Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Gabriela Kapounová
Nemocnice Na Homolce, Praha

OŠETŘOVATELSTVÍ V INTENZIVNÍ PÉČI
2., aktualizované a doplněné vydání

Recenzenti:
Prof. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.
Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.
PhDr. Mgr. Pavla Kudlová, PhD.

© Grada Publishing, a.s., 2020
Cover Photo © depositphotos.com 2020
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7580. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Obrázek 3.4 dodal Mgr. Pavel Böhm, MBA, 9.2 (spike) Mgr. Veronika Zachová, ostatní obrázky z archivu autorky.
Obrázky 6.1, 9.1, 10.2, 10.13, 15.1 a tabulka 10.5 byly použity se souhlasem Nemocnice Na Homolce.
Počet stran 388 + 16 stran barevné přílohy
2. vydání, Praha 2020

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1551-8 (ePub)
ISBN 978-80-271-1550-1 (pdf)
ISBN 978-80-271-0130-6 (print)

Děkuji všem recenzentům za velmi cenné a užitečné stylistické, faktické i odborné poznámky a všechna doporučení, která byla pro mě i pro tuto knihu neocenitelným přínosem a pozvedla její celkovou odbornou úroveň.

Seznam zkratek

a.

arterie

ABR

acidobazická rovnováha

A/C

(assist/control) ventilační režim

ACT

(activated clotting time) aktivovaný srážecí čas

ADA

(American Diabetes Association) Americká diabetologická společnost

AED

(automated external defibrillator) automatický externí defibrilátor

AIDS

(acquired immunodeficiency syndrom) syndrom získaného selhání imunity

AIM

akutní infarkt myokardu

ALS

(advanced life support) rozšířená resuscitace

ALT

alaninaminotransferáza

anti-HAV

protilátky proti hepatitidě A

anti-HBsAg

protilátky proti hepatitidě B

anti-HCV

protilátky proti hepatitidě C

ANVPD

(Adult Non-Verbal Pain Scale) hodnoticí škála bolesti pro dospělé

AP

angina pectoris

APACHE

(Acute Physiological And Chronic Health Evaluation) skórovací systém

APD

automatizovaná peritoneální dialýza

APP

(abdominal perfusion pressure) abdominální perfuzní tlak

APTT

(activated partial thromboplastin time) aktivovaný parciální protrombinový čas

ARDS

(acute respiratory distress syndrome) syndrom akutní respirační tísně

APS

(acute pain service) léčba pooperační bolesti

ARO

anesteziologicko-resuscitační oddělení

AST

aspartátaminotransferáza

ASV

(adaptive support ventilation) ventilační režim

ATB

antibiotika

A-V

arteriovenózní

AV

atrioventrikulární

AVF

arteriovenózní fistula

AVG

arteriovenózní graft

BACT

(bougie-assisted cricothyrotomy) koniotomie pomocí bougie

BAEP

(brainstem auditory evoked potentials) evokované potenciály

BAL

bronchoalveolární laváž

BCM

(body composition monitor) monitor celotělové bioimpedance

BE

base excess

BIS

bispektrální index

BiVAD

(biventricular assist device) oboustranná srdeční podpora

BLS

(basic life support) základní resuscitace

BMI

(body mass index) výpočet stavu výživy z tělesné výšky a hmotnosti

BPS

(Behavioral Pain Scale) hodnoticí škála bolesti podle chování

BSI

(blood stream infection) infekce krevního řečiště

BURP

(backward, upward, rightward pressure) manévr při intubaci

BWR

(Bordetova-Wassermannova reakce) laboratorní test na lues

BWU

(body-worn urinal) kondomová drenáž s fixačním systémem

C

cervikální, krční

Ca

(kalcium) vápník

Ca2+

ionizovaný vápník

CaO2

obsah kyslíku v arteriální krvi

CAPD

(continual ambulatory peritoneal dialysis) peritoneální dialýza

CAVH

kontinuální arteriovenózní hemofiltrace

CAVHD

kontinuální arteriovenózní hemodialýza

CAVHDF

kontinuální arteriovenózní hemodiafiltrace

CcO2

obsah kyslíku v kapilární krvi

CCPD

cyklická peritoneální dialýza

CvO2

obsah kyslíku ve venózní krvi

CD

compact disc

CDC

(Centers for Disease Control and Prevention) Centrum pro prevenci a kontrolu infekcí

CDI

(Clostridium difficile infection) infekce vyvolaná Clostridium difficile

CFU

(colony forming units) množství kolonií životaschopných mikroorganismů

CI

(cardiac index) srdeční index

CK

kreatinkináza

CK-MB

izoenzym kreatinkinázy

Cl–

chloridy

CMP

cévní mozková příhoda

CMV

(controlled mechanical ventilation) řízená ventilace

CNS

centrální nervový systém

CO

(cardiac output) srdeční výdej

CO

oxid uhelnatý

CO2

oxid uhličitý

CPAP

(continuous positive airway pressure) ventilační režim

CPE

(carbapenemase-producing Enterobacteriaceae) enterobakterie produkující karbapenemázu

CPOT

(critical care pain observation) hodnoticí škála bolesti pro intenzivní péči

CPP

(cranial perfusion pressure) mozkový perfuzní tlak

CR

(controlled-release) řízené uvolňování

CT

(computer tomography) počítačová tomografie

CVP

(central venous pressure) centrální venózní tlak

CVK

(central venous catheter) centrální venózní katétr

CVVH

kontinuální venovenózní hemofiltrace

CVVHD

kontinuální venovenózní hemodialýza

CVVHDF

kontinuální venovenózní hemodiafiltrace

ČIK

čistá intermitentní katetrizace

ČLS JEP

Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

ČR

Česká republika

DCD

dolní cesty dýchací

DET

(discoloration erosion tissue overgrowth) klasifikace peristomálních irigačních dermatitid a lézí

DIC

diseminovaná intravaskulární koagulopatie

DIOP

dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče

DK

dolní končetina

DM

diabetes mellitus

DO2

dostupný O2

DPI

(dry powder inhaler) inhalátory pro práškovou formu léku

DVD

digital video disc

ECCO2R

(extracorporeal dioxide removal) mimotělní podpora plic

ECLS

(extracorporeal lung support) mimotělní podpora plic

ECMO

(extracorporeal membrane oxygenation) mimotělní membránová oxygenace

EEG

elektroencefalograf

ECHO

echokardiografie

EKG

elektrokardiograf

EN

Evropská norma

EPUAP

(European Pressure Ulcers Advisory Panel) Evropský poradní panel pro prevenci dekubitů

ESPEN

(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) Evropská společnost pro enterální výživu

ETCO2

kapnometrie

ETR

endotracheální rourka

EU

Evropská unie

F

stupnice French

f

frekvence

FFP

(filtering facepiece) respirátor

FiO2

inspirační frakce kyslíku

FMS

(fecal management system) uzavřený systém na odvod průjmovité stolice

FR 1/1

fyziologický roztok

FUS

(first use syndrom) akutní alergická reakce při první dialýze

G

glukóza

G

stupnice Gauge (periferní venózní katétry)

GCS

(Glasgow Coma Scale) standardizované posouzení stavu vědomí

GIT

gastrointestinální trakt

GGT

gamaglutamyltransferáza

H2O2

peroxid vodíku

HAI

(healthcare-associated infections, hospital acquired infection) infekce spojené se zdravotní péčí

HBO

hyperbarická oxygenace

HBsAg

(hepatitis B surface antigen) australský antigen

HCD

horní cesty dýchací

HCl

kyselina chlorovodíková

HCO3

hydrogenuhličitan – kyselina uhličitá

HD

hemodialýza

HDF

hemodiafiltrace

HF

hemofiltrace

HIV

(human immunodeficiency virus) virus lidské imunitní nedostatečnosti

HLA

(human leukocyte antigen) lidský leukocytární antigen

HFJV

(high frequency jet ventilation) vysokofrekvenční trysková ventilace

HFOV

(high frequency oscillation) vysokofrekvenční oscilační ventilace

HFPPV

(high frequency positive pressure ventilation) vysokofrekvenční ventilace pozitivním přetlakem

HK

horní končetina

HME

(heat and moisture exchanger) výměník tepla a vlhkosti

HR

(heart rate) srdeční frekvence

Ch

Charriérova stupnice

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

IA

(inspiratory assistance) ventilační režim

IABP

(intra-aortic ballon pump) intraaortální balonková kontrapulzace

IAD

(incontinence associated dermatitis) inkontinenční dermatitida

IASP

(International Association for Study of Pain) Mezinárodní společnost pro studium a léčbu bolesti

IAP

(intra abdominal pressure) intraabdominální tlak

ICD

(implantable cardioverter defibrillator) kardioverter-defibrilátor

ICP

(intracranial pressure) intrakraniální tlak

IgA

imunoglobulin A

ICS

(International Continence Society) Mezinárodní společnost pro inkontinenci

ICHS

ischemická choroba srdeční

i.m.

intramuskulárně

IM

infarkt myokardu

INR

(international normalized ratio) mezinárodní normalizovaný poměr

INS

(Infusion Nurses Society) Společnost sester zaměřená na i.v. vstupy

iPOD

multimediální přehrávač

ISS

(Injury Severity Score) skórovací systém

ITB

intratekální baklofen

i.v.

intravenózně

JIP

jednotka intenzivní péče

K

(kalium) draslík

KCl

chlorid draselný

KPR

kardiopulmonální resuscitace

ks

kus

L

lumbální, bederní

LACHE

laparoskopická cholecystektomie

LAP

tlak v levé síni

LD

laktátdehydrogenáza

LDK

levá dolní končetina

LDN

léčebna dlouhodobě nemocných

LF UK

Lékařská fakulta Univerzity Karlovy

LHK

levá horní končetina

LIT

lumbální infuzní test

LMA

(laryngeal mask) laryngeální maska

LMWH

(low molecular weight heparin) nízkomolekulární heparin

LT

(laryngeal tube) laryngeální tubus

LT

(long term) dlouhodobý

LTV

léčebná tělesná výchova

LVAD

(left ventricule assist device) levostranná srdeční podpora

LVSWI

index tepové práce levé komory

MAC

metabolická acidóza

MAL

metabolická alkalóza

MAP

(mean arterial pressure) střední arteriální tlak

MDI

(meter dose inhaler) dávkovací aerosoly

Mg

(magnezium) hořčík

MgSO4

magnesium sulfuricum

MNA

(Mini Nutritional Assessment) test ke zhodnocení stavu výživy

MOF

(multiple organ failure) multiorgánové selhání

MODS

(multiple organ dysfunction syndrome) syndrom multiorgánové dysfunkce

MR

magnetická rezonance

MR

(modified release) modifikované uvolňování

MRSA

meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus

MV

(minute volume) minutový objem

MZ ČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

n.

