Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. RNDr. Ivanka Matoušková, Ph.D.,
MUDr. Eva Sedlatá Jurásková, Ph.D.

HYGIENICKO-EPIDEMIOLOGICKÝ REŽIM ZUBNÍ A ORTODONTICKÉ ORDINACE

Recenze:
MUDr. Věra Melicherčíková, CSc.
prof. MUDr. Zdeněk Broukal, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2017
Cover Photo © allphoto, 2017

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6641. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 128
1. vydání, Praha 2017
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9864-1 (ePub)
ISBN 978-80-271-9863-4 (pdf)
ISBN 978-80-271-0077-4 (print)

Poděkování

Děkujeme spolupracovníkům z Ústavu preventivního lékařství LF UP v Olomouci pod vedením přednostky doc. MUDr. Heleny Kollárové, Ph.D., a lékařům Kliniky zubního lékařství LF UP a FNOL pod vedením přednosty doc. MUDr. Miloše Špidlena, Ph.D., za jejich vstřícnost v době, kdy jsme psaly tuto publikaci.

Děkujeme také oběma recenzentům, MUDr. Věře Melicherčíkové, CSc., a prof. MUDr. Zdeňku Broukalovi, CSc., za jejich pečlivé posouzení naší práce a podnětné informace z problematiky dezinfekce a sterilizace v zubním lékařství.

Úvod

Mikroby jsou všude. Člověk není nikdy sám. To není pouze povzdech člověka civilizovaného světa druhé poloviny 20. století, ale fakt. Biologický fakt (1).

Uvedený biologický fakt platí i ve druhé dekádě 21. století. Dnes by autoři tohoto povzdechu hovořili namísto o fyziologické mikroflóře asi o mikrobiomu člověka. Autorky si všímají pouze mikrobiomu dutiny ústní a určitých anatomických oblastí, které s ní úzce souvisejí. Mikrobiom dutiny ústní je tvořen velkým množstvím mikroorganismů, jejichž složení se mění nejen s věkem člověka, ale také s jeho celkovým zdravotním stavem, životním stylem, vykonávaným povoláním a mnoha dalšími faktory. Člověk (klient, pacient) navštěvuje zubního lékaře v souvislosti s preventivními prohlídkami nebo v případě vzniku onemocnění v dutině ústní. Už při prvním kontaktu pacienta se zubním lékařem dochází mezi nimi k přenosu mikroorganismů. V průběhu vyšetřování a ošetřování pacienta následuje přenos mikroorganismů do prostředí ordinace a také na osoby poskytující zdravotní péči. V případě vzniku onemocnění osoby poskytující zdravotní péči v souvislosti s ošetřováním pacienta hovoříme o nemoci z povolání. Existuje však i přenos mikroorganismů opačným směrem, tedy z prostředí ordinace a zdravotnických prostředků použitých při ošetřování pacienta, event. i z osoby poskytující zdravotní péči na ošetřovaného pacienta. Pokud dojde ke vzniku infekčního onemocnění u nemocného v souvislosti s jeho ošetřováním ve zdravotnickém zařízení, pak mluvíme o infekci spojené se zdravotní péčí. Průkaz nemoci z povolání nebo infekce spojené se zdravotní péčí v souvislosti s ošetřením pacienta ve zdravotnickém zařízení podléhá v České republice (ČR) legislativě. Aby přenos mikroorganismů v obou směrech (pacient–zubní lékař a opačně) byl minimální, je nutné dodržovat určitá protiepidemická opatření zaměřená na přerušení cesty přenosu infekčního agens (infekcí) od zdroje či z vehikula ke vnímavému jedinci. V ČR existují právní úpravy této problematiky.

1Ordinace zubního lékaře (zdravotnické zařízení ambulantní péče)

Healthcare Epidemiology má kořeny v kontrolách infekcí ve zdravotnických zařízeních. V posledních dvou dekádách se Healthcare Epidemiology zabývá jak infekčními, tak neinfekčními nepříznivými událostmi, jež se mohou vyskytnout v souvislosti s poskytováním zdravotní péče (2).

Ordinace zubního lékaře (zdravotnické zařízení ambulantní péče) je místo s vysokým rizikem přenosu infekčního agens (dále jen „ordinace zubního lékaře“). První souhrnné doporučení pro snížení tohoto rizika bylo publikováno v roce 1986 organizací Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (3). Nové poznatky technického i lékařského charakteru v zubním lékařství vyústily v aktualizované souhrnné doporučení o způsobech prevence přenosu infekčního agens v ordinaci zubního lékaře (4). V roce 2003 publikovalo CDC rozsáhlé souhrnné doporučení pro účinnou prevenci přenosu infekčního agens a provádění hygienicko-epidemiologického šetření v prostředí těchto ordinací (5). Poslední publikace CDC je z roku 2015 a je v ní zdůrazněno riziko infekčního agens přítomného v rozvodech vody zubní soupravy s křeslem, využívání zdravotnických prostředků (ZP) na jedno použití a riziko Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci v ordinaci zubního lékaře (6). Problematika mytí, dezinfekce, používání rukavic a péče o ruce zubních lékařů byla vždy součástí výše uvedených doporučení (dále v kap. 4).

