Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Michaela Miertová, PhD.

RIZIKO PÁDU V OŠETŘOVATELSKÉ PRAXI
u hospitalizovaných pacientů s neurologickým onemocněním

Recenze:
doc. Mgr. Elena Gurková, PhD.
prof. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D.
PhDr. Mária Sováriová Soósová, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © depositphotos.com, 2019

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7092. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Marie Zelinová
Sazba a zlom Jan Šístek
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 136
1. vydání, Praha 2019
Vytiskla Tiskárna V Ráji, s.r.o., Pardubice

Publikace je podpořena projektem KEGA 048UK-4/2016: Posudzovanie rizika pádov – pre vzdelávanie a prax.

Supported by grant KEGA No. 048UK-4/2016: Assessment risk of fall – for education and practice.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2416-9 (ePub)
ISBN 978-80-271-2415-2 (pdf)
ISBN 978-80-271-0850-3 (print)

Předmluva

Problematika bezpečnosti pacienta při poskytování zdravotní péče během hospitalizace ve zdravotnickém zařízení patří mezi prioritní zájmy zdravotní politiky zemí Evropské unie. Od členských států se požaduje zavedení souboru opatření na úrovni národní politiky, aby se docílilo minimalizace poškození pacientů včetně posílení postavení pacienta a zvýšení jeho informovanosti v tomto ohledu (Zpráva komise radě, 2012, s. 3).

Některá neurologická onemocnění predisponují pacienta k pádu při současném působení několika rizikových faktorů. U pacienta s konkrétním onemocněním působí konkrétní spektrum rizikových faktorů, které se vyznačují svou variabilitou v čase a také proměnlivostí vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu. Identifikace konkrétních rizikových faktorů u pacienta již při příjmu na ošetřovací jednotku zdravotnického zařízení a průběžně během hospitalizace umožní sestrám vzhledem k výšce rizika pádu naplánovat a realizovat soubor ošetřovatelských intervencí, jimiž se toto riziko minimalizuje.

Monitorování rizika pádu v podmínkách ošetřovatelské praxe vyplývá z platných klinických doporučení a legislativních norem, které jsou obsahově zaměřeny na bezpečnost pacienta a prevenci nežádoucích příhod během hospitalizace. Každé zdravotnické zařízení poskytující akutní zdravotní péči má mít definováno, co je pád, jaká metodika bude použita při posuzování rizikových faktorů pádu včetně realizace screeningu uvedeného rizika. S tím souvisí i výběr a realizace intervencí s cílem minimalizace rizika pádu podle jeho výšky. Pro potřeby ošetřovatelské praxe se doporučují pro tento účel jednoduché screeningové měřicí nástroje pro administraci, které se dají jednoduše vyplnit a rychle vyhodnotit. Sestry hrají při monitorování rizika pádu a realizaci intervencí pro jeho minimalizaci významnou až klíčovou roli.

Pacienti s neurologickým onemocněním (a to nejen uvedená skupina pacientů) bez ohledu na výšku rizika jsou během hospitalizace náchylní k pádům, za určitých okolností i opakovaným. Následky pádu mohou být fyzické v podobě zranění různé závažnosti a charakteru nebo se v dané souvislosti mohou přidružit další komplikace. Výskyt zranění je spojen s dalším prodloužením hospitalizace, diagnostikou a léčbou, s fyzickými a sociálními omezeními a v nemalé míře i s psychosociálními následky, jako je strach z opakovaného (dalšího) pádu.

Výše zaznamenané informace jsou důvodem pro hlubší, podrobnější a komplexnější zpracování problematiky rizika pádu u dospělých pacientů s neurologickým onemocněním během hospitalizace.

Mgr. Michaela Miertová, PhD.

Úvod

Předkládaná monografie je monotematicky zaměřena na problematiku rizika pádu u dospělých hospitalizovaných pacientů s neurologickým onemocněním. Publikace po obsahové stránce předkládá komplexní a ucelený rozbor problematiky, která zatím není u dané skupiny pacientů v domácí odborné literatuře zpracována. Monitorování rizika pádu během hospitalizace umožní sestrám s ohledem na jeho výši naplánovat a realizovat soubor ošetřovatelských intervencí, jimiž se docílí minimalizace rizika. Minimalizací rizika se předchází následkům a komplikacím spojeným s pádem.