nervus

Na

(natrium) sodík

NaCl

natrium chlorid

NaHCO3

natrium hydrogen carbonicum

NGS

nazogastrická sonda

NJS

nazojejunální sonda

NIV

(non invasive ventilation) neinvazivní ventilační podpora

NIP

následná intenzivní péče

NIPD

noční intermitentní dialýza

NRL

Národní referenční laboratoř

NIRS

near-infrared spektroskopie

NNT

(number need to treat) kritérium analgetické účinnosti

NO

oxid dusnatý

NPWT

(negative pressure wound therapy) terapie podtlakem

O2

kyslík

OCHRIP

oddělení chronické resuscitace a intenzivní péče

OOPP

osobní ochranné pracovní pomůcky

OOVZ

orgán ochrany veřejného zdraví

ORL

otorinolaryngologie

P

pulz, tep

P

fosfor

PaCO2

parciální tlak CO2 v arteriální krvi

PCA

(patient-controlled analgesia) pacientem řízená analgezie

PCR

(polymerase chain reaction) polymerázová řetězová reakce

PAD

perorální antidiabetika

PaO2

parciální tlak O2 v arteriální krvi

PAP

(positive airway pressure) ventilační režim Bilevel, DuoPAP, BiPAP

pECLA

(pumpless extracorporeal lung-assist) mimotělní podpora plic

PC

(pressure control) přepínací tlak

PCV

(pressure control ventilation) tlakově řízená ventilace

PCWP

(pulmonary capillary wedge pressure) tlak v zaklínění v plicnici

pCO2

parciální tlak oxidu uhličitého

PDK

pravá dolní končetina

PEEP

(positive end-expiratory pressure) přetlak na konci výdechu

PEG

perkutánní endoskopická gastrostomie

PEP

preventivní postexpoziční profylaxe

PET

peritoneální ekvilibrační test

pH

záporný dekadický logaritmus aktivity vodíkových iontů

PHK

pravá horní končetina

PICC

(peripherally inserted central catheter) periferně zaváděný centrální venózní katétr

PEA

(pulseless electrical activity) bezpulzová elektrická aktivita

PMK

permanentní močový katétr

pO2

parciální tlak kyslíku

p.o.

per os

PPS

(positive pressure support) ventilační režim

PrPEP

pre-expoziční profylaxe

PS

(pressure support) tlaková podpora

PTCA

perkutánní transluminální koronární angioplastika

PVC

polyvinylchlorid

PVRI

index plicní cévní rezistence

Qs/Qt

podíl celkového srdečního výdeje zkratovaný plícemi

RAC

respirační acidóza

RAL

respirační alkalóza

RAP

tlak v pravé síni

RBC

rezortní bezpečnostní cíl

RET

(retard) zpomalení

RR

(respiratory rate) dechová frekvence

RSS

(Ramsay Sedation Scale) škála hodnotící hloubku sedace

rSO2

saturace hemoglobinu kyslíkem

rtg

rentgen

rtg S + P

rentgen srdce a plic

RTS

(Revise Trauma Score) skórovací systém

RVAD

(right ventricule assist device) pravostranná srdeční podpora

RVSWI

index tepové práce pravé komory

S

sakrální, křížová

SA

sinoatriální uzel

s.c.

subkutánně

SCUF

(slow continuous ultrafiltration) pomalá kontinuální ultrafiltrace

SIMV

(synchronized intermittent mandatory ventilation) ventilační režim

SKG

selektivní koronarografie

SKVIMP

Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče

SMS

(spunbond, meltblown, spunbond) netkaná textilie

SOFA

(Sepsis related Organ Failure Assessment Score) skórovací systém

SpO2

saturace krve kyslíkem

SR

(slow-release) pomalé uvolňování

SSI

(surgical site infection) infekce v místě chirurgického výkonu

SSS

(sick sinus syndrom) syndrom chorého sinu

SÚKL

Státní ústav pro kontrolu léčiv

SV

(stroke volume) tepový objem

SVI

(stroke volume index) tepový index

SvJO2

saturace kyslíku v jugulárním bulbu

SVRI

(systemic vascular resistance index) index systémové cévní rezistence

TBC

tuberkulóza

TACO

(transfusion associated circulatory overload) potransfuzní reakce

TANR

telefonická asistence neodkladné resuscitace

TCD

transkraniální dopplerovská sonografie

TISS

(Therapeutic Intervention Scoring System) bodový systém nepřímo určující závažnost onemocnění

Th

thorakální, hrudní

TK

tlak krve

TPD

(tidal peritoneal dialysis) přílivová peritoneální dialýza

TRALI

(transfusion-related lung injury) potransfuzní reakce

TRISS

(Trauma Score Injury Severity Score) skórovací systém

TS

(Trauma Score) skórovací systém

TSK

tracheostomická kanyla

TT

tělesná teplota

TTJV

(transtracheal jet ventilation) manuální ventilátor

TTM

(targeted temperature management) cílená regulace tělesné teploty

TU

(transfusion unit) transfuzní jednotka

ung.

(unguentum) mast

UPV

umělá plicní ventilace

USA

Spojené státy americké

UTI

(urinary tract infection) močové infekce

UV

ultrafialové

ÚZIS

Ústav zdravotnických informací a statistiky

v.

véna

V-A

venoarteriální

VAP

(ventilator-associated pneumonia) ventilátorové pneumonie

VAS

(Visual Analogue Scale) vizuální analogová škála

V-A-V

venoarteriovenózní

VIP

(Visual Infusion Phlebitis scale) škála na hodnocení rizika flebitidy

VFN

Všeobecná fakultní nemocnice

VO2

spotřeba O2

VRE

vankomycin rezistentní enterokoky

VT

(tidal volume) dechový objem

V-V

venovenózní

WHC

(wound healing continuum) kontinuum hojení ran

WHO

(World Health Organization) Světová zdravotnická organizace

ZZS

zdravotnická záchranná služba

Úvod

Jak již bylo mnohokrát zmíněno, pokrok v medicíně jde neuvěřitelnou intenzitou dopředu. Ročně vycházejí desítky tisíc odborných článků a mnoho odborných knih, které se zabývají nejrůznější medicínskou problematikou.

Tato kniha je věnována ošetřovatelské péči v intenzivní medicíně, která pacientovi poskytuje vždy komplexní a individuální péči – je poskytována danému pacientovi v dané chvíli v co největší možné míře. Ze stejného důvodu se neustále mění i význam pojmu komplexní péče. Komplexní ošetřovatelská péče poskytovaná nemocnému s intrakraniálním krvácením se bude rozhodně lišit od komplexní ošetřovatelské péče u pacienta s krvácením do střev, a přesto bude v obou případech zahrnovat maximální ošetřovatelskou péči.

Intenzivní péči vyžadují pacienti s různými nemocemi a obtížemi, kteří potřebují různý rozsah ošetřovatelské i léčebné péče. Naše kniha proto není popisem jednotlivých stavů či diagnóz, ale je řazena do určitých částí, které by nelékařský zdravotnický pracovník v intenzivní péči měl určitě znát.

Kniha by měla sloužit hlavně jako dobrý rádce a pomocník nelékařským zdravotnickým pracovníkům, kteří se buď chystají nastoupit na oddělení intenzivní medicíny, nebo tam již pracují a chtějí si ucelit a zdokonalit svoje znalosti.

Věřím, že náš text bude přínosem všem studentům i nelékařským zdravotnickým pracovníkům v intenzivní medicíně.

autorka

1Péče o pacienta na oddělení intenzivní péče

Pracoviště intenzivní péče (JIP, ARO) je určeno pacientům s hrozícím nebo již probíhajícím selháním jednoho či více orgánů, pacientům, u nichž bezprostředně hrozí selhání základních životních funkcí, nebo těm, u nichž k tomuto selhání již došlo. Rozsah poskytované intenzivní péče lze obecně rozdělit na tři stupně.

■Do III. stupně spadají pacienti se selháním dvou a více orgánových funkcí, kteří jsou závislí na farmakologické a přístrojové podpoře (podpora hemodynamiky, UPV, náhrada ledvinných funkcí).

■II. stupeň reprezentují pacienti vyžadující kontinuální monitorování, farmakologickou a přístrojovou podporu pro selhání jedné základní životní funkce.

■I. stupeň vyžadují pacienti vykazující známky orgánové dysfunkce vyžadující kontinuální monitorování a menší farmakologickou a přístrojovou podporu.

Pracoviště JIP a ARO poskytují možnost diagnózy, prevence a léčby multiorgánového selhání prostřednictvím plně kvalifikovaného lékařského i nelékařského zdravotnického personálu nepřetržitě 24 h denně.

V rámci dokumentace pacienta nesmí chybět podepsaný informovaný souhlas s hospitalizací. Pokud porucha vědomí nebo špatný celkový zdravotní stav neumožňuje pacientovi dát informovaný souhlas s hospitalizací, je vyplněn patřičný formulář, který je do 24 h odeslán faxem na příslušný obvodní soud – je zahájeno detenční řízení.

V současné době je ke stanovení ceny za péči hrazenou zdravotními pojišťovnami využíván systém TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), který nepřímo určuje závažnost onemocnění. Vyjmenovaným úkonům přiřazuje bodové hodnoty 1–4, a to podle jejich složitosti a časové náročnosti. Skóre TISS je součtem bodových hodnot jednotlivých diagnostických, monitorovacích a léčebných úkonů, jež byly u pacienta provedeny za posledních 24 h.