1.1Legislativa

Hlavní význam pro zahájení provozu nestátního zdravotnického zařízení (poskytování zdravotní péče) má splnění požadavků stanovených zákonem č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů (7). V § 4 Podmínky poskytování zdravotní péče je uvedeno:

■„Nestátní zařízení musí být pro druh a rozsah jím poskytované zdravotní péče personálně, věcně a technicky vybaveno a musí splňovat požadavky kladené na jeho provoz.

■Ministerstvo zdravotnictví České republiky stanoví vyhláškami

–hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení,

–technické a věcné požadavky na vybavení zdravotnických zařízení.“

Hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení jsou dány vyhláškou č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčního onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče (8). Hygienické požadavky uvedené v této vyhlášce musí být zpracovány v provozním řádu. Na webových stránkách České stomatologické komory (ČSK) jsou uvedeny informace pro vypracování provozního řádu ordinace zubního lékaře.

Každá nově zřízená zubní ordinace musí mít Provozní řád ordinace zubního lékaře, který se zpracovává podle zákona č. 267/2015 Sb. (9), jímž se mění zákon č. 258/2000 (10) Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, dále podle zákona č. 169/2013 Sb. (11), kterým se mění zákon č. 185/2001 Sb. (12), o odpadech a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů (více v kap. 14). V úvodní části provozního řádu jsou uvedeny informace administrativního charakteru, např. název a adresa zařízení, charakteristika zaměření pracoviště atd. (13). Tyto údaje musí být v souladu s obsahem vyhlášky č. 92/2012 Sb. (14) a vyhlášky č. 99/2012 Sb. (15). Následující informace o provozu zdravotnického zařízení musí splňovat požadavky dané vyhláškou č. 306/2012 Sb. (8). V příloze č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. pod písmenem „m“ je uvedena informace přímo pro zubní lékaře: „ošetřování stomatologických souprav i další přístrojové techniky se provádí vždy podle návodu výrobce“. Součástí provozního řádu je dezinfekční plán pro ordinaci zubního lékaře. Dezinfekční plán vychází z činností, jež zdravotnické zařízení provozuje, tedy především z infekčních rizik. Tento plán si sestavuje provozovatel zdravotnického zařízení a také za něj plně odpovídá. Nároky na spektrum účinnosti dezinfekčních přípravků se řídí podmínkami bezpečnosti při práci. Dezinfekční plán má svou tradiční formu podle jednotlivých oblastí: ruce, pokožka, nástroje, plochy a povrchy, prádlo, odpady a speciality podle zaměření zdravotnického zařízení.

V provozním řádu je také uvedena evidence o proočkovanosti osob poskytujících zdravotní péči proti virové hepatitidě B, která je v zubním lékařství povinná (vyhláška č. 537/2006 Sb.) (16). Provozní řád musí být schválen orgánem ochrany veřejného zdraví (krajská hygienická stanice).

Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče, stanovuje obecné požadavky na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení. V příloze č. 1 a 2 jsou shrnuty požadavky stavebně technického charakteru a věcné vybavení pracovišť zubních lékařů. Pod označením 1.49. Zubní lékařství je uvedeno vybavení ordinace zubního lékaře:

■stomatologická souprava s křeslem

■vyšetřovací svítidlo

■plivátko

■přívod stlačeného vzduchu a odsávání

■separátor odpadních vod – odlučovač amalgámu

■stabilní rtg přístroj zubní

■umývadlo

■dřez na mytí pomůcek atd.

U stěn do výšky 180 cm se nevyžaduje omyvatelný povrch. Vybavení uvedené pod prvními čtyřmi body je požadováno pro práci dentální hygienistky. Pokud dentální hygienistka pouze edukuje a instruuje klienty k pravidelné a systematické preventivní péči o ústní hygienu, pak výše uvedené vybavení není vyžadováno.

Samostatná část je věnována vybavení ortodontické ordinace pod označením 1.49.1. Ortodoncie. Vybavení je shodné s vybavením uvedeným v části I. B v bodě 1.49 této přílohy, doplněno je o rtg zařízení pro zhotovování dálkových snímků, pokud není radiodiagnostické vyšetření zajištěno na jiném pracovišti zdravotnického zařízení nebo smluvně ve zdravotnickém zařízení jiného poskytovatele.

