Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D., MUDr. Yvona Angerová, Ph.D., MBA, prof. MUDr. Rastislav Druga, DrSc., prof. MUDr. Jan Pfeiffer, DrSc., doc. MUDr. Jiří Votava, CSc.

REHABILITACE MOTORIKY ČLOVĚKA
Fyziologie a léčebné postupy

Editor:
Prof. MUDr. Rastislav Druga, DrSc. – Anatomický ústav 2. a 1. LF UK, Praha

Kolektiv autorů:
Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D. – Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN, Praha
MUDr. Yvona Angerová, Ph.D., MBA – Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN, Praha
Prof. MUDr. Jan Pfeiffer, DrSc. – Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN, Praha
Doc. MUDr. Jiří Votava, CSc. – Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN, Praha

Recenzenti:
MUDr. František Neradilek
MUDr. Jan Vacek, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. 

© Grada Publishing, a.s., 2017
Cover Photo © allphoto, 2017

Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6601. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Milan Vokál
Formát ePub Milan Vokál

Obrázky 1.3 až 1.6, 1.8 až 1.19, 2.1 až 2.10, 2.12 až 2.15, 2.17 až 2.21, 2.23, 2.26 až 2.30, 2.32, 2.34 až 2.39, 2.40B až 2.45 podle návrhů autorů nakreslil Mgr. Jan Kacvinský
Obrázky do Úvodu podle předloh autorky nakreslil Jakub David.
Obrázky 1.1, 1.2, 2.40A dodali autoři, ostatní obrázky převzaty z Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka, třetí, přepracované a doplněné vydání 2005

Počet stran 320
1. vydání, Praha 2017

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9797-2 (ePub)
ISBN 978-80-271-9796-5 (pdf)
ISBN 978-80-271-0084-2 (print)

Seznam použitých zkratek

ADL

běžná denní činnost (activities of daily living)

ATP

adenosin trifosfát

BC

Bobath concept (metoda manželů Bobathových)

BDNF

neurotrofní faktor (brain derived neurotrophic factor)

BMI

index tělesné hmotnosti (body mass index)

CIMT

zlepšení funkce paretické končetiny pomocí imobilizace zdravé končetiny (constraint induced movement therapy)

CMAP

compound muscle action potencial

CMP

cévní mozková příhoda

CNS

centrální nervový systém

CNTF

ciliární neurotrofický faktor

COEPS

cortically originated extrapyramidal system (mimopyramidové dráhy vystupující z mozkové kůry)

COPM

kanadské hodnocení výkonu zaměstnání (Canadian occupational performance measure)

CT

počítačová tomografie

ČAE

Česká asociace ergoterapeutů

DAS

škála hodnocení disability (disability assessment scale)

DK

dolní končetina

DMO

dětská mozková obrna

DREZ

vstup zadních míšních kořenů do míchy (dorsal root entry zone)

DWI

magnetická rezonance, difuzně vážené zobrazování

EEG

elektroencefalografie

EGF

epidermální růstový faktor (epidermal growht factor)

EKG

elektrokardiografie

EMG

elektromyografie

EP

encefalopatie

EPSP

excitační postsynaptický potenciál

ERP

elementární reflex posturální

FAT

Frenchay arm test, Frenchayský test motorické dovednosti horní končetiny

FEF

frontální okohybné pole

FES

funkční elektrická stimulace

FIM

test funkční nezávislosti (functional independence measure)

FMA

test hodnocení sensorimotorického poškození (Fugl- Meyer assessment of physical performance)

fMR

funkční magnetická rezonance

FO

foot orthosis, ortéza na nohu

FRA

flexor reflex afferents

GABA

gama-aminomáselná kyselina, inhibiční mediátor

GAP-43

růstový faktor ovlivňující růst nervů (growth-associated protein 43 m RNA)

GAS

hodnocení dosažení cíle (goal attainment scailing)

GDNF

glial cell derived neurotrophic factor, neurotrofní faktor produkovaný gliovými buňkami

HK

horní končetina

iADL

instrumentální běžná denní činnost

IBITAH

International Bobath Instructors and Tutors Association of Adult Hemiplegy

ICD

Mezinárodní klasifikace nemocí (International Classification of Diseases)

ICF

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (International Classification of Functioning Disability and Health)

IMC

infirmité motrice cérébrale (dětská mozková obrna)

INR

international normalized ratio (poměr protrombinového času pacienta a času normálního vzorku)

IPSP

inhibiční postsynaptický potenciál

IQ

inteligenční kvocient

KM

kortikomotoneuronální

KO

knee orthosis (ortéza na koleno)

LTV

léčebná tělesná výchova

MAS

modifikovaná Ashworthova škála

MI

primární motorická korová oblast

MJ

motorická jednotka

MKF

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností (fungování)

MKN

Mezinárodní klasifikace nemocí

MR

magnetická rezonance

MU

mouse unit, myší jednotka

nAChR

nikotinový cholinergní receptor

nc. VIM

nc. ventralis intermedius thalami

nc. VL

nc. ventralis lateralis thalami

nc. VPL

nc. ventralis posterolateralis thalami

NDT

rehabilitační postup vhodný pro děti i dospělé (neurodevelopmental treatment)

NGF

nervový růstový faktor

NMR

nukleární magnetická rezonance

NO

oxid dusnatý

PEMG

polyelektromyografie

PET

pozitronová emisní tomografie

PF

prefrontální kůra

PM

premotorická korová oblast

PN

propriospinální neuron

PNF

proprioceptivní nervosvalová facilitace

pre-SMA

presupplementary motor area

RF

retikulární formace

SEF

premotorické okohybné pole (supplementary eye field)

SFEF

doplňkové okohybné pole

SMA

doplňková korová motorická oblast (supplementary motor area)

SNAP

proteiny plazmatické membrány (synaptosomal-associated proteins) (dříve SNARE)

SPECT

jednofotonová emisní tomografie

SZR

selektivní zadní rizotomie (protětí zadních míšních kořenů)

TIA

tranzitorní ischemická ataka

TMS

transkraniální magnetická stimulace

TUG

Timed up and go test (test informující o hybnosti a stabilitě pacienta)

UPN

syndrom poruchy centrálního motoneuronu (upper motor neuron syndrom)

v. s.

vestibulární syndrom

VAMP

proteiny v membráně synaptického váčku (vesicle-associated membrane proteins)

VAS

vizuální analogová škála

WHA

World Health Assembly (Světové zdravotnické shromáždění)

WHO

World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

Předmluva

Překládaná kniha Rehabilitace motoriky člověka navazuje na dřívější vydání titulu „Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka“, který byl pod redakcí prof. S. Trojana publikován v nakladatelství Grada Publishing – Avicenum. Tento titul se setkal s velkým zájmem mezi lékaři, fyzioterapeuty a dalšími pracovníky v oblasti léčebné rehabilitace. Od vydání této publikace však uplynulo více než 10 let a během nich došlo v samotném konceptu rehabilitačního lékařství a jeho jednotlivých součástí i v postavení oboru v rámci klinické medicíny k řadě změn. Nakladatelství se proto rozhodlo publikaci vydat znovu a doplnit ji o nové informace. Rehabilitace si postupně našla svoje místo ve všech hlavních klinických oborech a stala se neoddělitelnou součástí jejich terapeutických přístupů. Byl definován koncept koordinované rehabilitace, který zastřešuje všechny její součásti včetně technických prostředků. Nově byly definovány cíle rehabilitace a více je zdůrazňována souvislost pohybové aktivity s psychikou a smyslovými a kognitivními funkcemi. Došlo i ke změnám v terminologii oboru.

V tomto období byly přijaty významné mezinárodní dokumenty, jejichž cílem je podpořit mezinárodní i národní programy a navrátit co nejvíce občanů s disabilitou do aktivního společenského života. Základem pro další legislativní procesy u nás je „Úmluva OSN o právech osob s disabilitou“ z roku 2007 a „Doporučení rady Evropy“ z roku 2006.

Rehabilitační lékařství využívá i všeobecného pokroku v klinické medicíně včetně revolučních změn v oblasti zobrazovacích metod.

K názorovým proměnám došlo i v terapeutických postupech a v preklinických a teoretických oborech, ze kterých rehabilitační lékařství vychází. Do knihy byla rovněž zařazena kapitola shrnující dlouhý a složitý vývoj rehabilitačního lékařství v Čechách a snahu rehabilitačních lékařů a dalších pracovníků o navázání na tuto tradici a o udržení kontaktů se západní medicínou.

Mnoho nových poznatků bylo získáno v neurovědních oborech, kde se otevřely zcela nové perspektivy využívající molekulárně biologické přístupy. Intenzivní výzkum zaměřený na dříve popírané regenerační možnosti CNS přináší novou naději na reparaci motorických funkcí u nemocných s poškozením míchy i u nemocných s následky cévních mozkových příhod. I když nové teoretické poznatky často nelze přímo aplikovat do klinických postupů, přecházejí do translačního výzkumu, který efektivně přemosťuje stále se rozevírající nůžky mezi experimentální prací a klinickou medicínou. V oblasti experimentálního i translačního výzkumu je třeba dbát na používání optimálních experimentálních modelů, které jsou co nejblíže situaci v lidském organismu. V žádném případě nesmí být opuštěn etický rámec výzkumné práce a je třeba zabránit vyvolávání falešných nadějí na základě neprověřených fakt a na základě výsledků získaných na modelech příliš vzdálených lidskému organismu. Je třeba mít na paměti, že rehabilitační lékařství je součástí oborů, které řeší poškození nervového systému – nejkomplexnějšího orgánu vytvořeného biologickým vývojem. K poznání struktury a funkcí tohoto systému se obtížně blížíme.

