Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc., a kolektiv

VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ PRO NELÉKAŘSKÉ ZDRAVOTNICKÉ OBORY
2., zcela přepracované a doplněné vydání

Editor a hlavní autor: prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc.

Autoři: prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc., MUDr. Jan Bříza, CSc.,
prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., MUDr. Tomáš Heřman,
Mgr. Zdeněk Hon, Ph.D., plk. prof. MUDr. Jan Horáček, Ph.D.,
prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc., prof. MUDr. Ladislav Jebavý, CSc.,
MUDr. Gabriela Krákorová, Ph.D., MUDr. Petr Lepší,
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc., prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc.,
MUDr. Emil Pavlík, CSc., prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.,
prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc., MUDr. Marta Sobotková,
MUDr. Roman Šafránek, Ph.D., MUDr. Jiří Škopek, Ph.D.

Recenzenti: prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc., prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2017
Cover Photo © allphoto, 2017

Všechny obrázky v knize dodali autoři.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6719. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 560
1. vydání, Praha 2017
Vytisklo TISK CENTRUM s.r.o., Moravany

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9182-6 (ePub)
ISBN 978-80-271-9181-9 (pdf)
ISBN 978-80-271-0210-5 (print)

Autorský kolektiv

BARTŮŇKOVÁ Jiřina, prof., MUDr., DrSc., přednostka Ústavu imunologie 2. LF UK v Praze

BŘÍZA Jan, MUDr., CSc., MBA, odborný asistent katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze, 1. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze; zástupce ředitelky pro vědu, výzkum a vzdělávání VFN v Praze

DUSILOVÁ SULKOVÁ Sylvie, prof., MUDr., DrSc., proděkanka pro vědeckou činnost a vedoucí subkatedry nefrologie katedry interních oborů LF UK v Hradci Králové, vedoucí hemodialyzačního střediska FN Hradec Králové

HEŘMAN Tomáš, MUDr., asistent katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze a ordinář interního oddělení Nemocnice Kladno

HON Zdeněk, Mgr., Ph.D., proděkan pro studium a pedagogickou činnost a zástupce vedoucího katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze

HORÁČEK Jan M., prof., MUDr., Ph.D., vedoucí katedry vojenského vnitřního lékařství a vojenské hygieny Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové; 4. interní hematologická klinika FN Hradec Králové

HORÁČEK Jiří, prof., MUDr., CSc., zástupce vedoucího katedry interních oborů LF UK v Hradci Králové a zástupce přednosty pro výuku 4. interní hematologické kliniky FN Hradec Králové

JEBAVÝ Ladislav, prof., MUDr., CSc., katedra vojenského vnitřního lékařství a vojenské hygieny Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové; 4. interní hematologická klinika FN Hradec Králové

KRÁKOROVÁ Gabriela, MUDr., Ph.D., zástupkyně přednosty Kliniky pneumologie a ftizeologie, FN v Plzni

LEPŠÍ Petr, MUDr., po promoci postupně pracoval v Ústřední vojenské nemocnici, v Nemocnici na Homolce a na Rehabilitační klinice Malvazinky v Praze 5; nyní pracuje jako kardiolog na Klinice JL v Praze 5

MALÝ Jaroslav, prof., MUDr., CSc., katedra interních oborů LF UK v Hradci Králové, 4. interní hematologická klinika FN Hradec Králové

NAVRÁTIL Leoš, prof. MUDr., CSc., vedoucí katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze

PAVLÍK Emil, MUDr., CSc., odborný asistent katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze a Ústavu imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze

PEŠEK Miloš, prof., MUDr., CSc., přednosta Kliniky pneumologie a ftizeologie, FN v Plzni; profesor LF UK v Plzni

RACEK Jaroslav, prof., MUDr., DrSc., profesor katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze, přednosta Ústavu lékařské chemie a biochemie LF UK v Plzni a Ústavu klinické biochemie a hematologie LF UK a FN v Plzni

SOBOTKOVÁ Marta, MUDr., specialistka v oboru alergologie a klinická imunologie a akademická pracovnice Ústavu imunologie 2. LF UK a FN v Motole

ŠAFRÁNEK Roman, MUDr., Ph.D., odborný asistent subkatedry nefrologie katedry interních oborů LF UK v Hradci Králové a lékař hemodialyzačního střediska FN Hradec Králové

ŠKOPEK Jiří, MUDr., Ph.D., vedoucí lékař klinicko-farmakologické jednotky Thomayerovy nemocnice v Praze

Oponenti

■prof. MUDr. Petr DÍTĚ, DrSc.

■prof. MUDr. Jaromír HRADEC, CSc.

Přehled použitých zkratek

17-OHP

17-hydroxyprogesteron

AA

alergologická anamnéza

AB

asthma bronchiale

ABC

Airway, Breathing, Circulation

ABC-HSR

Abacavir Hypersensitivity Reaction (reakce přecitlivělosti na abacavir)

ABR

acidobazická rovnováha

ACE

angiotenzin konvertující enzym

ACTH

kortikotropin (adrenokortikotropní hormon)

ADCC

na protilátkách závislá buněčná cytotoxicita

ADH

vazopresin, adiuretin (antidiuretický hormon)

AED

automatický externí defibrilátor

AIDS

Acquired Immune Deficiency Syndrome (syndrom získaného selhání imunity)

AKI

Acute Kidney Injury (akutní poškození ledvin)

AKS

akutní koronární syndrom

ALL

akutní lymfoblastická leukemie

ALT

alaninaminotransferáza

AML

akutní myeloidní leukemie

AMP

adenosinmonofosfát

ANA

antinukleární protilátky

ANF

antinukleární faktor

ANO

akutní nemoc z ozáření

ANP

natriuretický peptid typu A (atriální)

ANS

autonomní nervový systém

aPTT

aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ARC

AIDS-Related Complex (komplex příznaků spojených s AIDS)

ARO

anesteziologicko-resuscitační oddělení

ARS

akutní retrovirový syndrom

AS

ateroskleróza

AST

aspartátaminotransferáza

ATB

antibiotika

ATN

akutní tubulární nekróza

ATP

adenosintrifosfát

AUV

atrioventrikulární uzel

AV ČR

Akademie věd České republiky

AZT

azidothymidin

BAL

bronchoalveolární laváž

BCG

Bacillus Calmette-Guérin

BCR

B-Cell Receptor (antigenní receptor B lymfocytu)

BE

Base Excess

BMI

Body Mass Index (index tělesné hmotnosti)

BNP

natriuretický peptid typu B (mozkový, brain)

BRK

bezpečnostní rada kraje

BWR

Bordetova-Wassermannova reakce

CBRN

Chemical, Biological, Radiological And Nuclear

CECIS

Společný evropský komunikační a informační systém pro mimořádné události

CKD

Chronic Kidney Disease (chronické onemocnění ledvin)

CML

chronická myeloidní leukemie

CMV

cytomegalovirus

CNS

centrální nervový systém

CPK

kreatinfosfokináza

CRH

Corticotropin-Releasing Hormone (kortikoliberin)

CRP

C-reaktivní protein

CSF

kolonie stimulující faktor

CSII

kontinuální subkutánní infuze inzulinu

CT

počítačová (computerová) tomografie

CTV

ČKP

celková tělesná voda

Česká kancelář pojistitelů

ČR

Česká republika

ČSR

Česká socialistická republika

ČSSR

Československá socialistická republika

ČVUT

České vysoké učení technické

DAEC

difuzně agregující E. coli

DC

dendritické buňky

DGI

diseminovaná gonokoková infekce

DHEA

dehydroepiandrosteron

DIC

diseminovaná intravaskulární koagulopatie

DLCO

difuzní kapacita plic

DM1

diabetes mellitus 1. typu

DMPS

dimerkaptopropan sulfonát (antidotum)

DMSA

dimerkaptojantarová kyselina (antidotum)