U stěn do výšky 180 cm se nevyžaduje omyvatelný povrch; dále se nevyžaduje stabilní rtg přístroj zubní a zařízení pro vyvolávání snímků nebo digitální systém, separátor odpadních vod – odlučovač amalgámu, vyšetřovací lehátko, tonometr, fonendoskop, osobní váha, výškoměr, přebalovací stůl a prostor pro svlékání pacienta (14).

Dne 1. dubna 2012 nabyla účinnosti vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. V příloze č. 1 Požadavky na personální zabezpečení ambulantní péče pod označením 1.55. Zubní lékařství je uvedeno personální zabezpečení pro poskytování ambulantní zdravotní péče v oboru zubní lékařství:

■zubní lékař

■všeobecná sestra, pokud je poskytována ošetřovatelská péče, nebo

■dentální hygienistka či zubní instrumentářka

Pod označením 1.55.1. Ortodoncie je uvedeno personální zabezpečení pro toto pracoviště:

■ortodontista

■všeobecná sestra, pokud je poskytována ošetřovatelská péče

■dentální hygienistka či zubní instrumentářka (15)

Další informace o vybavení ordinace zubního lékaře je možné získat z norem ČSN EN 1639, ČSN EN 1640, ČSN EN 1641 a ČSN EN 1642 (17–20). Uvedené normy jsou harmonizované. Zahrnují požadavky na stanovené vlastnosti, konstrukční charakteristiky, součásti, balení, značení, štítkování a informace poskytované výrobcem o ZP pro stomatologii. Existují tři úrovně evropských norem zabývající se ZP, jež jsou používány ve stomatologii. Tyto úrovně norem zahrnují:

■úroveň 1 – všeobecné požadavky na ZP

■úroveň 2 – požadavky na skupiny ZP používaných ve stomatologii

■úroveň 3 – specifické požadavky na typy ZP používaných ve stomatologii

Žádné normy úrovně 1 nejsou určeny pouze pro ZP používané ve stomatologii. Norma ČSN EN 1640 Stomatologie – Zdravotnické prostředky pro stomatologii – Vybavení je normou úrovně 2, uvádějící podrobné požadavky na ty části stomatologického vybavení, jež jsou zdravotnickými prostředky (18). Pro zdroje energie, které mají být připojeny ke stomatologickým nástrojům, má být tato norma používána společně s EN 1639:2009, jež je platná pro stomatologické nástroje. V ČR této normě odpovídá předpis nařízení vlády č. 54/2015 Sb. (21).

Povinnost hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb vyplývá z obsahu zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). Podle § 47 odst. 3 písm. b) je poskytovatel zdravotních služeb povinen zavést tzv. interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb (22). Zákon předpokládá, že každý poskytovatel bude sám sledovat a hodnotit, zda v jeho zdravotnickém zařízení jsou zdravotní služby poskytovány kvalitně a bezpečně. Podle výsledků tohoto hodnocení pak bude přijímat odpovídající opatření. Ministerstvo zdravotnictví ČR v souvislosti s tímto zákonem zveřejnilo tzv. „minimální standardy“. Tyto parametry je povinen sledovat a vyhodnocovat každý poskytovatel ambulantní péče. Ze seznamu uvedených „minimálních standardů“ se týká zpracovávané problematiky pouze následující standard: Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče (RBC 5). Cílem standardu je zavést optimální postupy hygieny rukou při poskytování zdravotní péče a zajistit vybavenost pracovišť dezinfekčními přípravky k zajištění hygieny rukou.

S platností od 3. 2. 2014 platí pokyn Státního úřadu pro kontrolu léčiv (SÚKL) ZP-19 verze 3 Kontrola zdravotnických prostředků u poskytovatelů zdravotních služeb (23). V souvislosti s kontrolami SÚKL, které v zubních ordinacích stále probíhají a budou probíhat i nadále, ČSK zveřejnila metodický návod na zhotovení vnitřních předpisů pro vedení dokumentace zdravotnických prostředků v ordinaci zubního lékaře. Musí být vytvořen seznam používané zdravotnické techniky a její zařazení do kategorií podle míry rizika, kterou představuje její použití pro uživatele. Např. sterilizátor, parní sterilizátor a polymerační lampa náleží do třídy IIa, zubní souprava do třídy IIb. Pro jednotlivé zdravotnické prostředky musí být vytvořena dokumentace, tj. „karty přístrojů“, kde jsou uvedeny informace o každém jednotlivém ZP. Nejčastěji zjištěné závady při těchto kontrolách jsou: neprovádění pravidelných prohlídek po uplynutí záruční doby u zubních souprav, polymeračních lamp atd.

