Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Šárka Tomová, Ph.D. et PhD., Mgr. Jana Křivková

KOMUNIKACE S PACIENTEM V INTENZIVNÍ PÉČI

Kolektiv autorů:
PhDr. Šárka Tomová, Ph.D. et PhD. (Ústav ošetřovatelství, 2. LF UK a FN Motol, Praha)
Mgr. Jana Křivková (Ústav ošetřovatelství, 2. LF UK a FN Motol, Praha;
Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích)
Mgr. Daniela Bartoníčková (Jednotka intenzivní péče, Neurologická klinika 2. LF UK
a FN Motol, Praha)
Mgr. Dagmar Kusová (Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK
a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze)
Mgr. Stanislava Reichertová (Katedra záchranářství a technických oborů,
Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni)

Recenze:
PhDr. Vlasta Dvořáková, PhD., Mgr. Zuzana Pražáková

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Photo © Allphoto, 2016
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6437. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Perokresby Michal Sýkora
Fotografie Mgr. Jana Křivková, PhDr. Šárka Tomová, Ph.D. et PhD.
Počet stran 136
1. vydání, Praha 2016
Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice

Autorky děkují ARO JIP Domažlická nemocnice, a.s., Kozinova 292, Domažlice 344 22, za zapůjčení pomůcek.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9540-4 (ePub)
ISBN 978-80-271-9539-8 (pdf)
ISBN 978-80-271-0064-4 (print)

Předmluva

Téma komunikace ve zdravotnictví je v současné době často skloňovaný problém, který vnímají pacienti jako opomíjený a zdravotníky podceňovaný. Publikací na dané téma se na trhu nachází poměrně široké spektrum. Autorky tohoto textu nás však uvádějí do problematiky komunikace v intenzivní péči, která je velmi specifická a vyžaduje komplexní znalost strategie přístupu k pacientům, kteří jsou odkázaní např. na umělou plicní ventilaci či život s tracheostomií. Sestra se tak učí dešifrovat sdělení pacienta a identifikovat signály, ať už jsou to pouhé pokusy o slova, nebo řeč jeho „spoutaného“ těla. Čtenář má možnost díky tomuto textu získat praktické rady, např. jak funguje hlasový aparát, jaké lze použít pomůcky či škály u pacienta s různým stupněm porušeného vědomí a vlivem sedace nebo jakou nejvhodnější komunikační metodu u takových pacientů je možné zvolit. Na základě příkladů z reálných situací, zvláště těch chybných, se můžeme naučit vyhnout negativně působícím obratům, jež mohou snadno vyvolávat nedorozumění či neadekvátní reakce obou zúčastněných. Autorky do komunikování v intenzivní péči neopomněly zahrnout ani prvky bazální stimulace a návod, jak poučit rodinu v kontaktu s jejich blízkým v náročném prostředí intenzivní péče.

Přeji vám, čtenářům, ať je pro vás tato monografie inspirací, zdrojem k zamyšlení (a to i díky vhodně vybraným citátům známých osobností) a popudem k neustálé kultivaci lidské komunikace nejen za branami zdravotnických zařízení, ale i v běžném každodenním životě.

PhDr. Hana Svobodová, Ph.D.
přednostka Ústavu ošetřovatelství
3. lékařské fakulty UK, Praha

Úvod

V současné době je posuzování kvality ošetřovatelské péče součástí řady světových, evropských nebo národních šetření, jejichž nedílnou součástí je zjišťování spokojenosti pacienta se vzájemnou komunikací se zdravotnickým personálem. S rozvojem společnosti zaměřené na výkon, podmínkami zdravotnické péče a systémem financování se mění i přístup zdravotnických pracovníků, potažmo sester, k pacientovi.

Vztah mezi sestrou a pacientem je utvářen prostřednictvím komunikace. Opravdovost, trpělivost, otevřenost, srozumitelnost, jasnost, výstižnost jsou těmi atributy v interakci, které pomáhají vytvářet důvěrný a pozitivní vztah mezi aktéry komunikační výměny. Záměrem předkládané knihy je ukázat obsahovou složitost komunikace, její funkci v sociální interakci, podat přehled komunikačních strategií v ošetřovatelské péči a zaměřit pozornost na možnosti a techniky komunikace u pacientů, kteří vyžadují intenzivní ošetřovatelskou péči. Neméně významným záměrem je nastínit problematiku komunikace v intenzivní ošetřovatelské péči a poukázat na nevyhnutelnost osobní vnímavosti, citlivosti a otevřenosti vůči pocitům pacienta i vůči sobě samému.

