Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Mgr. Alan Bulava, Ph.D.
Kardiocentrum Nemocnice České Budějovice, a.s., Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

KARDIOLOGIE PRO NELÉKAŘSKÉ ZDRAVOTNICKÉ OBORY

Recenzenti:
Prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA
MUDr. Ing. Martin Eisenberger, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2017
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2017

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6543. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Viola Těšínská
Sazba a zlom Jan Šístek
Formát ePub Štěpán Böhm
Veškerou obrazovou dokumentaci dodal autor.
Počet stran 224
1. vydání, Praha 2017
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Publikace vyšla s finanční podporou Nadace Kardiocentrum České Budějovice a Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků.

Doporučení a pracovní postupy v této knize byly autorem ověřeny, přesto nelze za ně převzít odpovědnost. Autor ani nakladatelství neručí za jakékoliv věcné, osobní ani majetkové škody.

ISBN 978-80-271-9711-8 (ePub)
ISBN 978-80-271-9710-1 (pdf)
ISBN 978-80-271-0468-0 (print)

Věnování a poděkování

Tuto knihu bych chtěl věnovat všem sestřičkám, technikům, biomedicínským inženýrům a dalším nelékařským pracovníkům, současným i budoucím, kteří se rozhodli nebo ještě rozhodují pro obor kardiologie. Je to krásná disciplína interní medicíny, která všechny, kdo se jí rozhodnou věnovat více než jen standardní díl času, odmění pocitem naplnění z dobře vykonané práce. Jen v málokterém oboru medicíny se za pobytu na nemocničním oddělení stává tak často z pacienta zdravý člověk. Kardiologie v tomto u mnoha onemocnění předběhla dobu. Díky entuziasmu a obětavé práci všech jsme se posunuli tam, kam se nám to ještě před čtvrt stoletím (a to já již pamatuji!) nezdálo ani myslitelné.

Na tomto místě se sluší také poděkovat Bc. Davidu Sitkovi, DiS., a MUDr. Přemyslu Hájkovi, kteří mi pomohli s přípravou obrazové dokumentace tak, aby byla dobře čitelná a přehledná. Za pečlivou recenzi rukopisu a inspirativní náměty i připomínky vděčím MUDr. Ing. Martinu Eisenbergerovi, Ph.D., a prof. MUDr. Elišce Sovové, Ph.D., MBA. Nemohu opomenout svou studentku Bc. Ivu Šafaříkovou, která mne přiměla mnohde zjednodušit a atraktivně přiblížit problematiku kardiologie i „méně lékařskou“ terminologií. Zda se nám práce povedla, nechť posoudí laskavý čtenář…

Alan Bulava

V Českých Budějovicích, prosinec 2016

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Bulava, Alan

Kardiologie pro nelékařské zdravotnické obory / Alan Bulava. -- 1. vydání. -- Praha : Grada Publishing, a.s., 2017. -- 224 stran

ISBN 978-80-271-0468-0 (vázáno)

616.12 * 616.1 * 616-07 * 616-08

- kardiologie

- klinická kardiologie

- kardiovaskulární nemoci

- diagnostika (lékařství)

- terapie

- učebnice vysokých škol

616 - Patologie. Klinická medicína [14]

Slovo prof. PhDr. Valérie Tóthové, Ph.D.,
děkanky Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích

Kniha, kterou otevíráte, je svým způsobem výjimečná, neboť se snaží výstižně přiblížit kardiologii sestrám a dalším nelékařským profesím. Tyto profese zaujímají vedle lékařů významné místo v poskytování bezpečné péče pacientům. Sestry představují nejpočetnější zdravotnický personál ve zdravotnickém systému, tráví nejvíce času v blízkosti pacienta, a proto je nutné, aby měly kvalitní vědomosti a dovednosti k identifikaci změn v jeho zdravotním stavu a mohly odpovídajícím způsobem reagovat i na jeho vzniklé potřeby. Důležitou roli mají sestry rovněž při diagnostických a léčebných postupech, v jejichž rámci, na základě indikace lékaře a v souladu se svými kompetencemi, vykonávají konkrétní činnosti.

Autor, docent Alan Bulava, v předložené publikaci komplexně zpracoval základní informace z kardiologie. Knihu doporučuji jako studijní materiál studentům ošetřovatelství a dalších nelékařských oborů ve všech typech studia. V knize naleznou cenné informace taktéž všichni pracovníci nelékařských profesí z praxe, neboť jednotlivé kapitoly rovněž odrážejí zkušenosti autora – vynikajícího a mezinárodně uznávaného odborníka v klinické praxi.