DNA

kyselina deoxyribonukleová

DPP-4i

inhibitor dipeptidylpeptidázy-4 (lék používaný u diabetu)

DPPO

difuzní parenchymatózní plicní onemocnění

DRNR

doprava raněných, nemocných a rodiček

DSK

defekt septa komor

DSS

defekt septa síní

EAEC

enteroagregující E. coli

EBL

European Bat Lyssavirus (evropský netopýří virus vztekliny)

EBNA

nukleokapsidový antigen viru Epsteina-Barrové

EBV

virus Epsteina-Barrové

ECT

extracelulární tekutina

EDTA

kyselina etylendiaminotetraoctová

EEG

elektroencefalografie

EERC

evropské kapacity pro odezvu na mimořádné události

EF

ejekční frakce

EHEC

enterohemoragická E. coli

EIEC

enteroinvazivní E. coli

EKG

elektrokardiografie

ELISA

Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (technika enzymové imunoanalýzy)

EMP

Erytrocyte Membrane Protein (membránový protein erytrocytů)

EPEC

enteropatogenní E. coli

Epidat

systém sběru epidemiologických dat

ERC

European Resuscitation Council

ERCC

Evropské středisko pro koordinaci odezvy na mimořádné události

ERCP

endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

ES

Evropské společenství

ESDR

End-Stage Renal Disease (onemocnění ledvin v konečném stadiu)

ET

elementární tělíska

ETEC

enterotoxigenní E. coli

EU

Evropská unie

FDA

Food and Drug Administration (dozorový státní orgán USA, obdoba SÚKL v ČR)

FENO

Fraction Of Expired NO (frakce vydechovaného oxidu dusnatého)

FEV₁

jednovteřinová usilovná vitální kapacita

FGF23

Fibroblast Growth Factor 23 (regulátor metabolismu fosfátů)

FN

fakultní nemocnice

FSGS

fokálně segmentární glomeruloskleróza

FSH

folikuly stimulující hormon

FW

sedimentace (podle Fahraeuse a Westergrena)

FZŠ

Fond zábrany škod

GA

gynekologická anamnéza

GB (nemoc)

Gravesova-Basedowova (nemoc)

GB-C

virus hepatitidy G

GCS

Glasgow Coma Scale

GFR

glomerulární filtrace

GGO

Ground Glass Opacities (opacity mléčného skla)

GH

růstový hormon

GIT

gastrointestinální trakt

GLP-1

Glucagon-Like Peptide 1 (inkretin stimulující sekreci inzulinu)

GMT

gamaglutamyltransferáza

GN

glomerulonefritidy

GnRH

gonadoliberin

gp

great protein

HA

hemaglutinin

HAART

Highly Active Antiretroviral Therapy (vysoce aktivní antiretrovirová léčba)

HAV

virus hepatitidy A

Hb

hemoglobin

HbA1c

glykovaný hemoglobin

HBcAg

nukleokapsidový antigen viru hepatitidy B

HBeAg

solubilní antigen vznikající při množení viru hepatitidy B

HBsAg

povrchový antigen viru hepatitidy B

HBV

virus hepatitidy B

HCD

horní cesty dýchací

HCV

virus hepatitidy C

HDCV

lidské diploidní embryonální buňky

HDL

lipoproteiny o vysoké hustotě

HDV

virus hepatitidy D

HDŽ

horní dutá žíla

HEV

virus hepatitidy E

HGV

virus hepatitidy G

HHV

Herpesvirus hominis (lidský herpesvirus)

Hib

Haemophilus influenzae typu b

HIV

Human Immunodeficiency Virus (virus lidské imunodeficience)

HKMP

hypertrofická kardiomyopatie

HLA

Human Leucocyte Antigen (lidský leukocytární antigen)

HN

hromadné neštěstí

HPA

Hybridisation Protection Assay (technika chráněné hybridizace)

HPV

lidské papilomaviry

HRCT

High Resolution Computed Tomography (CT s vysoce rozlišovací schopností)

HRT

hormonální substituční léčba

HSV

Herpes simplex virus

HUS

HZS

hemolyticko-uremický syndrom

Hasičský záchranný sbor

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

ICD

implantabilní kardioverter/defibrilátor

ICT

intracelulární tekutina

IF

imunofluorescence

IFN

interferon

Ig

imunoglobulin

IGF-1

Insulin-Like Growth Factor 1 (somatomedin C)

IGRA

Interferon Gama Release Assay

IHR

International Health Regulation (Mezinárodní zdravotní řád)

ICHS

ischemická choroba srdeční

IL-1

interleukin 1 (analogicky jsou číslovány i další interleukiny)

IPF

idiopatická plicní fibróza

IPP

idiopatické plicní procesy

IPVZ

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

IST

intersticiální tekutina (= tkáňový mok)

IZS

integrovaný záchranný systém

JIP

jednotka intenzivní péče

KF

komorová fibrilace

KFR

reakce vazby komplementu

KHS

krajská hygienická stanice

KMN

krizový management nemocnice

KMP

kardiomyopatie

KMR

krizový management resortu

KOIS IZS

krajské operační a informační středisko integrovaného záchranného systému

KPR (KPCR)

kardiopulmonální (cerebrální) resuscitace

KŘ HZS

krajské ředitelství Hasičského záchranného sboru ČR

KŘ PČR

krajské ředitelství (správa) Policie České republiky

KS

kardiostimulátor

KŠ

krizový štáb

KŠ MZ ČR

krizový štáb ministerstva zdravotnictví

KŠ NEM

krizový štáb nemocnice

KŠ ZZS

krizový štáb zdravotnické záchranné služby

KŠK

krizový štáb kraje

KŠR

krizový štáb resortu

KT

komorová tachykardie

LADA

latentní autoimunitní diabetes dospělých

LB

lymská borelióza

LDH

laktátdehydrogenáza

LDL

lipoproteiny o nízké hustotě

LE buňky

buňky typické pro systémový lupus erythematodes

LH

luteinizační hormon

LIP

intersticiální lymfoidní pneumonitida

MAc

metabolická acidóza

MAl

metabolická alkalóza

MAU

mikroalbuminurie

MBC

minimální baktericidní koncentrace

MCV

virus Moluscum contagiosum

MDA

methylendioxyamfetamin (psychostimulační návyková látka)

MDI

Multiple Dose Insulin (několik dávek inzulinu během dne)

MDR-TB

Multi-Drug Resistant Tuberculosis (multirezistentní tuberkulóza)

MDS

myelodysplastický syndrom

MIC

minimální inhibiční koncentrace

MOP

mikrobiální obraz poševní

MPO

myeloproliferativní onemocnění

MR (NMR)

(nukleární) magnetická rezonance

MRSA

methicilin-rezistentní zlatý stafylokok

MS

metabolický syndrom

MSF

Médecins Sans Frontiers (Lékaři bez hranic)

MTBC

Mycobacterium Tuberculosis Complex (skupina mykobakterií vyvolávajících TBC)

MX II

Mantouxův test

MZ ČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

MZd ČSR

Ministerstvo zdravotnictví České socialistické republiky

N

neuraminidáza

NAD

nikotinamidadenindinukleotid

NATO

North Atlantic Treaty Organization (Severoatlantická aliance)

NBS

národní bezpečnostní systém

NEM

nemocnice

NK

přirození zabíječi (naturall killer cells)

NO

nynější onemocnění

NPH

inzulin s prodlouženým účinkem (12–24 h, vazbou na protamin a zinek)

NRL

Národní referenční laboratoř

NSGI

nespecifické infekce genitálu

NSGU

negonokoková uretritida

NSTEMI

infarkt myokardu bez elevací ST

NYHA

New York Heart Association

OA

osobní anamnéza

OBSE

Organizace pro bezpečnost a spolupráci v Evropě

OH

olympijské hry

OKP

odbor krizové připravenosti

OOVZ

orgán ochrany veřejného zdraví

OPIS

operační a informační středisko

OSN

Organizace spojených národů

OUS

ochrana utajovaných skutečností

OVZ

ochrana veřejného zdraví

OZZ

odborné zdravotnické zařízení

P

protein

PA

pracovní anamnéza

paCO₂

parciální tlak oxidu uhličitého (v arteriální krvi)