V turbulencích současné doby se často zapomíná na kořeny našeho myšlení, které je zakotveno ve staré řecké civilizaci. V základech této civilizace je ideál vyváženosti krásy mysli a těla, které vykonává harmonický a ušlechtilý pohyb. Dovolili jsme si to připomenout na obálce knihy motivem z řecké vázy, kde je takový pohyb zobrazen. Rehabilitační lékařství tak, jak je v současnosti koncipováno a jak je v této knize představeno, nemá jiný cíl než obnovu pohybu, obnovu původních pohybových schopností a dovedností a udržení souvislostí s kognitivními funkcemi.

Závěrem patří naše poděkování oběma recenzentům za řadu připomínek a nakladatelství Grada Publishing za pečlivé vypravení publikace.

Praha, leden 2017O. Š., Y. A., R. D., J. P., J. V.

Úvod

Olga Švestková

Rehabilitace je obnova nezávislého a plnohodnotného tělesného a duševního života osob po úrazu, nemoci, nebo zmírnění trvalých následků nemoci nebo úrazu pro život a práci (aktivity) člověka. Nezbytné je však také zajistit důstojný život i člověka s těžkou a velmi těžkou disabilitou.

Hlavním cílem rehabilitace je co nejvíce minimalizovat přímé důsledky trvalé nebo dlouhodobé disability (zdravotního postižení), tedy optimálně se přiblížit fyziologické normě individuálnímu stavu před úrazem, onemocněním. U dětí se porovnává jejich funkční stav s fyziologickou normou dětí stejného věku.

Holistická rehabilitace se zabývá funkcemi člověka, jeho organismu jako celku v oblasti aktivit a participací s cílem od patofyziologie k fyziologické normě. Je však třeba podotknout, že pohyb je spjat s psychikou člověka, jeho smyslovými, kognitivními funkcemi, autonomním nervovým systémem apod.

Koordinovaná rehabilitace

Koordinovaná rehabilitace je souvislá a komplexní činnost uskutečňovaná prostřednictvím rehabilitačních prostředků (nástrojů), jejichž základním úkolem je co nejvíce zmírňovat přímé i nepřímé důsledky dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, které významným způsobem omezují nebo zcela znemožňují začlenění osob s disabilitou (zdravotním postižením) do společnosti. Koordinovaná rehabilitace je proces, jehož cílem je umožnit osobám s disabilitou dosáhnout nebo udržet si optimální fyzickou, smyslovou, intelektovou, psychickou a sociální úroveň funkcí a poskytnout jim prostředky a podporu pro dosažení vyšší nezávislosti. Základní charakteristiky koordinované rehabilitace:

•Včasnost je nasazení rehabilitačních prostředků v optimálním okamžiku. Jde o základní předpoklad pro úspěšné naplnění účelu rehabilitace a vede k potřebné aktivizaci a motivaci pacientů i jejich rodinných příslušníků.

•Komplexnost je stanovení postupu rehabilitace, kdy jsou brány v úvahu všechny dostupné informace a hlediska.

•Návaznost je souvislý sled akcí, které jsou navrženy tak, aby na sebe logicky navazovaly, podle dosaženého funkčního zlepšení a bez zbytečných prodlev.

•Koordinovanost je činnost řízená podle předem připraveného rehabilitačního plánu a je vedena takovým způsobem, aby byl výsledek co nejlepší, nejrychlejší a nejefektivnější.

•Součinnost je spolupráce mezi zúčastněnými stranami, tj. pacienty, poskytovateli rehabilitace, příslušnými orgány státní správy i samosprávy, včetně ministerstev, které se na rehabilitaci podílejí a velmi úzce by měli spolupracovat.

•Při zpracovávání posudků a zpráv používat Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví (dále jen MKF), která je určena pro účely hodnocení stupně disability, posuzování zdravotní způsobilosti k práci, speciálních potřeb ve vzdělání, předepisování a proplácení zdravotních pomůcek a pro zjišťování zdravotního stavu jako podkladu pro posouzení ve věcech dávek a služeb sociálního zabezpečení. Pro účely poskytování koordinované rehabilitace je tato klasifikace a výstupy z ní ideálním podkladem pro poskytování jednotlivých prostředků rehabilitace.

Související pojmy

Dostupnost znamená, že rehabilitace probíhá tak, aby její služby mohli pacienti využívat, a nebylo tak narušeno včasné zahájení ani kontinuita procesu. Za dostupné a efektivní z hlediska finančního zajištění se považují služby v regionu, kde pacient bydlí.

Individuální přístup znamená, že poskytování rehabilitace, tj. realizovaní rehabilitační intervence, musí odpovídat konkrétním podmínkám a potřebám pacienta. Individuální přístup znamená, že navržený plán a postupy rehabilitace vycházejí z potřeb a možností této osoby.

V odůvodněných případech musí individuální přístup k pacientovi, zejména u osob s těžší disabilitou, vycházet z výsledků interprofesního posouzení, které je významným podkladem pro stanovení, resp. doporučení odpovídajících rehabilitačních nástrojů.

Specializované poradenství je předávání komplexních informací a doporučení se zaměřením na individuální potřeby pacienta. Jeho cílem je řešení nepříznivé zdravotní a sociální situace těchto osob a poskytuje se na základě zjištěných individuálních potřeb a interprofesního posouzení.

Základem úspěšnosti zařazení pacienta/klienta do společnosti je, aby nalezl znovu smysl života, a umožnit mu získat pocit schopnosti a platnosti v jeho rodině i ve společnosti, přiblížit se maximálně možné samostatnosti v aktivitách běžného života (i s nezbytnými kompenzačními pomůckami, eventuálně pomoci druhé osoby) a umožnit mu v produktivním věku návrat do zaměstnání.

V rámci rehabilitace ve zdravotnictví se využívají zejména následující obory:

Fyzioterapie je zdravotnický obor, který využívá specifické diagnostické a terapeutické metody k obnově, substituci nebo kompenzaci ztracené či poškozené funkce, využívajícím energie (včetně pohybové) k léčebnému ovlivnění patologických stavů.

Ergoterapie je zdravotnická disciplína, která využívá specifické diagnostické a léčebné metody, postupy, eventuálně činnosti při rehabilitaci jedinců každého věku s různým typem postižení, kteří jsou trvale nebo dočasně fyzicky, psychicky, smyslově nebo mentálně postižení. Cílem ergoterapie je další reedukace funkčních schopností, dosažení maximální soběstačnosti a nezávislosti klientů v domácím, pracovním a sociálním prostředí a tím zvýšení kvality jejich života.

Psychologie

•Klinická psychologie je specializované odvětví psychologie, které se zabývá diagnostikou, prevencí a terapií duševních potíží, poruch a onemocnění. Na základě poznatků všeobecné, vývojové, osobnostní a sociální psychologie vypracovává souhrnný obraz klientova problému. Hledá psychologické metody poznání, předcházení a řešení psychických potíží v nejširším slova smyslu.

•Neuropsychologie je součást klinické psychologie, zaměřená na vztahy mezi psychickými funkcemi a mozkem. Jde nejen o kognitivní psychologii zkoumající psychické výkonové funkce, ale též o psychopatologii ve vztahu k organickému poškození mozku. Významnou roli hrají též psychologická hlediska poruch řeči a práce s mluveným a psaným slovem (spolupráce s logopedy).

•Psychoterapie a psychologické poradenství jsou léčebné a poradenské postupy v rámci klinické psychologie i mimo ni, zaměřené na jedince, rodinu, školu, zaměstnání, problematiku emočních a intimních – sexuálních vztahů a další.

•Dopravní psychologie spolupracuje na posuzování psychické způsobilosti k řízení motorových vozidel (dle Zákona 477/2004 Sb.) a způsobilosti k bezpečnému ovládání elektrických invalidních vozíků.

•Psychodiagnostika – vybavení ergodiagnostického pracoviště bude stanoveno zvláštním pokynem a je odlišné (širší) než vybavení např. v ambulantní či psychiatrické praxi. Způsobilost psychologa v běžné klinicko-psychologické diagnostice je zaručena atestací. Další nadstavbové vzdělávání by mělo zahrnovat zejména neuropsychologickou diagnostiku, dopravně-psychologickou diagnostiku (motorová vozidla včetně upravených, elektrické vozíky), diagnostiku psychické způsobilosti ke konkrétním pracovním činnostem a diagnostiku mezilidských (zvláště partnerských a rodinných) vztahů. Standardní vyšetření pacienta rehabilitačního centra zahrnuje zejména vyšetření: mentální úrovně, včetně případné deteriorace, eventuálně jiných nápadností, paměti krátkodobé, dlouhodobé, vizuální, akustické, koncentrace pozornosti, kvality reakcí horních a dolních končetin na vizuální a akustické podněty a senzomotorické koordinace (přístrojová vyšetření), orientačně jemné motoriky a grafomotoriky (spolupráce s ergoterapeuty a fyzioterapeuty), orientačně řeči a čtení (spolupráce s foniatrem a logopedem), při suspekci na organické postižení mozku další speciální vyšetření zaměřená k organicitě, resp. neuropsychologická vyšetření. Podrobné vyšetření osobnosti, včetně rodinné, osobní, školní, pracovní a sociální anamnézy, včetně případných projevů psychopatologie, popř. organicky podmíněných jevů.