Seznam zkratek

ACD

arteria coronaria dextra (pravá věnčitá tepna)

ACS

arteria coronaria sinistra (levá věnčitá tepna)

ACE

enzym konvertující angiotenzin

ACT

aktivovaný koagulační čas

AED

automatický externí defibrilátor

AIM

akutní infarkt myokardu

AKS

akutní koronární syndrom

Ao

aorta

AP

angina pectoris

aPTT

aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ARVD

arytmogenní kardiomyopatie pravé komory

AT

síňová tachykardie (z angl. atrial tachycardia)

ATB

antibiotika

AV

atrioventrikulární

AVB

atrioventrikulární blokáda

AVNRT

atrioventrikulární nodální reentry tachykardie

AVRT

atrioventrikulární reentry tachykardie

BNP

natriuretický peptid typu B

CK

kreatinkináza

CK-MB

MB frakce kreatinkinázy

CL

délka cyklu (z angl. cycle length)

CMP

cévní mozková příhoda

CS

koronární sinus

CT

výpočetní tomografie

CTEPH

chronická tromboembolická plicní hypertenze

DD

D-dimery

DDŽ

dolní dutá žíla

DKMP

dilatační kardiomyopatie

DTK

diastolický krevní tlak

EDV

konečný diastolický objem

EF

ejekční frakce

EFV

elektrofyziologické vyšetření

EKG

elektrokardiogram

ESV

konečný systolický objem

FiS

fibrilace síní

FiK

fibrilace komor

FLS

flutter síní

HDL

lipoproteiny o vysoké denzitě

HDŽ

horní dutá žíla

HKMP

hypertrofická kardiomyopatie

HUTT

test na nakloněné rovině (z angl. head-up tilt test)

HŽT

hluboká žilní trombóza

ICE

intrakardiální echokardiografie

ICD

implantabilní kardioverter-defibrilátor

IE

infekční endokarditida

ICHDKK

ischemická choroba dolních končetin

ICHS

ischemická choroba srdeční

IM

infarkt myokardu

INR

international normalized ratio (vyjádření Quickova času)

IVUS

intravaskulární ultrazvuk

JR

junkční rytmus

KES

komorové extrasystoly

KMP

kardiomyopatie

KPR

kardiopulmonální resuscitace

KS

kardiostimulátor

KT

komorová tachykardie

KV

kardiovaskulární

LBBB

blok levého Tawarova raménka (z angl. left bundle branch block)

LDL

lipoproteiny o nízké denzitě

LK

levá komora

LQTS

syndrom dlouhého QT intervalu (z angl. long QT syndrome)

LS

levá síň

MRI

zobrazení magnetickou rezonancí (z angl. magnetic resonance imaging)

NAP

nestabilní angina pectoris

NOAK

nová antikoagulancia (xabany, gatrany)

nonSTE-AKS

akutní koronární syndrom bez ST elevací

NSS

náhlá srdeční smrt

NT-proBNP

N-terminál natriuretického peptidu typu B

NYHA

klasifikace tíže srdečního selhání podle New York Heart Association

PCI

perkutánní koronární intervence (z angl. percutaneous coronary intervention)

PDE5

fosfodiesteráza 5

PE

plicní embolie

PET

pozitronová emisní tomografie

PPH

primární plicní hypertenze

PK

pravá komora

PS

pravá síň

PTSMA

perkutánní transkatétrová septální myokardiální ablace

RAAS

renin-angiotenzin-aldosteronový systém

RBBB

blok pravého Tawarova raménka (z angl. right bundle branch block)

RC

ramus circumflexus

RF

radiofrekvenční

RFA

radiofrekvenční ablace

RIA

ramus interventricularis anterior

RKMP

restriktivní kardiomyopatie

RTG

rentgenový

SA

sinoatriální

SAP

stabilní angina pectoris

SICHS

stabilní ischemická choroba srdeční

SKG

selektivní koronarografie

SPECT

jednofotonová emisní tomografie

SR

sinusový rytmus

SRL

srdeční resynchronizační léčba

SSS

syndrom chorého sinu (z angl. sick sinus syndrom)

SSSEF

srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí

SSZEF

srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí

STE-AKS

akutní koronární syndrom s ST elevacemi

STK

systolický krevní tlak

SVES

supraventrikulární extrasystoly

rt-PA

rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu

TEE

transezofageální echokardiografie

TEN

tromboembolická nemoc

TIA

tranzitorní ischemická ataka

TF

tepová frekvence

TK

krevní tlak

TTE

transtorakální echokardiografie

VAD

komorová srdeční podpora (z angl. ventricular assist device)

VG

ventrikulografie

VLDL

lipoproteiny o velmi nízké denzitě

VSV

vrozené srdeční vady

ZZS

zdravotnická záchranná služba

1D

jednodutinový

2D

dvoudutinový

Úvod

Kardiovaskulární onemocnění jsou v ekonomicky rozvinutých zemích stále zodpovědná za více než 50 % úmrtí a tuto skutečnost patrně nebude možné v nejbližších desetiletích radikálně zvrátit. Naopak, v souvislosti s neustálým prodlužováním střední délky života bude obor kardiovaskulární medicíny zažívat nové lékařské a zcela jistě i etické výzvy.

