Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

DIAGNOSTIKA PORUCH POLYKÁNÍ
z pohledu sestry

Autorky:
Petra Mandysová, MSN, Ph.D. (Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice)
Mgr. Jana Škvrňáková, Ph.D. (Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice)

Recenzenti:
prof. MUDr. Arnošt Pellant, DrSc.
PhDr. Renáta Zeleníková, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Photo © allphoto, 2016

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6304. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Formát ePub Štěpán Böhm
Autorka obrázků Petra Mandysová, MSN, Ph.D.
Autor fotografií Petr Špaček
Počet stran 128 + 4 strany barevné přílohy
1. vydání, Praha 2016
Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Poděkování Univerzitě Pardubice, Fakultě zdravotnických studií, za podporu vydání publikace.

Kniha byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT 13725-4/2012 – Management diagnostiky a terapie poruch polykání.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků.

Doporučení a pracovní postupy v této knize byly autorem ověřeny, přesto nelze za ně převzít odpovědnost. Autor ani nakladatelství neručí za jakékoliv věcné, osobní ani majetkové škody.

ISBN 978-80-271-9341-7 (ePub)
ISBN 978-80-271-9340-0 (pdf)
ISBN 978-80-271-0158-0 (print)

Úvod

Až donedávna české ošetřovatelství víceméně pomíjelo význam role sestry při identifikaci dysfagie (poruch polykání). V této souvislosti bylo v roce 2009 konstatováno, že „screening poruch polykání není sestrou v České republice (ČR) prováděn a ani o něm nepojednává česká ošetřovatelská literatura“ (Mandysová, 2014b, s. 24). Dysfagie je však u vybraných skupin pacientů poměrně častý problém. Důsledky dysfagie mohou být velmi závažné, zejména pokud jim není věnována patřičná pozornost a není zajištěn bezpečný příjem potravy.

V současné době je však situace podstatně jiná. Byly učiněny konkrétní kroky pro podporu ošetřovatelské praxe založené na důkazech i pro podporu dalšího výzkumu v této oblasti – a to jak na poli národním, tak mezinárodním.

V následujících kapitolách jsou prezentovány základní poznatky z odborné literatury týkající se diagnostiky poruch polykání a role sestry v tomto procesu i vlastní zkušenosti s problematikou dysfagie. Jádrem publikace je orofaryngeální dysfagie u dospělých, zejména u pacientů s neurologickými onemocněními, v poněkud menší míře u pacientů s otorinolaryngologickými onemocněními (zejména s karcinomem hlavy a krku) a u seniorů. Důraz je kladen na multidisciplinární spolupráci, jež je ve zdravotnických zařízeních stále více uplatňována. Pozornost je věnována kvalitě různých metod či nástrojů (testů) pro hodnocení polykací funkce, které má sestra k dispozici, ať už se jedná o nástroje subjektivní, či objektivní.

V kapitole Diagnostika dysfagie je kromě toho prezentována finální česká verze Jednoduchého nástroje pro screening dysfagie sestrou, která vychází z předběžné verze nástroje publikovaného jak v českém, tak v anglickém jazyce. Zároveň je v rámci edukační lekce vysvětlen postup tohoto krátkého vyšetření pacienta sestrou a jsou prezentovány souhrnné výsledky týkající se efektivity této lekce.

Kapitola Kvalita života upozorňuje i na psychosociální oblast, která je často ovlivněna poruchou polykání, a informuje o různých nástrojích používaných k hodnocení pacienta pomocí holistického přístupu.

Monografie je určena především pro sestry – role sestry je v popředí proto, že mnohdy jsou možnosti jejího působení v oblasti péče o pacienty s dysfagií opomíjeny, zjednodušovány či ne zcela přesně chápány, a to i sestrami samými. Zároveň se jedná o problematiku založenou na úzké multidisciplinární spolupráci, proto doufáme, že bude zdrojem poznání i pro jiné zdravotnické profese, včetně lékařů a klinických logopedů.

autorky

1Dysfagie– úvod do problematiky

Petra Mandysová

1.1Význam polykání

Příjem potravy patří kzákladním lidským potřebám, často jej však komplikují, či dokonce znemožňují různé problémy, včetně dysfagie. Dysfagie může mít závažné důsledky. Kromě nedostatečného stavu výživy může negativně ovlivňovat icelkový zdravotní stav člověka, hojení ran atd. Vextrémním případě může vést až ke smrti člověka. Vzhledem ktomu, že přijímání potravy má ivýznamné psychosociální funkce, potíže spolykáním mohou mít dopad ina tuto oblast života. Proto je důležité se dysfagií zabývat, řešit identifikované problémy spolykáním co nejdříve či se snažit jim předcházet, pokud je to možné. Sestra jako důležitý člen multidisciplinárního týmu může významně přispět kidentifikaci ařešení potíží spolykáním, proto je cílem problematiku přiblížit právě zpohledu sestry.