Obsah monografie je strukturován do osmi kapitol, které na sebe logicky navazují a vnitřně se dále člení na podkapitoly. V jednotlivých kapitolách jsou zaznamenána teoretická východiska k problematice rizika pádu v podmínkách poskytování ošetřovatelské péče u specifické skupiny pacientů během hospitalizace a výsledky vlastní výzkumné studie obsahově zaměřené na identifikaci rizikových faktorů pádu a screening rizika pádu podle standardizovaného screeningového měřicího nástroje u pacientů s neurologickým onemocněním. Teoretická východiska v rámci komplexního zpracování problematiky jsou strukturována do šesti kapitol. Sedmá kapitola s názvem Posouzení rizika pádu u hospitalizovaných pacientů s neurologickým onemocněním zaznamenává výsledky výzkumné studie k uvedené problematice a diskusi k nim. První kapitola se zabývá odbornou terminologií spojenou s pády. Druhá kapitola zaznamenává výskyt pádů v neurologii. Ve třetí kapitole jsou uvedeny typy pádů podle několika typologií a ve čtvrté kapitole jsou zaznamenány následky spojené s pády. Pátá kapitola přináší přehled neurologických onemocnění predikujících pacienta k pádu. Šestá kapitola je věnována vybraným klíčovým a významným rizikovým faktorům pádu během hospitalizace u této skupiny pacientů. V sedmé kapitole je zaznamenán metodologický postup identifikace rizikových faktorů pádu u dospělých hospitalizovaných pacientů s neurologickým onemocněním a posouzení rizika pádu včetně jeho výše s použitím screeningového měřicího nástroje Morse Fall Scale (MFS). Součástí uvedené kapitoly jsou i výsledky takto obsahově zaměřené výzkumné studie. Osmá kapitola se zaměřuje na prevenci pádů přes cílenou anamnézu rizikových faktorů pádu, ošetřovatelskou diagnostiku a pečovatelské intervence orientované na minimalizaci uvedeného rizika během hospitalizace. V podkapitole jsou uvedeny i intervence na prevenci pádu u vybraných neurologických onemocnění a doporučení pro prevenci pádu v domácím prostředí.

Předkládaná publikace je určena odborné veřejnosti v pomáhajících profesích – zejména sestrám v klinické praxi, pedagogickým pracovníkům zapojeným do profesionální přípravy sester a také studentům oboru ošetřovatelství v pregraduálním a postgraduálním vzdělávání. Může být užitečným zdrojem informací pro odbornou veřejnost v rámci pomáhajících profesí, jako jsou porodní asistentky, fyzioterapeuti, zdravotničtí asistenti, pečovatelé, i pro rodinné příslušníky pacientů.

Monografie zpracovává problematiku rizika pádů u specifické skupiny pacientů, což umožní její implikaci do praxe hlavně pro sestry poskytující ošetřovatelskou péči této skupině pacientů. Jde o publikaci, která se v daném obsahovém rozsahu na knižním trhu nenachází. V současnosti jsou dostupné publikace, jež se věnují problematice pádů obecně, a také publikace, jež se věnují specifickým skupinám co do věku – např. geriatrickým pacientům a ve vztahu k medicínským diagnózám nebo pacientům s psychiatrickými onemocněními.

V závěru patří srdečné poděkování prof. Mgr. Kataríně Žiakové, PhD., vedoucí Ústavu ošetřovatelství na Jesseniově lékařské fakultě v Martině Univerzity Komenského v Bratislavě (dále JLF UK v Martině), a vedoucí projektu KEGA doc. Mgr. Ivaně Bórikové, PhD., za jejich důvěru, ochotu a pomoc při přípravě odborné publikace, vedení a ošetřujícímu personálu Neurologické kliniky Univerzitní nemocnice Martin za vstřícnost při realizaci výzkumné studie a Mgr. Vlastě Wirthové, vedoucí redaktorce nakladatelství Grada Publishing, a.s., za vstřícnost a pomoc při vydání publikace.