Psychologovi nepřísluší vyšetření kvality percepce, má však tyto údaje (zrak včetně barvocitu a sluch) znát od lékaře před svým vyšetřením, jinak mohou být výsledky i hrubě zkresleny.

Logopedie. Klinická logopedie se zabývá prevencí, detekcí, terapií a kompenzačními možnostmi narušeného komunikačního systému. Klinický logoped je vysokoškolsky vzdělaný odborník, speciální pedagog se specializací na práci ve zdravotnictví. Specializační postgraduální studium zakončuje atestační zkouškou.

Prostředky zdravotnické techniky jsou důležitou součástí rehabilitace ve zdravotnictví pro aktivaci osob se zdravotním postižením. Slouží ke zmírnění či kompenzaci následků zdravotního postižení. Důležité je předchozí vyšetření osoby se zdravotním postižením, individuální posouzení zdravotního stavu, správné určení vhodné aplikace, výběr vhodného zdravotnického prostředku a zácvik jeho používání. Prostředky zdravotnické techniky jsou nedílnou a důležitou součásti rehabilitace ve zdravotnictví (včetně výroby individuálních dlah již v akutním stadiu). Tyto prostředky napomáhají dosažení optimální soběstačnosti v personálních i instrumentálních aktivitách denního života, a tím ke zmírnění či kompenzaci funkčních následků onemocnění, úrazu nebo vrozených vad. Pomůcku indikuje lékař ve spolupráci s ergoterapeutem po funkční diagnostice pacienta s disabilitou. Individuálně posoudí jeho funkční stav a limitace v oblasti aktivit denního života a na základě této diagnózy určí vhodnou pomůcku, kterou se musí naučit zacházet i v domácím prostředí.

Rehabilitační nástroje, prostředky (intervence)

Rehabilitační nástroje se dělí podle oblasti, ve kterých rehabilitace probíhá:

•rehabilitace ve zdravotnictví, tj. léčebně rehabilitační péče, léčebná péče, ošetřovatelská péče včetně ergodiagnostiky

•sociální rehabilitace

•pracovní rehabilitace

•rehabilitace vzdělávací

Rehabilitační oddělení (lůžková i ambulantní) musejí splňovat požadavky na minimální personální požadavky interprofesního týmu: rehabilitační lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, klinický logoped, klinický psycholog, speciální pedagog, zdravotní sestra, sociální pracovník. Po celou dobu rehabilitace by mělo být uplatňováno rehabilitační ošetřovatelství.

Úzká spolupráce by měla být navázána s dalšími odborníky – podiatrem, dietologem, protetikem. Samozřejmá by měla být spolupráce s ortopedem, urologem, plastickým chirurgem, biomedicínským inženýrem. Interprofesní tým (Schéma 1)a spolupráce s dalšími odborníky klade velký důraz na kvalitní koordinaci činnosti (case manažer) a důsledné vedení jednotlivých pacientů.

Schéma 1 Interprofesní tým v rehabilitaci

Terminologie v rehabilitaci

Vývoj terminologie v rehabilitaci názorně dokumentuje celkový historický vývoj v pojetí rehabilitace až k dnešní moderní koncepci.

Lze vysledovat vývoj od používání dnes již archaických, stigmatizujících označení typu invalida, mrzák, handicapovaný člověk, k používání moderního názvosloví typu osoba s disabilitou (s postižením) nebo pojmu rehabilitant.

Mění se i pojmenování profesionálů v rehabilitaci. Například fyzioterapeuti jsou často mezi pacienty, ale bohužel také mezi jinými nelékařskými profesionály i lékaři, nazýváni zcela nesprávně „rehabilitační sestra“ nebo „rehabilitační pracovnice“.

V současné době se upouští od slovního spojení rehabilitační péče (care). Péče je pasivní proces, při kterém se jiná osoba stará o pacienta. Rehabilitace je ale proces aktivní, jde o aktivizaci a stimulaci pacienta. Při výběru vhodných činností, aktivit, se musí respektovat individuální potřeby, věk, zájmy i profesní zaměření, zkušenosti pacienta. Podle informací získaných ze vstupního vyšetření pacienta, se řídí strategie rehabilitační intervence, tvorba individuálního krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu a následně se stanovuje prognóza.

Jedna z nejaktuálnějších změn v rehabilitační terminologii pochází z USA. Jedná se o změnu termínu multidisciplinární na interprofesní (interprofessional), který by měl lépe vystihovat nezbytnost spolupráce různých zdravotnických i nezdravotnických profesí.

Proces rehabilitace

Proces rehabilitace by měl být zahájen již v období poskytování akutní zdravotní péče jako její nedílná součást, a to na všech pracovištích klinických oborů, včetně oddělení ARO, JIP. Rehabilitace je nezbytná u pacientů s pohybovým, interním, onkologickým, zrakovým, sluchovým, mentálním i psychickým postižením. Speciální a vysoce kvalifikovaná neurorehabilitace se poskytuje pacientům s míšními lézemi, cévními mozkovými příhodami a traumatickým poraněním mozku, s roztroušenou sklerózou a dalším pacientům s neurologickým onemocněním. Pro tyto diagnózy existuji specializovaná centra – spinální jednotky, cerebrovaskulární centra, centra pro pacienty s roztroušenou sklerózou, která by měla mít na neurologické oddělení navazující lůžková včasná neurorehabilitační oddělení. Tato včasná lůžková neurorehabilitační oddělení vznikla jako součást iktových center, pro pacienty s míšní lézi.

Rehabilitační cyklus

Jedná se o rehabilitaci osob v každém věku, tedy o rehabilitaci u dětí, dorostu, osob v produktivním věku i seniorů. U velké části z nich se specifickou léčbou základního onemocnění a rehabilitací dosáhne původní kvality života. U ostatních, u kterých lze předpokládat, že úraz, onemocnění či vrozená vada zanechá dlouhodobé nebo trvalé následky, je nezbytné použít v rehabilitaci i další prostředky rehabilitace (sociální, pedagogické, předpracovní a pracovní), dle individuálních potřeb, které určí interprofesní rehabilitační tým. Úspěšnost zdravotnictví i procesu rehabilitace osoby s disabilitou v produktivním věku je její návrat do zaměstnaneckého poměru.

V rehabilitačním procesu mají své zastoupení různé profese a je nezbytné vytvoření interprofesního týmu, který je tvořen lékařem, fyzioterapeutem, ergoterapeutem, psychologem, logopedem, speciálním pedagogem, zdravotní sestrou, nutričním terapeutem, sociálním pracovníkem, eventuálně protetikem, biomedicínským inženýrem, posudkovým lékařem. Nezbytným členem týmu je rodina, eventuálně přátelé. Pro optimální soběstačnost klienta – a tedy i jeho zařazení do pracovního procesu – je nezbytné zajistit prostředky zdravotnické techniky, tedy kompenzační rehabilitační pomůcky v oblasti soběstačnosti, ale i kompenzační pomůcky pro vzdělávání, pro zaměstnání a jiné moderní technické prostředky.

U osob, u nichž přetrvává dlouhodobá nebo trvalá disabilita, snížená aktivita, popř. omezená participace, je nezbytná návaznost prostředků ostatních oblastí rehabilitace, jejich včasnost, dostupnost a komplexnost. Tento proces se zajistí sestavením individuálního krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu, směřujícího k dosažení optimálního efektu v co nejkratším čase s nezbytnými náklady. Individuálně funkčně zhodnotíme psychosenzomotorický potenciál člověka jako výsledek individuálního interprofesního posouzení. Důležité je klást důraz na aktivní účast a motivaci rehabilitanta a jeho rodiny. Pozitivní emoce napomáhají dosažení co nejlepších funkčních schopností, a je proto při vyšetření pacienta potřeba klást důraz na jeho zkušenosti, vzdělání, koníčky, aktivity volného času, pracovní začlenění. Při problému komunikace s pacientem musíme vycházet z informací rodiny, eventuálně nejbližších přátel.

V rehabilitaci ve zdravotnictví interprofesní tým individuálně určuje prostředky k dosažení cíle, vytváří krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán.

Krátkodobý rehabilitační plán je stanovení konkrétních rehabilitačních postupů a jejich koordinace v časově omezeném úseku, jehož délka závisí na zdravotním stavu, akutnosti, resp. progresi onemocnění. Obvykle nepřesahuje dobu 3 měsíců.

Dlouhodobý rehabilitační plán je stanovení dalších medicínských postupů nutných pro úspěšné naplnění procesu rehabilitace a vytvoření podmínek pro přechod do dalších složek koordinované rehabilitace. K jeho stanovení slouží rehabilitační konference, jejíž závěry vycházejí z objektivní funkční diagnostiky, terapie a dosavadního průběhu rehabilitace a ze všech dalších podkladů relevantních k určení dlouhodobé prognózy.