PADAM

Partial Androgen Deficiency of Ageing Males (částečný nedostatek androgenů u starších mužů)

PAHO

Pan American Health Organization (Panamerická zdravotnická organizace)

paO₂

parciální tlak kyslíku (v arteriální krvi)

PCI

perkutánní koronární intervence

PCOS

syndrom polycystických ovarií

PCP

pneumocystová pneumonie

PCR

Polymerase Chain Reaction (polymerázová řetězová reakce)

PDL

pravidelné dialyzační léčení

PE

plicní embolie

PET

pozitronová emisní tomografie

PID

Pelvic Inflammatory Disease (zánětlivé procesy v malé pánvi)

PIF

parainfluenza

PNO

pneumothorax

PNP

přednemocniční neodkladná péče

PRL

prolaktin

PT

tromboplastinový čas (protrombinový čas)

PTH

parathormon

PV

parenterální výživa

RA

rodinná anamnéza

RAAS

renin–angiotenzin–aldosteron (systém)

RAc

respirační acidóza

RAl

respirační alkalóza

RANKL

RANK-ligand (RANK = aktivační receptor na osteoklastech)

RDS

Respiratory Distress Syndrome (syndrom respiračního selhávání)

RFA

radiofrekvenční ablace

RH

revmatická horečka

RI

respirační insuficience

RIG

lidský antirabický globulin

RKMP

restriktivní kardiomyopatie

RLP

rychlá lékařská pomoc

RM

registrační místo

RNA

ribonukleová kyselina

RPGN

rychle progredující glomerulonefritida

RTG

rentgen, rentgenový

RZP

rychlá zdravotnická pomoc

S

sérum

SA

sociální anamnéza

SaO₂

saturace hemoglobinu kyslíkem

SARS

syndrom akutního respiračního selhání

SAU

sinoatriální uzel

SENV

virus posttransfuzní hepatitidy

SERM

selektivní modulátory estrogenových receptorů

SGoT

sérová glutaminoxalaminotransferáza

SHDŽ

syndrom horní duté žíly

SIADH

syndrom nepřiměřené sekrece ADH

sp., spp.

species – rod, rody

SRIF

Somatotropin Release Inhibiting Factor (somatostatin)

SSPE

subakutní sklerotizující panencefalitida

STEMI

infarkt myokardu s elevacemi ST

STI

Sexually Transmitted Infections (infekce přenášené pohlavním stykem)

STP

Stop TB Partnership (partnerství pro zastavení tuberkulózy)

SÚKL

Státní ústav pro kontrolu léčiv

SZO

Světová zdravotnická organizace (WHO)

SZÚ

Státní zdravotní ústav

ŠKM

škola krizového managementu

T₃

trijodthyronin

T₄

tyroxin

TAG

triglyceridy (triacylglyceroly)

TBC

tuberkulóza

TCR

antigenní receptor T lymfocytu

TDR-TB

Total-Drug Resistant Tuberculosis (zcela rezistentní tuberkulóza)

TG

tyreoglobulin

TGF

transformační růstový faktor

TIS

Toxikologické informační středisko

TK

tlak krve

TMA

Transcription-Mediated Amplification (technika amplifikace RNA)

TNF alfa

tumor nekrotizující faktor alfa

TRH

tyreoliberin

TRN

tuberkulóza a respirační nemoci

TSH

tyreotropin

TTV

virus transfuzí přenosné hepatitidy

U

moč

UK

Univerzita Karlova

ÚKM

útvar krizového managementu

UNAIDS

United Nations contra AIDS (agentura OSN pro boj s AIDS)

USSR

Union of Soviet Socialist Republics (Sovětský svaz)

ÚSZS

územní středisko záchranné služby

UV

ultraviolet (ultrafialový)

UZ

ultrazvukové vyšetření

ÚZIS

Ústav zdravotnické statistiky

VC

vitální kapacita

VCA

kapsidový antigen EBV

VFN

Všeobecná fakultní nemocnice

VHDL

lipoproteiny o velmi vysoké hustotě

VLDL

lipoproteiny o velmi nízké hustotě

VSV

vrozené srdeční vady

VZP

Všeobecná zdravotní pojišťovna

VZV

virus varicella-zoster (virus planých neštovic)

WHO

World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

XDR-TB

Extra-Drug Resistant TB (zvlášť rezistentní tuberkulóza)

ZOS

zdravotnické operační středisko

ZP

zdravotní pojišťovna

ZÚ

zdravotní ústav

ZZ

zdravotnické zařízení

ZZS

zdravotnická záchranná služba

Předmluva

Každého autora potěší, pokud jej nakladatelství osloví se žádostí o reedici publikace s odůvodněním, že předchozí náklad již byl rozprodán a čtenáři mají stále zájem si jej koupit. Stalo se tak i autorskému kolektivu učebnice Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory.

Jak jsme uvedli již v minulém vydání, vnitřní lékařství je obor, který je značně rozsáhlý, prolíná se s řadou dalších klinických oborů a přináší stále nové poznatky. V jeho dynamickém rozvoji hrají významnou úlohu nové diagnostické a terapeutické postupy využívající nejmodernější techniku, inovované laboratorní postupy, poznatky základního výzkumu, rozvoj farmakologie.

Text je určen především pro posluchače bakalářských a magisterských studijních programů „specializace ve zdravotnictví“, „ošetřovatelství“ a „veřejné zdravotnictví“, vyšších odborných škol a určitě své čtenáře najde i mezi posluchači oborů biomedicínská technika, management zdravotnictví či zdravotnická informatika.

Není možné v rozsahu učebnice uvést všechny nezbytné informace, a proto čtenáři doporučujeme další studium literatury podle jeho odborných zájmů. Dobrá znalost anatomie, fyziologie, patofyziologie, chemie, biologie a dalších teoretických oborů je při studiu předloženého textu nutná. Protože je učebnice určena především pro nelékařské zdravotnické profese, omezili jsme na minimum části věnované terapii jednotlivých nemocí.

Poděkování celého autorského kolektivu patří oponentům. Jejich kritické pohledy pomohly k výraznému zkvalitnění a aktualizaci textu učebnice. V neposlední řadě by bylo chybou neocenit pomoc všech pracovníků zdravotnické redakce nakladatelství Grada Publishing.

prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc.

jménem autorského kolektivu

Úvod

Vnitřní lékařství, stejně jako ostatní klinické obory, se opírá o soubor základních poznatků, které jsou pro všechny obory společné a jsou označovány jako lékařská či klinická propedeutika. Lékařská propedeutika znamená přípravu, resp. průpravu ke klinickému studiu seznámením se se základními pojmy a cvičeními ve vyšetřovacích metodách.

Propedeutika má v české medicíně bohatou tradici. Začíná již průkopnickým dílem profesora Vídeňské univerzity, plzeňského rodáka prof. MUDr. Josefa Škody (obr. 1), jehož přínosem je studium poklepu a poslechu (v roce 1839 vydal publikaci Pojednání o poslechu a poklepu, v originále Perkussion und Auskultation, obr. 2).

Obr. 1 Prof. MUDr. Josef Škoda (1805–1881)

Obr. 2 Titulní stránka publikace „Pojednání o poslechu a poklepu“

Bylo by chybou zde nevzpomenout na prof. MUDr. Jana Bohumila Eiselta (obr. 3), prvního učitele lékařské fakulty v Praze, který po své habilitaci v oboru speciální patologie přednášel výhradně česky. Založil za podpory prof. MUDr. Jana Evangelisty Purkyně v roce 1862 první český lékařský vědecký titul Časopis lékařů českých a byl jeho prvním vědeckým sekretářem. Stal se členem Královské české společnosti nauk a dalších vrcholných vědeckých institucí. V roce 1871 založil první českou interní kliniku v dnešní Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Za zakladatele české internistické školy je považován prof. MUDr. Josef Thomayer (obr. 4), který rozvinul znalost propedeutiky do mistrovské úrovně a založil první českou propedeutickou školu. Jeho klasickým propedeutickým dílem se stal Úvod do drobné praxe lékařské. V roce 1893 vyšla Pathologie a therapie nemocí vnitřních. Věřil na rostoucí diagnostický význam laboratorních metod.