1.2Definice dysfagie

Dysfagie je stručně definována jako porucha polykání; ta může spočívat vporuše polykání slin, tekutin, tuhé stravy různé konzistence nebo léků. Zhlediska narušené mechaniky polykacího aktu je termín používán pro popis narušeného transportu sousta zdutiny ústní do žaludku. Objevuje se idefinice zahrnující obtížnou iniciaci polknutí či „pocit“, že tekutina nebo tuhá strava „váznou“ při transportu zdutiny ústní do žaludku (Singh, Hamdy, 2006; World Gastroenterology Organization, 2014). Dysfagie může doprovázet různá onemocnění, může vznikat po úrazech či některých operacích aje také poměrně častým problémem useniorů (Tedla akol., 2009).

1.3Fyziologie polykání

1.3.1Řízení polykání

Mozkový kmen hraje důležitou roli při řízení polykání, protože se vněm nachází centrum polykání; důležitá je irole mozkové kůry (Cichero, Murdoch, 2006; Prosiegel, 2012; Tedla akol., 2009; World Gastroenterology Organization, 2014). Dochází kinterakci aferentních senzorických neuronů, motoneuronů ainterneuronů, které se zapojují do vůlí ovladatelné ido reflexní části polykacího aktu. Roli hrají ikognitivní funkce apsychika– vpřípadě jejich narušení může být příjem potravy znemožněn, ikdyž samotný polykací akt není narušen.

1.3.2Fáze polykání podle lokalizace bolusu

Polykání je založeno na poměrně složitém mechanismu dějů, jichž se účastní struktury dutiny ústní, jazyka, hltanu, hrtanu ajícnu aslinné žlázy. Proces polykání lze popsat na základě toho, co se děje sbolusem potravy– ztohoto hlediska má fázi orální, dále dělenou na orální přípravnou aorální transportní, fázi faryngeální afázi ezofageální. Pro všechny tyto fáze je relevantní také činnost vybraných hlavových nervů– do jednotlivých částí polykacího aktu jsou zapojeny n. V(n. trigeminus), n. VII (n.facialis), n. IX (n. glossopharyngeus), n. X (n. vagus) an. XII (n. hypoglossus) (Černý, Kotulek, Chrobok, 2011; Hughes, 2003; Jeřábková, 2006; Košťálová, 2012).

Orální přípravná fáze je ovládána vůlí. Dochází kformování bolusu; ktomu přispívá žvýkání (se zapojením V. hlavového nervu), uzávěr úst (n. VII) amanipulace se soustem (n. V, n. VII, n. XII). Bolus se vtéto fázi smíchá se slinami; je udržován vpřední části dutiny ústní. Délka orální přípravné fáze je individuální azávisí na více faktorech, např. na kvalitě potravy či stavu chrupu. Orální transportní fáze je také ovládána vůlí; fáze trvá méně než 1 sekundu. Sousto se již posouvá směrem kpatrovým obloukům, ato prostřednictvím elevace přední části jazyka oproti tvrdému patru hned za horními zuby (Černý, Kotulek, Chrobok, 2011; Hughes, 2003; Košťálová, 2012; Tedla akol., 2009).

Jakmile se bolus dostane kpatrovým obloukům, dojde ke spuštění polykacího reflexu. Tímto okamžikem začíná autonomní vůlí neovlivnitelná faryngeální fáze. Dochází ke zdvižení apřimknutí zadního okraje měkkého patra na zadní stěnu hltanu, elevaci kořene jazyka, elevaci hrtanu astahu hltanových konstriktorů. Tím je bolus posunut přes valekuly kolem epiglottis do piriformních recesů adále do jícnu (dochází přitom krelaxaci horního jícnového svěrače). Průchod bolusu hltanem je velmi rychlý. Dýchání je ve faryngeální fázi zastaveno. Kochraně dýchacích cest přispívá sklopení epiglottis nad hrtanový vchod atěsný uzávěr hlasivek. Důležitou ochrannou bariérou proti průniku bolusu opačným směrem (do nosohltanu) je velofaryngeální uzávěr (Černý, Kotulek, Chrobok, 2011; Hughes, 2003; Košťálová, 2012; Tedla akol., 2009).