Závěrem je možné říci, že zavedením „minimálních standardů“ a prováděním kontrol SÚKL zaměřených na zdravotnické prostředky v ordinaci zubního lékaře je realizována výše uvedená náplň Healthcare Epidemiology.

1.2Způsob přenosu infekčního agens v ordinaci zubního lékaře

Zdrojem infekčního agens je pacient a osoba poskytující zdravotní péči. Způsob přenosu, šíření a prevence závisí na charakteru tohoto infekčního agens (viry, bakterie, původci mykóz a paraziti). Přenos se uskutečňuje nespecifickými vehikuly (vnitřní ovzduší, výstupní voda z rozvodu vody zubní soupravy s křeslem, povrchy zubní soupravy s křeslem a zařízení) a specifickými vehikuly (krev, vazké zakrvácené sliny a zdravotnické prostředky). Infekční agens v ordinaci zubního lékaře představují biologické rizikové faktory (24).

Způsob přenosu infekčního agens

Kontaktem

■přímým přenosem ze zdroje nákazy na vnímavého jedince – v daném okamžiku je současně přítomen zdroj infekčního agens (pacient, osoba poskytující zdravotní péči) a vnímavý jedinec (pacient, osoba poskytující zdravotní péči); přenos se děje přímým kontaktem (kontaminované ruce) nebo nepřímým kontaktem (vmetení velké kapky infekčního sekretu na ústní či nosní sliznici nebo spojivku)

■nepřímým přenosem – zde musejí být splněny dvě podmínky:

–musí existovat vehikulum, kde infekční agens je schopno přežívat

–musí být přítomen vnímavý jedinec (pacient, osoba poskytující zdravotní péči)

V tomto případě se uplatňují kontaminované ruce osoby poskytující zdravotní péči, ZP, zařízení, pomůcky a povrchy v prostředí ordinace zubního lékaře. Nepřímý přenos je považován za nejčastější mechanismus přenosu mikroorganismů, původců infekce spojené se zdravotní péčí. Nejčastěji se tento způsob přenosu uskutečňuje kontaminovanýma rukama osoby poskytující zdravotní péči.

Vzduchem

V ordinaci zubního lékaře dochází k přenosu a šíření infekčního agens také vzdušnou cestou, tzv. přenos vzduchem, je zde totiž přítomen infekční bioaerosol. Jedná se rovněž o nepřímý přenos infekčního agens. Mikroorganismy jsou přenášené v tomto případě kapénkami o velikosti 1–10 µm a zůstávají suspendovány ve vzduchu dlouhou dobu. Kromě původce tuberkulózy, varicely a spalniček je stejným způsobem přenášena i legionella z klimatizačního zařízení nebo chladicí vody rotačních násadců. Kromě aerosolu je rizikovým vehikulem i „sprška slin“, kterou pacient vylučuje při ošetření.

Výstupní vodou z rozvodu vody zubní soupravy s křeslem

Výstupní voda má mít charakter pitné vody. Používá se při různých typech ošetření a pro vyplachování dutiny ústní pacienta. Mikroorganismy v ní přítomné se rozptylují do vnitřního ovzduší a stávají se součástí bioaerosolu (více v kap. 3).

1.3Preventivní protiepidemická opatření

Tato opatření jsou v ordinaci zubního lékaře zaměřena na prevenci vzniku a výskytu infekce spojené se zdravotní péčí. Veškerá činnost osoby poskytující zdravotní péči musí vždy směřovat k přerušení cesty přenosu infekčního agens ze zdroje či vehikula na ošetřovaného pacienta. Tato činnost musí být v souladu s § 17 odst. 1–5 zákona č. 267/2015 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů (9). V případě výskytu infekce spojené se zdravotní péčí nebo při podezření na její výskyt musí osoba poskytující zdravotní péči postupovat podle § 16 odst. 1 a 2 téhož zákona.

2Zubní souprava skřeslem

Zubní souprava skřeslem patří mezi základní vybavení ordinace zubního lékaře. Dnešní trh nabízí mnoho druhů zubních souprav skřeslem, aby byl zajištěn maximální komfort pro pacienta arovněž pro lékaře asestru.

Samostatný panel zubní sestry je vybaven také vodní avzduchovou pistolí, klasickou savkou avýkonným odsáváním. Pomocí výkonného odsávání osoba poskytující zdravotní péči odstraňuje vprůběhu výkonu zdutiny ústní pacienta tekutiny, event. drobné částečky. Pacient není nucen vyplachovat ani polykat.

2.1Rozvod vody vzubní soupravě skřeslem, biofilm,kvalitavody

Limitní hodnoty bakterií výstupní vody podle literárních údajů

2.2Vybraní původci infekčních onemocnění přenášenýchvodou