Obr. 3 Prof. MUDr. Jan Bohumil Eiselt (1831–1908)

Obr. 4 Prof. MUDr. Josef Thomayer (1853–1927)

První českou propedeutickou kliniku vedl v 80. letech 19. století prof. MUDr. Emrich Meixner, též Emerich Maixner z Roblínova, žák a zeť prof. Eiselta (obr. 5). Dalším vynikajícím internistou, který se věnoval propedeutice, byl žák prof. Thomayera prof. MUDr. Ladislav Syllaba (obr. 6). Byl rovněž osobním lékařem prezidenta republiky prof. T. G. Masaryka.

Z období mezi oběma světovými válkami je třeba připomenout profesory MUDr. Bohumila Prusíka, DrSc. (obr. 7), od roku 1930 přednostu první propedeutické kliniky, MUDr. Josefa Pelnáře (obr. 8) a MUDr. Miloše Netouška (obr. 9). Prof. Prusík v roce 1923 jako první v Československu zavedl inzulin do léčby diabetického kómatu, v roce 1933 přivezl do Prahy z Velké Británie první elektrokardiograf a je považován za zakladatele české angiologie. Prof. Pelnář vytvořil vědeckou školu, z níž vyšli mnozí přední čeští internisté. Sám byl všestranným internistou, zvláštní pozornost věnoval neurologii, k jejímž spoluzakladatelům u nás patří. Prof. Netoušek působil dlouhá léta na Komenského univerzitě v Bratislavě, byl děkanem tamní lékařské fakulty, zasloužil se zde o rozvoj interní medicíny. V roce 1950 byl jmenován přednostou I. interní kliniky Fakulty všeobecného lékařství UK. Byl výjimečně vzdělaný, kromě svého oboru i v hudbě a literatuře. Z vnitřního lékařství se nejvíce věnoval hematologii.

Obr. 5 Prof. MUDr. Emrich Meixner (1847–1920)

Obr. 6 Prof. MUDr. Ladislav Syllaba (1868–1930)

Obr. 7 Prof. MUDr. Bohumil Prusík, DrSc. (1886–1964)

Obr. 8 Prof. MUDr. Josef Pelnář (1872–1964)

Obr. 9 Prof. MUDr. Miloš Netoušek (1889–1968)

Z učitelů dnešní generace lékařů „60+“ nelze nepřipomenout zejména aka d. Josefa Charváta (obr. 10), prof. MUDr . Františka Heřmanského, DrSc. (obr. 11), a dva profesory, kteří se interní propedeutice věnovali nejvíce: prof. MUDr. Mojmíra Fučíka (obr. 12), dlouholetého přednostu IV. interní kliniky FVL UK v Praze, a světově uznávaného hematologa prof. MU Dr. Ladislava Chrobáka, CSc. (obr. 13), z Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové, nositele ceny Jana Evangelisty Purkyně.

Obr. 10 Prof. MUDr. Josef Charvát, DrSc. (1897–1984)

Obr. 11 Prof. MUDr. František Heřmanský, DrSc. (1916–1980)

Obr. 12 Prof. MUDr. Mojmír Fučík (1913–2011)

Obr. 13 Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc. (1927–2014)

Několik generací vojenských lékařů nikdy nezapomnělo na prof. MUDr. Vila Jurkoviče, DrSc. (obr. 14), vedoucího katedry válečné interny a současně přednostu 2. interní kliniky Lékařské fakulty v Hradci Králové, výborného pedagoga a také kardiologa, učitele řady vynikajících vojenských internistů, kteří dále rozvíjeli prestižní úroveň katedry válečné interny Vojenské lékařské akademie Jana Evangelisty Purkyně v Hradci Králové.

Obr. 14 Prof. MUDr. Vilo Jurkovič, DrSc. (1915–1998)

Prof. MUDr. Josef Charvát, DrSc., v roce 1945 založil III. interní kliniku na Univerzitě Karlově v Praze a do roku 1970 byl jejím přednostou. Je považován za zakladatele české endokrinologie, která byla jeho hlavním oborem. Zabýval se rovněž stresem, imunologií a dalším vzděláváním lékařů. Byl propagátorem lékařské kybernetiky a genetiky. Jako první na světě používal inzulin jako katalyzátor výživy při stavech slabosti a vyčerpání. Řadí se k nejvýraznějším osobnostem vnitřního lékařství v České republice. Mezi jeho žáky patří i prof. MUDr. Vlad imír Pacovský, DrSc. (1928–2011), pozdější prorektor Univerzity Karlovy a děkan Fakulty všeobecného lékařství, stejně jako prof. MUDr. Vratislav Schreiber, DrSc., (1924 až 2015), vynikající endokrinolog a rovněž prorektor Univerzity Karlovy.

Prof. MUDr. František Heřmanský, DrSc., byl hematologem světového významu, dlouholetým přednostou I. interní kliniky Fakulty všeobecného lékařství UK. Světoznámý je Heřmanského-Pudlákův syndrom, který popisuje krvácivý stav související s albinismem. Jedná se o jediné dva české lékaře (prof. MUDr. Pavel Pudlák, DrSc., byl dlouholetým pracovníkem Ústavu hematologie a krevní transfuze), po nichž je některý ze syndromů popsán.

Prof. MUDr. Mojmír Fučík se specializoval na onkologii gastrointestinálního traktu, vředovou nemoc, bílkovinné spektrum žaludečního obsahu, patofyziologii břišní bolesti. Sám uskutečnil několik tisíc gastroskopií (patřil mezi první endoskopisty v Československu) a pod jeho vedením vyrostla řada výborných gastroenterologů. Byl proděkanem Fakulty všeobecného lékařství Univerzity Karlovy a prorektorem UK. Patří mezi pokračovatele prof. Prusíka v oboru interní propedeutiky.

Prof. Chrobák se ve své odborné práci zabýval koagulací, leukemiemi, diagnostikou a léčbou anemií. Na oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové, které vedl, byla diagnostikována anemie, jejíž příčinou byl mutovaný hemoglobin, kterému se pak dostalo označení Hemoglobin Hradec Králové. Byl rovněž vynikajícím učitelem a jeho Propedeutika vnitřního lékařství se dočkala devíti vydání, cenná je i její anglická mutace.

1Základy fyzikálního vyšetření

Cílem vyšetřování nemocného je rozpoznání nemoci, tedy stanovení předpokládané diagnózy ana jejím základě indikace potřebných laboratorních, zobrazovacích či funkčních vyšetření kverifikaci předpokládané diagnózy avhodného terapeutického postupu.

Vrozsahu této učebnice není možné podrobně vše rozepsat, proto doporučujeme čtenáři studium dalších učebnic propedeutiky vnitřního lékařství, kterých je vsoučasné době na knižním trhu dostatek. Je třeba zdůraznit, že propedeutiku se nelze naučit pouhým studiem literatury, je zde nenahraditelná iklinická zkušenost, poznatky získané zkontaktu snemocným pod vedením zkušeného lékaře.

1.1Anamnéza

Anamnéza (zřeckého anamnesis – vzpomínání) je soubor údajů ozdravotním stavu nemocného od jeho narození do okamžiku odběru anamnézy. Rozhovor snemocným bychom měli vést vsoukromí, vdůstojném prostředí. Přítomnost příbuzných či doprovázejících osob je vhodná pouze umalých dětí nebo unemocných vtěžkém stavu či bezvědomí. Nejčastěji odebírá anamnézu lékař, cílenou anamnézu každý zdravotnický pracovník, zvláště vsouvislosti sdiagnostickým nebo terapeutickým zákrokem. Vzahraničí jsou dnes ispecialisté pro odběr anamnézy (toto však nepovažuji za správné, protože chybí bezprostřední kontakt vyšetřujícího apacienta).