Vezofageální fázi je pak rychle probíhající peristaltickou vlnou bolus posouván kaudálně dožaludku. Tlak vyvíjí svalovina jícnu; tato fáze není vůlí ovladatelná. Do menší míry hraje roli pasivní mobilita podmíněná dýcháním ačinností srdce. Peristaltická vlna je postupně zpomalena astrava vstupuje přes dolní jícnový svěrač plynule do žaludku (Černý, Kotulek, Chrobok, 2011; Jeřábková, 2006; Tedla akol., 2009).

1.3.3Polykání bez přítomnosti bolusu

Polykání není podmíněno přítomností sousta vústech (Hughes, 2003). Někdy se navíc rozlišuje itzv. anticipatorní fáze polykání, jejímž hlavním úkolem je připravit se napolykání na základě čichu, patří sem např. ipocit žízně (Cichero, Murdoch, 2006). Roli olfaktorické agustatorní stimulace ajejich možný vliv na zlepšení polykací funkce studovali např. Abdul Wahabová, Jones aHuckabeeová (2010). Vnedávném literárním přehledu však bylo konstatováno, že závěry výzkumných šetření zaměřených na tuto problematiku jsou rozporuplné aže je třeba nadále sledovat vliv různých typů stimulace na polykání (Loret, 2015).

1.3.4Respiračně-polykací cyklus

Na polykání se často doporučuje pohlížet zještě širšího úhlu, než je popsáno výše, protože je tento proces nerozlučně propojen sdýcháním; někteří autoři tak hovoří orespiračně-polykacím cyklu. Hltan je totiž společnou částí dýchací atrávicí soustavy aje nezbytné, „abychom nedýchali, když polykáme, anepolykali, když dýcháme“ (Cichero, Murdoch, 2006, s. 92). Pokud tomu tak není, obvykle dochází kaspiraci. Před polknutím (ale ipo polknutí) dochází kvýdechu, čímž se zamezuje vdechnutí zbytků potravy zhltanu do dýchacích cest. Pouze při pití zhrnečku „naráz“ může být respirační pauza ukončena nádechem spíše než výdechem. Respirační pauza trvá přibližně 0,5–1s.připolykání tekutiny; při polykání tuhé stravy je delší (Cichero, Murdoch, 2006; Hughes, 2003; Matsuo, Palmer, 2008).

Pro úspěšný příjem potravy je důležitá ipřítomnost efektivního kašle, jehož výkonnost je podmíněna dobrou funkcí dýchacího systému (Hughes, 2003).

1.4Prevalence dysfagie

Dysfagie je relativně častý problém. Prevalence (výskyt) se různí vzávislosti na souběžných onemocněních, studované populaci adiagnostickém nástroji (Wilkins et al., 2007). Vzahraniční literatuře byla dysfagie zaznamenána u6–16 % obecné populace (Eslick, Talley, 2008; Regan, Sowman, Walsh, 2006) a13,8–38 % seniorů (Roy et al., 2007; Serra-Prat et al., 2011; Turley, Cohen, 2009). Lze přitom očekávat další nárůst prevalence dysfagie useniorů vzhledem ke stárnutí populace ve vyspělých zemích světa (Rofes et al., 2010).

Dysfagie navíc doprovází celou řadu onemocnění, ato hlavně neurologických aotorinolaryngologických (ORL) (Bours et al., 2009). Kpotížím spolykáním dochází až u81 % pacientů sParkinsonovou nemocí (Wilkins et al., 2007), 80 % pacientů scévní mozkovou příhodou (Dziewas et al., 2008), 72 % pacientů snádorem voblasti hlavy akrku (Maclean, Cotton, Perry, 2009), 59 % pacientů samyotrofickou laterální sklerózou (Leder, Novella, Patwa, 2004), 32 % pacientů sroztroušenou sklerózou (Poorjavad et al., 2010) a24 % pacientů sonemocněním myasthenia gravis (Dziewas et al., 2006). Ve Spojených státech je dysfagie každoročně identifikována u300–600 tisíc lidí scévní mozkovou příhodou nebo jiným neurologickým onemocněním (Sura et al., 2012).