Sociální rehabilitace je proces, ve kterém osoba s dlouhodobou či trvalou disabilitou absolvuje nácvik potřebných dovedností směřujících k dosažení samostatnosti a soběstačnosti v maximální možné míře, a to za účelem co nejvyššího stupně jejího sociálního začlenění. Výstupy sociální rehabilitace:

•Podpora inkluze osoby s disabilitou – sociální rehabilitace směřuje svým působením k začlenění občanů s disabilitou do běžné společnosti, tj. k jejich seberealizaci a uplatnění ve společnosti, čímž předchází jejich sociálnímu vyloučení.

•Podpora nezávislosti osoby s disabilitou – sociální rehabilitace usiluje o získání, obnovení či posílení samostatnosti občana s disabilitou v největší možné míře, což jej nečiní dlouhodobě závislým na poskytování některých sociálních služeb.

•Ochrana zranitelných skupin obyvatel – sociální rehabilitace poskytuje ochranu všem osobám s disabilitou, které jsou krátkodobě nebo dlouhodobě omezeny v možnostech uplatňovat svá práva, naplňovat své potřeby a prosazovat své zájmy.

•Vyrovnávání příležitostí osob s disabilitou – sociální rehabilitace napomáhá odstranit znevýhodnění osob se zdravotním postižením nebo skupin tím, že snižuje omezení plynoucí z jejich sociální situace a doplňuje nástroje umožňující jejich plnou realizaci.

Pedagogická rehabilitace je proces, jehož cílem je dosáhnout u osob s disabilitou při respektování jejich individuálních potřeb a možností a společenské situace co nejvyššího stupně vzdělání, podpořit tak jejich samostatnost a aktivní zapojení do všech obvyklých aktivit společenského života a prostřednictvím výchovy a vzdělávání posilovat harmonické soužití všech členů společnosti.

Prostředky pedagogické rehabilitace představují souhrn specifických pedagogických a pedagogicko-psychologických činností zaměřených k rozvoji osobnosti a podpoře vzdělávání osob s disabilitou k prevenci vzniku a odstraňování negativních důsledků jejich disability v procesu vzdělávání.

Výstup pedagogické rehabilitace je chápán jako připravenost osoby s disabilitou po stránce vědomostí, dovedností a návyků k společenskému a pracovnímu uplatnění, plnění odpovídající společenské role a dosažení co možná nejvyšší míry samostatnosti a zapojení do všech obvyklých aktivit v životě a vyrovnání primárního znevýhodnění osoby s disabilitou.

V rámci pedagogické rehabilitace jsou využívány zejména následující prostředky pedagogicko-psychologického poradenství a speciálního vzdělávání:

•Pedagogicko-psychologické poradenství zahrnuje činnosti zaměřené na rozpoznání a určení potřebnosti pedagogické rehabilitace, jejího obsahu, rozsahu a organizační formy, činnosti zaměřené na podporu procesu vzdělávání, výběru odpovídající vzdělávací cesty a profesní orientace osoby s disabilitou.

•Speciální vzdělávání zahrnuje proces učení (edukaci), znovunaučení (reedukaci) potřebných vědomostí, dovedností a návyků za účelem překonání negativních důsledků konkrétní disability a vyrovnání podmínek potřebných k sociálnímu uplatnění osoby s disabilitou. Speciální vzdělávání využívá speciálně pedagogických metod a postupů v rámci naplňování obsahu konkrétního vzdělávacího programu. Speciální vzdělávání využívá metod stimulace, tj. rozvíjení potřebných funkcí a schopností a metod kompenzace, tzn. využívání náhradních funkcí a vstupů v procesu vzdělávání.

Graf 1 Koordinovaná rehabilitace – terapie + rehabilitace

Ergodiagnostika (předpracovní rehabilitace) je odborné diagnostické posouzení aktuálního (resp. zbytkového) pracovního potenciálu, zejména u osob v produktivním věku. Ergodiagnostika je součástí plánu koordinované rehabilitace a provádí se v rámci rehabilitace ve zdravotnictví a je jedním z jejích výsledků. Interprofesní rehabilitační tým hodnotí psychosenzomotorický potenciál k zaměstnání, doporučuje pomůcky k pracovním aktivitám. Pracovní rehabilitace je v kompetenci pracovních úřadů.

Schéma 2 Fáze rehabilitace

Základní pojmy při určování funkčního stavu pacienta/klienta

•Hodnocení (assessment) – obecné posouzení psychosenzomotorického potenciálu člověka, které se provádí opakovaně v průběhu rehabilitace ve zdravotnictví. V případě, že se pacient již dále nezlepšuje, ukončuje se proces rehabilitace ve zdravotnictví a z pacienta se stává klient v sociální, pracovní a pedagogicko-výchovné rehabilitaci.

•Zhodnocení (evaluation) je obecné posouzení chování, vlastností a výkonu jedince. Zahrnuje charakterizaci a zhodnocení (rozhodnutí) výkonu jedince, s eventuálním návrhem potřebných zdravotnických prostředků, nebo jiných technických a rehabilitačních pomůcek, s návrhem sociálních služeb a podpor, s návrhem podpor v oblasti vzdělávání a zaměstnávání. Účelem zhodnocení je určení psychosenzomotorického potenciálu v oblasti aktivit denního života, v možnosti vzdělávání a zaměstnání po stabilizaci jeho funkčních schopností.

•Hodnocení výstupů rehabilitace je nástroj nebo instrument, který se používá ke kvantifikaci změny dosažené pacientem/klientem. Kvantifikovaná změna je výsledkem všech provedených rehabilitačních intervencí.

•Klasifikace – utřídění pojmů, nemocí, disabilit apod. podle určitého řádu, stupňů.

•Metoda – způsob, jak dosáhnout nějakého teoretického nebo praktického cíle. Je to racionálně rozvržený způsob nebo postup jak pomocí určitých principů dosáhnout určitého cíle.

•Měření – kvantifikace pozorování. Proces přiřazování čísel, která reprezentují určité vlastnosti, a to podle určitých pravidel.

•Model – schéma, zjednodušení jevu nebo fenoménu, sloužící k jejímu zkoumání a vysvětlení. Jde o zjednodušenou reprezentaci struktury a obsahu fenoménu nebo systému, který popisuje nebo vysvětluje komplexní vztahy mezi koncepty v rámci systému. Integruje (propojuje) části teoretické s praktickými. Model jevy často simplifikuje, aby byly lépe pochopeny.

•Přístup – způsoby a prostředky zavádějící teorii do praxe. Přístupy používané v rehabilitaci jsou často spojeny s referenčním rámcem teorie. Přístupy poskytují techniky, hodnocení, metody, testy nebo postupy.

•Reliabilita znamená spolehlivost, hodnověrnost, vyjadřuje spolehlivost testu.

•Standardizovaný test je způsob administrace (provedení) testu, vyhodnocení výsledků a jejich interpretace podle přesně stanovených pravidel.

•Standardizace testu znamená souhrnné označení pro zjištění reliability, pro validizaci, stanovení norem, prověření účinnosti jednotlivých částí testu, stanovení jednotných instrukcí a způsobu administrace testu.

•Validita – platnost (spolehlivost a platnost získaných výsledků vzhledem ke skutečnosti).

•Vyšetření je systematický sběr dat a informací k zjištění funkční úrovně pacienta/klienta. Vyšetření je spojeno s plánováním (krátkodobé cíle) a intervencí a zahrnuje proces interpretace měření (kvantifikace pozorování použitím standardizace, poskytuje data).

•Proces ergodiagnostiky (předpracovní rehabilitace), ergodiagnostického procesu – nutnost zastoupení jednotlivých členů interprofesního týmu, jejich role v rámci ergodiagnostického vyšetření.

Mezinárodní legislativa v rehabilitaci

♦Občané s disabilitou v Evropské unii

Je zřejmé, že každá klasifikace disability je založena na pojmu poškození. WHO to definuje jako „ztrátu nebo abnormalitu tělesné struktury nebo fyziologické či psychologické funkce“. Poškození může vést k omezení aktivit, což může dále vést k omezení účasti na životě společnosti. Odhady počtu lidí, kteří jsou v Evropské unii bezprostředně poznamenáni nějakou formou disability, se liší v rozsahu od 8 % do 14 %.

Na základě zkoumání národních studií, statistických dat a dat pocházejících od orgánů správy identifikovali experti EU heterogenní skupinu občanů s disabilitou. Tato skupina sestává z občanů s disabilitou s vrozeným nebo nabytým poškozením, s různým stupněm disability, s duševní, tělesnou, trvalou či dočasnou disabilitou. Mezi nimi jsou pak lidé, kteří jsou schopni a kteří nejsou schopni pracovat, lidé, kteří hledají práci, a ti, kteří jsou ekonomicky neaktivní atd. Navíc, ve většině zemí existuje významný podíl občanů s disabilitou, kteří mají kombinované poškození. Počet občanů s disabilitou v EU lze odhadnout celkově na 14 %.

Rehabilitace podle EU je celospolečenský proces, který představuje koordinovanou činnost všech složek společnosti (státu, institucí, organizací a jednotlivců) s cílem znovu zařadit člověka, který je disabilní následkem nemoci, úrazu či vrozené vady, do aktivního společenského života.

Tento systém se řeší na úrovni zdravotnické, sociální, kulturní, pedagogické, pracovní, technické, legislativní, ekonomické, organizační a politické. V rámci Evropské unie na národní i nadnárodní úrovni.