Kardiologie prošla za poslední dvě desetiletí neuvěřitelným rozvojem. Bylo dosaženo významného pokroku ve farmakologické i nefarmakologické léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Do běžné klinické praxe byly zavedeny jak postupy medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine), tak i na důkazech založené postupy ošetřovatelské (evidence-based nursing). Samotná kardiologie jako podobor vnitřního lékařství byla postupem času doslova atomizována na řadu subspecializací. Typickým příkladem je intervenční kardiologie, arytmologie nebo zobrazovací metody, kde se kardiologie prolíná s oborem radiologickým. V České republice byla dobudována síť komplexních kardiovaskulárních center, kde se soustředí péče o kardiologické pacienty vyžadující specifickou intervenci. Kromě toho vznikají národní centra pro léčbu relativně vzácnějších onemocnění (onemocnění aorty, primární plicní hypertenze, dědičné nebo vrozené vývojové vady atp.). To vše klade zvýšené nároky nejen na samotné lékaře, ale také na sestry či biomedicínské inženýry, kteří se dnes na péči o kardiologické pacienty podílejí a musejí být pro porozumění svým oborům seznámeni se základy diagnostiky a moderní léčby kardiovaskulárních onemocnění.

Tato učebnice si proto klade za cíl pomoci nelékařským pracovníkům působícím v kardiocentrech nebo na kardiologických odděleních rychle se zorientovat v této komplexní a složité problematice. Přinášíme tedy základní informace o anatomii a fyziologii kardiovaskulárního systému, o vyšetřovacích metodách v kardiologii a o onemocněních, se kterými se sestry setkávají ve své každodenní praxi. Rozhodně si nečiníme nárok na vyčerpávající informace, ale jde nám o stručný, výstižný, zapamatovatelný a čtivý přehled toho, co je dnes v kardiologii v klinické praxi běžné a dostupné. Pro získání detailnějších znalostí však bude jistě zapotřebí sáhnout do specializované literatury nebo po časopiseckých zdrojích.

1Základy anatomie a fyziologie srdce a velkých tepen

1.1Anatomické poznámky

Srdce (cor, kardia) je dutý svalový orgán kuželovitého tvaru (obr. 1.1), uložený v dutině hrudní za hrudní kostí v ochranném vazivovém vaku označovaném jako osrdečník (perikard), mezi pravou a levou plící. Asi dvě třetiny srdce leží vlevo od střední čáry, jedna třetina vpravo od střední čáry. Srdce je na povrchu pokryto vazivovým osrdečníkem (epikardem), který se odděluje od velkých cév a vytváří vak – perikard. Mezi oběma vazivovými blánami je štěrbina, vyplněná malým množstvím kapaliny (perikardiální tekutina) snižující tření a usnadňující tak pohyby srdce. Pod epikardem se nachází srdeční svalovina (myokard), která tvoří vlastní stěny srdce. Vnitřní výstelku srdce tvoří nitroblána srdeční (endokard). I když srdce váží jen 250–350 g, je neuvěřitelně výkonné: za minutu se stáhne přibližně sedmdesátkrát a za jeden den tak přečerpá přes 7000 l krve! Srdce fyzicky velmi aktivních lidí má větší hmotnost než srdce těch, kteří žádnou fyzickou námahu nevykonávají. Srdce muže je rovněž hmotnější než srdce ženy.