VČeské republice byla vposledních 4 letech opakovaně studována prevalence dysfagie useniorů vsociálních zařízeních následné péče za použití české verze dotazníku opřijímání potravy (EAT-10– Eating Assessment Tool) (Belafsky et al., 2008). Potíže spolykáním pociťovalo 25 % respondentů všetření Petržílkové akol. (2012), 55 % všetření Karáskové, Škvrňákové aMandysové (2012) a56 % respondentů všetření Vejrostové akol. (2012). Rozdíly vprevalenci mohly být způsobeny nejednotným hraničním skóre pro označení pacienta pociťujícího potíže spolykáním. Petržílková akol. (2012) totiž považovali všechny respondenty s< 3 body1 za „normální“, avšak Vejrostová akol. (2012) aKarásková, Škvrňáková aMandysová (2012) považovali za „normální“ pouze respondenty s0 body.

1.5Etiologie dysfagie

Poruchy polykání lze dělit zmnoha hledisek, která mohou napovědět ojejich etiologii. Zhlediska morfologické integrity oblasti hltanu, jícnu aknim přilehlých orgánů lze říci, že poruchy polykání mohou vznikat na podkladě organické léze nebo funkční poruchy (Rofes et al., 2010). Zhlediska řízení avykonávání polykacího aktu se dělí na neurogenní, strukturální asmíšené. Strukturální abnormality mohou někdy vést kobstrukční dysfagii. Obstrukční dysfagie však může mít ijiné příčiny, např. přítomnost cizího tělesa. Zhlediska vztahu kontogenetickému vývoji se poruchy polykání dělí na vrozené azískané. Zčasového hlediska se dělí na akutní achronické; zhlediska etiologie vzniku na zánětlivé, traumatické, nádorové, iatrogenní, kongenitální, autoimunitní, metabolické, chemické atd. (Hep, Dolina, 2005; Jeřábková, 2006; Sheehan, 2008; Steffen et al., 2010). Od etiologie se odvíjí iterapie, ale je důležité odlišovat mezi dysfagií představující symptom onemocnění na straně jedné anežádoucí účinek léčby na straně druhé.

Konečně je nutné rozlišovat mezi dysfagií adalšími stavy, které samy osobě klasickou dysfagií nejsou. Jedná se např. oodynofagii (bolestivé polykání), globus faryngeus (subjektivně vnímaný vjem něčeho cizího vkrku, pocit svírání vkrku nebo pocit váznutí sousta při polykání naprázdno) či fagofobii (chorobný strach zpolykání). Ikdyž tyto stavy často existují vpřítomnosti dysfagie, nemusí tomu tak vždy být astímto vědomím je nutné pohlížet ina etiologii potíží. Např. globus faryngeus je pokládán za multifaktoriální symptom, kde za nejčastější příčinu je považován extraezofageální reflux, ale vpopředí je také psychologický apsychosomatický aspekt (World Gastroenterology Organization, 2014; Zeleník akol., 2010). Odborná literatura se zmiňuje ofagofobii, tzv. psychogenní dysfagii upacientů smentální anorexií. Na straně druhé upacientů smentální anorexií byla popsána ijícnová dysfagie vsouvislosti sgastroparézou aorofaryngeální dysfagie, kde někteří autoři vidí možnou příčinu vmalnutrici, úbytku svalové síly arozvoji dekondice (Holmes et al., 2012). Co se týče odynofagie, ne všichni odborníci ji staví do kontrastu sdysfagií. Odynofagie totiž velmi často polykací akt narušuje, atím poruchy polykání vyvolá. Dysfagii tak lze považovat za široký pojem aodynofagii za její užší podjednotku. Úzké propojení mezi odynofagií adysfagií popsali např. Luchesiová, Kitamura aMourãová (2014). Všetření zaměřeném na pacienty samyotrofickou laterální sklerózou zjistili, že ze sledovaných faktorů byla sdysfagií spojena pouze odynofagie. Autoři tento úzký vztah vysvětlili pomocí dvou hypotéz: únavou aslabostí svalů voblasti hltanu ahrtanu a/nebo jícnovou hypertonicitou aspasticitou.

Odalších stavech aonemocněních spojených sdysfagií pojednává kapitola 1.9.2.

1.6Typy dysfagie

Jednotlivé zdroje se poněkud liší ve svém přístupu kdělení dysfagie na typy. Kategorizace dysfagie avymezení typů je zpravidla prováděno zhlediska lokalizace. Jedná se tak odysfagii orofaryngeální, jícnovou, postezofageální aparaezofageální (Hep, Dolina, 2005; Jeřábková, 2006; Sheehan, 2008). Někteří autoři spíše uvádějí jen jednoduché dělení na dysfagii „horního typu“, zahrnující oblast hltanu ahorní části jícnu, a„dolního typu“, zahrnující oblast dolní části jícnu nebo ezofagogastrické junkce. Dysfagie horního typu je rovněž označována jako orofaryngeální (transferová) dysfagie adysfagie dolního typu jako ezofageální dysfagie. Orofaryngeální dysfagie vyžaduje pečlivé strukturální aneurologické vyšetření. Ezofageální dysfagie bývá spojena sobstrukcí nebo abnormální motilitou vtěle jícnu (Vela akol., 2015). Některé zdroje uvádějí ještě další typy. Souček akol. (2005) se zmiňují odysfagii paradoxní, kdy nejprve vázne polykání tekutin; tento typ může být projevem neuromuskulárních poruch nebo může mít psychogenní příčiny.