Podle OSN je kvalita úrovně rehabilitace kritériem kulturní úrovně společnosti.

Rehabilitace je proces, který se dotýká téměř všech aspektů společenského života.

Z celého rozsáhlého a složitého komplexu rehabilitace, v rámci zdravotnictví, se realizuje rehabilitační proces jako rehabilitace a habilitace ve zdravotnictví.

♦Úmluva OSN o právech osob s disabilitou

Text této úmluvy byl schválen Valným shromážděním OSN, podepsán 82 státy světa 30. března 2007, v České republice úmluva vstoupila v platnost 28. října 2009.

Článek 26 Habilitace a rehabilitace

1.Státy, smluvní strany Úmluvy, přijmou účinná a vhodná opatření umožňující osobám se zdravotním postižením získat a udržet si maximální možnou míru nezávislosti, maximální fyzické, duševní, sociální a pracovní schopnosti a plně se začlenit a participovat na všech oblastech života společnosti. Za tímto účelem budou státy, smluvní strany Úmluvy, organizovat, posilovat a rozšiřovat komplexní habilitační a rehabilitační služby zejména v oblasti zdravotní péče, zaměstnávání, vzdělávání a sociálních služeb, a to takovým způsobem, aby tyto služby a programy:

a)začínaly co nejdříve a byly založeny na multidisciplinárním hodnocení individuálních potřeb a stavu,

b)podporovaly participaci a začleňování do společnosti a do všech oblastí života společnosti, byly dobrovolné a dostupné pro osoby se zdravotním postižením co nejblíže místu jejich bydliště, a to včetně venkovských oblastí.

2.Státy, smluvní strany Úmluvy, budou podporovat rozvoj počátečního a dalšího vzdělávání odborníků a personálu, který pracuje v habilitačních a rehabilitačních službách.

Státy, smluvní strany Úmluvy, budou podporovat dostupnost, informovanost a užívání kompenzačních pomůcek a technologií určených pro osoby se zdravotním postižením, neboť souvisejí s habilitací a rehabilitací.

Doporučení Rady Evropy [Rec (2006) 5] „Akční plán na podporu práv a plného zapojení osob s disabilitami do společnosti: zlepšení kvality života osob se zdravotním postižením v Evropě 2006–2015“ bylo schváleno na 961. zasedání delegátů ministrů dne 5. dubna 2006.

Oblast činností č. 10 Rehabilitace

Úvod

Komplexní politika rehabilitace by měla být zaměřena na:

1.prevenci zhoršování zdravotního postižení a zmírňování jeho důsledků

2.zvyšování samostatnosti osob se zdravotním postižením

3.zajišťování jejich ekonomické nezávislosti a plnoprávného zapojení do společnosti

Doporučení Výboru ministrů Rady Evropy o ucelené politice pro osoby se zdravotním postižením dokumentuje, že rehabilitace osob se zdravotním postižením je s ohledem na její přínos k ekonomické a sociální integraci povinností komunity, že zaručuje ochranu lidské důstojnosti a zmírňuje problémy, s nimiž se osoby s disabilitou ve společnosti potýkají, a měla by být zahrnuta mezi prioritní cíle jakékoli společnosti.

Konkrétní činnosti členských států

Formulovat, provádět a pravidelně revidovat celostátní politiku rehabilitace a zajistit jejich neustálé zlepšování; zajistit, aby se osoby se zdravotním postižením, jejich rodiny a reprezentativní organizace účastnily plánování holistických rehabilitačních programů, jakož i jejich provádění a vyhodnocování; přístupnost rehabilitačních programů a jejich přizpůsobení individuálním potřebám; zlepšovat rehabilitační služby a podporu prostřednictvím multidisciplinárního individuálního hodnocení založeného na holistickém principu; podporovat mezioborovou spolupráci se zapojením všech příslušných odvětví, zejména zdravotnictví, školství, sociální oblasti a zaměstnanost; ucelené řízení rehabilitace pro zajištění rovnosti příležitostí, pro osoby s disabilitou zajistit, aby děti se speciálními potřebami měly během školní docházky přístup k programům pedagogické rehabilitace a k jiným zdrojům, které jim umožní plné využití jejich potenciálu; zapojovat do pracovní rehabilitace zaměstnavatele i zaměstnance a jejich organizace za účelem podpory osob, které se staly znevýhodněnými na trhu práce, v návratu do práce v co nejkratší době; působit na zvyšování dostupnosti individualizovaných programů komunitní rehabilitace.

Podle Úmluvy OSN byl vytvořen v České republice „Národní plán vytváření rovných příležitostí pro osoby se zdravotním postižením na období 2015–2020“, který byl schválen usnesením vlády ČR ze dne 25. května 2015 č. 385. Kapitola 11 Rehabilitace odpovídá doslovnému překladu článku 26 Habilitace a rehabilitace Úmluvy OSN.

V České republice se připravuje zákon o koordinované rehabilitaci na ministerstvu práce a sociálních věcí, je zpracován ve formě tezí.

V základním dokumentu WHO pro Evropu pro 21. století Health 21 – health for all in the 21st century vydané WHO Regional Office for Europe, Copenhagen vydané v roce 1999 se uvádí:

„Zdravotnictví, které je řízeno ministerstvem nebo úřadem zdravotnictví, má jako svůj hlavní cíl zlepšení zdraví. Poskytuje zdravotnické služby, je odpovědné za zdravotní politiku a její řízení, a realizuje aktivity, které jsou určeny jak jednotlivým občanům/pacientům, tak celému společenství/populaci. Zdravotnické služby zahrnují ty struktury a zaměstnance, kteří pracují v zájmu zdraví, v rámci prevence chorob, v oblasti léčby a rehabilitace a využívají zdroje specificky určené a alokované pro výše uvedené účely Rehabilitace (6.2.1.)

Rehabilitace vyžaduje kontinuitu, dialog, průběžné sledování, vytrvalost (perseverance). Je současně funkcí všech tří stupňů péče. Speciální služby, jako je fyzioterapie, logopedie (terapie řeči), pracovní a sociální služby mají specifickou a životně důležitou funkci.

Sociální a veřejně prospěšné služby (welfare), které přesahuji rámec zdravotní péče, hrají důležitou roli v sociální rehabilitaci tak, jako podporují pacienty s chronickými disabilitami (postižením). Poskytují rady těm, kteří potřebují zvládat problémy každodenního života a poradit si s existencí v dnešní komplikované společnosti. Primární zdravotní péče by měla být přirozeným průsečíkem těchto služeb (networks).“

V další kapitole Organizace integrovaných zdravotních služeb (6.2.2) se uvádí důležitost osobní péče, domácí péče a důležitost škol a pracovních míst.

V kapitole Nemocnice (6.2.4) se uvádí „sekundární a terciální péče podporuje primární zdravotní péči, poskytuje technologicky vyspělou diagnostiku (technologically base diagnosis), léčbu a rehabilitaci. Dále „nemocnice, které poskytují akutní péči, by se měly starat o natolik vážné akutní případy, jejichž diagnostika, léčba i rehabilitace musejí probíhat v nemocničním zařízení“.

Propouštěcí zpráva z nemocnice

U pacientů s poruchou aktivity a participace (tzn. u pacientů s dlouhodobě, nebo trvale nepříznivým zdravotním stavem), anebo u pacientů, kterým hrozí vzhledem k prognóze onemocnění, že by porucha aktivity nebo participace (tzn. dlouhodobě nebo trvale nepříznivý zdravotní stav) mohla nastat, by měl ošetřující lékař v propouštěcí zprávě doporučit potřebnou koordinovanou rehabilitaci na základě konziliárního funkčního rehabilitačního vyšetření. Propouštěcí zpráva z rehabilitačního oddělení nemocnice musí obsahovat funkční hodnocení pacienta v oblasti aktivit a participace dlouhodobě nebo trvale nepříznivý zdravotní stav). Dále musí obsahovat krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán s doporučením optimální integrace pacienta do společnosti, i s využitím prostředků sociální a pracovní rehabilitace včetně vzdělávání a nezbytná je prognóza.

Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje spolu s Evropskou komisí a Radou Evropy „zdravotní služby a programy na lokální, komunitní, státní a národní úrovni“, které určují a poskytují zákroky a pomoc jedinci pro jeho fyzickou, psychickou i sociální pohodu prostřednictvím:

•podpory zdraví a služeb při prevenci nemocí

•primární péče, a akutní péče

•rehabilitace

•dlouhodobé podpory služby

Tyto služby jsou hrazeny z veřejných nebo soukromých zdrojů, poskytované krátkodobě, dlouhodobě, periodicky nebo jednorázově, v různých zařízeních, jako je komunita, domácí služba, školní a pracovní zařízení, nemocnice, kliniky, rezidenční zařízení pro péči.“

♦Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF), aplikace v rehabilitaci

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) – tato klasifikace MKF byla schválena WHA (World Health Assembly) v květnu 2001, vydána WHO v roce 2001 a její překlad do češtiny byl publikován v nakladatelství Grada Publishing v roce 2008.

Evropská komise a Rada Evropy doporučily používání MKF všem členským zemím.

MKF je jednotný systém klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví v EU.