Anamnézu získáváme jednak přímou – od nemocného, jednak nepřímou – od příbuzných či doprovázejících osob. Je samozřejmě lépe hodnotitelné, pokud pacient popisuje své obtíže vlastními slovy auvádí je včasovém sledu, vněmž se objevily. Ovšem jen málo pacientů má potřebné schopnosti anadání pro jasný análežitě urovnaný popis. Obvykle je nutné, aby vyšetřující pomohl cílenými otázkami, musí se však vyvarovat, aby nevnucoval vlastní představy, zvláště jde-li opacienta snadno ovlivnitelného.

Často se stává, že jeden příznak, na nějž se nemocný soustředí, má zanedbatelný význam pro zdraví, zatímco zdánlivě nepodstatné potíže mohou být naopak závažné. Proto musí vyšetřující pozorně sledovat popis obtíží pacienta. Každý, izdánlivě banální příznak může být vodítkem při řešení diagnostického problému.

Při odebírání anamnézy musíme vyloučit spěch anervozitu, oboje pracuje proti nastolení důvěry mezi vyšetřujícím avyšetřovaným.

Během líčení obtíží nemocným věnujeme pozornost nejen tomu, co říká, ale izpůsobu řeči, výrazu tváře, postoji aobavám. Mnoho řekne již samotný příchod nemocného. Pozorným nasloucháním lze usuzovat nejen na skutečnou nemoc, ale ina celou osobnost.

Spřibývajícími zkušenostmi se vyšetřující lékař či zdravotník učí poznávat úskalí anamnestického rozhovoru. To, co pacient vztahuje kmožnému onemocnění, jsou jeho subjektivní pocity porovnávané spředchozím zdravotním stavem. Pacient často odbíhá vodpovědi na přesně kladené otázky. Anamnézu mohou znesnadňovat jeho porušené vyjadřovací schopnosti, intelektuální úroveň, ustarších lidí porucha paměti. Ani co nejpečlivěji vedená anamnéza nemůže být vždy zdrojem skutečných údajů ato, co nemocný vypověděl, lze pak považovat pouze za přibližnou pravdu.

1.1.1Schéma anamnézy

Podle uznávaného schématu (uváděného vchorobopisech) se anamnéza dělí na:

■rodinná (RA) – zaměřuje se především na nemoci, unichž je prokázána dědičnost nebo se předpokládá onemocnění sfamiliární dispozicí (diabetes, hypertenze, ischemická choroba srdeční, dna, nemoci psychiatrické povahy [např. výskyt sebevražd, depresí] ařada dalších); ptáme se na rodiče, sourozence, děti; bez ohledu na genetickou souvislost nás zajímají infekční nemoci, které se vrodině objevily; vyšetřující by měl získat základní informace onávycích vdané rodině, včetně dietních zvyklostí

■osobní (OA) – smyslem osobní anamnézy je získat chronologický přehled onemocech vyšetřovaného; zde je třeba vždy brát vúvahu jeho věk (jiný je pohled např. na dětské nemoci vobdobí dospívání, jiný učlověka vpenzijním věku); ujednotlivých onemocnění zaznamenáváme věk, kdy dotyčný onemocnění prodělal; vpřípadě, že si to již dotyčný nepamatuje, uvedeme poznámku jen přibližně; ptáme se na kouření cigaret či jiné formy nikotinismu (pokud nekouří, tak zda dříve kouřil akdy přestal), požívání nadměrného množství alkoholu, popř. další návyky; je třeba vzít vúvahu, že mnoho lidí nepovažuje za alkohol pivo, závislost na drogách se většinou zapírá

■alergologická (AA) – počet nemocných udávajících pozitivní alergologickou anamnézu vzrůstá zvláště umladší generace; zaznamenáváme všechny formy alergií, formy dosavadní léčby apreventivní opatření

■léková (FA) – musíme vždy zaznamenat léky, které nemocný užívá, zda je užívá pravidelně, nárazově nebo pouze při obtížích; pokud si nevzpomíná na jejich přesné názvy, je třeba minimálně zjistit jejich účinek (antihypertenziva, koronarodilatancia, kortikoidy apod.)

■gynekologická (GA) – umladších žen zjišťujeme, od kterého věku dotyčná menstruuje, zda je menstruace pravidelná, event. zda užívá hormonální antikoncepci, ustarších naopak dobu klimakteria; zaznamenáváme počet těhotenství, porodů (zda byly vedeny přirozenou cestou, nebo císařským řezem) apotratů (spontánních, instrumentálních); nezapomínáme uvést věk av odůvodněných případech ivýrazný hmotnostní přírůstek vdobě těhotenství

■pracovní (PA) – vpracovní anamnéze uvádíme chronologický přehled všech zaměstnání, které vyšetřovaný vykonával; není-li to zcela zřejmé, musíme uvést icharakter práce (manuální, vysoké teploty, hluk, stres, práce upočítače apod.); vsoučasné době je módní udávat, že pacient je osobou samostatně výdělečně činnou; jedná se oširoký pojem, aprávě proto je uvedení pracovní náplně nezbytné; měli bychom rovněž uvést, zda se jedná opráci vrizikovém prostředí nebo např. vnevhodných klimatických podmínkách; řada obtíží může mít také původ znefyziologické polohy při práci spočítačem; přitom umnoha profesí je dnes práce sPC časově dominantní

■sociální (SA) – sociální anamnéza by měla charakterizovat situaci vrodině, její životní úroveň ibytovou situaci; lze předpokládat, že uřady lidí bude životní úroveň klesat adůsledkem budou isnižující se sociální podmínky; důležitou informací je, zda nemocný není dlouhodobě bez práce

■nynější onemocnění (NO) – zde by měl vyšetřující uvést, jaký důvod přivedl pacienta klékaři, jak dlouho obtíže trvají, jaký mají charakter, jakým způsobem se dosud léčil, kým byl léčen, jaká vyšetření prodělal adalší informace týkající se stávajícího zdravotního stavu

Před desítkami let se vmedicíně kladl velký důraz na umění vyšetřujícího vytěžit co nejvíce zúdajů od nemocného. Platilo pravidlo „dobře apečlivě provedená anamnéza je poloviční diagnóza“. Vdnešní moderní medicíně, vyzbrojené mnoha typy technicky dokonalých vyšetřovacích metod, se zdá toto pravidlo poněkud posunuté do historie. Pro lékaře izdravotníka prvního kontaktu však stojí stále na vedoucím místě.

1.1.2Cílená anamnéza – údaje týkající se vnitřních orgánů, jejich charakteristika adiagnostický význam

Na odebrání celkové anamnézy potřebujeme dostatek času. To však není vždy možné, např. vpřípadě práce záchranáře, fyzioterapeuta, radiologického asistenta aněkdy ani lékaře. Vyšetřující proto vede cílenou anamnézu zaměřenou podle charakteru obtíží.

Anamnéza uonemocnění dýchacího systému

Kašel je pro onemocnění dýchacího systému typický. Může být suchý, kdy pacient nic nevykašlává, nebo vlhký. Je třeba rozlišit, zda se vyskytuje trvale, nebo záchvatovitě, je-li vázán na tělesnou polohu nebo na námahu. Vyjasňujeme icharakter kašle, zda je štěkavý, hlučný, drsný, sípavý, namáhavý nebo měkký.

Při vykašlávání (expektorace) sputa (česky chrchel) je třeba upřesnit jeho množství za den, neboť bývá zmnoženo při výskytu výdutí bronchů (bronchiektazie). Barva sputa bývá nazelenalá, žlutavá, rezavá, někdy je krvavé. Konzistence může být řídká, tekutá nebo naopak hustá, někdy se pro tuhost sputum dá těžko vykašlat. Je třeba hodnotit jeho zápach. Od krvavého sputa je třeba odlišit plicní krvácení (hemoptýza).