V profesionální komunikaci jde o uplatňování přístupu „zaměřeného na člověka“, který zavedl americký psycholog Carl R. Rogers. Vychází z vnitřního vztažného rámce osobnosti jedince, z jeho sebepojetí. Podporuje dovednost akceptovat pacienta, schopnost empatie a autenticity ošetřující osoby. Porozumění slovní i mimoslovní interakci, různým typům verbálních projevů, běžně užívaných gest, mimiky, zvuků a jiných informačních prostředků, přemýšlení o nich, adekvátní reagování na ně a jejich vhodné a přiměřené využívání k vlastnímu výstižnému a kultivovanému vyjadřování, způsobilost pro zvládání konfliktu, způsobilost řídit a regulovat citové prožívání můžeme označit jako komunikativní kompetence, jejichž osvojování a trvalé upevňování je nezbytnou součástí celoživotního vzdělávání sester a všech zdravotnických pracovníků v tomto náročném povolání.

„Plně porozumět myšlenkám a pocitům druhého, včetně významů, které pro něho mají, a být tímto druhým člověkem také sám plně chápán, to je jeden z nejhodnotnějších a nejvzácnějších lidských prožitků.“

Carl R. Rogers

1Význam komunikace vošetřovatelské péči

Šárka Tomová

„Zdravý člověk má mnoho přání, nemocný jen jedno.“

indické přísloví

Od doby před 2300 lety, kdy Aristoteles položil základy úspěšné lidské komunikace, se naše základní hodnoty příliš nezměnily. Jeho nejvlivnější teorie se týká přesvědčivosti vkomunikaci sdruhými. Aristoteles tvrdil, že jakákoliv přesvědčivá promluva – ať již kjednomu člověku, nebo ke stovkám lidí – může být zábavná, hodna zamyšlení, výmluvná či jakákoliv. Pro dosažení přesvědčivosti je podle Aristotela třeba tří různých typů důkazů:

■Ethos (etický) – vztahuje se kmluvčímu ajeho povaze, jak se ukazuje prostřednictvím komunikace, odkazuje se kupřímnosti, jíž daná osoba hovoří. Borg (2007) vtéto souvislosti dodává, že upřímnost je důležitá, pokud chceme pracovat sempatií. Empatie je založena na důvěře, nastává mezi lidmi, existuje ve vztazích, ne vosobnosti člověka. Důvěryhodnost posunuje vztah dopředu, navázání důvěry mezi sestrou apacientem je jedním zpředpokladů kvalitní ošetřovatelské péče, jež odpovídá současným požadavkům moderní zdravotnické péče.

■Pathos (emocionální) – vztahuje se kemocím, které posluchač cítí. Podle Aristotela přesvědčení přichází skrze posluchače, jakmile promluva zasáhne jejich emoce. Ztoho vyplývá, že je nutné zapůsobit na emoce posluchače, abychom byli přesvědčiví. Vnímavost sloužící ke zjištění opravdových pocitů lidí, se kterými se jedná, neboli empatie je základem většiny úspěšných vztahů. Odborníci voboru behaviorálních věd si vposledních letech povšimli dvou vlastností, jež opakovaně vykazují schopnost posílit proces komunikace, atím iúspěch jedince pro získávání lidí ke svému úhlu pohledu. Těmito vlastnostmi jsou empatie aupřímnost.

■Logos (logický) – vztahuje se ksamotným slovům mluvčího, jde ovýběr slov, faktů, jež uvádí Aristoteles jako důležité pro získání stejného úhlu pohledu posluchače amluvčího (Borg, 2007).