Obr. 1.1 Uložení srdce v hrudníku a jeho topografický vztah k okolním orgánům

1 – horní dutá žíla, 2 – pravá větev plicnice, 3 – pravostranné plicní žíly, 4 – pravá věnčitá tepna (arteria coronaria dextra), 5 – pravá plíce, 6 – dolní dutá žíla, 7 – sestupná hrudní aorta, 8 – perikardiální vak, 9 – srdce, 10 – levá plíce, 11 – průdušnice (trachea), 12 – aortální oblouk, 13 – plicnice, 14 – levostranné plicní žíly, 15 – levá věnčitá tepna (arteria coronaria sinistra), resp. její hlavní větev, ramus interventricularis anterior (RIA)

Srdce je svislou svalovou přepážkou rozděleno na pravou a levou polovinu (obr. 1.2). Každá polovina se brázdou věncovou rozděluje na tenkostěnnou horní předsíň (atrium) a silnostěnnou spodní komoru (ventriculus). Normální srdce se skládá ze dvou předsíní (atrií), do kterých přitéká žilní krev, a ze dvou komor (ventriculi), vhánějících krev do systému tepen. Levá komora je větší a silnější než pravá, obě komory obsahují větší část srdeční svaloviny než předsíně. Předsíně jsou uloženy nad komorami a jsou menší. Mezi pravou předsíní a pravou komorou je chlopeň trojcípá (trikuspidální) a mezi levou síní a levou komorou je chlopeň dvojcípá (mitrální). Pojmenování „mitrální“ souvisí s jejím tvarem, kterým se chlopeň podobá biskupské pokrývce hlavy – mitře. Trojcípá a dvojcípá chlopeň se také označují jako atrioventrikulární chlopně, protože jsou uloženy v každé polovině srdce mezi předsíní a komorou. Díky chlopním protéká krev jen jedním směrem, a to ze síní do komor. K dolní ploše trojcípé a dvojcípé chlopně a k jejím okrajům přirůstá z komorové strany řada šlašinek. Šlašinky (chordae tendinae) připojují chlopenní cípy k papilárním svalům, které vybíhají z komorových stěn. Šlašinky fungují jako lana upevněná k chlopním a brání tomu, aby se cípy chlopní vyvrátily do předsíní v průběhu stahu komor, kdy dochází ke zvýšení nitrokomorového tlaku krve. Zamezují tedy průniku krve zavřenou chlopní (regurgitaci).

Obr. 1.2 Anatomická stavba srdce

1 – horní dutá žíla, 2 – pravá větev plicnice, 3 – pravostranné plicní žíly, 4 – pravá síň, 5 – trikuspidální chlopeň, 6 – pravá komora srdeční, 7 – dolní dutá žíla, 8 – papilární svaly a závěsný aparát trikuspidální chlopně, 9 – mezikomorové septum, 10 – oblouk aorty, 11 – levá větev plicnice, 12 – levostranné plicní žíly, 13 – mitrální chlopeň, 14 – aortální chlopeň, 15 – chlopeň plicnice, 16 – papilární svaly a závěsný aparát mitrální chlopně

Do srdce vstupují velké žíly (horní a dolní dutá žíla – vena cava superior et inferior, plicní žíly – venae pulmonales) a ze srdce vystupují velké tepny (plicnice a aorta). Horní a dolní dutá žíla vstupují do pravé předsíně, do levé předsíně přicházejí z plic čtyři plicní žíly. Z pravé komory vystupuje plicnice, z levé komory vystupuje nejsilnější tepna v lidském těle – srdečnice (aorta). Návratu krve z tepen do komor brání poloměsíčité chlopně, kterým říkáme pulmonální a aortální podle pozice jejich uložení. Každá z těchto dvou chlopní se skládá ze tří poloměsíčitých cípů ve tvaru hnízda nebo kapsičky. Aortální chlopeň je uložena mezi levou komorou a aortou. Je silnější než pulmonální chlopeň, protože odolává vyššímu tlaku krve.

Věnčité (koronární) tepny zprostředkovávají dostatečný přívod kyslíku a živných látek srdeční svalovině. Koronární tepny odstupují z aorty těsně za aortální chlopní a rychle se větví. Terminální síť vlásečnic bohatě prostupuje srdce a zajišťuje tak dokonalé zásobení kyslíkem a živinami. Ateroskleróza koronárních cév způsobuje ischemickou chorobu srdeční, projevující se např. jako angina pectoris (námahová bolest na hrudi) nebo jako infarkt myokardu (kompletní ucpání cévy s následkem odumření části srdeční svaloviny).

1.2Srdeční cyklus

Srdeční cyklus (obr. 1.3) je série stahů a uvolnění srdeční svaloviny, jimiž je poháněn a udržován krevní oběh. Základní činností srdce je střídavé smršťování a ochabování svaloviny. Smrštění svaloviny říkáme systola, ochabnutí diastola. Po systole síní a komor nastává diastola celého srdce. Fáze systoly a diastoly plynule přecházejí jedna v druhou a tvoří základ jedné srdeční revoluce (tj. stahu a relaxace).