1Vymezení pojmu pád pacienta

Pád během hospitalizace je nejčastější z nežádoucích, resp. mimořádných událostí v problematice bezpečnosti pacienta (Jarošová et al., 2016, s. 134; Yoo, Kim, Shin, 2015, s. 113; Luzia, Victor, Lucena, 2014, s. 262; Sung et al., 2014, s. 511; Verghese et al., 2010, s. 392). Výskyt pádů během hospitalizace je indikátorem kvality poskytované zdravotní péče včetně péče ošetřovatelské1 ve více zemích světa (van Nie-Visser et al., 2013, s. 19; Kim et al., 2011, s. 29), což platí i v České republice2 (Plevová, Adamicová, 2013). V České republice je hodnocení kvality a bezpečnosti lůžkové zdravotní péče legislativně stanoveno zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Pády jsou v České republice zařazovány k nežádoucím (mimořádným) událostem a jsou od roku 2002 monitorovány3. Poskytovatel zdravotní péče je povinen podle Věstníku č. 16/2015 Ministerstva zdravotnictví České republiky vypracovat postup určování rizikových pacientů k pádu, vést si evidenci všech pádů, analyzovat jejich příčiny vzniku, vytvářet a realizovat nápravná opatření, též průběžně a pravidelně kontrolovat jejich dodržování a účinnost. V podmínkách slovenské klinické praxe pád nepatří k indikátorům kvality poskytované péče podle platné legislativy – Metodického pokynu Ministerstva zdravotnictví Slovenské republiky pro sběr indikátorů kvality na hodnocení poskytování zdravotní péče (2013). Do klinické praxe ve Slovenské republice bylo implementováno doporučení Evropské komise, aby byl zřízen systém podávání zpráv o nežádoucích (mimořádných) událostech, ke kterým pád patří (Metodické pokyny o zavádění systémů hlášení chyb, omylů a nežádoucích příhod v ústavní zdravotní péči, 2014).

V klinické praxi je důležité, aby každé zdravotnické zařízení mělo jasně a přesně definováno a písemně stanoveno, co je pád, aby se mohla hlášení o těchto událostech zaznamenávat a vyhodnocovat (Joint Commission Resources, 2007, s. 21). Vymezení pojmu pád není v literatuře jednotné, jelikož nebyla přijata všeobecně platná definice pádu. V literatuře je pád nepředvídatelná a nečekaná událost, jejímž výsledkem je neúmyslné spočinutí pacienta na podlaze, zemi nebo jiném níže položeném povrchu (Jarošová et al., 2014, s. 4; Bradley et al., 2010, s. 63; Morse 2009, s. 6; Joint Commision Resources, 2007, s. 21). Může to být změna polohy končící kontaktem těla se zemí, ke které může přispět například porucha vědomí či hybnosti při náhlé cévní mozkové příhodě (dále CMP) nebo epileptickém záchvatu (Camicioli, 2011, s. 297). Pád je neúmyslné přesunutí těla na úroveň nižší, než je počáteční, s neschopností změnit ji (Luzia, Victor, Lucena, 2014, s. 262). Jde o událost, jíž může přihlížet svědek nebo najde pacienta ve spočinutí na zemi a ohlásí to, nebo pád oznámí pacient, jehož zdravotní stav mu ne vždy dovolí popsat, co se stalo (Morse, 2009, s. 6).

1 Pády podle Database of Nursing Quality Indicators® patří k indikátorům kvality v souvislosti s bezpečností pacienta během hospitalizace. Jsou zahrnuty mezi nežádoucí příhody, u kterých se sleduje prevalence výskytu pádů a z toho pádů se zraněními („pády a pády se zraněními“). K indikátorům kvality mimo jiné patří také monitorování prevalence dekubitů, specifických nozokomiálních infekcí, nozokomiálních infekcí močových cest, medikačních pochybení, pneumonií, komplikací na žilním systému, sepse, gastrointestinálních krvácení, omezení (omezovacích prostředků), neúspěšné resuscitace (ang. failure to rescue) (Heslop, Lu, 2014, s. 2472).

2 Indikátor kvality v oblasti sledování pádů v České republice dosáhl hodnoty 0,49 za rok 2015. Za optimální se považují hodnoty v rozmezí 0,4–0,8 (Česká asociace sester, 2015, s. 4).

3 Monitorování pádů v České republice je realizováno pod záštitou projektu Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů na základě rozhodnutí Sdružení fakultních nemocnic (v současnosti jako Asociace nemocnic). Od roku 2008 je projekt monitorován Českou asociací sester. Do roku 2010 se do tohoto sledování zapojilo 38 zařízení, což představuje více než 1/3 lůžkové kapacity v České republice (Svobodová, 2013, s. 2). Celý projekt byl k 31. 12. 2015 ukončen na základě dlouhodobého sledování malé disciplinovanosti v hlášení počtů pádů v jednotlivých zdravotnických zařízeních (Svobodová, 2015, s. 5).