Základem této koncepce je konstrukce funkční diagnózy, která je podstatně odlišná od diagnózy etiologické. Funkční diagnóza je v průběhu porušeného zdravotního stavu (nemoci, úrazu, vrozené vady) stejně závažná jako diagnóza etiologická a s odstupem času je v mnoha situacích i důležitější.

Ve vyspělých zemích je využívání funkční diagnostiky významné a je základním pojmem rehabilitace, která je ve většině evropských zemí zakotvena v legislativě.

Rychlý vývoj medicíny, léčebné možnosti, které v posledních desetiletích předčily všechna očekávání, a dlouhodobé prognózy vyvolaly i problém, kterým je dlouhý život s disabilitou, který předpokládá dobře organizovanou rehabilitaci.

Medicína stojí na prahu epochy, kde stanovení etiologické diagnózy a její akutní zvládnutí přestává být problémem, lze často překonat klinickou smrt, zachránit i zdánlivě beznadějný stav, ale nikoliv bez určitých omezení, limitací.

MKF předpokládá, že etiologická diagnóza je patřičně stanovena příslušným klinickým oborem podle Mezinárodní klasifikace nemocí WHO – 10. verze. U nemoci nebo úrazu potřebujeme znát prognózu, pravděpodobné charakteristiky stabilizace, dochází-li k ústupu příznaků, nebo jejich progresi. Podle toho se vytváří krátkodobá a dlouhodobá strategie rehabilitace.

Pro jednotlivé významné diagnózy se začínají používat tzv. „Core Sety“. Jedná se v podstatě o rehabilitační záznam, tedy dokument, který obsahuje důležité údaje o jednotlivých projevech (doménách) dané choroby, úrazu nebo vrozené vady, které nelze pominout a které musejí být v rehabilitačním programu řešeny. „Core Sety“ se v současné době v Evropě tvoří a postupně připravují pro jednotlivé diagnózy.

MKF vychází z neutrálních, nikoliv patologických projevů. Jedná se o evidenci fyziologických funkcí a struktur, standardních lidských aktivit a sociálně politických okolností, ve kterých se uskutečňuje život ve společnosti. Teprve po označení určitým kvalifikátorem se vyjádří rozsah (stupeň) limitovaných funkčních schopností v oblasti aktivit a participací. Některé hodnoty mohou být normální, tedy jsou zdravé (health).

MKF také zdůrazňuje pozitivní postoj rehabilitace a vyhýbá se devalorizujícím označením člověka. Používá tedy pozitivní terminologii jako např. zdravotní stav, zdravotní kondice člověka (well being), funkční zdraví. Dále také používá neutrální termíny jako např. disabilita, kvalita života (ze subjektivního pohledu). V některých zemích se používá označení rehabilitant, znamenající ten, který se stává znovu schopným.

MKF zdůrazňuje, že nehodnotí člověka, ale situace, ve kterých se nachází a které mohou být disabilitující (disabling situation). Tedy disabilita není trvalá, ale nastává jen v určitých situacích, kde se projeví porucha tělesných funkcí a struktur nebo limitovaná aktivita a participace.

V České republice se ve zdravotnictví používá běžně označení pacient v oblasti sociálních věcí, v zaměstnanosti klient, ve školství student, žák nebo člověk se speciálními potřebami. Pojem „disability“ znamená ability – schopnost, dis – latinský výraz, který označuje prostor, čas apod. mezi minimem a maximem, do češtiny není jednoznačně přeložitelný. Z tohoto důvodu se ponechává termín disability jako anglicismus v češtině. Nejblíže tomuto termínu by bylo v češtině slovo omezení.

Definice disability podle MKF je výsledkem a konsenzem panelové diskuze, které se účastnili zástupci OSN, WHO, Rady Evropy, Evropské komise, OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development) a zástupci odborníků v rehabilitaci a občané s disabilitou z 15 zemí EU na Klinice rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze v roce 2006.

Tato diskuze byla součástí 6. Rámcového projektu EU MHADIE (Measuring Health and Disability in Europe: Supporting Policy Development), kterého se účastnilo 15 klinických pracovišť EU s cílem zhodnotit praktické použití MKF.

Disabilita je snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se konfrontuje zdravotní stav s bariérami prostředí.

Pokud jde o omezení účasti ve společnosti v konkrétní situaci u člověka s disabilitou, jedná se o omezenou participaci. Rehabilitace se vyhýbá pojmu péče (care), která představuje převážně pasivní program. Jak již bylo uvedeno, rehabilitace je aktivita, aktivační program, iniciativa.

Postupně dochází k posunu od čistě medicínského modelu, v jehož rámci je porucha chápána jako fyziologická abnormalita, jejíž příčinou je onemocnění, úraz nebo vrozená vada, a je nezbytná její terapie v rámci zdravotnického systému, k biopsychosociálnímu modelu, kde se u disability jedná o znevýhodnění z důvodu vlivu prostředí.

Schéma 3 Model medicínského přístupu

Schéma 4 Model sociálního přístupu (Švestková O, 2010)

Základní principy

•funkce – nejen disabilita

•univerzální model – nejen menšinový model

•integrovaný model – nejen medicínský nebo sociální model

•interaktivní model – nejen lineární

•inkluzivní model – nejen osobní model

•transkulturální model – nejen „westernový“

Schéma 5 MKF – Model biopsychosociálního přístupu (WHO 2009)

Klasifikace MKF je určena pro účely:

•hodnocení stupně disability

•posuzování zdravotní způsobilosti k práci (pokud je fyzická osoba disabilní)

•posuzování speciálních potřeb ve vzdělávání

•předepisování a proplácení zdravotnických prostředků

•pro účely zdravotních pojišťoven

•pro zjišťování zdravotního stavu jako podkladu pro posouzení ve věcech dávek a služeb sociálního zabezpečení

•pro statistické účely při hodnocení zdravotního stavu

Terminologie MKF

MKF je rozčleněna do čtyř velkých komponent. Komponenty se dělí na jednotlivé kapitoly a kapitoly se dělí na domény.

Systém je rozdělen podle desetinného třídění a používá k označení domén malých písmen na rozdíl od MKN 10, která používá označení velkými písmeny.

Komponenta 1 a 2 se skládají z tělesných funkcí (body functions – b) a tělesných struktur (body structures – s).

Komponenta 3 jsou aktivity a participace (disability – d).

Komponenta 4 jsou faktory prostředí (environmental factors – e).

Všechny čtyři komponenty se dynamicky propojují a v různém rozsahu ovlivňují.

Domény

Tělesné funkce – fyziologické funkce tělesných systémů (včetně funkcí psychických):

•mentální funkce

•smyslové funkce a bolest

•hlas a funkce řeči

•funkce kardiovaskulárního, hematologického, imunologického a respiračního systému

•funkce metabolického, zažívacího a endokrinního systému

•funkce urogenitálního a reprodukčního systému

•funkce neuromuskulární a vztahující se k pohybu

•funkce kůže a přidružených struktur

Tělesné struktury – anatomické části těla jako orgány, končetiny a jejich součásti:

•struktury nervového systému

•oko, ucho a příslušné struktury

•struktury vztahující se k hlasu, řeči

•struktury kardiovaskulárního, imunitního a respiračního systému

•struktury vztahující se k zažívání, metabolismu a endokrinnímu systému

•struktury vztahující se k urogenitálnímu a reprodukčnímu systému

•struktury vztahující se k pohybu

•kůže a k ní se vztahující struktury

Aktivity a participace – aktivita je provádění úkolu (úkonu) nebo činu jedincem, participace je zapojení se do životní situace.

Aktivita a její limity – jde o obtíže, které člověk může mít při provádění aktivit.

Participace a její restrikce jsou problémy, které jedinec může prožívat při zapojení se do životních situací.

Tab. 1 Aktivity a participace: informační tabulka

Domény

Kvalifikátory

Výkon

Kapacita

d1

učení se a uplatnění vědomostí

d2

všeobecné úkoly a požadavky

d3

komunikace

d4

pohyblivost

d5

péče o sebe

d6

život v bytě

d7

interpersonální vzájemné působení a vztahy

d8

velké oblasti života

d9

komunita, sociální a civilní život

Tab. 2 Aktivity a participace: systém kvalifikátorů

Výkon – participace

Kapacita – aktivita

aktuální výsledek efektů prostředí na funkční schopnosti člověka

výkon osoby v aktuálním prostředí

závislost na prostředí

schopnosti člověka bez ovlivnění prostředí

kapacita osoby bez facilitujících nebo bariérových prvků prostředí

bez závislosti na prostředí

Faktory prostředí vytvářejí

•fyzické, sociální a postojové prostředí

•produkty a technologie

•přírodní prostředí a člověkem vytvořené změny v prostředí

•podporu a vztahy

•postoje

•služby, systémy a principy řízení

Tab. 3 Faktory prostředí: facilitátory a bariéry

První kvalifikátor

Bariéra facilitátor

exxx.0 není bariéra

exxx.1 lehká bariéra

exxx.2 středně těžká bariéra

exxx.3 těžká bariéra

exxx.4 kompletní bariéra

exxx.8 nespecifická bariéra

exxx.9 nelze použít

exxx.0 není facilitátor

exxx.+1 lehce podporující facilitátor

exxx.+2 středně podporující facilitátor

exxx.+3 podstatně podporující facilitátor

exxx.+4 kompletně podporující facilitátor

exxx.+8 nespecifický facilitátor

exxx.+9 nelze použít

Kvalifikátory

Jsou stejné pro všechny komponenty i domény. Určují stupeň zdraví nebo závažnost problému. Bez kvalifikátoru nemá kód smysl. Kóduje se jako jedno nebo více čísel za tečkou v každém kódu.