Požadavky na minimální technické a personální vybavení stejně jako seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami je možné najít ve vyhlášce ministerstva zdravotnictví č. 493/2005 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

Příjem pacienta

Řada oddělení má vyčleněnou tzv. příjmovou místnost, kam je pacient převezen bezprostředně po předání základních informací. Místnost je vybavena speciálním lůžkem, monitorem, pohotovostní lékárnou, defibrilátorem, sestaveným a zkalibrovaným ventilátorem a pomůckami pro zajištění důležitých vitálních funkcí a základní ošetřovatelské péče. Veškeré vybavení této místnosti je doplněno vždy po každém příjmu a pravidelně jednou týdně v rámci kontroly vybavení, exspirace a dezinfekce povrchů. Během příjmu je nutné (podle celkového stavu pacienta) zajistit:

■dýchací cesty – aplikace kyslíku, UPV pouze na JIP a ARO

■kontinuální monitorování základních vitálních funkcí

■invazivní vstupy – periferní venózní kanyla, CVK, arteriální katétr

■neinvazivní vstupy – NGS, PMK

■odběr biologického materiálu na biochemické a bakteriologické vyšetření

■důkladnou hygienu pacienta

■natočení 12svodového EKG

■diagnostické vyšetřovací metody – CT, rtg

■konziliární vyšetření

■veškerou ošetřovatelskou a lékařskou péči vedoucí ke stabilizaci celkového stavu pacienta [6, 217]

2Potřeby pacienta v intenzivní péči

Rozsah poskytované ošetřovatelské péče ovlivňuje diagnóza a často velmi rychle se měnící zdravotní stav pacienta. Stejně jako se neustále vyvíjí zdravotní stav pacienta, vyvíjejí se i jeho potřeby a nároky na ošetřovatelskou péči. Sestra má obvykle s nemocným daleko bližší kontakt než lékař. Pacient je mnohdy na její péči závislý. Je tedy důležité, aby sestra co nejlépe znala všechny jeho potřeby, trpělivě ho vyslechla, poradila mu a neudílela jen příkazy a zákazy. Měla by vždy maximálně podporovat jeho soběstačnost a zároveň plně saturovat jeho potřeby. K nejčastějším potřebám pacienta v intenzivní péči patří dýchání, výživa, vyprazdňování, soběstačnost a psychická vyrovnanost.

Potřeba dýchání

Patří mezi základní biologické potřeby každého člověka. Je základním předpokladem lidské existence – bez vzduchu může člověk přežít maximálně 3 min. Proces uspokojování potřeby kyslíku si člověk neuvědomuje, dýchá automaticky. Problematice dýchání je věnována kapitola 27 této knihy.

Potřeba výživy

Je rovněž základní biologickou potřebou člověka. Je nezbytným předpokladem udržování homeostázy v organismu. Výživa neuspokojuje pouze žaludek, trávicí ústrojí a energetické nároky organismu, ale i psychosociální potřeby. Problematika výživy je zpracována v kapitole 7.

Potřeba vyprazdňování

Je fyziologickou funkcí organismu a současně základní biologickou potřebou člověka. Tématem vyprazdňování se zabývají kapitoly 29 a 30 [254].

Potřeba soběstačnosti

Soběstačnost je míra samostatnosti člověka při vykonávání denních aktivit (hygiena, oblékání, výživa, vyprazdňování apod.). Zdravý dospělý člověk je vykonává zcela bez pomoci druhých. U nemocného člověka by měla sestra přebírat jen tu část aktivit, kterou není schopen vykonávat sám. Vždy by měla podporovat jeho nezávislost v maximální možné míře. Provedení komplexní péče u nemocného, který vyžaduje pouze dopomoc, je sice pro sestru rychlejší a mnohdy i pohodlnější, ale rozhodně nemá příznivý dopad na psychiku nemocného. Velice důležitá je také motivace pacienta, jež zpočátku vychází ze strany sestry, ale postupně by měla vycházet z přání a potřeb nemocného, který by měl mít možnost nalézat a rozšiřovat nový smysl života, vyplňovat svůj volný čas, radovat se z činností, posilovat, zlepšovat, ale i udržovat své kognitivní a motorické funkce [285]. Soběstačnost nemocného bývá hodnocena testem základních všedních činností (tab. 2.1).

Tab. 2.1 Test Barthelové – test základních všedních činností [254]

Činnost

Provedení činnosti

Bodové skóre

1.najedení, napití

samostatně bez pomoci

10

s pomocí

5

neprovede

0

2. oblékání

samostatně bez pomoci

10

s pomocí

5

neprovede

0

3. koupání

samostatně bez pomoci

10

s pomocí

5

neprovede

0

4. osobní hygiena

samostatně bez pomoci

10

s pomocí

5

neprovede

0

5. kontinence moči

plně kontinentní

10

občas inkontinentní

5

inkontinentní

0

6. kontinence stolice

plně kontinentní

10

občas inkontinentní

5

inkontinentní

0

7. použití WC

samostatně bez pomoci

10

s pomocí

5

neprovede

0

8. přesun lůžko–židle

samostatně bez pomoci

15

s malou pomocí

10

vydrží sedět

5

neprovede

0

9. chůze po rovině

samostatně nad 50 m

15

s pomocí 50 m

10

na vozíku 50 m

5

neprovede

0

10. chůze po schodech

samostatně bez pomoci

10

s pomocí

5

neprovede

0

Hodnocení testu

0–40 bodů: vysoká závislost, 45–60 bodů: závislost středního stupně, 65–95 bodů: lehká závislost, 100 bodů: nezávislost.

Potřeba psychické vyrovnanosti

Zdravotníci si ne vždy dostatečně uvědomují, že nemocný náhle ztrácí prestiž, životní rytmus, práci, stravovací zvyklosti, volnost pohybu, možnost různých aktivit, blízkost rodinných příslušníků či partnerů. Přitom je navíc vystaven neznámému prostředí, kolektivu cizích lidí, kteří se najednou starají o jeho nejintimnější záležitosti, obavám o vlastní zdraví, strachu z operace, slabosti, nespavosti, bolesti, nepříjemným spolupacientům a mnoha omezením, jež intenzivní péče vyžaduje. Na všechny tyto situace má pacient právo reagovat (a mnohdy také reaguje) agresí, úzkostí, depresí, zmateností a dalšími poruchami chování [97].

K tomu, aby byl pacient v psychické pohodě, lze přispět splněním následujících faktorů v maximální možné míře s ohledem na jeho diagnózu a zdravotní stav:

■Udržet nebo zlepšit soběstačnost nemocného (viz výše).

■Odstranit či minimalizovat bolest (kap. 12).

■Komunikovat (kap. 14).

■Zajistit dostatečný odpočinek a spánek. Spánek a odpočinek jsou nezbytnými předpoklady pro zachování a udržení fyzického i psychického zdraví. Spánek je základní lidskou potřebou, která má pro organismus regenerační a ochranný význam. Zdravý člověk spí 7–9 h denně. Nemocný člověk má potřebu spánku vyšší, protože potřebuje více energie na zvládnutí denních aktivit týkajících se sebepéče. Nespavost pacientů může být vyvolána změnou prostředí, nedostatkem soukromí, intimity a/nebo klidu, obavami, nejistotou, stresem či úzkostí. Spánek, bdění a aktivace organismu při probuzení jsou řízeny retikulární formací. Existují dvě odlišné formy spánku:

–non-REM fáze: řízená serotoninem s pomalou EEG aktivitou; začíná usínáním (relaxace, oční bulby se pohybují ze strany na stranu, klesá frekvence srdce i dýchání), pokračuje lehkým spánkem (zpomalení organismu, oční bulby se nepohybují), středně hlubokým spánkem (svalová relaxace, pokles TK, TT) a končí hlubokým spánkem, který je za 30–40 min po usnutí vystřídán fází REM; probuzení z této fáze je nefyziologické, člověk nedosáhne dokonalé regenerace sil a cítí se unavený

–REM fáze: řízená noradrenalinem; vyskytují se v ní aktivní sny, svalové záškuby končetin, nepravidelná činnost srdce a dýchání, rychlé pohyby očních bulbů, zvýšený metabolismus, tělesná teplota a sekrece žaludečních šťáv

■Vytvořit pocit jistoty a bezpečí. Jistota a bezpečí jsou základní lidské potřeby související s přežitím jedince a snahou vyhnout se ohrožení. Nemocný může ztrácet pocit bezpečí během hospitalizace z důvodu nedostatku informací, obav z diagnostických či terapeutických výkonů, z infaustní diagnózy, bolesti nebo nesoběstačnosti [254]. Úkolem zdravotnických pracovníků je vzbudit a udržet v pacientovi pocit jistoty a bezpečí v co největší možné míře:

–nasloucháním a adekvátní komunikací

–schopností erudovaně zodpovědět jeho dotazy

–trpělivostí a empatií

–psychickou podporou a pochvalou nemocného i za minimální úspěchy

–dostatečnou edukací před každým ošetřovatelským i léčebným výkonem

–nezpochybňováním jeho potíží

–splněním jeho potřeb v rámci možností

–udržením maximální nezávislosti nemocného

–opravdovým zájmem o jeho problémy

–projevováním úcty a respektu k nemocnému

–zajištěním maximální intimity při všech ošetřovatelských, diagnostických a léčebných výkonech

–nezatracováním jeho náboženské víry a přesvědčení

–individuálním přístupem

–dodržováním etického kodexu sester a respektováním práv pacientů (příloha 1)

OBECNÁ
ČÁST

3Kardiopulmonální resuscitace dospělých

Kardiopulmonální resuscitace (KPR) je soubor výkonů, které slouží k neprodlenému obnovení průtoku okysličené krve mozkem u osoby postižené selháním jedné či více základních vitálních funkcí (vědomí, oběhu, dýchání a vnitřního prostředí) [187]. Nejaktuálnější doporučení byla vydána 16. října 2015 organizacemi, jež se neodkladnou resuscitací zabývají.

Srdeční zástava postihuje v Evropě přibližně půl milionu osob ročně. U 25–50 % postižených je přítomna fibrilace komor. Pokud se defibrilace provede do 1 min, přežití se pohybuje kolem 90 %, pokud za 3–5 min, dosahuje hranice 50–70 %, pokud za 7 min, dosahuje 30 %, a pokud za 12 min, klesá pouze na 2–5 %.

Právě proto kladou nová doporučení Evropské resuscitační rady (European Resuscitation Council) velký důraz na používání automatických externích defibrilátorů (AED) dostupných na řadě veřejných míst, jako jsou sportovní areály, letiště, stadiony nebo místa, kde se pořádají akce s hromadnou účastí.

Jedná se o bezpečné a účinné přístroje, jež jsou určeny pro použití laickými zachránci s minimálním nebo žádným výcvikem. Umožňují provedení defibrilace několik minut před příjezdem profesionální pomoci. Při jejich použití je třeba přístroj zapnout, přilepit přiložené elektrody a následovat hlasové či vizuální pokyny. Pokud přístroj indikuje výboj, je třeba se ujistit, zda se postiženého nikdo nedotýká, a podle instrukce zmáčknout tlačítko výboje. Pokud výboj indikován není, je třeba pokračovat v KPR.