2Výskyt pádů v neurologii

Problematika pádů v neurologii, jakož i rizikových faktorů a etiologie pádů u dospělých hospitalizovaných pacientů je stále aktuální, protože klinické zkušenosti zdravotnických profesionálů s touto událostí jsou časté (Kenny, Romero-Ortuño, Kumar, 2016; Bouldin et al., 2013; Homann et al., 2013; Oliver, Healey, Haines, 2010). Vyšší počet pádů během hospitalizace je zaznamenáván u pacientů s neurologickým onemocněním na neuroloických odděleních/klinikách (Miake-Lye et al., 2013, s. 390). U pacientů s neurologickým onemocněním jsou zaznamenávány i opakované pády, a to bez ohledu na jejich věk (Sung et al., 2014), ale s vyšším věkem se zvyšuje i jejich výskyt. Pacienti ve věku 65 let a více mají pády zaznamenány 3krát častěji než stejná věková skupina pacientů s neurologickým onemocněním v domácím prostředí (Marshall, 2012, s. 103). V této věkové skupině představují závažný zdravotní problém ve vztahu k výskytu klinických projevů, o kterých je známo, že jsou rizikovými faktory pádu (Stanton, 2011, s. 54). U pacientů ve věku 65 let a více se pády vyskytují ve 20–30 % případů a opakované pády má 30 % z nich (Hronovská, 2012, s. 470). Ve věkové skupině 85letých je zaznamenávano až 50 % ze všech pádů (Růžičková, Zeleníková, 2017, s. 6).

Více informací o problematice rizika a výskytu pádů u pacientů s neurologickými onemocněními je dostupných u lidí po překonání CMP, s Parkinsonovou nemocí (dále PN), demencí či roztroušenou sclerosis multiplex (dále SM) (Homann et al., 2013). U pacientů se může pád vyskytnout po překonání CMP již během hospitalizace, zkušenost má 3,8–37 % pacientů. Pacienti spadnou jednou nebo i vícekrát (opakovaně) a u této skupiny představují pády nejčastější a zároveň i závažnou komplikaci již během pobytu na ošetřovací jednotce (Mun Tan, Pin Tan, 2016, s. 1; Weerdesteyn et al., 2008, s. 1195). V prvním roce po překonání příhody má pozitivní zkušenost s pádem až 55–73 % pacientů (Verheyden et al., 2013). U pacientů s PN se pády vyskytují v 38–68 % a u 25 % z nich je z hlediska frekvence přítomno 2 a více pádů za časové období 6 měsíců. Pád minimálně 1krát za týden uvádí 13 % z nich (Rudzińska et al., 2013, s. 432). Nejméně jeden pád v osobní anamnéze uvádí 35–90 % pacientů a opakovaně spadne 18–65 % z nich. U pacientů s demencí jsou zaznamenány pády až 8krát častěji ve srovnání s populací, která uvedené onemocnění v osobní anamnéze nemá (Allen, Schwarzel, Canning, 2013, s. 1; Allan et al., 2009, s. 1). Incidence pádů se u nich pohybuje v rozmezí 70–80 %. Pacienti mají často rekurentní pády a ve vyšší věkové skupině jsou častou příčinou morbidity a mortality (Shaw, 2007, s. 1259). Za období 3–6 měsíců se vyskytne nejméně jeden pád u více než 50 % pacientů. Opakované pády jsou zaznamenávány u 30–50 % z nich (Mazunder et al., 2014, s. 1; Coote, Sosnoff, Gunn, 2014, s. 178). Pacienti s neurologickými onemocněními spadnou častěji ve večerních hodinách a během noci, a to z několika příčin, např. u pacientů s PN je to v důsledku opakovaného vstávání kvůli potřebě vyprázdnit močový měchyř (Guillaume, Crawford, Quigley, 2016).

3Typy pádů upacientů sneurologickým onemocněním

Upacientů sneurologickým onemocněním se můžeme setkat svícero typy pádů. Zhlediska příčiny (etiologie)vzniku pádu je dělíme do dvou skupin.

První skupinu tvoří pády vzniklé při působení vnitřních faktorů, jako je somatické onemocnění vosobní anamnéze pacienta nebo nynější (akutní) onemocnění. Většina somatických onemocnění souvisí se změnami, které jsou závislé na věku pacienta. Somatické onemocnění se uplatňuje při tzv. symptomatických pádech, jež tvoří až 70–75% všech pádů. Riziko pádu se vtéto souvislosti zvyšuje upacientů ve věku 65 let avíce smaximálním výskytem ve věku 81–90 let (Majkusová, Jarošová, 2014, s. 49–50). Ksomatickým onemocněním predikujícím pacienta kpádu patří neurologická onemocnění (např. PN, demence, CMP, epileptické záchvaty, polyneuropatie, onemocnění sporuchami chůze arovnováhy), onemocnění pohybového aparátu (např. osteoporóza, osteoartróza, revmatoidní artritida, svalové atrofie, stavy po amputacích, zlomeninách), onemocnění smyslového aparátu (zrak, sluch) (Camicioli, 2011), onemocnění onkologická, duševní (demence, deprese, delirium, abúzus alkoholu ajiných psychoaktivních látek), kardiovaskulární (infarkt myokardu, hypertenzní choroba, ortostatická hypotenze, poruchy srdečního rytmu, srdeční selhání, synkopa), cév (ateroskleróza např. mozkových cév), krve (anemie), urogenitální (inkontinence, nykturie), dýchacího systému (chronická obstrukční plicní nemoc), metabolické poruchy (hypoglykemie, dehydratace) (Renfro et al., 2016).