Bolesti na hrudi mohou být bodavé, pálivé, svíravé. Pokud jsou vázány na dechové pohyby hrudníku ajsou lokalizovány při plicní bázi, je třeba mít vpodezření zánět pohrudnice, ato tzv. suchý, který může provázet idrobná plicní embolie.

Dušnost je udávána nemocným jako subjektivní vjem. Protože může jít ozávažný příznak plicního isrdečního onemocnění, je třeba ji vždy objektivizovat. Zjišťujeme závislost dušnosti na námaze ana době, vníž se projevuje (ve dne, vnoci). Jde-li převážně odušnost, při níž pacient nemůže vydechnout, jedná se oprojev křeče (spasmus) průdušek. Takový typ dušnosti provází astmatický záchvat aje třeba pečlivě vyšetřit poslechem plíce, kdy slyšíme výdechové pískoty avrzoty, někdy až distanční.

Náhle vzniklá bolest spojená sdušností, popř. pocitem dušení, může být příznakem plicní embolie. Bolesti, které nejsou přímo spojeny sdýchacími pohyby, ukazují na srdeční bolesti (stenokardie).

Anamnéza uonemocnění srdce acév

Srdeční dušnost je způsobena nedostatečností srdečního svalu, především levé komory, která nedokáže vypudit všechnu zplic nabízenou krev do velkého oběhu ata pak městná vlevé síni aplicní tkáni. Stav vede ke ztížené výměně plynů, pacient je dušný, zaujímá polohu vsedě (ortopnoickou). Zvyšuje se plicní tlak amůže dojít až ke stavu, kdy kapilární tlak převýší onkotický tlak, následně dojde kvýstupu tekutiny do sklípků azábraně výměny plynů (asthma cardiale). Dochází až kplicnímu otoku (plicní edém). Výraznou dušností trpí nemocní svýpotkem (tekutinou) vdutině perikardiální.

Dočasná dušnost se usrdečních onemocnění objevuje především při námaze, méně často při psychickém rozrušení. Trvalá dušnost je známkou pokročilé srdeční nedostatečnosti.

Příčinou bušení srdce (palpitace) mohou být funkční potíže při emoci, při stresu nebo jsou důsledkem onemocnění jiného orgánu (např. zvýšené funkce štítné žlázy). Nejzávažnější jsou následkem organického onemocnění srdce. Výrazně jsou vnímány také srdeční nepravidelnosti, ato především záchvatovitá rychlá akce (paroxysmální tachykardie) nebo extrasystoly.

Bolest je jedním znejčastějších příznaků kardiovaskulárních onemocnění. Bolest vsrdeční krajině (stenokardie) je typickou anamnestickou známkou ischemické choroby srdeční. Vždy se snažíme zjistit lokalizaci asměr šíření, souvislost snámahou aokolní teplotou. Rozeznáváme bolest klidovou abolest při námaze. Má specifické vlastnosti; je lokalizována vkrajině srdeční vlevo od sterna ašíří se do levé horní končetiny, někdy do břicha ikrku. Je závislá na námaze nebo emoci. Pacienti ji charakterizují jako pálivou, tlakovou či řezavou. Intenzita je dána vnímavostí pacienta, avšak údaj o„kruté bolesti“ je nutné vždy posuzovat jako vážný příznak. Délka jejího trvání je různá. Pokud se objeví při námaze nebo ve spojení semocí austává do 5–10 min, lze ji považovat ještě za přechodnou ischemii. Trvá-li déle než 15 min, je to varovný příznak amusíme uvažovat oakutní ischemii srozvíjejícím se infarktem myokardu.

Bolesti vkončetinách mohou signalizovat ischemii vperiferním tepenném oběhu. Bolest končetin (především horních) spojená sprojevy chladu avýrazně ohraničenou bledostí prstů je většinou neurogenního původu (vazoneuróza). Když se při chůzi objevují bolesti vdolních končetinách nutící pacienta kzastavení apokračování vchůzi až po několikaminutovém odpočinku (claudicatio intermittens, občasné kulhání), uvažujeme ozužování tepen dolních končetin.

Otoky srdečního původu se objevují jako příznak srdečního selhávání především pravé komory srdeční. Pacient uvádí, že mu otékají nohy voblasti kotníků. Je nutné vědět, zda otok mizí po nočním odpočinku. Otázku je nutné rozšířit ina množství denní diurézy avyloučit otoky jiného původu (nemoci ledvin, endokrinní etiologie aj.). Jednostranné ioboustranné otoky se objevují rovněž při postižení žilního, lymfatického či tepenného systému.

Důležitým příznakem je bezvědomí, kterému věnujeme hlubší pozornost vkapitole 2.1.

Vanamnéze zjišťujeme barevné změny. Bledost může být důsledkem hypotenze, ale ipříznakem anemie.

Anamnéza uonemocnění trávicího ústrojí

Při onemocnění jícnu jsou nejčastější polykací obtíže (dysfagie), které mohou vzniknout po poleptání louhem nebo kyselinami avznikají okamžitě po této události. Může se jednat také oparézu. Jindy vznikají plíživě apak je třeba dalšími vyšetřeními vyjasnit, zda nejde opočínající, nebo již rozvinutý nádor.

Pálení za hrudní kostí je většinou způsobeno návratem (regurgitací) žaludeční šťávy ze žaludku do jícnu – tento příznak se nazývá pálení žáhy (pyróza). Bývá symptomem žaludečních onemocnění, může být však isoučástí psychoneurotického syndromu. Dochází-li kregurgitaci potravy do ústní dutiny, může to být způsobeno buď přítomností tzv. divertiklu (výchlipky) jícnu, nebo nádoru jícnu. Bolest při onemocnění jícnu není častá. Krvácení zjícnu způsobují nejčastěji jícnové varixy, které se vyskytují upokročilé cirhózy jater; krvácení vtomto případě bývá vydatné.

Údaj obolesti žaludku je často uváděn apacient ji popisuje jako pálení, tlak, pocit těžkého žaludku apod., proto je nutné tento údaj dále specifikovat. Je třeba zjistit, zda jde ozáchvatovitou bolest, která je vázána na jídlo (tj. zda se vyskytuje při jídle, po jídle, za jak dlouho po jídle nebo nalačno). Ztěchto údajů může vyplynout podezření na vředové onemocnění nebo karcinom žaludku. Onemocnění žaludku advanáctníku často provází nauzea azvracení. Výraz nauzea připisujeme stavu, kdy má pacient nepříjemný pocit voblasti žaludku před zvracením. Nauzea může být ibez následného zvracení anaopak zvracení může být ibez nauzey. Je třeba učinit pečlivý rozbor těchto sdělení pacienta. Někteří nervově labilní pacienti zvrací „snadno“, jiní se dokonce ve snaze osamoléčbu snaží zvracení vyvolat. Vdoplňujících otázkách je třeba pátrat po charakteru zvratků, zda jsou kyselé, mají nažloutlou, či dokonce žlutou barvu (regurgitace dvanáctníkové šťávy) nebo neobsahují-li krev. Větší množství krve ve zvratcích označujeme jako hematemeze.

Uněkterých onemocnění žaludku se vyskytuje ztráta chuti kjídlu aztráta tělesné hmotnosti. Při takovém údaji je třeba vždy uvažovat omožné přítomnosti zhoubného nádoru žaludku (karcinomu), zvláště když se přidruží nechuť, až odpor kmasu.

Některá onemocnění žaludku advanáctníku mají sezonní výskyt, např. akutní exacerbace vředového onemocnění žaludku nebo dvanáctníku.

Bolesti břicha, které pacient lokalizuje do okolí pupku, mohou být křečovité nebo trvalé. Křečovité bolesti jsou způsobeny nahromaděním střevních plynů, jež nebyly zjakýchkoli příčin vypuzeny normální cestou. Závažné jsou bolesti způsobené rozpínáním střevních kliček při ileózních stavech (distenze).