Srdeční stahy udržují cirkulaci krve a krevní oběh. Série kontrakcí jednotlivých srdečních oddílů se u zdravého dospělého opakuje 60–90krát za minutu. Srdeční stahy jsou způsobeny pravidelně a spontánně vznikajícími elektrickými impulzy, které jsou v srdci rozváděny tzv. převodním systémem srdečním (viz dále). Srdce je stejně jako jiné orgány inervováno vegetativními nervy – sympatikem a parasympatikem. Sympatikus činnost srdce zrychluje a zesiluje, parasympatikus ji zpomaluje a oslabuje.

Obr. 1.3 Srdeční cyklus. 1 – na počátku diastoly se otevírají mitrální a trikuspidální ústí a nejdříve dochází k tzv. pasivnímu plnění komor podle tlakového gradientu. 2 – následuje kontrakce síní a komory jsou plněny aktivně tzv. síňovým příspěvkem (činí až 20 % objemu, který v diastole nateče do komory). Fáze 1 a 2 se souhrnně nazývají diastola. 3 – ve fázi systoly komor je krev stahem obou komor vypuzována do aorty a plicnice, otevírají se aortální a pulmonální chlopně a současně se zavírají trikuspidální a mitrální chlopně tak, aby se krev nemohla vracet zpět do předsíní. 4 – na konci systoly klesá tlak v obou komorách tak, že je nakonec nižší než tlak v obou síních (fáze izovolumické relaxace) a tím se mitrální i trikuspidální ústí otevřou – komory se právě začínají pasivně plnit a tímto dějem znovu začíná diastola.

Tepový objem je objem krve, který se ze srdce dostává při jednom srdečním stahu. Minutový srdeční objem (srdeční výdej) je množství krve, které srdce vypudí za jednu minutu. V klidu je u dospělého člověka minutový objem asi 5 litrů. Srdeční výdej závisí na čtyřech základních parametrech:

1.Preload (předpětí): stupeň natažení svalových vláken před vlastní kontrakcí ovlivňuje sílu kontrakce levé komory, a to tak, že čím víc je v levé komoře krve, tím silnější je její stah a tím více krve je do oběhu vypuzeno. Toto však platí jen do určitého natažení vláken, po dosažení tohoto limitu je již vztah mezi objemem a sílou kontrakce opačný (tento princip nazýváme Frankův-Starlingův zákon).

2.Afterload (dotížení): afterload je tlak, který levá komora srdeční musí vytvořit, aby převýšila tlak v aortě a krev mohla proudit do velkého oběhu. Čím větší je afterload, tím větší práci srdce vykonává. Pokud je afterload extrémně velký a srdce na práci nestačí, začíná srdeční výdej klesat.

3.Kontraktilita (stažlivost): kontraktilita je schopnost srdce se stahovat a vypuzovat krev. Síla kontraktility je kromě preloadu a afterloadu ovlivňována i aktivitou vegetativního nervového systému.

4.Tepová frekvence: tepová frekvence je počet srdečních kontrakcí za jednu minutu (neboli počet tepů za jednu minutu). Srdeční výdej je přímo úměrný tepové frekvenci a tepovému objemu. S narůstající tepovou frekvencí tedy bude narůstat srdeční výdej. Existuje však limit tepové frekvence; nad tímto limitem již srdeční výdej dále růst nebude a bude naopak klesat. Při vysokých tepových frekvencích se totiž srdce nestačí dostatečně naplnit a dochází pak již k poklesu tepového objemu.

Elasticitou velkých cév je v lidském těle za předpokladu normálního srdečního výdeje udržován relativně stabilní krevní tlak. Rozlišujeme tlak systolický (tlaková špička, která nastává během srdeční systoly) a tlak diastolický (tlakové minimum, které nastává během srdeční diastoly). U zdravého člověka klidový tlak nepřevyšuje 140/90 mm Hg.

Míra kontrakce levé srdeční komory se posuzuje parametrem zvaným ejekční frakce (EF). Ejekční frakce je poměr tepového objemu (tj. objemu krve, který srdce vypudí během jedné srdeční kontrakce do velkého oběhu) a objemu krve, který se nacházel v levé komoře srdeční těšně předtím, než došlo ke kontrakci (tzv. enddiastolický/konečný diastolický objem). Tento parametr lze proto zapsat:

EF = (EDV – ESV) / EDV,

kde EDV je konečný diastolický objem levé komory srdeční a ESV je konečný systolický objem levé komory srdeční. Rozdílem konečného diastolického a konečného systolického objemu je právě objem vypuzený levou komorou do aorty, tedy tepový objem. Vypočtená hodnota se ještě násobí 100 a jednotkou jsou pak %. Normální hodnota EF u zdravého člověka je 55 % a víc (EF 60 % tedy neznamená, že srdce pracuje na 60 %, ale naopak, že z hlediska čerpání krve pracuje úplně normálně).