1.7Patofyziologie dysfagie

Patofyziologie dysfagie se odvíjí od příčin dysfagie. Cílem této podkapitoly je zaměřit se naneurogenní astrukturální dysfagii vzhledem ktomu, že se pravděpodobně jedná onejčastější typy orofaryngeální dysfagie. Sestra se snimi setkává na odděleních neurologie, geriatrie, ale ivdomovech pro seniory avobdobných zařízeních (vpřípadě neurogenní dysfagie) ana odděleních otorinolaryngologie (ORL) (vpřípadě strukturální dysfagie).

Jak bylo uvedeno, neurogenní dysfagie se obvykle týká orofaryngeální fáze polykání, ikdyž někdy může dojít ikporušené inervaci jícnu. Dysfagii typicky zapříčiňuje poškození voblasti mozkové kůry, bazálních ganglií, mozkového kmene, hlavových nervů amozečku. Nejčastější příčinou neurogenní dysfagie je cévní mozková příhoda; tíže postižení výrazně závisí na rozsahu poškozené oblasti. Symptomatologie mj. závisí na tom, které hlavové nervy byly postiženy. Např. při poškození jader n. Vči n.VII nebo vprůběhu jejich neuronů nastává porucha orální přípravné fáze, amůže tak docházet knedostatečnému bilabiálnímu uzávěru, vytékání slin atekutin zúst, vypadávání stravy zúst apod. Vzávislosti na lokalizaci léze může také dojít ke snížené citlivosti sliznice dutiny ústní ijazyka aknarušenému nastartování polykacího reflexu (Cichero, Murdoch, 2006).

Dysfagie je však symptomem také udalších neurologických onemocnění, např. umyasthenia gravis, roztroušené sklerózy, Parkinsonovy nemoci, hereditárních svalových dystrofií, zánětlivých myopatií acelé řady dalších (Burianová akol., 2006; Ehler akol., 2011; Guan et al., 2015; Kalf et al., 2012; Poorjavad et al., 2010; Vališ akol., 2014). Unervosvalových onemocnění, např. myasthenia gravis, dochází kporuše nervosvalového přenosu; poškození voblasti mozečku vede knarušené koordinaci svalů zapojených zejména do orální fáze polykání. Utohoto onemocnění je možné pozorovat oslabení rtů se zpětným vytékáním tekutin zúst aoslabení žvýkacích svalů. Dysfagie však bývá přechodná akolísá skompenzací onemocnění. UParkinsonovy nemoci dochází kpohybovým abnormalitám struktur podílejících se na příjmu potravy, např. knedostatečnému žvýkání, tremoru jazyka, zpomalenému zvedání jazyka akdalším pohybovým abnormalitám voblasti faryngu alaryngu. Je zajímavé, že uParkinsonovy nemoci závažnost dysfagie nekoreluje se závažností pohybového postižení končetin. Uamyotrofické laterální sklerózy dysfagie bývá nezřídka prvním příznakem tohoto onemocnění. Pacient má vpočáteční fázi potíže spolykáním tekutin, kdy vzhledem kparéze měkkého patra nedochází kpatřičnému uzávěru nosohltanu atekutina se při polykání vrací nosem zpět. Vpozdějších stadiích se dysfagie zhoršuje, dochází např. ke ztrátě hybnosti jazyka aschopnosti zavírat ústa (Vališ akol., 2014). Vzácnější je achalázie jícnu (porucha motility jícnu), kdy dochází kdegeneraci autonomních ganglionových buněk vdolních dvou třetinách jícnu (Bakheit, 2001).