Okamžité zahájení KPR může zvýšit šanci na přežití postiženého se srdeční zástavou 2–4×. Medián časového intervalu mezi tísňovým voláním a příjezdem záchranné služby se ve většině oblastí pohybuje kolem 5–8 min. Během této doby závisí přežití postiženého na svědcích zástavy, kteří zahájí KPR. Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace (TANR), při níž operátor tísňové linky zůstává s volajícím po celou dobu v kontaktu a radí mu, jak postupovat, zvyšuje počet zahájených KPR, zkracuje čas jejího zahájení a zvyšuje počet provedených kompresí hrudníku.

Resuscitace se nezahajuje, nemůže-li být zajištěna bezpečnost zachránce, jsou-li zřejmá zranění neslučitelná se životem, přítomny jisté známky smrti (posmrtné skvrny, ztuhlost), je-li k dispozici platné předem vyslovené přání pacienta pro tuto situaci, existují-li pádné důkazy, že by další KPR byla prováděna navzdory hodnotám a preferencím pacienta nebo by byla považována za marnou, přetrvává-li asystolie > 20 min i přes probíhající neodkladnou rozšířenou resuscitaci a absenci reverzibilní příčiny srdeční zástavy.

Obecně platí, že jsou-li jakékoli pochybnosti v přítomnosti kontraindikací k zahájení KPR, vždy se zahajuje. Je prokázáno, že každá minuta neprováděné KPR snižuje přežití nemocného o 10–12 %.

Resuscitaci mohou ukončit pracovníci ZZS používající defibrilátor v případě, že nedojde k obnovení spontánního oběhu, nebyla indikována defibrilace a oni sami nebyli svědky vzniku zástavy oběhu. Po ukončení KPR je třeba zvážit možnost pokračování podpory krevního oběhu a transportu pacienta jako potenciálního dárce orgánů do specializovaného centra.

3.1Základní neodkladná resuscitace dospělých

Základní resuscitace (basic life support, BLS) (obr. 3.2) je poskytována na místě vzniku náhlé život ohrožující příhody. Poskytnutí základní kardiopulmonální resuscitace je povinností každého člověka. Zahrnuje zprůchodnění dýchacích cest, podporu dýchání a krevního oběhu bez použití jakéhokoli vybavení s výjimkou ochranných pomůcek. U dospělého jedince je nejčastějším důvodem KPR kardiální příčina.

Po ujištění se, že postiženému ani dalším osobám nehrozí bezprostřední nebezpečí, je třeba aktivovat řetězec přežití (obr. 3.1). Nejprve je nutné zkontrolovat vědomí postiženého (hlasité oslovení, pevný stisk, zatřesení). Pokud reaguje, následuje zhodnocení jeho stavu a adekvátní první pomoc (je-li třeba).

Obr. 3.1 Řetězec přežití [42]

Obr. 3.2 Schéma základní neodkladné resuscitace [42]

Nereaguje-li, je třeba postiženého přetočit na záda (v případě nutnosti) a zprůchodnit dýchací cesty záklonem hlavy tlakem dlaní na čelo při současném zvedání brady konečky prstů druhé ruky. Při podezření na poranění krční páteře je možné provést předsunutí dolní čelisti tahem ukazováčku a prostředníčku za dolní čelist dopředu a vzhůru.

Pohledem na hrudník, poslechem a vnímáním dechu na své tváři je třeba ověřit, zda postižený normálně dýchá. Gasping, ojedinělé, pomalé nebo hlasité lapavé dechy, které se mohou vyskytovat několik prvních minut po vzniku srdeční zástavy až u 40 % postižených, nelze považovat za normální dýchání. Hodnocení dýchání by nemělo být delší než 10 s. Pokud postižený dýchá, je uložen do zotavovací polohy na boku a pravidelně kontrolován.

Pokud postižený nereaguje a nedýchá (nebo dýchá nedostatečně), je třeba požádat někoho dalšího (nachází-li se někdo v blízkosti) o přivolání záchranné služby na lince 155 (event. 112). Pro lepší komunikaci s operátorem se na telefonu doporučuje aktivovat funkci hlasitého odposlechu.

Je-li v blízkosti další osoba a šance, že se někde v dostupném okolí nachází AED, je třeba jej najít a přinést. Pokud ne, je třeba nevzdalovat se od postiženého a zahájit srdeční masáž: Kleknout si z boku k postiženému, položit zápěstní část jedné dlaně ruky na střed hrudníku (dolní polovina hrudní kosti), na její hřbet shora přiložit dlaň druhé ruky, nahnout se nad hrudník postiženého, aby horní končetiny směřovaly kolmo dolů, propnout lokty a začít stlačovat hrudník rychlostí 100–120/min do hloubky cca 5 cm (ne více než 6 cm). Po každém stlačení je zapotřebí ruce úplně uvolnit (což zlepšuje žilní návrat a zlepšuje účinnost KPR), ale neztrácet kontakt s hrudníkem. Je nutné se vyvarovat opírání se o hrudník.

Po provedení 30 stlačení hrudníku je nutné znovu zprůchodnit dýchací cesty. Palcem a ukazováčkem ruky, která je položena na čele a zaklání hlavu, je třeba stisknout měkkou část nosu a uzavřít nosní dírky. Druhá ruka stále vytahuje bradu postiženého vzhůru. Dále je třeba běžným způsobem se nadechnout (přibližně 500–600 ml, tedy 6–7 ml/kg), pootevřená ústa postiženého obemknout rty, pevně je přitisknout, normálně vdechnout (po dobu cca 1 s) a sledovat, zda se hrudník postiženého zvedá. Při stálém udržování záklonu hlavy a vytahování brady vzhůru je třeba oddálit ústa a sledovat pokles hrudníku během vydechnutí. Stejným způsobem následuje druhý umělý vdech a okamžité pokračování v srdeční masáži, která by neměla být přerušena > 10 s.

Dále je nutné pokračovat ve střídání srdeční masáže a umělých vdechů v poměru 30 : 2. Pokud není možné provádět umělé dýchání (např. při poranění obličeje) nebo zachránce není ochoten či schopen umělé dýchání provádět, je indikována samotná srdeční masáž. Každé 2 minuty je třeba srdeční masáž přerušit a zkontrolovat srdeční rytmus.

V případě srdeční zástavy po tonutí se doporučuje zahájit KPR 5 umělými vdechy a přivolat profesionální pomoc až po 1 minutě KPR.

KPR je možné přerušit v případě probouzení, spontánního pohybu, otevírání očí a normálního dýchání postiženého, v případě pokynu k jejímu ukončení ze strany zdravotnického personálu nebo v případě vyčerpání zachránce/ců.

Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem u dospělých je méně častou příčinou náhodné smrti. Dochází k ní nejčastěji při jídle či pití. Pokud má postižený závažné známky obstrukce dýchacích cest a je při vědomí, je třeba postavit se k němu ze strany a mírně dozadu. Jednou rukou je zapotřebí podepřít hrudník postiženého a předklonit jej dopředu, aby se uvolněné cizí těleso dostalo ven ústy. Poté se provede až 5 úderů zápěstní hranou dlaně druhé ruky mezi lopatky.

Pokud se cizí těleso nepodaří tímto způsobem odstranit, je třeba postavit se k postiženému zezadu, oběma rukama obemknout jeho horní část břicha a předklonit jej. Jednu ruku zatnout v pěst, položit ji mezi pupek a dolní okraj hrudního koše, uchopit ji druhou rukou a prudce jimi 5× přitahovat směrem k sobě a nahoru. Pokud se cizí těleso stále nedaří uvolnit, doporučuje se střídat 5 úderů mezi lopatky s 5 stlačeními nadbřišku.

Pokud postižený v jakémkoli okamžiku ztratí vědomí, je zapotřebí jej položit na záda, přivolat záchrannou službu a zahájit KPR stlačováním hrudníku [42].

3.2Rozšířená resuscitace dospělých

Rozšířená resuscitace (advanced life support, ALS) (obr. 3.3) zahrnuje postupy, jejichž cílem je kardiopulmonální stabilizace, normalizace kyslíkového transportu s využitím pomůcek, farmakoterapie a rozpoznání či vyloučení možných specifických, potenciálně reverzibilních příčin zástavy oběhu (tzv. 4H a 4T).

Obr. 3.3 Schéma rozšířené neodkladné resuscitace [42]

■hypoxie

■hypovolemie

■hypokalemie, hyperkalemie, metabolické změny

■hypotermie

■trombóza koronárních tepen, plicní embolie

■srdeční tamponáda

■toxické látky (intoxikace)

■tenzní pneumothorax

Prováděná KPR v poměru 30 : 2 musí být z důvodu podání výboje přerušena na co nejkratší možnou dobu. Přerušení trvající 5–10 s snižuje šanci na úspěšnost podaného výboje. Po výboji je třeba ihned pokračovat v KPR po dobu minimálně 2 min. Ke zjištění srdeční aktivity, krevního tlaku a saturace krve kyslíkem se využívají převozové monitory.

Defibrilace je neodkladný výkon při léčbě komorové fibrilace či jiné hemodynamicky neúčinné komorové tachykardie. Výboj vytváří současnou depolarizaci všech srdečních myofibril, zruší naráz elektrickou aktivitu srdce a umožní, aby se jednotlivá centra srdeční automacie ujala své funkce v příslušném hierarchickém pořadí [187]. U monofázického výboje se doporučuje nastavit 360 J, u bifázického výboje 150 J – při nutnosti dalších výbojů pak 150–360 J.

Elektrody potřené EKG gelem se přitisknou celou plochou na hrudník pacienta. Jedna elektroda je umístěna do úhlu mezi horní konec sterna a pravou klíční kost a druhá do oblasti srdečního hrotu vlevo, do přední axilární čáry ve výši prsní bradavky (viz obr. 28.25). Jsou-li k dispozici, lze využít samolepicí defibrilační elektrody. Během výboje se nikdo nesmí dotýkat pacienta ani jeho lůžka [187]. Ihned po defibrilaci, bez ohledu na výsledek výboje, navazuje další srdeční masáž. Vyhodnocení toho, zda se podařilo obnovit účinný rytmus, se provádí až po 5 cyklech resuscitace, tedy přibližně za 2 min.

