opakovaně již uvažovala o sebevraždě, tím by se vyhnula svému strachu, že dětem ublíží. Takoví zlí lidé jako ona by neměli být na světě.

Alice vyrůstala jako nejstarší sestra o dva roky mladšího bratra a o čtyři roky mladší sestry, které měla v dětství na starosti. Maminka byla výbušná a požadovala po Alici naprostou poslušnost, mladší sourozence naopak rozmazlovala. Alici trestala i za jejich prohřešky, protože byla starší a měla je přece hlídat. Když byla menší, občas Alice nařezala bratrovi nebo sestře, když něco vyvedli, protože na ně měla vztek, že za to dostane. Dostala pak zpravidla dvojnásobně – za to, že nehlídala, i za to, že je seřezala. Navíc to bylo doprovázeno matčinými proslovy, že z ní vyrůstá špatný člověk, který ubližuje slabším. Později už Alice sourozence netrestala, i když občas na ně byla velmi naštvaná, a pamatuje si, že ji jednou napadlo, že kdyby bratr umřel, měla by od něho i máminých výčitek pokoj. To jí bylo už asi jedenáct let a velmi ji vyděsilo, že ji to vůbec napadlo.

Obsese a kompulze se objevily poprvé kolem čtrnáctého roku, kdy končila základní školu a snažila se dostat na střední. Měla hrůzu, že není dost dobrá, proto si všechno do školy opakovala mnohokrát, každou novou vědomost nejméně devětkrát, aby určitě nezapomněla. Na střední školu se dostala a její učení bylo zčásti rituální, učila se proto nadměrmě, nicméně její život nebyl podstatněji narušen. Po maturitě začala pracovat jako úřednice, byla více než pečlivá, i když kvůli kompulzivním kontrolám pomalejší, přesto si jí v úřadě vážili pro její důslednost, pečlivost a spolehlivost. Vdala se a porodila tři děti. Byla v péči o ně starostlivá, neustále kontrolovala, zda mají všechno, co potřebují. Po třetím porodu přestala všechno zvládat, bylo toho na ni se třemi dětmi a nadměrnou pečlivostí s kompulzivním opakováním úkonů najednou moc. V té době, kdy nejmladší Aničce bylo asi devět měsíců a začala po čtyřech rychle explorovat byt, se poprvé objevila kontrární myšlenka, že by mohla Aničce ublížit. Záhy se to přeneslo i na obě starší děti.

Postupně z velké části, především v pozdním odpoledni a večer, přebíral starost o děti manžel. Zejména musel na sebe vzít velkou část odpovědnosti večer, kdy zamykal Alici ve sklepě, tehdy, když se Anička v noci budila nebo byly děti nemocné a bylo třeba k nim i v noci vstávat. Úbytek starostí však u Alice nezmírnil obsese, naopak byly stále horší. Když byla s dětmi, napadaly ji každou chvíli, přestože všechny prostředky, kterými by bylo možné ublížit, byly pod zámkem a situace byla jištěna babičkou, dědečkem, sestrou nebo manželem. Alice se na sebe zlobila, chvílemi se nenáviděla za svoji „špatnou povahu“, ale obsese nedokázala zahnat, ani když se opakovaně modlila.

Subjektivní odpor

1.2Psychiatrická klasifikace a diagnostika obsedantně-kompulzivní poruchy

MKN-10 rozděluje OCD do následujících kategorií (1996):

■F42 obsedantně-kompulzivní porucha;

■ F42.0 převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace;

■ F42.1 převážně nutkavé akty (kompulzivní rituály);

■ F42.2 smíšené obsedantní myšlenky a chování;

■ F42.8 jiné obsedantně-kompulzivní poruchy;

■ F42.9 obsedantně-kompulzivní porucha nespecifikovaná.

Diagnostická kritéria MKN-10 pro obsedantně-kompulzivní poruchu (1996)

F42.8 Jiné obsedantně-kompulzivní poruchy

Kritéria pro obsedantně-kompulzivní poruchu podle DSM-5 (APA, 2013)

1.3Poruchy OCD spektra

Dysmorfofobická porucha

Hypochondrická porucha

Tiková porucha

Trichotillománie

1.4Epidemiologie u obsedantně-kompulzivní poruchy

1.5Průběh obsedantně-kompulzivní poruchy

1.6Stigmatizace a sebestigmatizace u obsedantně-kompulzivní poruchy

1.7Etiopatogeneze obsedantně-kompulzivní poruchy

Genetické vlivy

Stresory a nálada

Těhotenství, narození dítěte a odpovědnost

Disociace a náhled u obsedantně-kompulzivní poruchy

1.8Neurobiologické aspekty obsedantně-kompulzivní poruchy

Neurotransmitery a neuroendokrinní systém

Výsledky zobrazovacích metod

1.9Psychoanalytická teorie obsedantně-kompulzivní poruchy