Druhou skupinou jsou pády, které nastanou při působení tzv. vnějších faktorů (faktorů prostředí). Sem patří mechanické pády vzniklé při realizaci běžných denních aktivit vdomácím prostředí (interiér, exteriér), při realizaci aktivit mimo dům, při používání kompenzační pomůcky při chůzi. Také vznikají vnemocničním prostředí– mluvíme opádech vzniklých vprostředí zdravotnického zařízení, např. pro nevyhovující technický stav, nedostatečný počet ošetřujícího personálu nebo pro neefektivní, resp. nedostatečnou přípravu zdravotnických pracovníků vproblematice pádů ajejich prevence. Kmechanickým pádům jsou zhlediska věku náchylní hlavně geriatričtí pacienti avtéto věkové skupině mají zastoupení 25–30% ze všech pádů. Do skupiny mechanických pádů patří také dopravní úrazy apády vdopravních prostředcích (Svobodová, Jurásková, 2010, s. 33). Pro mechanické pády platí, že pád nastává jako následek zakopnutí, uklouznutí, došlápnutí na snížený povrch, při chůzi do schodů aze schodů, při opírání se onestabilní kusy nábytku (Kubešová et al., 2007, s. 828–829).

Vneurologii se můžeme setkat isdělením pádů do dvou skupin podle změn úrovně vědomí pacienta. Do první skupiny patří pády spojené sporuchou vědomí, resp. jí zapříčiněné, např. při záchvatech, synkopách, arytmiích (Thijs, Bloem, van Dijk, 2009, s. 155). Druhou skupinu tvoří pády bez poruchy vědomí, např. při krvácení (intrakraniální, subarachnoidální), tranzitorní ischemické atace (dále TIA), PN, SM, polyneuropatii, nádorech mozku amíchy, zánětlivých onemocněních mozku (meningitidy, encefalitidy), demenci, onemocnění mozečku, Huntingtonově nemoci, normotenzním hydrocefalu (Stolze et al., 2004, s. 81).

Podle J. Morseové se rozdělují pády uhospitalizovaných pacientů (včetně těch sneurologickými diagnózami) do tří skupin: na náhodné, nepředvídané fyziologické apředvídané fyziologické (Morse, 2002, s.376). Náhodný pád je definován jako náhlý aneúmyslný stav, jehož výsledkem je pokles na podlahu nebo jiný povrch pro uklouznutí, zakopnutí, ztrátu rovnováhy, změnu postoje; vyskytuje se ve14% pádů. Pacient spadne vdůsledku převahy působení vnějších faktorů ze strany prostředí, např. mokrá podlaha, práh mezi místnostmi, kobereček nezajištěný proti posunu, nedostatečné osvětlení prostoru, nerovný povrch (Morse, 2009, s. 10). Tento typ pádů je nejčastější uhospitalizovaných pacientů sneurologickými onemocněními (Sardo et al., 2016; Bouldin et al., 2013). Nepředvídaný fyziologický pád je způsoben fyzickým stavem do doby pádu neidentifikovaným (nevědělo se oněm), např. pád vdůsledku synkopy, epileptického záchvatu, patologické zlomeniny. Upacientů představuje 8% pádů. Předvídaný fyziologický pád se vyskytuje upacientů rizikových podle screeningu. Pacienti mají pozitivní anamnézu pádu, poruchy chůze, zavedenou intravenózní kanylu, změněný psychický stav, používají kompenzační pomůcky (při chůzi, pro korekci zraku, sluchu), užívají polyfarmakoterapii. Upacientů se vyskytuje v78% pádů (Morse, 2009, s. 10–12). Suvedeným typem pádů se vneurologii setkáváme upacientů sdětskou mozkovou obrnou (dále DMO), svalovými dystrofiemi, SM, PN.

Pokud se snaží zdravotnický personál, který je spacientem, přerušit pád, mluvíme otzv. „asistovaném“ pádu. Pokud je tato snaha vyvinuta ze strany rodinného příslušníka, je to hodnoceno jako pád, ne jako „asistovaný“ pád (Bouldin et al., 2013, s. 3; The National Database of Nursing Quality Indicators, 2010, s. 13).