Je-li nutná zevní defibrilace u pacienta s implantovaným ICD, je třeba přiložit elektrody mimo přístroj (předozadně). U pacienta s implantovaným kardiostimulátorem je nutné přiložit elektrody 10 cm od přístroje a po výboji překontrolovat jeho funkci.

K masáži srdce lze využít kardiopumpu, jež pracuje na principu přísavného zvonu a umožňuje aktivní kompresi i dekompresi hrudní kosti (obr. 3.4). Podporuje venózní návrat, zvyšuje srdeční výdej a posunuje vzduchový sloupec v dýchacích cestách, čímž zvyšuje přívod krve do koronárního a mozkového řečiště. Kardiopumpa se nasazuje na střed sterna, ochlupený hrudník je pro lepší přilnutí vhodné ošetřit EKG gelem. Frekvence masáže je stejná, vhodná míra stlačení i dekomprese je zobrazena na ploše držadla pumpy [50].

Obr. 3.4 Kardiopumpa

V situacích, kdy nelze zajistit nepřerušovanou vysoce kvalitní srdeční masáž (např. provádění KPR v jedoucím voze záchranné služby, protrahovaná resuscitace), při ohrožení bezpečí zachránce nebo u speciálních léčebných zákroků (SKG) lze využít mechanických resuscitačních přístrojů (např. Lucas, AutoPuls) (obr. 3.5).

Obr. 3.5 Masáž srdce pomocí mechanického resuscitačního přístroje

K udržení průchodnosti dýchacích cest lze využít endotracheální intubační rourku, ústní nebo nosní vzduchovod, supraglotické pomůcky nebo ve zcela mimořádných a neodkladných situacích koniopunkční či koniotomický set (kap. 27.2.2).

Při resuscitaci je nezbytné co nejdříve zajistit přívod kyslíku v nejvyšší možné koncentraci. U spontánně ventilujících je možné využít kyslíkové masky (kap. 27.2.1). U pacientů bez spontánní ventilace se dýchání dočasně zajišťuje samorozpínacím vakem, do něhož je přiváděn kyslík. S výhodou lze také využít kyslíkového rezervoáru a PEEP ventilu k udržení end-exspiračního přetlaku (obr. 3.6). Při sestavování je třeba mezi obličejovou masku a vak zařadit jednorázový antimikrobiální filtr chránící samorozpínací vak před kontaminací (obr. 3.7).

Obr. 3.6 PEEP ventil, nasazení na samorozpínací vak

Obr. 3.7 Samorozpínací vak chráněný antimikrobiálním filtrem

Objem používaného samorozpínacího vaku by měl být roven minimálně dvojnásobku dechového objemu postiženého (u dospělých cca 1600 ml). Velikost dechového objemu by se měla pohybovat okolo 500–600 ml (6–7 ml/kg), což je dostatečné množství vzduchu k viditelnému zvednutí hrudní stěny. Umělé vdechy je třeba u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami provádět cca 10×/min.

Převozový plicní ventilátor lze využít jak u neintubovaných pacientů, kdy zachránce rukou fixuje masku k obličeji postiženého, tak u intubovaných pacientů. Přístroj zajišťuje ventilaci předem určenými objemy a frekvencí (např. f-10/min, VT 5–7 ml/kg). U intubovaných pacientů není nutné synchronizovat zevní srdeční masáž s řízenými dechy. Funkční samorozpínací vak musí být neustále k dispozici [187, 42].

První a nejrozšířenější volbou k zajištění aplikace farmak je kanylace periferní žíly, do které se léky aplikují bolusově s následným podáním 20 ml FR 1/1, event. elevací končetiny na dobu 10–20 s (důvodem je aplikace farmak do venózního systému pacienta, ne pouze do systému infuzních linek). Zavádění kanyl do vén dolních končetin není vhodné. Kanylace CVK vyžaduje přerušení zevní srdeční masáže a přítomnost zkušeného lékaře, který musí zvážit přínos a rizika výkonu.

Intraoseální přístup představuje rychlou, bezpečnou a vhodnou cestu pro aplikaci léků, krystaloidů, koloidů a krve během resuscitace dospělých, ale hlavně batolat a malých dětí. Užívá se jehla pro kostní vstup, která se zavádí do kostní dřeňové dutiny na tibii (obr. P1) nebo humeru. Zajišťuje vstup do nekolabujícího dřeňového plexu.

Farmaka využívaná při KPR

■léky optimalizující minutový výdej a krevní tlak – např. adrenalin, který se aplikuje u asystolie nebo u nedefibrilovatelného rytmu (fibrilace komor, bezpulzová komorová tachykardie) ihned po zajištění přístupu do krevního řečiště v dávce 1 mg a poté každých 3–5 min

■léky používané v léčbě arytmií – např. amiodaron, jehož aplikace je indikována u přetrvávající nebo opakované fibrilace komor či komorové tachykardie po 3. defibrilačním výboji po podání adrenalinu v dávce 300 mg a poté po 5. defibrilačním výboji v dávce 150 mg [6]

Cílená regulace tělesné teploty (targeted temperature management, TTM) po dobu minimálně 24 h je indikována u dospělých pacientů po mimonemocniční zástavě oběhu s úvodním defibrilovatelným rytmem a přetrvávajícím bezvědomím po obnovení spontánního oběhu (obr. P2–P4). Při ochlazování lidského těla se snižuje buněčná spotřeba kyslíku o přibližně 6 % na každý 1 °C poklesu teploty tělesného jádra. Úplné zotavení neurologických funkcí může nastat i po déletrvající zástavě oběhu (pouze pokud hluboké hypotermii nepředchází asfyxie). Cílová teplota se pohybuje v rozmezí 32–36 °C. Ohřátí pacienta by se mělo provádět pomalu (kolem 0,25–0,5 °C/h) [42].

4Skórovací systémy v intenzivní péči

Skórovací systémy se v intenzivní péči užívají k definování závažnosti onemocnění, náročnosti péče a jako prostředek umožňující srovnání léčebných postupů pro audit péče či výzkumné účely. K celosvětově užívaným systémům patří:

■GCS (Glasgow Coma Scale) (tab. 4.1) – používá se pro objektivní a standardizované posouzení stavu vědomí; po sečtení skóre všech tří kategorií jsou získané body zapsány do dokumentace pacienta; GCS 3 znamená hluboké kóma, pacienti s GCS 8 a méně vyžadují intenzivní péči

Tab. 4.1 Glasgow Coma Scale [2]

Odpověď

Reakce na určitý podnět

Body

otevření očí

spontánní

4

na oslovení

3

na bolestivý podnět

2

pacient nereaguje

1

slovní odpověď

plně orientován

5

zmatená

4

nepřiměřená

3

nesrozumitelná

2

bez odpovědi

1

motorická odpověď

uposlechne příkaz

6

adekvátní reakce na bolestivý podnět

5

úhyb

4

flexe na bolestivý podnět

3

extenze na bolestivý podnět

2

bez odpovědi

1

celkové skóre

3–15

■APACHE II (Acute Physiological And Chronic Health Evaluation) – skórovací systém umožňující stanovit závažnost onemocnění z hodnot tělesné teploty, středního arteriálního tlaku, srdeční frekvence, frekvence dýchání, frakce kyslíku v návaznosti na parciální tlak kyslíku, arteriálního pH, plazmatických hodnot sodíku, draslíku, kreatininu, hematokritu, počtu leukocytů v diferenciálním rozpočtu a celkového skóre GCS

■SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment Score) – skórovací systém umožňující hodnocení závažnosti systémové zánětlivé odpovědi organismu na zátěž [187]

■TS (Trauma Score) (tab. 4.2) – vypovídá o celkovém zdravotním stavu pacienta, který nebyl ještě zajištěn; poskytuje informace o traumatickém postižení, jeho základních vitálních funkcích, o rezervě organismu, endogenní reakci a vyvolávajícím inzultu

Tab. 4.2 Trauma Score [53]

Hodnocený parametr

Hodnota

Počet bodů

počet dechů/min

10–24

4

25–35

3

35

2

< 10

1

0

0

způsob dýchání

klidné

0

namáhavé

1

TK systolický (mm Hg)

> 90

4

70–89

3

50–69

2

< 50

1

0

0

rychlost kapilárního návratu

< 2 s

2

> 2 s

1

GCS

14–15

5

11–13

4

8–10

3

5–7

2

3–4

1

stupně závažnosti podle počtu bodů

předpokládané přežití

počet bodů

I.

16–11 %

100–70

II.

10–7 %

60–20

III.

6–0 %

10–0

■ISS (Injury Severity Score) – nejrozšířenější skórovací systém mezi traumatology; vyžaduje přesnější nemocniční diagnostiku a výpočet; hodnoty ISS se pohybují v rozmezí 1–75; pokud dosahují > 19, jde o těžké poranění; hodnota > 25 je charakteristická pro polytrauma nebo velmi těžké sdružené poranění

■RTS (Revise Trauma Score) (tab. 4.3) – skórovací systém, který hodnotí nemocného na základě jeho dechové frekvence, systolického krevního tlaku a GCS; do značné míry koreluje s prognózou přežití nemocného; po sečtení bodů všech tří hodnocených kritérií se výsledná hodnota pohybuje v rozmezí 0–12; tento skórovací systém bývá také často zdrojem pro výpočet TRISS

■TRISS (Trauma Score Injury Severity Score) – je kombinací RTS a ISS; jde o nejvhodnější systém pro hodnocení polytraumatizovaných pacientů; umožňuje srovnávat výsledky péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních [53, 187]

■McCabe score – hodnotí závažnost základního onemocnění pacienta; může být ale značně ovlivněno subjektivním pohledem hodnotícího; využívá se hlavně pro účely studií; dělí onemocnění na:

–neohrožující pacienta na životě: přežití > 5 let (např. DM)

–posléze vedoucí ke smrti pacienta: přežití 1–4 roky (např. chronická leukemie, myelom, lymfom, metastatický karcinom, roztroušená skleróza nereagující na léčbu, chronické renální selhání, Alzheimerova nemoc)

–rychle vedoucí ke smrti: přežití < 1 rok (např. akutní leukemie, selhání jater, orgánové selhání) [248]

Tab. 4.3 Výpočet RTS (Revise Trauma Score) [53]

Veličina

Hodnota

Počet bodů × faktor = skóre

frekvence
dýchání/min

10–29

4

0,2908

> 29

3

6–9

2

1–5

1

0

0

systolický krevní tlak (mm Hg)

> 89

4

0,7326

76–89

3

50–75

2

1–49

1

0

0

Glasgow Coma Scale

13–15

4

0,9368

9–12

3

6–8

2

4–5

1

3

0

součet = RTS

5Monitorování v intenzivní péči

Monitorování tvoří neoddělitelnou součást intenzivní medicíny. Požadavek nepřetržitého monitorování vitálních funkcí pacienta tvoří dnes jednu z velice častých indikací k přijetí na JIP. Monitorováním rozumíme opakované nebo trvalé sledování vitálních funkcí pacienta a činnosti přístrojů. Slouží k podpoře vitálních funkcí s cílem včasné detekce jejich abnormalit, usnadnění rozvahy o případné terapeutické intervenci, možnosti kontroly a porovnání vitálních funkcí s odstupem času (trendy) a zhodnocení účinnosti použité intervence. Je možné využít různé způsoby monitorování [31].