1.3Převodní systém srdeční

Převodní systém srdeční je specializovaná tkáň vyskytující se jak v srdečních síních, tak v komorách, která zabezpečuje vznik a přenos elektrických impulzů k vlastní pracovní svalovině síní a především komor (obr. 1.4). Skládá se ze sinoatriálního (SA) a atrioventrikulárního (AV) uzlu, Hisova svazku, pravého a levého Tawarova raménka, předního a zadního fasciklu a dále ze sítě terminálních Purkyňových vláken.

Hlavní činností SA uzlu je udržování spontánní elektrické aktivity. SA uzel je proto též nazýván primárním pacemakerem (udavatelem kroku). Elektrické impulzy zde vznikají s frekvencí 60–90 za minutu. Pokud je SA uzel nějakým způsobem poškozen, elektrickou aktivitu přebírají sekundární centra z oblasti AV uzlu (tzv. AV junkce, hovoříme též o junkčním rytmu) nebo terciární centra v samotných srdečních komorách. Sekundární centra mají obecně pomalejší tepovou frekvenci (cca 40–60/min) než centrum primární a podobně terciární centra mají tepovou frekvenci nejpomalejší (20–40/min). SA uzel je umístěn v horní pravé síni v blízkosti vyústění horní duté žíly. Vzruch vznikající v SA uzlu se dále šíří přes pravou i levou předsíň. Na stropě síní se nachází svalová struktura zvaná Bachmannův svazek, umožňující rychlejší šíření vzruchu směrem k oušku levé síně. Vzruch se z SA uzlu dále šíří po pravé síni směrem k AV uzlu, který funguje jako přirozený „zpomalovač“ vedení – jakási pojistka bránící převádění příliš rychlých vzruchů z předsíní na komory. Časové zpoždění mezi aktivací síní a komor (na povrchovém EKG měřitelné jako PQ interval – viz dále) nastává právě díky AV uzlu a umožní dokonalou náplň komor před jejich vlastním stahem. V případě příliš rychlé síňové aktivity (např. u síňových tachykardií nebo u fibrilace síní) působí AV uzel jako přirozený „převodník“, tj. dochází k filtrování síňové frekvence a ne každý elektrický impulz je AV uzlem převeden na komory (obr. 1.5).

Obr. 1.4 Převodní systém srdeční. Elektrokardiogram snímaný elektrodou umístěnou v oblasti Hisova svazku (HIS) obsahuje tři komponenty: síňovou (A), potenciál Hisova svazku (H) a komorovou (V).

1 – sinoatriální uzel, 2 – šíření impulzu z SA uzlu pravou síní, 3 – Bachmanův svazek, 4 – atrioventrikulární uzel, 5 – Hisův svazek, 6 – levé Tawarovo raménko, 7 – levý zadní fascikulus, 8 – levý přední fascikulus, 9 – pravé Tawarovo raménko, 10 – distální ramifikace pravého Tawarova raménka

Hisův svazek je za normálních okolností jediným elektrickým spojením mezi svalovinou síní a svalovinou komor. Dělí se záhy po prostupu mezikomorovým septem na pravé a levé Tawarovo raménko. Levé Tawarovo raménko se dále dělí na levý přední a levý zadní svazek a všechny svazky a raménka skončí v terminálním větvení drobných vlákének, které nazýváme Purkyňova vlákna. Účelem Tawarových ramének, svazků a Purkyňových vláken je rychle a rovnoměrně rozvést elektrický impulz do všech oblastí pravé a levé komory tak, aby jejich kontrakce nastala co možná nejsynchronněji (ve stejnou dobu). Poruchy vedení jednotlivými Tawarovými raménky mají odraz na povrchovém EKG (blokády pravého nebo levého Tawarova raménka, viz kap. 6) a často se nacházejí u pacientů se sníženou EF.

Obr. 1.5 Důležitou funkcí AV uzlu je zpomalit vedení ze síně na komory a filtrovat příliš rychlé vzruchy přicházející ze síní. Na příkladu je ukázán EKG záznam síňové tachykardie o frekvenci zhruba 300/min (viz černé šipky nad jednotlivými vlnami P, z nichž některé splývají s vlnou T či QRS komplexem). V případě, že by AV uzel působil jen jako prostý převodník elektrických impulzů na komory, dosáhla by tepová frekvence rovněž 300/min a došlo by k hemodynamickému zhroucení oběhu a ke smrti. Díky filtračním vlastnostem AV uzlu je frekvence komor, reprezentovaná QRS komplexy (červené šipky), podstatně nižší (v průměru kolem 80/min), což je hemodynamicky příznivější stav, byť za cenu nepravidelného tepu.