Neurologická onemocnění mohou vést krespiračnímu selhání, ať už je příčinou např. centrální porucha reakce na snížení pH, rozpojení oblongáty od periferního motoneuronu, léze periferního motoneuronu, léze periferního nervu či dysfunkce nervosvalového neuromuskulárního spojení (Vondráčková, Šonková, 2007). Tím také může dojít knarušení respiračně-polykacího cyklu (vizkap. 1.3.4). Jak bylo uvedeno, uzdravých lidí dochází po polknutí aapnoické pauze kvýdechu (přičemž tento mechanismus přispívá kprevenci aspirace), avšak ulidí sneurologickým onemocněním může nastávat spíše nádech, což se zdůvodu možné aspirace jeví jako více rizikové. Tyto potíže vznikají nejen upacientů scévní mozkovou příhodou, ale rovněž uroztroušené sklerózy (zejména vterminálním stadiu nemoci), Parkinsonovy nemoci, transverzální léze míšní, syndromu Gulliana-Barrého, myasthenia gravis adalších onemocnění. Uněkterých ztěchto onemocnění může navíc docházet kneefektivnímu kašli zdůvodu slabosti dýchacích svalů, např. uParkinsonovy nemoci či transverzální léze míšní (Burianová akol., 2006; Ehler akol., 2011). Při úplné areflexii může dokonce docházet ktiché aspiraci, tedy kaspiraci, která nevyvolá kašel (Cichero, Murdoch, 2006).

Výpadky vyšších center mohou vést iktzv. polykací apraxii, kdy pacient „neví“, co má dělat se soustem, ikdyž je zachována pohyblivost relevantních struktur. Tento problém vzniká ucévní mozkové příhody, ale rovněžuAlzheimerovy nemoci (Cichero, Murdoch, 2006; Daniels, 2000; Ziegenhagen, Bollschweiler, 2010).

Knejčastějším strukturálním abnormalitám patří nádory voblasti hlavy, krku ajícnu, osteofyty krční páteře, Zenkerův divertikl astenóza jícnu (Rofes et al., 2010). Tumory způsobují deformaci, obstrukci, zhoršenou mobilitu, případně neuromuskulární nebo senzorické poškození polykacích cest (jazyka, měkkého patra atd.). Vsouvislosti snádorovým postižením ústní dutiny, orofaryngu, hypofaryngu ahrtanu může dojít až kúplné zástavě polykání– afagii (Černý akol., 2013).

Resekce tumoru, ztráta struktur anásledné pooperační zjizvení, kontraktury, ozařování či chemoterapie mohou dysfagii zhoršit či změnit její charakter. Např. sice může zmizet dysfagie zobstrukce abolestivosti, ale naopak se objeví porucha zdeficitu struktur ařízení polykání. Resekce voblasti měkkého patra tak mohou mít za následek porušení patrohltanového (velofaryngeálního) uzávěru, kdy část polykaného obsahu proniká do nosohltanu ačasto pacientovi vytéká nosem (Černý, 2014; Kejklíčková, 2011). Radiační terapie achemoterapie způsobují vznik otoků na sliznicích, mukositidy, zničení chuťových pohárků apoškození slinných žláz (Tedla akol., 2009). Obstrukční dysfagie nenádorového původu bývají zpravidla způsobeny obstrukcí pasáže trávicí trubice zvnějšku, případně zevnitř (Hep, Dolina, 2005; Vokurka, 2008).

1.8Komplikace dysfagie

Odborná literatura se často zmiňuje odvou potenciálně závažných komplikacích dysfagie. Jednou znich je snížená efektivita polykání, což může způsobit malnutrici nebo dehydrataci, adruhou je narušená bezpečnost polykání, což může vést kaspiraci ariziku pneumonie (Serra-Prat et al., 2011). Kromě toho existuje itřetí závažná komplikace– riziko udušení, pokud dojde při dysfagii kuzavření hrtanového vchodu objemným cizím tělesem. Tato komplikace může představovat život ohrožující stav. Symptomatika se přitom ujednotlivých pacientů může lišit vzávislosti na přesné poloze cizího tělesa ajeho velikosti (Mesallam, 2011).

Malnutrice je definována jako stav špatné výživy. Kromě obezity zahrnuje ipodvýživu, která je pro pacienty sdlouhotrvající dysfagií typická. Tito pacienti totiž při nedostatečném příjmu stravy částečně nebo úplně hladoví, adochází tak ke změně tělesné hmotnosti asložení těla. Výsledkem je nedostatek živin, což má negativní vliv na tělesné funkce azásadně ovlivňuje klinický stav ivznik komplikací (Tedla akol., 2009). Kvyhledávání pacientů vnutričním riziku jsou pak používány různé postupy, např. sleduje se hmotnostní úbytek, změna vpřijímaném množství stravy, index tělesné hmotnosti (BMI– Body Mass Index) (Tedla akol., 2009). Vneposlední řadě se využívají různé screeningové dotazníky, např. Škála pro hodnocení stavu výživy– krátká verze (MNA-SF– Mini-Nutritional Assessment– Short Form)2, kde jedna zšesti otázek zahrnuje dotaz týkající se potíží spolykáním (Topinková, 2003).