■bedside monitorování (u lůžka nemocného) – lze využít na menších jednotkách, kde jsou monitory umístěny na dohled sestry

■centrální monitorování – systém péče je centralizován na jedno místo, kde jsou sledovány všechny parametry na jednom centrálním monitoru

■kombinované monitorování – zahrnuje jak monitor u lůžka nemocného, tak centrální monitor; tento způsob patří mezi nejvyužívanější [86]

Význam monitorování stoupá spolu s čím dál rozšířenějším využíváním agresivních a vysoce invazivních postupů. Invazivní technika je charakterizována porušením kožního krytu, kontaktem s tělními tekutinami či vydechovanými plyny nemocného. Neinvazivní technika je definována absencí porušení kožního krytu nemocného v průběhu monitorovacího postupu [31].

Mezi nežádoucí aspekty monitorování patří nepřesné měření, komplikace a bolesti spojené s použitím monitorovací techniky, chyby přístroje při vyhodnocení snímaných signálů, zvýšení nákladů a artefakty v průběhu měření.

V intenzivní péči se objevuje fenomén zvaný data overloading – přítomnost obrovského množství údajů, ve kterém se ztrácí nejen pacient, ale někdy i zdravotnický personál. Velké množství dat s sebou přináší riziko zhoršené orientace při hodnocení stavu nemocného, možnost přehlédnutí důležitých údajů a množství nevyužitých dat, což negativně ovlivňuje efektivitu poskytované péče. V posledních letech se zavádí koncept tzv. individuálního monitorování, který představuje snahu monitorovat u nemocného v dané klinické situaci jen to, co má zásadní vliv pro diagnostický a léčebný postup [31].

5.1Monitorování centrálního nervového systému

Monitorování nitrolebního tlaku se považuje za standardní součást sledování nemocných se závažným kraniocerebrálním poškozením. Čidlo ICP (intracranial pressure) (obr. P5–P7) se vždy zavádí na straně poškození, v případě difuzního poškození na straně nedominantní hemisféry. V současnosti je preferován intraparenchymatózní přístup, kdy neurochirurg za asistence sestry navrtá za aseptických podmínek lebeční kost, provede punkci tvrdé pleny mozkové a zavede čidlo. Správné zavedení snímače je potvrzeno křivkou nitrolebního tlaku, která má pulzový arteriální tvar.

Indikací k monitorování ICP je GCS < 8 s abnormálním nálezem na CT nebo GCS < 8 s přítomností dvou následujících ukazatelů: věk > 40 let, předchozí hypotenze (systola pod 90 mm Hg) a abnormální pohyby nebo postavení končetin. Absolutní kontraindikací je koagulopatie. Mezi relativní kontraindikace patří terminální stav, imunosuprese a riziko infekčních komplikací.

Za normální nitrolební tlak se u dospělého člověka považuje hodnota do 10 mm Hg, která se přechodně fyziologicky zvyšuje při kašli, při Trendelenburgově poloze nebo fyzické námaze. Jako nitrolební hypertenze je hodnocen vzestup ICP > 20 mm Hg, těžká nitrolební hypertenze pak > 40 mm Hg [86].

Monitorování mozkového perfuzního tlaku (cranial perfusion pressure, CPP) vypovídá o tlaku krve, která protéká mozkem. Hodnotu na monitoru je možné vypočítat podle následujících vzorců:

MAP – ICP = CPP nebo MAP – (ICP + PEEP) = CPP

Jugulární oxymetrie (SvJO2 – saturace kyslíku v jugulárním bulbu) je metoda sloužící k detekci mozkové ischemie a hodnocení mozkové perfuze např. u pacientů se závažnou poruchou vědomí u kraniocerebrálních poranění nebo subarachnoideálních krvácení. K monitorování je nutné zavedení CVK do oblasti bulbu v. jugularis interna (špička katétru by měla zasahovat těsně pod bazi lební) (obr. 5.1).

Obr. 5.1 Jugulární bulbus

Kontraindikací mohou být poruchy koagulace, infekce v místě zavedení katétru a jakékoli pochybnosti o dostatečné drenáži na straně kanylace. Normální hodnoty saturace kyslíku v jugulárním bulbu se pohybují okolo 55–75 %. Hodnota > 80 % může znamenat hyperemii, nadměrnou perfuzi mozku způsobenou zvýšeným průtokem krve mozkem, nebo nižší extrakci kyslíku v mozkové tkáni. Pokles pod 50 % naopak svědčí pro hypoperfuzi zapříčiněnou sníženým průtokem krve mozkem a zvýšenou extrakci kyslíku [86, 187, 291, 6].

Regionální mozková oxymetrie vyhodnocuje saturaci hemoglobinu kyslíkem (rSO2), a poskytuje tak nepřímou informaci o kvalitě kapilárního prokrvení mozkové tkáně. Užívá se např. u pacientů v bezvědomí, s těžkou kontuzí mozku, intracerebrálním krvácením, kraniocerebrálním poraněním nebo perioperačně u kardiochirurgických výkonů se zástavou cirkulace v hluboké hypotermii.

Technickou podstatou v praxi využívaných přístrojů (např. INVOS nebo Somanetics) je infračervená spektroskopie (near infrared spectroscopy, NIRS). Součástí přístroje jsou samolepicí sondy (obr. 5.2), které se přilepí pacientovi na čelo. Emitované světelné paprsky o definované vlnové délce 700–900 nm pronikají přes kůži nad čelem a kostěné struktury do hloubky cca 4 cm mozkového parenchymu, kde se částečně odráží. Nalepené sondy měří intenzitu odraženého světla. Normální hodnoty rSO2 se u většiny populace pohybují v rozmezí 55–80 %. Každá změna o 7–10 % v obou směrech znamená hrozbu ischemie či hyperemie pro sledovanou tkáň [77].

Obr. 5.2 Svody regionální mozkové oxymetrie

Elektroencefalograf (EEG) je přístroj, který umožňuje záznam bioelektrických potenciálů mozku. Elektroencefalogram je snímán pomocí různého počtu elektrod (minimálně 20), které jsou rovnoměrně rozmístěny na neporušeném povrchu lebky. Jednotlivé elektrody jsou upevněny speciální gumovou čepicí. U pacientů se záchvatovitým onemocněním (epilepsie), zánětlivým onemocněním CNS, mozkovými traumaty a mozkovými nádory lze využít dlouhodobé několikahodinové až několikadenní monitorování EEG [258].

Bispektrální index (BIS) spojuje různé popisy EEG do jedné proměnné hodnoty. Využívá se k hodnocení hloubky sedace či anestezie (100 = bdělost, paměť v celém rozsahu; 65–80 = sedace, hypnóza; 40–65 = celková anestezie; < 40 = kóma). Výhodou je možnost individuálního dávkování anestetik, snížení rizika nechtěného nabytí vědomí během anestezie a usnadnění vyvedení z celkové anestezie [147].

5.2Monitorování dýchacího systému

Monitorování dechové frekvence (respiratory rate, RR) je základním fyziologickým parametrem ventilace. Ventilační pohyby hrudníku jsou snímány obyčejně pomocí elektrod EKG. Normální hodnoty se pohybují v rozmezí 12–16 dechů/min. Změny dýchání jsou popsány v kapitole 27.2.3.

Pulzní oxymetrie (SpO2) je neinvazivní metoda měření saturace hemoglobinu kyslíkem v krvi. Je založena na skutečnosti, že oxygenovaný hemoglobin pohlcuje méně světla v červené oblasti než redukovaný hemoglobin. Normální hodnota SpO2 je 95–100 %. Určitým omezením v měření SpO2 jsou stavy spojené s poruchou periferního prokrvení, anemie, ikterus a přítomnost methemoglobinu nebo karbonylhemoglobinu.

Kapnometrie (ETCO2) je neinvazivní metoda měřící hodnotu CO2 na konci výdechu za účelem posouzení alveolární ventilace. Snímač umožňující kontinuální měření ETCO2 je zařazen v dýchacím okruhu pacienta. Normální hodnota ETCO2 je 35–45 mm Hg (4,7–6 kPa) [237, 6].

5.3Monitorování kardiovaskulárního systému

Snímání křivky EKG je základem monitorování srdečního systému. Na monitoru se nejčastěji volí záznam odpovídající II. svodu, protože je na něm obvykle nejlépe patrná vlna P. Monitorování srdečního systému slouží ke sledování srdeční frekvence a srdečního rytmu, k odhalování jejich poruch, detekci ischemických změn, sledování účinku léků, diferenciální diagnostice při zástavě oběhu a ke sledování funkce kardiostimulátoru. Standardním postupem je využití tří nebo pětisvodového EKG [237].

Dvanáctisvodový standardní záznam EKG je komplexním obrazem elektrické aktivity srdce. U kardiologických nemocných je jeho záznam nezbytný minimálně 1× denně. Při vyšetření se běžně užívají 4 končetinové (obr. 5.3) a 6 hrudních elektrod (obr. 5.4), které se k hrudníku připevňují podtlakem pomocí gumových balonků. Místo pod každou elektrodou je třeba navlhčit vodou nebo potřít přiměřeným množstvím EKG gelu, čímž se sníží elektrický odpor kůže.

Obr. 5.3 Umístění končetinových elektrod

Obr. 5.4 Umístění hrudních elektrod

Je třeba dbát na správné umístění elektrod: PHK červený, PDK černý, LHK žlutý a LDK zelený kabel. Hrudní svody bývají mimo barevného rozlišení také označeny V1–V6. Křivka EKG se zaznamenává na speciální papír opatřený rastrem, který se při registraci posunuje setrvale stejnou rychlostí (obvykle 25 mm/s). Rastr je horizontálně i vertikálně dělen slabými liniemi ve vzdálenosti 1 mm, přičemž každá pátá linie je zesílena; 1 mm představuje časový interval 0,04 s, vzdálenost 5 mm odpovídá 0,20 s.