Činnost srdce tak závisí na čtyřech základních vlastnostech:

1.automaticitě, tj. schopnosti spontánně vytvářet elektrické impulzy,

2.excitabilitě (vzrušivosti), tj. schopnosti srdečních buněk odpovídat na elektrický impulz,

3.konduktivitě (vodivosti), tj. schopnosti srdečních buněk přenášet elektrický impulz k jiné buňce,

4.kontraktilitě (stažlivosti), tj. schopnosti srdečních buněk reagovat na elektrickou stimulaci kontrakcí (stahem).

Tyto čtyři schopnosti vyplývají ze stavby buněk srdce a jsou udržovány díky značně složitému mechanismu výměny iontů na buněčných membránách, které zase podléhají celé řadě vlivů jak okolního prostředí, tak i sympatické či parasympatické inervace.

1.4Tepny a žíly

Tepny (arterie) jsou cévy, které vedou krev směrem ze srdce. Povrch tepen tvoří řidší vazivový obal, ve kterém se nachází jemná síť vegetativních nervů (tzv. adventicie). Vnitřní stranu tepen vystýlá vrstvička plochých endotelových buněk (tzv. intima). Mezi nimi se nachází svalovina, ve které je přítomno vazivo s elastickými vlákny (médie). Velké tepny vystupující přímo ze srdce jsou velmi silné a pružné. Z levé komory vychází srdečnice – aorta. Z oblouku aorty (arcus aortae) vystupují velké cévy, které zásobují krví hlavu, krk a horní končetiny (viz dále). Oblouk aorty přechází do aorty hrudní a po průchodu bránicí pokračuje jako aorta břišní. Břišní aorta se rozděluje na tepny kyčelní (aa. iliacae), přecházející v tříslech v tepny stehenní (aa. femorales), které zásobují dolní končetiny. V podkolenní jamce přechází stehenní tepna v tepny bércové (a. tibialis a a. fibularis). Před poraněními jsou tepny chráněny okolními svaly. Tepny se postupně větví a zeslabují do vlásečnic.

Vlásečnice (kapiláry) jsou velmi tenké cévy. Jejich stěnu tvoří pouze jedna vrstva endotelových buněk. Dochází zde ke zpomalení průtoku krve. Vlásečnice spojují oběh tepenný a žilní a dochází zde k výměně krevních plynů. Kapilárami prostupuje kyslík a živné látky z krve do tkání (neprostupují bílkoviny, červené krvinky a krevní destičky) a z tkání do krve pak oxid uhličitý a odpadní látky metabolismu. Vlásečnice hustě prostupují většinu tkání, kromě pokožky a pokožkových útvarů, jako jsou například nehty, vlasy, chlupy, oční rohovka a také chrupavky. Jejich velmi tenkou stěnou také mohou prostupovat některé bílé krvinky do mezibuněčných prostor (tzv. diapedéza) a uplatňovat se tak při obraně organismu proti infekci. Kapiláry se spojují v drobné žilky a ty se dále spojují v silnější žíly.

Žíly (vény). Žilní krev přitéká do pravé síně dvěma velkými žilami – horní a dolní dutou žilou (vena cava superior, vena cava inferior). Žíly jsou poddajnější než tepny. Na stěnách žil dolních končetin jsou kapsovité chlopně, které zabraňují zpětnému toku krve a jejímu hromadění v níže uložených partiích těla. Kontrakce kosterních svalů, podtlak v hrudní dutině při vdechu a v případě žil nad úrovní srdce také gravitace napomáhají pohybu krve v žilách.