Závažnými obtížemi, které mohou trápit nemocného, jsou průjmy, což je časté vyprazdňování řídké stolice. Mohou se vyskytovat zorganických příčin, např. jako průvodní jev nádorového onemocnění, častěji jsou důsledkem střevní infekce patogenními bakteriálními či virovými kmeny. Opakem průjmu je zácpa, což je málo časté vyprazdňování tuhé, formované stolice. Tento příznak většinou nemá žádnou vážnou příčinu. Velkou úlohu při jeho vzniku atrvání hraje psychoneurotické sledování frekvence vyprazdňování. Důležitým anamnestickým údajem je iinformovanost oplynatosti.

Pobřišnice bývá postižena sekundárně při některých celkových onemocněních nebo při postižení některého zbřišních orgánů. Při akutním stavu dominuje především bolest, která může být ohraničena jen na určitou oblast břišní, nebo může být difuzní. Má různou intenzitu icharakter.

Počáteční období onemocnění jater nebývá charakteristické apodezření na toto onemocnění vyplývá obvykle zfyzikálního zjištění zvětšených jater tužší konzistence nebo zpozitivity jaterních testů. Žloutenku (ikterus, kap. 2.10) zjišťujeme pohledem na kůži ahlavně oční skléry. „Bezbolestný“ vývoj žloutenky spojený súnavností aproběhlým „chřipkovým“ onemocněním mluví pro infekční zánět jater. Při bezbolestném apomalém vzniku žloutenky musíme vždy pomýšlet na možnost nádorového onemocnění slinivky břišní. Pokud předcházel záchvat silných bolestí (kolika), máme podezření na kámen zaklíněný ve žlučovodu. Někdy může žloutenku vyvolat toxické působení chemických látek aléků (např. preparáty zlata, salicylany, sloučeniny arzenu, rtuti). Těžkou toxickou žloutenku vyvolává iotrava houbami, unás nejčastěji muchomůrkou zelenou (Amanita phalloides).

Kanamnestickým údajům unemocí jater patří občasné horečky, někdy jen nepatrně zvýšené teploty (subfebrilie) nebo horečky střesavkami. Ujaterních onemocnění pátráme vanamnéze po údajích okrvácení ztrávicího traktu nebo znosu, nosohltanu ado kůže. Na kůži se mohou objevovat zvláštní krvácivé příznaky podobné pavoučkům, proto se jim říká pavoučkovité névy (naevi arachnoidales). Postižení jater se často projeví svěděním kůže způsobeným zvýšenou koncentrací bilirubinu. Rychlé zvětšování břicha je podezřelé zpřítomnosti volné tekutiny vdutině břišní (ascites). Nemocný sjaterní nemocí rychle hubne, postupně kachektizuje. Dalšími příznaky jaterního onemocnění jsou trvalé nebo ipřechodné stavy zmatenosti, halucinací, třesu, což může svědčit opočátečním stadiu jaterního selhání.

Nejčastěji se pacienti snemocným žlučníkem obracejí na lékaře se záchvatovitými krutými bolestmi pod pravým žeberním obloukem. Příčinou bývají většinou kaménky ve žlučníku či žlučovodu (cholecystolitiáza, choledocholitiáza). Nemocný uvádí zvracení hořké žlutozelené tekutiny. Pokud se objeví žloutenka, doprovází ji tmavá moč, světlá (acholická) stolice asvědění kůže (pruritus). Tyto anamnestické údaje signalizují, že jde oobstrukční ikterus, kdy se žluč včetně žlučového barviva nevylučuje do trávicího traktu, ale část se dostává do krve aledvinami se vylučuje do moči. Přidruží-li se horečka, pak je třeba předpokládat zánět žlučníku. Uvedené anamnestické údaje však mohou chybět anemocný uvádí pouze občasný tlak vkrajině jaterní, zvláště po tučnější stravě. Tento údaj je pak nutné ozřejmit jak pečlivým palpačním vyšetřením, tak sonografickým vyšetřením jaterní apodjaterní krajiny, jež je vsoučasné době nejspolehlivější anejšetrnější.

Krutá, až šokující bolest vokolí pupku, někdy vcelém břiše, budí podezření na akutní nekrózu pankreatu. Objevuje se často po neobvykle velkém požití tučné potravy (oslavy, svatební hostiny, recepce apod.). Pacienti bývají obvykle obézní, ale není to pravidlem. Objevují se poruchy střevní peristaltiky apříznaky zástavy pohybů střev (subileózní stavy), vobjektivním nálezu bubínkový poklep nad vzedmutým břichem aposlechové ticho (někdy uváděné „mrtvé ticho“) vbřiše. Chronické onemocnění pankreatu včetně zhoubného nádoru se projevuje spíše vodnatou stolicí jílovitého, mazlavého vzhledu. Vyžaduje to pečlivé, cíleně zaměřené další vyšetření.

Anamnéza unemocí ledvin amočových cest

Onemocnění ledvin probíhají často bezpříznakově, obtíže bývají nespecifické, někdy pozorujeme zvracení, nechutenství, nauzeu. Výjimku tvoří akutní zánětlivá postižení ledvinového parenchymu navazující na jiné celkové infekční horečnaté onemocnění, jako je akutní streptokoková angína nebo jiné streptokokové onemocnění. Obtíže bývají zastřeny tímto infekčním onemocněním ateprve nález krve (hematurie) abílkoviny (proteinurie) vmoči provázený oligurií (výrazným omezením diurézy) avzestupem močoviny akreatininu vkrvi odhalí nemoc ledvin. Chronické zánětlivé procesy ledvinového parenchymu bývají odhaleny až vobdobí, kdy ledviny již nestačí plnit svou funkci adochází kchronickému selhání. Bolesti vbedrech, jež pacienti často uvádějí, nejsou většinou spojeny sonemocněním ledvin, ikdyž slyšíme, že „je bolí ledviny“.

Renální kolika je náhlá prudká bolest vbederní krajině vystřelující často do tříselné krajiny, umužů ido varlat, jež je typická pro náhlou blokádu močovodu zaviněnou procházejícím močovým kaménkem.

Pálení ařezání při močení (dysurie) je zaviněno nejčastěji zánětlivým onemocněním močových cest. Může být provázeno častým nucením na močení při malé náplni močového měchýře (polakisurie).

Cílené otázky klademe na množství moči za den, pokud to ovšem pacienti dobře sledují. Menší množství moči za den (denní diuréza) pod 600 ml označujeme pojmem oligurie, větší množství moči denně (nad 2000 ml) pojmem polyurie. Oligurie budí podezření na významné omezení glomerulární filtrace při chronické glomerulonefritidě, pokud však nezjistíme návykové pití malého množství tekutin zvláště vhorkých dnech. Polyurie bývá někdy jediným příznakem diabetu nebo endokrinního onemocnění somezeným vylučováním antidiuretického hormonu hypofýzy – diabetes insipidus (úplavice vodní). Toto onemocnění je ovšem provázeno nadměrnou žízní, kterou pacient překonává jen nadměrným pitím tekutin. Polyurie se také vyskytuje při onemocnění ledvin, kdy dochází komezení zpětného vstřebávání vody vtubulech (izostenurie).

Anamnéza unemocí pohybové soustavy

Obtíže pohybové soustavy patří mezi nejčastější problémy, se kterými se pacienti obracejí na lékaře či zdravotnického pracovníka. Jejich stížnosti bývají vtomto smyslu všeobecné, proto je třeba je zpravidla vymezit dodatečným otázkami:

■kdy aza jakých okolností obtíže vznikají

■jak dlouho trvají

■jsou-li stálé, nebo spřestávkami

■jaký je jejich charakter (bolest, píchání, pálení, omezení pohyblivosti apod.)

■jejich vztah kpočasí aročnímu období

■zda se kombinují sotoky kloubů azda jsou klouby teplejší než okolní tkáň

■jak byly dosud léčeny

Dále bychom měli zjistit, vjakém prostředí nemocný pracuje (vlhko, chlad) ajaký je charakter práce (fyzická námaha, práce svibračními stroji apod.). Pozornost věnujeme možné rodinné zátěži.