Při bipolárních končetinových svodech je křivka snímána elektrodami, které jsou umístěny na pravé a levé horní končetině a levé dolní končetině. Elektroda na pravé dolní končetině slouží jako uzemnění. I. svod = PHK a LHK, II. svod = PHK a LDK a III. svod = LHK a LDK.

Při unipolárních končetinových a hrudních svodech se užívá k záznamu pouze jediné elektrody na některé z končetin nebo na hrudi. V1 = 4. mezižebří při pravém okraji sterna, V2 = 4. mezižebří při levém okraji sterna. V3 = uprostřed mezi V1 a V4, V4 = 5. mezižebří v levé medioklavikulární čáře, aVR = PHK, aVL = LHK, aVF = LDK, V5 = 5. mezižebří v levé přední axilární čáře a V6 = 5. mezižebří v levé střední axilární čáře [125].

Neinvazivní měření krevního tlaku pomocí manžety tonometru a poslechu tzv. Korotkových fenoménů fonendoskopem se běžně využívá. Moderní přístroje měřící krevní tlak v nastavených časových intervalech využívají principu oscilometrie (detekce arteriální turbulence pod manžetou).

Pro získání maximálně přesných hodnot je třeba přiložit velikostně správnou manžetu na paži nemocného (šířka by měla činit 20 % obvodu končetiny) po deflaci vzduchu z předchozího měření. Použití malé manžety může být příčinou falešně vysokých hodnot. Označení bodu na manžetě by mělo být umístěno nad a. brachialis (v případě měření tlaku na HK).

Tlaková manžeta by neměla být použita na končetině s žilní trombózou, ischemií, A-V shuntem, lymfedémem, invazivním vstupem typu PICC nebo midline stejně jako na končetině na straně po operaci prsu [83, 32].

Při měření invazivních tlaků se využívá tlakového převodníku (obr. P8), který pracuje na principu změny tlakového impulzu na impulz elektrický. Vzniklý elektrický signál a tomu odpovídající průběh tlaku je veden kabelem do monitoru, kde je zpracován do grafické podoby. U jednorázových systémů s kontinuálním proplachem se doporučovaná hodnota tlaku v systému pohybuje okolo 300 mm Hg. Před napojením je systém třeba naplnit FR 1/1, odstranit vzduchové bubliny a zkalibrovat. Kalibraci je nutné provádět v pravidelných intervalech a vždy po rozpojení systému. Při veškeré manipulaci je třeba dodržovat zásady sterility [31]. Celý jednorázový set i s proplachem FR 1/1 je zapotřebí měnit nejdéle za 96 h.

■Invazivní monitorování systémového arteriálního tlaku je základní součástí hemodynamického monitorování u nemocných v kritickém stavu po rozsáhlých operačních výkonech, při hemodynamické nestabilitě, při velké krevní ztrátě nebo nutnosti aplikace vazoaktivních látek. Arteriální tlak lze definovat jako tlak v arteriálním řečišti mezi aortální chlopní a odporovými periferními arteriolami v průběhu srdečního a dechového cyklu. Podmínkou přímého měření tohoto tlaku je zavedení katétru do arteriálního řečiště (kap. 10.6).

■Centrální venózní tlak (central venous pressure, CVP) představuje tlak vyvíjený na stěnu horní duté žíly při jejím ústí do pravé síně během venózního návratu. Nejčastějším důvodem monitorování u nemocných v kritickém stavu je podávání vazoaktivních látek a hyperosmolárních roztoků. Základním předpokladem měření CVP je zavedení CVK (kap. 10.3). Jedním z faktorů, jež ovlivňují výpovědní hodnotu CVP, je umělá plicní ventilace pozitivním přetlakem, která cyklicky zvyšuje hodnotu CVP v průběhu inspiria. Hodnota CVP by měla být vždy hodnocena na konci exspiria.

Při použití tlakového převodníku je snímač obvykle trvale napojen na jeden vstup CVK, což umožňuje kontinuální či intermitentní měření CVP. Snímač je třeba udržovat v úrovni pravé srdeční síně (střední axilární čáry ve 4. mezižebří). Normální hodnoty se pohybují mezi 0–8 mm Hg.

Při manuálním intermitentním měření pomocí vodního sloupce je třeba pacienta umístit do vodorovné polohy na záda bez podhlavníku a „nulu“ umístit do úrovně pravé srdeční síně (střední axilární čáry ve 4. mezižebří). Po vyplnění měřicího systému FR 1/1 je možné pootočením trojcestného infuzního kohoutu nechat hladinu v měřicím systému klesat až do jejího vyrovnání s venózním tlakem. Výše vodního sloupce se odečte na centimetrovém měřítku. Normální hodnotou je 3–10 cm H2O [86].

■Monitorování tlaků v a. pulmonalis se provádí pomocí 110 cm dlouhého speciálního balonkového Swanova-Ganzova katétru (obr. P9), zavedeného přes sheath (obr. P10) cestou v. subclavia nebo v. jugularis horní dutou žilou do pravé síně, pravé komory a do větve plicní tepny. Na distálním konci katétru je otvor a teplotní snímač, na druhém konci se katétr rozvětvuje na proximální port, který bývá napojen na tlakový převodník, vstup pro inflaci balonku, konektor termistoru a další vstupy.

Zavedení Swanova-Ganzova katétru umožňuje měření CO, CI, PCWP, tělesné teploty, CVP a další vypočítané parametry hemodynamiky (tab. 5.1). Mezi indikace zavedení tohoto katétru patří akutní oběhové selhání, šokové stavy, zhodnocení stavu cirkulujícího objemu, perioperační indikace, akutní levostranné selhání, akutní plicní embolie, akutní infarkt myokardu a jeho komplikace. Mezi kontraindikace patří závažné koagulopatie, trombolytická terapie, umělá chlopeň v pravém srdci, elektrostimulační elektrody, endokarditida a těžká plicní hypertenze.

Po zavedení katétru v ochranném rukávci do vzdálenosti 15–20 cm je třeba nafouknout balonek doporučeným množstvím vzduchu (cca 1–1,5 ml) a postupně katétr zavádět za stálého sledování tlakových křivek na monitoru. Když špička katétru vstupuje do pravé síně, na monitoru se objeví křivka odpovídající tlaku v pravé síni (obr. 5.5), když dorazí do pravé komory, má křivka strmý systolický vzestup a diastolický sestup (obr. 5.6). Když se katétr dostane do plicní tepny, dojde k oploštění křivky (obr. 5.7). Diakritický zářez odpovídá uzávěru plicnice. V momentě, kdy se balonek zaklíní v místě zúžení, objeví se na monitoru křivka v zaklínění se dvěma malými pozitivními vlnkami (obr. 5.8). Po dosažení tohoto místa a hodnoty „zaklínění“ (pulmonary capilary wedge pressure, PCWP), která odpovídá tlaku v levé síni, je třeba balonek vyfouknout [86, 128]. U pacientů na UPV se zaznamenává nejnižší hodnota, u spontánně ventilujících pacientů pak hodnota nejvyšší. V současnosti je Swanův-Ganzův katétr nahrazován méně invazivními metodami měření.

Obr. 5.5 Špička katétru v pravé síni

Obr. 5.6 Špička katétru v pravé komoře

Obr. 5.7 Špička katétru v plicnici

Obr. 5.8 Katétr v zaklínění

Měření srdečního výdeje je významnou součástí péče o kriticky nemocné. Srdeční výdej (CO) je definován jako množství krve přečerpané srdcem za 1 min.

CO = SV (tepový objem) × HR (srdeční frekvence)

Velikost tepového objemu závisí na preload (napětí srdečního svalového vlákna na konci diastoly), afterload (napětí vznikající ve stěně komory v době systoly), kontraktilitě, tepové frekvenci, synchronitě kontrakcí, poddajnosti komor a kompetenci chlopenního aparátu [31]. K monitorování srdečního výdeje se využívá:

■neinvazivní metoda pracující na principu měření zpětného vdechování CO2 zvětšením mrtvého prostoru o známý objem; kontraindikací této metody jsou všechny nemoci, kde nelze zvětšovat či prodlužovat hyperkapnii (např. nitrolební hypertenze, inhalační intoxikace, ARDS nebo chronická plicní hypertenze) (např. NICO)

■termodiluční metoda, která je založena na měření změny teploty krevního proudu – při měření se do proximálního lumen Swanova-Ganzova katétru, který je zaveden do pravé síně, aplikuje 10–15 ml chladného FR 1/1 (0–8 °C) (např. PICCO)

■diluční metoda, která vychází z předpokladu, že čím vyšší je srdeční výdej, tím větší je rychlost krve v krevním řečišti a díky tomu také rychlost průtoku indikátoru aplikovaného do krevního oběhu (např. LIDCO) [6]

Periferní oxymetrie pracuje na stejném principu jako mozková regionální oxymetrie (kap. 5.1), jen je zaměřena na měření saturace hemoglobinu kyslíkem v periferních tkáních, nejčastěji na horních a dolních končetinách.

Periferní oxymetrie je časným indikátorem šoku nebo hypovolemie již v okamžiku, kdy systémové ukazatele šoku (TK, P, laktát) jsou ještě v pořádku. Lze jí využít v urgentní medicíně a traumatické chirurgii.

U pacientů na V-A ECMO je obvykle monitorována oxymetrie jak mozková (zvlášť nad pravou a levou mozkovou hemisférou), tak i periferní (na LDK a PDK), která umožňuje bezprostředně odhalit rozvíjející se ischemii dolní končetiny [184].

Tab. 5.1 Hemodynamické monitorování [6]

Název

Zkratka

Jednotky

Norma

minutový srdeční výdej

CO

l/min

3,5–7,0

srdeční index

CI

l/min/m2

2,5–4,3

tepový objem

SV

ml/stah

60–90

tepový index

SVI

ml/stah/m2

30–50

index tepové práce pravé komory

RVSWI

gm/stah/m2

4–9

index tepové práce levé komory

LVSWI

gm/stah/m2

44–68

index plicní cévní rezistence

PVRI

dynes/s/cm5/m2

45–290

index systémové cévní rezistence

SVRI

dynes/s/cm5/m2

1760–2600

dostupný O2

DO2

ml/min/m2

520–720

spotřeba O2

VO2

ml/min/m2

110–180

tlak v zaklínění v plicnici

PCWP

mm Hg

6–12

5.4Monitorování tělesné teploty

Invazivní měření tělesné teploty je možné pomocí čidel, která jsou zavedena do tělesných dutin či otvorů. Od výsledné hodnoty je třeba odečíst 0,5 °C.