Tab. 4 Hodnocení tíže disability

xxx.0 – žádný problém

0–4 %

xxx.1 – mírný problém

5–24 %

xxx.2 – střední problém

25–49 %

xxx.3 – těžký problém

50–95 %

xxx.4 – úplný (totální) problém

96–100 %

xxx.8 – nespecifický problém

xxx.9 – nelze aplikovat

Kvalifikace jednotlivých domén je zásadním požadavkem a velkou předností MKF.

0 žádný impairment znamená, že osoba nemá žádný problém.

1 mírný impairment znamená, že problém je přítomen méně než 25 % času, s intenzitou, kterou může osoba tolerovat a který se stal zřídka během posledních 30 dní.

2 střední impairment znamená takový problém, který je přítomen méně než 50 % času s intenzitou, která zasahuje do každodenního života osoby a který se (děje) stal občas za posledních 30 dní.

3 silný impairment znamená takový problém, který je přítomen více než 50 % času, s intenzitou, která částečně rozvrací každodenní život osoby a který se děje, stal často během posledních 30 dní.

4 kompletní impairment znamená takový problém, který je přítomen více než 95 % času, s intenzitou, která totálně rozvrací každodenní život osoby a který se děje, stal každý den v posledních 30 dnech.

8 nespecifikováno znamená, že je nedostatečná informace ke specifikování síly impairmentu.

9 neaplikovatelné znamená, že je nepřiměřené aplikovat jednotlivý kód (např. b650 Menstruační funkce pro ženu ve věku pre-menarche nebo post-menopause).

Tab. 5 Souhrnný přehled kvalifikátorů

Tělesné funkce

první kvalifikátor

rozsah, stupeň poruchy

Tělesné struktury

první kvalifikátor

rozsah, stupeň poruchy

druhý kvalifikátor

druh poruchy

třetí kvalifikátor

lokalizace poruchy

Aktivity a participace

první kvalifikátor

výkon, stupeň poruchy

druhý kvalifikátor

kapacita, stupeň poruchy

Faktory prostředí

první kvalifikátor

stupeň bariéry

stupeň facilitátoru

Klinická aplikace MKF

Používání Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) je závazné. Český statistický úřad ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR zavedl s účinností od 1. července 2010 klasifikaci MKF (podle § 19 odst. 2 zákona č. 89/1995 Sb. ve znění pozdějších předpisů). Byla uveřejněna ve Sbírce předpisů ČR jako Sdělení ČSÚ č. 431/2009 Sb., částka 137/2009 Sb.

Klasifikace je tedy závazná a je ji povinen používat každý ošetřující lékař či zdravotnické zařízení, pokud u pacienta zjistí zdravotní stav (diagnózu) s určitým stupněm disability, která bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru.

Ve zdravotnické dokumentaci pacienta a v propouštěcí zprávě ze zdravotnického zařízení u všech pacientů, kteří jsou disabilní, musí být uvedeny příslušné klasifikační kódy podle klasifikace MKF.

Pacienti s původně těžkou disabilitou v případě, že se dostanou do včasné, individuální, dlouhodobé interprofesní koordinované rehabilitace a pokračují v rehabilitaci tak dlouho, dokud se zlepšují (potvrzeno standardizovanými funkčními metodikami.

Kvalitu života je nezbytně nutné hodnotit i z pohledu pacienta, nejen členů rehabilitačního týmu. Pro subjektivní hodnocení kvality života pacientů s disabilitou se používají různé nástroje, většinou ve formě dotazníků. Některé dotazníky kvality života byly vytvořeny WHO podle principů MKF, např. Standardizovaný dotazník SF-36 (Short-Form Health Status Measures s 36 otázkami) nebo dotazník WHODAS II (World Health Organization Disability Assessment Schedule II s 36 otázkami). Provádí se formou strukturovaného rozhovoru.

Schéma 6 Pacienti s původně těžkou disabilitou

Jde o subjektivní hodnocení pacientem. Může je provádět kterýkoliv člen rehabilitačního týmu, ale měl by to být nezávislý člověk, který s dotyčným rehabilitantem nepracuje.

Sociální pracovníci v rámci posudkové služby používají dotazník kvality života WHODAS II. Podle filozofie MKF je nyní platná Vyhláška č. 359/2009 Sb., O posuzování invalidity (platná od 1. ledna 2010), která má tři stupně:

1. stupeň 35–49 %

2. stupeň 50–69 %

3. stupeň 70–100 %

Klinické nástroje pro aplikaci MKF

•ICF plná verze

•ICF Checklist

•ICF Core Sety

ICF CHECKLIST – obecný formulář se souborem MKF kategorií. Tento praktický nástroj k získání a zaznamenání informací o funkci a disabilitě jedince byl vytvořen WHO. ICF Checklist popisuje obvykle se vyskytující problémy, je to standardizovaný soubor kódů, které lze proto porovnávat a statisticky zpracovávat.

CORE SET – specializovaný klinický formulář pro jednotlivá onemocnění. Jde o soubor vybraných kategorií, problémů specifických pro dané onemocnění. Core Sety jsou vytvářeny pracovišti zaměřenými na dané onemocnění. Používají se verze zkrácené (brief Core Set) nebo kompletní (comprehensive Core Set).

Pokud se hodnocení skutečně uplatní, umožní to evidenci incidence a prevalence omezujících situací (disabling situations) při různých zdravotních poruchách a jejich rozsah.

MKF mluví o tom, že jedinec je zdravý, má určitou zdravotní kondici, ale dostává se v důsledku své disability do tzv. „disabling situation“, tj. do znevýhodňujících situací.

Dvě osoby se stejnou nemocí mohou mít různý stupeň funkčních schopností a dvě osoby se stejným stupněm výkonnosti nemusejí mít nezbytně stejné zdravotní problémy. Při organizaci moderní rehabilitace je funkční hodnocení nezbytné. Srovnatelné základní údaje v oblasti rehabilitace jsou předpokladem jejího fungování. V minulosti bylo vyvinuto mnoho hodnotících škál a systémů standardizovaných na různých společenských skupinách, ale nejsou porovnatelné navzájem. Některá hodnocení vycházejí od nejvyššího čísla jako projevu nejtěžší poruchy, jiná mají velký počet stupňů hodnotící škály atd.

Aplikace MKF ve fyzioterapii

Kategorie, které zejména řeší fyzioterapeuti, jsou z oblasti tělesných funkcí b7 a aktivit a participací d4. Jedná se o kategorie, které se vztahují k pohybu, pohybovým funkcím a strukturám.

Tab. 6 Kategorie MKF pro fyzioterapeuty

Funkce neuromuskuloskeletální a funkce vztahující se k pohybu (b7)

b710 Funkce kloubní hybnosti

b730 Funkce svalové síly

b735 Funkce svalového tonu

b765 Funkce mimovolní hybnosti

Pohyblivost (d4)

d410 Měnění základní pozice těla (vstávání, lehnutí, sed, klek)

d415 Udržení pozice těla

d420 Přemisťování (přesun z postele na křeslo atd.)

d430 Zvedání a nošení předmětů

d440 Vyžití ruky k jemným pohybům (sbírání, uchopení)

d445 Využití ruky a paže

d450 Chůze

d465 Pohyb za použití různých zařízení (kolečkové křeslo, brusle atd.)

d470 Používání dopravy (auto, autobus, vlak, letadlo atd.)

d475 Řízení (jízda na kole a motorce, řízení auta atd.)

Evropská komise doporučila v rehabilitaci používání Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF), která vyšla v češtině v květnu 2008 v nakladatelství Grada Publishing.

Jde o funkční hodnocení a stanovení funkčního zdraví. Cílem rehabilitace je optimální participace, inkluze každého jednotlivce do společnosti.

Literatura

ELDAR R, KULLMAN L, MARINCEK C, SEKELJ-KAUZLARIČ K, ŠVESTKOVÁ O, PALAT M. Rehabilitation medicine in countries of central/eastern europe, disability and rehabilitation. London: Taylor & Francis. An international multidisciplinary journal 2008; 30(2): 134–141.

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Ženeva: WHO 2001.

KALVACH Z, ZADÁK Z, JIRÁK R, ZAVÁZALOVÁ H, SUCHARDA P, a kol. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing 2004.

LEONARDI M, PISSONI C, RAGGI A, AJOVALASIT D, CATTONI D. Measuring health and disability in Europe: Supporting policy development – MHADIE. Milano: Instituto neurologico C. Besta 2005.

LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ M. Neurorehabilitace. Praha: Galén 2005.

PFEIFFER J, ŠVESTKOVÁ O. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví – MKF. Překlad z originálu „International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF, World Health Organization 2001. Praha: Grada Publishing 2008.

SCHUNTERMANN MF. Die Internationale Klassifikation der Funktionfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) online. cit. 2007-05-30. Dostupné z: http://www.deutsche-rentenversicherung-bund.de./

STUCKI G, CIEZA A, EWERT T, KONSTANJSEK N, CHATTERJI S, BEDIRHAN ÜSTÜN T. Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice. Disability and Rehabilitation 2002; 5: 281–282.