Aspiraci lze definovat jako stav, kdy jídlo či tekutiny proniknou do dýchacích orgánů pod úroveň hlasivek (Falsetti et al., 2009). Předstupněm aspirace je penetrace3, tedy průnik sousta nad hlasivky (Solná akol., bez data). Upacientů sakutní cévní mozkovou příhodou manifestující se dysfagií je aspirace perorálně přijímaných tekutin nebo potravy považována za důležitou příčinu pneumonie. Odborná literatura uvádí, že přibližně upoloviny pacientů sdysfagií po prodělané cévní mozkové příhodě dojde kaspiraci apřibližně utřetiny bude diagnostikována pneumonie (Holmes et al., 2012). Pneumonie může mít utěchto pacientů závažné důsledky– riziko úmrtí je unich totiž trojnásobně vyšší ve srovnání spacienty sakutní cévní mozkovou příhodou, kteří dysfagii nemají (Katzan etal., 2003).

Aspirace orofaryngeálního obsahu (jídla či tekutin) je také považována za důležitý etiologický faktor pneumonie useniorů– incidence hospitalizace amerických seniorů prodiagnostikovanou aspirační pneumonii byla vroce 1998 téměř dvojnásobná ve srovnání srokem 1991 (Baine, Yu, Summe, 2001). Vnedávno publikované španělsko-
-švýcarské studii bylo zjištěno, že skupina křehkých seniorů sorofaryngeální dysfagií (n= 47) měla velmi vysoký výskyt (cca v90 % případů) kolonizace orofaryngu respiračními patogeny ve srovnání skontrolní skupinou bez dysfagie (v67 % případů). Ve skupině seniorů sdysfagií byl navíc vysoký výskyt dalších komorbidit, včetně malnutrice apotíží voblasti orálního zdraví (až v90 % případů), což unich vedlo kriziku aspirační pneumonie (Ortega et al., 2015).

Systematický přehled zaměřený na intervence pro podporu orálního zdraví ajejich dopad na výskyt aspirační pneumonie nedávno poukázal na studie, ve kterých adekvátní péče odutinu ústní vedla ke sníženému množství respiračních patogenů ave kterých mohlo dojít ke sníženému riziku aspirační pneumonie zlepšením polykacího reflexu aprahu kašlacího reflexu (van der Maarel-Wierink et al., 2013). Autoři došli kzávěru, že intervence ke snížení rizika aspirační pneumonie zahrnují čištění zubů po každém jídle, čištění umělého chrupu každý den aprofesionální péči odutinu ústní jednou týdně. Sestra je do těchto intervencí angažována; oroli sestry při péči odutinu ústní se zmiňuje icelá řada českých autorů, např. Ondrušková (2014), Rošková (2010) aVybíhalová (2011).

Konečně je důležité zmínit tichou aspiraci, kdy jídlo či tekutiny proniknou do dýchacích cest bez vyvolání kašle či dalších projevů dysfagie; tito pacienti jsou přesto vriziku pneumonie. Odborná literatura se vprevalenci tiché aspirace neshoduje; vjedné studii zaměřené na pacienty scévní mozkovou příhodou dosáhla 32 % avjiné studii zaměřené na pacienty po léčbě karcinomu hlavy akrku 22 % (Grofová, 2008; Holmes et al., 2012).

Ne všechny komplikace jsou však fyzického rázu. Dochází také ke snížené kvalitě života vsouvislosti snegativním dopadem dysfagie na psychiku člověka (projevem může být úzkost adeprese) (Eslick, Talley, 2008; Maclean, Cotton, Perry, 2009) ina jeho vztahy vůči okolí (García-Peris et al., 2007). Vneposlední řadě dysfagie vede ke zvýšeným nákladům na zdravotní péči ake snížené produktivitě (Waters et al., 2004). Milesová aAllenová (2015) vtéto souvislosti upozorňují, že roční výdaje americké Medicare na pacienty po cévní mozkové příhodě byly o4500 amerických dolarů vyšší, pokud tito pacienti měli dysfagii, než když dysfagii neměli.