■Čidlo napojené na PMK měří tělesnou teplotu z močového měchýře. Snímač je umístěn u balonku močového katétru.

■Čidlo na měření teploty je součástí Swanova-Ganzova katétru. Snímač je umístěn na konci katétru.

Neinvazivní měření tělesné teploty je mnohem rozšířenější.

■Digitální teploměry jsou využívány k intermitentnímu měření teploty.

■Kožní čidla kontinuálně snímají teplotu z povrchu těla. V pravidelných intervalech je nutné měnit umístění čidla z důvodu prevence vzniku sorrorigenních ran (kap. 13.2) [86].

5.5Měření hemostázy

Přístroj Hemochron se využívá ke zjišťování stavu hemokoagulace – stanovuje aktivovaný srážecí čas (activated clotting time, ACT). Má široké uplatnění během chirurgických a kardiochirurgických výkonů, při hemodialýze, mimotělní membránové oxygenaci, PTCA, katetrizaci srdce a v intenzivní péči. Principem přístroje je snímání polohy magnetu ve zkumavce magnetickým detektorem v testovací komůrce. V okamžiku, kdy se objeví sraženiny, dojde k posunu magnetu a zastavení přístroje na určité hodnotě.

Normální hodnota ACT se pohybuje kolem 150 s; při heparinizaci z důvodu dlouhodobého mimotělního oběhu nebo hemodialýzy pak kolem 180–300 s a v kardiochirurgii > 600 s [89, 251, 6].

5.6Monitorování tlaku v dutině břišní

Intraabdominální tlak (intra abdominal pressure, IAP) je důležitým faktorem ovlivňujícím průtok krve splanchnickou oblastí (tab. 5.2). Je to významný údaj v péči o kriticky nemocné, u nichž dochází ke kompresi orgánů dutiny břišní (pankreatitida, ileus, ascites, krvácení do dutiny břišní). Fyziologicky se zvyšuje při kašli. V důsledku vzestupu tohoto tlaku může dojít ke snížení minutového srdečního objemu, venózního návratu, splanchnické a jaterní perfuzi stejně jako ke snížení průtoku ledvinami, což vede ke snížené glomerulární filtraci [22]. Z hodnot intraabdominálního tlaku a středního arteriálního tlaku lze vypočítat hodnotu perfuzního tlaku v dutině břišní – APP (abdominal perfusion pressure).

MAP – IAP = APP

Tab. 5.2 Hodnota intraabdominálního tlaku [27]

normální hodnota IAP

5–7 mm Hg

I. stupeň zvýšení IAP

12–15 mm Hg

II. stupeň zvýšení IAP

16–20 mm Hg

III. stupeň zvýšení IAP

21–25 mm Hg

IV. stupeň zvýšení IAP

> 25 mm Hg

Nejrozšířenějším způsobem měření intraabdominálního tlaku je postup, kdy se na konec PMK napojí originální set pro měření IAP nebo „Y“ spojka či injekční jehla zavedená do portu pro odběr moči, která umožní napojení tlakového převodníku sloužícího ke grafickému a číselnému znázornění arteriálního krevního tlaku na monitoru. K těmto účelům je také možné využít trojcestný PMK, kdy jeden výstup slouží ke kontinuálnímu odvodu moči a druhý ke kontinuálnímu měření intraabdominálního tlaku.

Veškeré manipulace musí být prováděny za přísně sterilních podmínek, aby se zabránilo vstupu infekce do močového systému. Před samotným měřením je třeba zkontrolovat a zkalibrovat měřicí systém (umístěním do výšky symfýzy pacienta, odstraněním vzduchových bublin znemožňujících přesnost měření) a uložit pacienta rovně na záda. Poté je nezbytné uzavřít výstup odvádějící moč, do PMK aplikovat 20–25 ml FR 1/1 a přes tlakový převodník změřit hodnotu intraabdominálního tlaku.

6Dokumentace vintenzivní péči

Košetřovatelství jako ksamostatné vědní disciplíně patří ivedení kvalitní ošetřovatelské dokumentace, jejímž úkolem je:

■výpověď ofyzickém, psychickém, nutričním asociálním stavu pacienta

■záznam poskytované ošetřovatelské péče

■záznam reakcí pacienta na ošetřovatelské intervence

■umožnění hodnocení ošetřovatelských intervencí

■zajištění kontinuity poskytované péče

■poskytnutí údajů pro kontrolu kvality ošetřovatelské péče

■poskytnutí údajů pro ošetřovatelský výzkum

■poskytnutí údajů pro účely právního vyšetřování – ošetřovatelská dokumentace je jediným dokladem toho, že při poskytování ošetřovatelské péče bylo postupováno lege artis

Zdravotnická dokumentace musí vždy obsahovat identifikaci zdravotnického zařízení, identifikační akontaktní údaje pacienta, kód zdravotní pojišťovny, informace oprůběhu, rozsahu avýsledku poskytovaných zdravotních služeb, včetně anamnestických údajů (pracovní závěry, konečná diagnóza, epikríza uhospitalizace > 7 dnů, návrh dalšího léčebného postupu, rozsah poskytnutých nebo vyžádaných služeb, léčebné přípravky), záznamy oposkytnuté ošetřovatelské, nutriční arehabilitační péči, výsledky vyšetření, upacienta se zdravotním postižením informace onezbytných zdravotnických prostředcích, event. kompenzačních pomůckách, písemný souhlas pacienta sposkytnutím zdravotních služeb, vpřípadě pacienta somezenou svéprávností identifikační akontaktní údaje zákonného zástupce, záznam opoužití omezovacích prostředků, záznam ovýskytu závažných nebo neočekávaných nežádoucích událostí vsouvislosti sposkytováním zdravotních služeb apřípadné odmítnutí zdravotních služeb zdravotnickým zařízením či pacientem.

Na každém listu zdravotnické dokumentace musí být uvedeno jméno apříjmení pacienta, rodné číslo anázev zdravotnického zařízení. Zápis do zdravotnické dokumentace provádí zdravotnický pracovník ihned po jakékoli poskytnuté péči. Zápis musí obsahovat jak datum ačas provedení zápisu, tak jméno apříjmení zdravotnického pracovníka. Je-li zřejmé, že několik dílčích záznamů provedl jeden zdravotnický pracovník, je jeho identifikace možná až uposledního zápisu. Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let, poté je skartována vsouladu se skartačním řádem.

Vdokumentaci není dovoleno přelepování. Chybný záznam musí být rovně přeškrtnut anahrazen novým, správným spolu sdatem ačasem opravy apodpisem toho, kdo záznam opravil. Je třeba si uvědomit, že jakékoli přelepování anečitelné zaškrtávání ošetřovatelskou dokumentaci značně zpochybňuje.

Dokumentace musí být čitelná, přehledná, srozumitelná, úplná, stručná, dostupná, jednotná abez zbytečných zkratek (pokud jsou použity, měly by být vysvětleny přímo na formuláři). Každé zdravotnické zařízení by si mělo ošetřovatelskou dokumentaci vytvořit či uzpůsobit tak, aby co nejlépe vyhovovala jeho skladbě pacientů azároveň potřebám zdravotnického personálu. Vsoučasné době většina zdravotnických zařízení přechází na ošetřovatelskou dokumentaci velektronické podobě.

Dokumentace pacienta

Všechny formy dokumentace by měly sloužit všem zdravotnickým pracovníkům ke zlepšení audržení kontinuity péče opacienta.

Příjmová ošetřovatelská zpráva obvykle obsahuje základní údaje opacientovi – hmotnost, výšku, hodnoty základních vitálních funkcí, alergie, zhodnocení bolesti, vyprazdňování, stavu pokožky (defekty, opruzeniny), výživy, soběstačnosti, sociálního zázemí apotřeby uspokojení spirituálních potřeb. Její součástí je zhodnocení rizika pádů avzniku dekubitů.

Jakmile je uvedeno, že pacient žije sám nebo nemá dobré sociální zázemí, je kontaktován koordinátor následné péče, který pacienta vyhledá azjistí rozsah péče, který bude třeba do jeho propuštění zajistit (pokud je možné). Podle povahy onemocnění abydliště pacienta pomáhá zařídit buď překlad do jiného zdravotnického zařízení, jež disponuje lůžky následné či rehabilitační péče, a/nebo různý rozsah sociálních služeb (např. nákupy, úklid, rozvoz jídla), popř. domácí péči – home care (např. převazy ran, aplikace injekcí, dopomoc shygienou).

Pokud se zjistí, že se pacient nachází vnutričním riziku, je kontaktován nutriční terapeut, který provede komplexní vyhodnocení nutričního rizika.

Do dekurzu je lékařem denně zaznamenávána anamnéza, diagnózy, průběh hospitalizace (> 7 dnů epikríza), plán péče, subjektivní aobjektivní hodnocení, ordinace odběrů, vyšetření, sledování pacienta afyzioterapie. Sestrou je pak prováděn pravidelný záznam hodnot sledovaných vitálních funkcí, absolvovaných vyšetření či operačních výkonů, aktivit pacienta (např. rehabilitace), ošetřovatelských intervencí (např. převaz, hygiena, odsávání, ventilační parametry), hodnocení vědomí abolesti pacienta, polohování, chlazení či zahřívání avšech změn. Dekurz bývá doplněn tzv. medikačním listem – dokumentem súplnou apřesnou ordinací léků (obr. 6.1).

Obr. 6.1 Příklad zápisů vmedikačním listu ajejich význam

Ošetřovatelskou dokumentaci vyplňuje sestra, ale je cenným zdrojem informací ipro další členy týmu. Uspořádání této části dokumentace bývá velmi odlišné. Vždy by však měla obsahovat poměrně podrobné zhodnocení pacienta, včetně hodnocení bolesti arizik (dekubity, pády) – aktuální změny, provedené ošetřovatelské intervence, edukaci pacienta ainvazivní vstupy [273].

Při propuštění obdrží pacient jeden výtisk lékařské propouštěcí zprávy, edukační materiály (je-li indikováno), recepty aléky na 3 dny.

Výzkum