ŠVESTKOVÁ O, ANGEROVÁ Y, BRTNICKÁ P. Practical using of ICF of patients after TBI“. 9th Congress of European Federation for Research in Rehabilitation. Bologna: Medimont 2007; 95–99.

ŠVESTKOVÁ O, ANGEROVÁ Y, PFEIFFER J. Hodnocení zdraví, disability v Evropě. Bratislava: Eurorehab 2006; XVI(3–4): 117–120.

ŠVESTKOVÁ O. Conceptual basis of a legal framework for rehabilitation in the Czech Republic – a proposal. Disability and Rehabilitation (An international multidisciplinary journal) 2002; 24(15), 798–801.

ŠVESTKOVÁ O, PFEIFFER J, ANGEROVÁ Y, BRTNICKÁ P. Praktické použití Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví – MKF. Bratislava: Eurorehab 2006; XVI(1–2): 31–36.

1Teorie motoriky

Rastislav Druga

1.1Základní pojmy

Pohyb patří mezi základní projevy živého organismu. Pohyb celého organismu, nebo jeho částí je zpravidla odpovědí na změny uvnitř organismu, nebo na procesy v jeho okolí.

I když cílem pohybu je lokomoce (přemístění organismu nebo jeho částí v prostoru) pohyb lidského organismu má i funkce komunikační (řeč, grimasování) a je nezastupitelný při vyjádření emočních stavů (smích, pláč). Dokonale provedený pohyb, nebo sekvence pohybů (sportovní gymnastika, tanec) má i významné funkce estetické.

Pohyb je jedním ze základních atributů živého organismu. Neschopnost provést pohyb, nebo omezování pohybové aktivity je vnímáno negativně a má důsledky, které se projevují nejen v pohybovém systému, ale v řadě dalších orgánových systémů živého organismu. Pohyb není výlučnou funkcí pohybového systému, ale obecným atributem živé hmoty. Předkládaný text bude zaměřen na strukturální a funkční podklady pohybu v komplexních nervosvalových soustavách.

1.1.1Buněčný pohyb

Pohyb není výsadou pouze mnohobuněčných organismů, kde je zajišťován zpravidla muskuloskeletální soustavou, ale můžeme jej pozorovat i u jednobuněčných. Řada buněk se přemisťuje améboidním pohybem (améba, bílé krvinky). U některých buněk dochází k pohybu pomocí brv nebo bičíků (např. spermie).

Zcela obecným znakem živých buněk je subcelulární pohyb. Počítáme k němu pohyb organel v cytoplazmě (např. mitochondrií, ribozomů, lyzozomů), pohyb synaptických váčků, pohyb chromozomů při buněčném dělení, intraaxonální transport, pohyb receptorových buněk (zevní vláskové buňky sluchového receptoru) a další. Funkčně významným pohybem je růst axonu a jeho větví. Na subcelulárním pohybu se významně podílí buněčný cytoskelet.

1.1.2Pohyb u vícebuněčných organismů a nervový systém

Organizovaný pohyb je u vícebuněčných organismů řízen centrálním nervovým systémem. U bezobratlých se setkáváme s jednoduššími typy nervových systémů, které jsou modifikacemi gangliových systémů. U obratlovců je vytvořen trubicový centrální nervový systém (CNS), který pomocí periferních nervů řídí činnost svalstva. CNS u obratlovců prodělává ve fylogenetickém vývoji značný rozvoj ve všech svých oddílech s maximálním rozvojem koncového mozku (telencephala). U savců je pak nápadný rozvoj a členění mozkové kůry, která obsahuje motorická a premotorická řídící centra, jež ovlivňují kmenové a míšní motoneurony a rozsáhlé sítě interneuronů. Dochází i k rozvoji svalového systému a nápadný je rozvoj a diferenciace svalového systému končetin.

1.1.3Stavba a činnost nervové buňky

Základní strukturální a funkční jednotkou nervové tkáně je nervová buňka, neuron. Neuron má buněčné tělo (perikaryon) s jádrem, které je uloženo v cytoplazmě. Buněčné tělo má různý tvar, ale nejčastěji se vyskytují neurony multipolární, méně často oválné a vřetenité.

Buněčná membrána – na povrchu buněčného těla neuronu je buněčná membrána, která je v kontaktu s výběžky ostatních neuronů a s gliovými buňkami. Na těle neuronu končí rovněž axosomatické synapse. Buněčná membrána obsahuje velké množství iontových kanálů a membránových receptorů, které představují vazebná místa pro mediátory (neurotransmitery) a místa, kde se odehrává výměna iontů mezi cytoplazmou neuronu a extracelulárním prostorem. Jednou z hlavních funkcí neuronu je udržovat integritu a optimální funkční stav buněčné membrány. Prioritou je pak udržet integritu povrchové membrány výběžků nervové buňky dendritů a axonu (obr. 1.1, 1.2).

Obr. 1.1 Neurony v retikulární formaci mozkového kmene (barveno kresylvioletí)

Obr. 1.2 Pyramidový neuron mozkové kůry makaka znázorněný impregnační metodou (Golgi-Cox)

Organely – cytoplazma neuronu obsahuje několik druhů organel. Největší organelou je buněčné jádro s jadérkem a s difusně uspořádaným jaderným chromatinem. Velké množství mitochondrií v cytoplazmě, svědčí pro vysokou metabolickou aktivitu neuronu. Významnou organelou jsou cisterny endoplazmatického retikula. Cytoplazma obsahuje velké množství ribozomů, které mohou být volné, nebo navázané na cisterny endoplazmatického retikula. Endoplazmatické retikulum s navázanými ribozomy se označuje jako „granulární (nebo hrubé) endoplazmatické retikulum“ a je místem intenzivní proteosyntézy. Velké shluky granulárního endoplazmatického retikula se barví bazickými barvivy a označují se jako Nisslova substance (tigroidní substance). Proteiny, které jsou syntetizovány v neuronu, jsou dvojí povahy. Jednak jsou to proteiny, které doplňují a nahrazují proteiny opotřebovaných úseků buněčné membrány a membrány organel, a dále substance, které mají funkci přenašečů (mediátorů). K syntéze těchto substancí je potřeba mnoho enzymatických systémů, které tuto produkci zajišťují.

V cytoplazmě jsou dále obsaženy cisterny a váčky Golgiho aparátu, ve kterých dochází k úpravě proteinů před jejich použitím, tj. před zabudováním do buněčných membrán nebo uvolněním z neuronu. Důležitou organelou jsou lyzozomy, které obsahují proteolytické enzymy a účastní se degradace substancí vytvořených vlastním neuronem, nebo degradace cizorodých látek z okolí neuronu (obr. 1.3).

Cytoskelet – těla a výběžky neuronů obsahují tenká vlákna, neurofibrily, které tvoří jejich vnitřní skelet (cytoskelet). Cytoskelet je tvořen vláknitými strukturami různého chemického složení.

Mikrotubuly jsou úzké trubičky o tloušťce 20 nm složené z mnoha filament složených ze sférické bílkoviny tubulinu. Mikrotubuly se spojují s dalšími proteiny (např. dynein) do vyšších celků.

Obr. 1.3 Neuron v elektronmikroskopickém obraze (schéma): 1 – odstupy dendritů, 2 – mitochondrie, 3 – jádro, 4 – cisterny endoplazmatického retikula, 5 – neurofibrily, 6 – lysozomy, 7 – axonový hrbolek, červeně – iniciální segment axonu, 8 – myelinový obal, 9 – jádro oligodendrocytu, 10 – Ranvierův zářez, 11 – axosomatická synapse

Mikrofilamenta mají tloušťku 5 nm a tvoří v cytoplazmě prostorovou síť. Jejich základním proteinem je aktin, který se často spojuje s proteinem myosinem.

Pro metabolismus neuronu a pro udržování jeho funkcí má zvláštní význam axonální transport (viz níže).

Výběžky neuronu

1.1.4Komunikace mezi neurony

Mediátory a jejich receptory

Synaptický děj

Klasifikace neuronů

1.1.5Gliové buňky

Extracelulární prostor

1.2Nervová soustava a kosterní svalstvo

1.2.1Stavba periferního nervu

1.2.2Nervosvalová ploténka

Presynaptická část nervosvalové ploténky

Perisynaptické (terminální) Schwannovy buňky

Synaptická štěrbina nervosvalové ploténky

Postsynaptická část nervosvalové ploténky

Cholinergní receptor

Vývoj nervosvalové ploténky

Ovlivnění funkce motorické ploténky

1.2.3Motorická jednotka a typy svalových vláken

Typ vláken

Výkon

husté

+

+

Trofická funkce motoneuronu

Rozdíly mezi nervosvalovou ploténkou a synapsemi v CNS

1.2.4Stavba kosterního svalu

Satelitní buňky – regenerace svalu

Hypertrofie a atrofie svalů

Věkově podmíněné změny svalů a svalové síly

1.2.5Vazivové struktury svalu

Šlachy a aponeurózy

Šlachové fibrózní a synoviální pochvy

Cirkulace tekutin krve ve svalu

1.2.6Svalový stah a svalový tonus

Svalový tonus

Literatura