Problematika komunikace je vdnešní době jednou znejfrekventovanějších oblastí oborů psychologie, ošetřovatelství, medicíny, ale idalších společenskovědních oborů. Komunikace (lat. communicare – radit se sněkým, dorozumívat se, činit něco společným, společně něco sdílet) není jednoznačně definována (Vybíral, 2009). Jde ospecifickou formu spojení mezi lidmi prostřednictvím předávání apřijímání informací. Již Galileo Galilei tvrdil, že člověk se může naučit jen tomu, kčemu nalezne sám vsobě schopnost. Ktomu, aby člověk vsobě našel schopnost komunikovat, můžeme pomoci nejrůznějšími prostředky (Linhartová, 2007). Vkomunikaci nejde jen opřechod informace od odesílatele kpříjemci, ale také onáš podíl na celku komunikace třeba jen tím, že jsme přítomni, což je aspekt vinterakci sestra–pacient zpohledu pacienta zvláště významný. Někteří psychologové rozumějí komunikační výměnou jak sdělování, tak sdílení. Rieger aVyhnálková (1996, s. 90) vyjadřují svůj náhled na sdílení takto: „Sdílení vyjadřuje, jak je sdělení prožíváno, jaké emoční zaujetí aintenzitu emocí sdělení vzbuzuje. Týká se všech zúčastněných… Sdílení neznamená přijetí… může probíhat itehdy, když se sdělovatelem nesouhlasíme.“ Tubbs se dívá na komunikaci jako na „proces vytváření významu mezi dvěma nebo více lidmi“ (In Vybíral, 2009, s. 27).

Vymětal (2008, s. 22) vcelém přehledu definic komunikace uvádí např. komunikaci jako „proces přenosu avýměny informací vjakékoliv formě, realizovaný mezi lidmi aprojevující se nějakým účinkem“. Na tomto místě uvádíme tři základní vztahy komunikace zhlediska sociální psychologie:

■souvislost komunikace avzájemného působení

■souvislost komunikace aspolečné činnosti

■souvislost komunikace aspolečenských vztahů (Janoušek, 2010)

Komunikace není osobnostní charakteristikou jedince, komunikaci se musíme učit. Jak zvýše uvedených vybraných definic vyplývá, je to proces, který má jedinci stále co přinášet, oco ho obohacovat. Není to něco, co by se člověk mohl jednorázově naučit. Komunikaci je nutné chápat jako nekončící proces, který rozvíjí každého znás. Právě sociální rozměr komunikace je základním pilířem vpráci sestry. Vnímání pacienta, jeho potřeb, rozhodování aspolupráce jsou aktivity, které prokazují vyspělost komunikačních dovedností každého zdravotnického pracovníka.

Vnější avnitřní kontext komunikace

Znalost vnějších ivnitřních komunikačních kontextů je základním předpokladem vzájemného porozumění aúspěšného dorozumění mezi lidmi. Většinou víme, ským hovoříme, uvědomujeme si prostředí, vněmž kdialogu dochází, reagujeme surčitou časovou prodlevou, vníž to, co jsme slyšeli či viděli, převádíme do svého kognitivního způsobu porozumění, přiřazujeme nové informace kjiž dříve vytvořeným strukturám, třídíme vmyšlenkách to, co jsme přijali aco odpovíme, čelíme časovému tlaku, sami se nacházíme vmomentálním emočním rozpoložení, tělesné pohodě nebo diskomfortu (Vybíral, 2009). Vošetřovatelské péči tyto souvislosti vystupují do popředí naléhavěji, jelikož jde oproces dorozumění spacientem vintenzivní péči, částečně či zcela odkázaného na naši pomoc. Vnitřním kontextem jsou vstupní informace, vstupní zadání, zpohledu psychologického jsou to naše dosavadní zkušenosti, paměť, způsoby myšlení, schémata přístupu křešení problému, postoje, fantazie, emoční naladění. Vnitřní kontext tvoří „všechny vnitřní podněty přicházející zminulosti az přítomnosti, které nás informují osvětě“ (Tubbs, 2000, s. 8). Vnitřní kontext se přitom neustále vyvíjí, proměňuje, doplňuje dalšími zážitky, zkušenostmi, emocemi, vztahem ke komunikačnímu partnerovi, vlastními osobnostními rysy atd. Vnější kontext může být ve své podstatě sociálně psychologický, kulturní, jazykový, společensko-politický, technologický apod. (Vybíral, 2009).