Velký a malý krevní oběh (obr. 1.6). V těle jsou dva krevní oběhy, které jsou zapojeny do série („za sebou“) – velký tělní oběh (circulus sanguinis major), který zásobuje okysličenou krví všechny části těla kromě plic, a malý neboli plicní krevní oběh (circulus sanguinis minor), jímž proudí krev mezi srdcem a plícemi. Cévy velkého krevního oběhu vedou okysličenou krev ze srdce do všech tkání těla, které tak vyživují, a z nich pak sbírají odkysličenou krev a vracejí ji zpět do srdce. Levá komora vhání krev bohatou na kyslík do aorty. Vzhůru ze srdce směřuje aorta vzestupná (aorta ascendens). Ta se po svém výstupu z levé komory srdeční stáčí nalevo dozadu jako oblouk aorty (arcus aortae) a sestupně pokračuje podél páteře jako aorta sestupná (aorta descendens). Bránice dělí sestupnou aortu na aortu hrudní a břišní. V úrovni 4. bederního obratle se břišní aorta vidličnatě větví na dvě tepny kyčelní (aa. iliacae) a každá z těchto větví vede do jedné dolní končetiny a malé pánve. Ze vzestupné aorty vychází těsně nad aortální chlopní dvě tepny koronární, které zásobují srdeční svalovinu. Z oblouku aorty vystupují 3 silné větve. Nejprve je to tepna hlavopažní (truncus brachiocephalicus), která se po 2–4 cm větví na pravou krkavici a pravou podklíčkovou tepnu. Dále z aorty vystupuje společná levá krkavice (a. carotis communis sinistra) a levá tepna podklíčková (a. subclavia sinistra). Do srdce se vrací žilní (odkysličená) krev horní a dolní dutou žilou do pravé síně a přes trojcípou chlopeň pokračuje do pravé komory. Horní dutá žíla přivádí krev z hlavy a obou horních končetin, dolní dutá žíla pak z trupu a obou dolních končetin. Malý krevní oběh – z pravé komory vede odkysličenou žilní krev plicnice do plic, kde se krev okysličí a zbaví oxidu uhličitého. Plicnice se po krátkém průběhu dělí na pravou a levou větev, které se zanořují do pravé a levé plíce. Ve stěnách plicních sklípků, kde dochází k vlastní výměně kyslíku a oxidu uhličitého s okolním vzduchem, se pak větví na tepénky a vlásečnice. Okysličená krev odtéká z plic a nakonec se pomocí čtyř plicních žil vlévá do levé předsíně. Z levé předsíně pokračuje do levé komory a odtud je přečerpána do velkého krevního oběhu.

Obr. 1.6 Hlavní přívodní a odvodní srdeční cévy

1 – horní dutá žíla, 2 – vzestupná aorta, 3 – levostranné plicní žíly, 4 – dolní dutá žíla, 5 – aortální oblouk, 6 – plicnice, 7 – pravostranné plicní žíly, 8 – sestupná aorta, 9 – bránice

2Vyšetření kardiologického pacienta

2.1Anamnéza avedoucí příznaky vkardiologii

Při vyšetřování kardiologicky nemocných pacientů se zaměřujeme zejména na následující příznaky (symptomy): bolest na hrudi, dušnost, palpitace, synkopa, kašel ahemoptýza.

Tab. 2.1 Příčiny bolesti na hrudi

angina pectoris

infarkt myokardu

perikarditida

plicní embolie

aortální disekce

neurocirkulační astenie

muskuloskeletální příčiny

gastroezofageální reflux

Tab. 2.2 Příčiny dušnosti

srdeční selhání

plicní embolie

onemocnění plicního parenchymu

onemocnění dýchacích cest

anemie

snížená kardiorespirační zdatnost (kvůli obezitě aj.)

2.2Fyzikální vyšetření

2.2.1Pohled

2.2.2Pohmat

2.2.3Poklep

2.2.4Poslech

2.3Neinvazivní vyšetřovací metody

2.3.1Elektrokardiografie (EKG)

pravá ruka

V1

Srdeční rytmus

Akce srdeční

Tepová frekvence

Elektrická osa srdeční

Analýza vln akmitů

2.3.2Dlouhodobá monitorace EKG

2.3.3Ergometrie

2.3.4Krevní tlak

2.3.5Skiaskopie askiagrafie hrudníku

2.3.6Echokardiografie aduplexní ultrasonografie

Režimy ultrazvukového zobrazení

2.3.7Test na nakloněné rovině

2.3.8Výpočetní tomografie amagnetická rezonance

2.3.9Nukleární izotopová vyšetření

2.4Invazivní vyšetřovací metody

2.4.1Krevní testy

Kardiospecifické markery

Vyšetření koagulace

Vyšetření lipidového metabolismu adalších rizikových faktorů ischemické choroby srdeční

Stanovení markerů chronického srdečního selhání

2.4.2Invazivní monitorování arteriálního tlaku

2.4.3Pravostranná srdeční katetrizace aměření srdečního výdeje

2.4.4Koronarografie, ventrikulografie aaortografie

2.4.5Elektrofyziologické vyšetření

2.4.6Intrakardiální ultrazvuk aintravaskulární ultrazvuk

2.4.7Implantabilní holterovské systémy