1.9Faktory ovlivňující polykání

Příjem stravy apolykání ovlivňuje mnoho faktorů. Roli hrají faktory fyziologické, ale icelá řada psychologických činitelů, jako je postoj kjídlu, chuť kjídlu (apetit), avneposlední řadě ifaktory prostředí (dostupnost stravy atd.). Některé znich jsou neovlivnitelné (zejména fyziologické faktory), mnohé znich však ovlivnitelné jsou. Jedná se např. opřidružená onemocnění (kdy je cílem mít je alespoň pod kontrolou, pokud je nelze vyléčit), druh podávané stravy, různé techniky polykání, které se pacienti učí, atd. Ovlivňování těchto faktorů se tak stává významnou součástí managementu dysfagie, do kterého je žádoucí zapojit pacienta ijeho rodinu, je-li to možné.

1.9.1Fyziologické faktory

Ofyziologických faktorech ovlivňujících polykání se odborná literatura zmiňuje zejména vespojitosti se stárnutím. Redukce svalové hmoty asnížená elasticita pojivové tkáně snižují sílu arozsah pohybu kloubů, což může ovlivnit transport polykaného bolusu. Se zvyšujícím se věkem dochází ke zpomalení polykacího aktu akpřítomnosti většího rezidua po polknutí, více dochází kpenetraci potravy, ikdyž ne kaspiraci. Starší lidé často potřebují polknout „nadvakrát“. Kromě těchto motorických změn dochází ke snížení vlhkosti vdutině ústní akesníženému čichovému achuťovému vnímání. Polykání ovlivňuje izubní protéza, která je ve stáří svým způsobem fyziologická. Kvalitní protéza totiž může zajišťovat obnovení všech základních funkcí chrupu (estetiku, příjem arozmělnění potravy, správné vyslovování hlásek aslov). Hlavním faktorem ovlivňujícím polykání ustarších osob je ovšem přítomnost dalších onemocnění (Cichero, Murdoch, 2006; Sura et al., 2012).

Vnedávné době se otázkou fyziologických faktorů ovlivňujících polykání zabývali Steele aCicherová (2014), kteří svůj systematický přehled zaměřili na otázku vztahu mezi abnormální fyziologickou funkcí avznikem penetrace aaspirace, což jsou komplikace spotenciálně velmi závažnými důsledky (viz kap. 1.8). Bylo zjištěno, že nezávislým faktorem spojeným sdysfagií byl vyšší věk (≥ 50 let). Byly identifikovány idalší fyziologické faktory, např. abnormální funkce čelisti, rtů, měkkého patra, hrtanové příklopky, hltanu ahorního jícnového svěrače, které hrály roli při aspiraci. Uvedené dysfunkce však často vedly kaspiraci, pokud se zároveň vyskytovalo ještě další narušení fyziologických funkcí, např. potíže sdýcháním. Konkrétně se jednalo orychlé anepravidelné chaotické dýchání, snížení inspiračního rezervního objemu avitální kapacity plic apokles saturace hemoglobinu kyslíkem. Další faktory spočívaly vkrátkém trvání respirační pauzy při polykání, vprodloužené době přítomnosti bolusu vhltanu, ve sníženém čití voblasti hrtanu, sníženém pohybu hrtanu avcelé řadě dalších jevů.

1.9.2Přidružená onemocnění astavy

Přidružená onemocnění

Přítomnost přidružených onemocnění adalších stavů může mít zásadní vliv na polykání vjakémkoliv věku. Celá řada onemocnění může mít vliv na již zmíněné fyziologické faktory spojené skomplikacemi, jako je penetrace aaspirace. Jak již bylo uvedeno, efektivní kašel acelkově dobrá funkce dýchacího systému jsou důležitým předpokladem pro úspěšný příjem potravy. Ztoho logicky vyplývá, že poruchy dýchání, které jsou přítomny uonemocnění dýchacího systému, jsou důležitým faktorem ovlivňujícím polykání.

Dysfagie azvýšený výskyt aspirace byly popsány také upacientů se středně avelmi závažně narušenou kognitivní funkcí. Např. vnedávném německém šetření zaměřeném na zjišťování výskytu aspirace useniorů sdemencí byly známky aspirace vtéměř 36 % případů (Rösler et al., 2015). Autoři zjistili inverzní vztah mezi známkami aspirace vody askóre získanými ve standardizovaném testu kognitivních funkcí Mini-Mental State Examination (MMSE): pacienti seskóre MMSE ≥ 20 bodů vykazovali známky aspirace vody ve 24 % případů, kdežto pacienti seskóre MMSE ≤ 10 bodů vykazovali známky aspirace vody vtéměř 56 % případů (Rösler et al., 2015).

Přidružené stavy

1.9.3Techniky polykání

1.9.4Polykané tekutiny ajídlo

1.10Shrnutí

Literatura