„Díky nemoci známe hodnotu zdraví, díky zlu hodnotu dobra, díky hladu sytost, díky únavě odpočinek.“

Hérakleitos

Vezmeme-li vúvahu další přítomné aspekty komunikace, tak ve zdravotnickém prostředí, ve kterém se odehrává interakce zdravotnického pracovníka spacientem, se znásobuje jejich význam. Komunikaci nejčastěji ovlivňují: časové ohraničení (kdy došlo ke komunikačnímu setkání spacientem, jaký časový úsek je mu věnován); prostor aprostorové uspořádání (došlo ksetkání na chodbě, před pacienty, vsoukromí); význam obsahu komunikace pro pacienta, přítomnost emocí, vztah mezi komunikujícími (komunikace např. udlouhodobě hospitalizovaných, komunikace sněkým, koho neznáme apod.); sociální situace (přítomnost či nepřítomnost toho, okom mluvíme, rodina, systém vztahů na pracovišti, kultura skupiny); existence kontinuity (mít možnost se ktématu vrátit); míra shody jazyka, způsob vzájemného chápání, stereotypy, věk, pohlaví účastníků komunikace, pozice zhlediska moci (Vybíral, 2009; Mikuláštík, 2010). Nejvýraznějším aspektem vkomunikaci se jeví aspekt vztahový, který se přímo podílí na založení vztahu důvěry sestry apacienta jako výchozího bodu pro úspěšnou komunikaci. Každá komunikační výměna se skládá ze 6 základních složek: sdělujeme obsah, vyjadřujeme svůj postoj ke sdělovanému, vyjadřujeme svůj postoj kpříjemci, snímž komunikujeme, vyjadřujeme své emoce, sdělujeme další atributy osobě samém (trpělivost, rozhodnost, ohleduplnost aj.) av neposlední řadě sdělujeme svou představu odalším průběhu komunikace. Existuje rozdíl mezi komunikací suportivní, při níž je vztah jednoho komunikujícího kdruhému takový, že podporuje jeho myšlenky, úvahy, rozvoj; akomunikací defenzivní (podezíravou, uzavřenou, staženou). Americký psycholog Watzlavick rozebírá dvě roviny komunikace: vztahovou aobsahovou. Prokazuje, jak při mnoha nedorozuměních vkomunikaci je nejvýhodnějším řešením rozdělit komunikaci na vztah mezi komunikujícími aanalýzu obsahu (Vybíral, 2009). Yalom (2004, s. 109) vyjádřil tuto myšlenku zjednodušeně: „Vkonverzaci spočívá obsah vaktuálně použitých slovech, vpodstatě toho, očem se hovoří. Proces však znamená, jakým způsobem je obsah vyjadřovaný, azejména – co tento způsob vyjadřování říká ovztahu mezi participujícími lidmi.“ Rozdíl mezi těmito dvěma pojetími komunikace může vést knedorozumění amožnému konfliktu. Narušený vztah mezi komunikujícími může výrazně ovlivnit shodu adohodu ive zdánlivě jednoduchých obsazích. Soupeření anetrpělivost mohou silně narušit obsahovou kvalitu komunikace ačlověk má sklon nesouhlasit snavrhovaným, nedodržovat doporučení ani dobře míněné rady.

Funkce komunikace

Každá komunikační výměna má svůj účel, smysl, funkci, kterou chce splnit nebo bezděčně plní. Dopadem na příjemce dostává komunikace svůj smysl. Na tomto místě uvedeme ty funkce komunikace, jež mají bezprostřední význam ve vzájemném kontaktu sestry apacienta. Mezi základní funkce komunikace patří:

■informativní – předat zprávu, doplnit, oznámit, předat fakta; tvoří podstatnou část vzájemného setkávání sestry snemocným ve všech složkách ošetřovatelské péče

■instruktážní – naučit, zasvětit, navést, vysvětlit významy, popsat postup, jak něco udělat, jak něčeho dosáhnout; tvoří neopominutelnou součást např. následného dodržování léčebného režimu vdomácím prostředí

■persuazivní – přesvědčit druhého, ovlivnit, pozměnit názor pacienta, získat někoho na svou stranu, emocionální přesvědčování formou působení na city, racionální přesvědčování pomocí argumentů

■operativní – vyjednat, domluvit se, vyřešit, dospět kdohodě; např. při propuštění pacienta do domácího ošetření

■zábavná – pobavit, rozveselit druhého, rozptýlit apod., zvláště udětských pacientů (Vymětal, 2008)

Mikuláštík (2008) uvádí adoplňuje další funkce komunikace:

■motivující – jde oposilování pocitů sebevědomí, vlastní potřebnosti, posilování vztahu kněčemu; pomáhá uspokovat potřeby na nejvyšších příčkách Maslowovy pyramidy potřeb

■socializační – vytváří vztahy mezi lidmi, navazuje kontakty, posiluje pocit sounáležitosti

■společensky integrující – komunikace závisí také na společenské úrovni jednotlivce, vjakých společenských vrstvách se člověk nachází akam chce patřit

■funkce osobní identity – pomáhá ujasnit informace osobě samém, uspořádání vlastních názorů, postojů, sebevědomí, aspirace; jde otzv. „ratifikaci sebepojetí“

■poznávací – umožňuje sdělovat si každodenní zážitky, vzpomínky aplány, fixuje ve zkrácené podobě zkušenosti jiných lidí, které bychom nebyli schopni vtakové šíři prožít

■svěřovací – slouží ke zbavování se vnitřního napětí, sdělování důvěrných záležitostí; sdílení pocitů, možnost sdělit nahlas myšlenky, které člověka trápí; tato funkce může dosahovat různé hloubky – může jít opřímou empatickou podporu nebo opouhou akceptaci emoční úrovně jedince vpodobě porozumění bez projevu hodnocení (viz kap. 1.9); tato funkce vyvstává do popředí především voblasti ošetřovatelské péče av dalších pomáhajících profesích

■úniková – ve stavu smutku, sklíčenosti, znechucení má obvykle jedinec tendenci si nezávazně popovídat, odreagovat se

Závěrem lze tedy konstatovat, že jednotlivé funkce komunikace se vzájemně prolínají celým procesem dorozumívání. Kontakt mezi jedinci je interaktivním procesem akomunikace je vtomto procesu jen jeho součástí. Umožňuje nám však nacházet vzájemné souvislosti mezi vlastním myšlením, prožíváním achováním, které vedou kdosažení očekávaných výsledků, empatii apercepční sociální senzitivitě, přirozenosti při navazování kontaktů atvorbě širokého registru sociálních dovedností atechnik (Výrost, Dobeš, 2004; Mangrulkar, Whitman, Posner, 2001).

1.1Pohled na komunikaci zhlediska teorie osobnosti

„Znát jiné je moudrost, znát sám sebe je ještě větší moudrost.“

Lao-c’

Tato kapitola předkládá krátký výčet představitelů teorií osobnosti, které souvisejí skomunikačním procesem člověka či ho ovlivňují.

Eric Berne (1910–1970)

Patří mezi představitele transakční analýzy. Pokud lidé spolu komunikují, může mít jednání podle transakční analýzy různý charakter. Čím je jednání bezpečnější, tím menší zisk zaručuje. Nejméně bezpečná je intimita, pokud je vzájemný intimní vztah pociťován pozitivně, je zisk maximální. Komunikaci chápe transakční analýza jako splnění následujících podmínek:

■Komunikace se řídí určitými pravidly.

■Do komunikace se zapojuje některý ze tří stavů (rodič – dospělý – dítě), nikoliv celá osobnost.

■Mnoho transakcí je nevědomých.

■Pozici vkomunikaci lze označit jako roli ve hře.

■Výsledkem hry jsou pocity.

■Ke hře patří překvapení, mlžení, zmatení (Mikuláštík, 2008).

Tři úrovně osobnosti se promítají do jednání každého člověka odlišným způsobem. Rodič = ovládání, pomoc, péče, pravidla, morálka, kritika, ochrana, zákazy, příkazy. Dospělé ego = zralost, rozum, naučené pojetí života, zkušenost, racionalita, respekt, tolerance. Dětské ego = impulzivnost, emocionalita, hravost, tvořivost, zvědavost, spontánnost, poslušnost, pocit viny.

Alfred Adler (1870–1937)

1.2Postavení komunikace vošetřovatelské péči

1.3Komunikační cyklus

1.4Komunikační bariéry vošetřovatelské péči

1.5Faktory ovlivňující komunikaci spacienty

1.6Komunikační dovednosti zdravotnického pracovníka

1.6.1Verbální komunikace

1.6.2Neverbální komunikace

1.6.3Paralingvistická komunikace

1.7Evalvační adevalvační projevy vkomunikaci
zdravotnického pracovníka

1.8Komunikace činem

1.9Aktivní naslouchání