Anamnéza uonemocnění žláz svnitřní sekrecí (endokrinních)

Votázkách cílených ktěmto onemocněním nás zajímají příznaky, které se vztahují kjednotlivým typům nemocí endokrinního systému. Poškození endokrinního systému může způsobit iřada předchozích onemocnění, zpravidla infekčního původu. Nesmíme opomíjet ani možná psychická traumata.

Anamnéza se řídí podle žlázy, která může být postižena.

Při podezření na onemocnění štítné žlázy hodnotíme lokální obtíže (změny objemu krku, zvětšení žlázy, tlak vkrku, chrapot) aporuchy funkční, kdy se zaměřujeme na:

■neurotické projevy – podrážděnost, nespavost atd.

■třes horních končetin, celkový tělesný neklid, gesta

■změny tělesné hmotnosti, event. nadměrná chuť kjídlu

■neustálý pocit horka či chladu, popř. až zimomřivost

■průjmy

■psychická těžkopádnost

Podezření na onemocnění příštítných tělísek vyslovíme při údaji ozáchvatech tetanie (křeče rukou, nohou, mimického svalstva obličeje). Závažné jsou laryngospasmy, brániční agastrointestinální křeče.

Poruchy nadledvin se projevují při nedostatečnosti celkovou slabostí, hubnutím ahnědnutím kůže. Zvýšená činnost má za následek tloustnutí směsíčkovitým obličejem afialovými striemi (Cushingova nemoc), hypertenzi, třesavku, bolest hlavy.

Endokrinní hypofunkce pankreatu se projevuje diabetem. Nemocný si zpravidla stěžuje na zvýšenou únavu, častou žízeň, suchost sliznic aopakované svědění. Je logické, že závažnost obtíží je rozdílná udiabetu I. aII. typu. Při podezření na diabetes mellitus se ptáme na pocity slabosti při zvýšené námaze či při psychickém vypětí, zvýšené množství moči za den, zvýšené množství plísní, zejména voblasti pubického ochlupení či mezi prsty na dolních končetinách, ana opary aafty vdutině ústní. Někdy dochází ike zvýšení tělesné hmotnosti.

Při postižení pohlavních orgánů se žen ptáme na menstruaci alibido, umužů na libido aporuchy potence. Ženy stigmatizuje růst vousů ahirsutismus.

1.2Fyzikální vyšetření

Pod pojem fyzikální vyšetření zahrnujeme vyšetření tělesného stavu pacienta. Ktomuto vyšetření používá zdravotnický pracovník především svůj zrak, sluch ahmat, proto se mu někdy říká také smyslové vyšetření. Kobjektivnímu zhodnocení nálezu musí uvážit, co se dozvěděl zanamnézy pacienta. Pro fyzikální vyšetření jsou nezbytné pomůcky, jako je fonendoskop (obr. 1.1), tonometr kměření krevního tlaku (obr. 1.2), osobní váha ke zjištění tělesné hmotnosti (obr. 1.3), měřidlo ke zjištění tělesné výšky aneurologické kladívko kvyšetření základních neurologických reflexů (obr. 1.4). Někteří autoři ještě přidávají ústní lopatku (lidově „špachtle“), kapesní svítilnu, vatovou štětičku, bodec, krejčovský metr arukavici svazelínou.

Obr. 1.1 Různé typy fonendoskopů

Obr. 1.2 Měření krevního tlaku a– rtuťovým, b – aneroidním ac – digitálním tonometrem

Obr. 1.3 Osobní lékařská digitální váha smetrem

Obr. 1.4 Vyšetření neurologickým kladívkem

Základem fyzikálního vyšetření je pohled ( aspekce, inspe kce), pohmat ( palpac e), poklep ( perkuse) aposlech ( askultac e). Ipřes rozvoj řady zobrazovacích alaboratorních technik je povinností každého lékaře izdravotníka tyto formy vyšetření dokonale zvládnout. Nelze nikdy vyloučit, že se dostanou do situace, kdy budou odkázáni pouze na fyzikální vyšetření, ana jeho základě budou muset rozhodnout odalším postupu.

Poklep využívá zvukového efektu vznikajícího při poklepu zpravidla třetího prstu na třetí prst druhé ruky (obr. 1.5) ve vyšetřované oblasti.

Obr. 1.5 Technika poklepu

V19. století byla při poklepu využívána sépiová destička (plesimetr). Poprvé popsal diagnostické možnosti poklepu rakouský lékař Leopold Auenbrugger vroce 1761 (obr. 1.6). Tuto techniku dále rozvinuli osobní lékař císaře Napoleona Jean Nicolas Corvisart (1755–1821) avídeňský lékař Josef Škoda, rodák zPlzně (1805–1881). Není bez zajímavosti, že inspirací pro poklep byl Auenbruggerovi jeho otec, hostinský, který poklepem zjišťoval plnost vinných sudů.

Obr. 1.6 Leopold Auenbrugger von Auenbrugg (1722–1809) ajeho publikace opoklepu

Poklepem lze vyšetřit jak velikost některých orgánů (např. srdce nebo jater, nad kterými je poklep temný), či patologické změny např. uplic nebo vdutině břišní.

Stejně významný pro určení správné diagnózy je poslech.

Jako první popsal tuto metodu francouzský lékař René Théophile Hyacinthe Laënnec, profesor Collège de France (obr. 1.7), který tak klíčovým způsobem rozšířil diagnostické hranice ukardiopulmonálního systému. Výsledky své práce zachytil vmonografii Traité de l’auscultation médiate. René Laënnec se tak stal zakladatelem klasické fyzikální diagnostiky. Zatímco dříve lékaři poslouchali nemocného přímo uchem přiloženým nad vyšetřovanou oblast, Laënnec jako první použil stetoskop, který sám navrhl. Dnes stetoskop už používají pouze porodníci při poslechu ozev plodu, vběžné medicíně používáme fonendoskop. Ani jeho vývoj auplatnění však nebylo snadné. Rozvoj technologií umožnil vroce 1851 patentovat binaurální stetoskop sgumovými hadičkami, tedy fonendoskop. George Cammann (obr. 1.8) navrhl vroce 1855 fonendoskop se dvěma pružnými dráty, dřevěnou hlavou agumovým páskem. Problémem byla membrána, kdy postupně byla použita guma, kov aceluloid. Vroce 1889 James Murray popsal použití gumového kroužku. Oblibu fonendoskop získal teprve během 1. světové války (1914–1918), do té doby byli lékaři přesvědčeni, že stetoskop lépe přenáší zvuky.

Obr. 1.7 René Théophile Hyacinthe Laënnec (1781–1828) aposlech stetoskopem

Obr. 1.8 George Cammann (1804–1863) ajeho fonendoskop

Poslech využívá zvuků, které vznikají vorgánech při jejich činnosti. Membrána fonendoskopu musí být pro dobrý poslech vždy pevně přiložena na kůži nad místem našeho zájmu (obr. 1.9), olivky lyry nesmí vzevních zvukovodech tlačit. Rozhodující pro čistotu poslechu je ikvalita zpracování zvonu amateriálu, zněhož je vyrobena membrána ahadičky.

Obr. 1.9 Poslech srdce fonendoskopem

1.2.1Celková inspekce

Při celkové inspekci si všímáme celkového vzhledu pacienta, jeho polohy, postoje, chůze apohybů, výšky ahmotnosti, vědomí, tělesných disproporcí, kůže aporuch hlasu ařeči. Při vyšetření tělesných příznaků je nutné vyšetřit pacienta celého, postup má být systematický, tzn. od hlavy kpatě.

Chůze zdravého člověka je pružná, souměrná, postoj je přímý, pohyby volné. Je výslednicí správné nervové kontroly dostředivé, neporušené motorické inervace, správné svalové akloubní funkce, stavby kostry adélky končetin. Pro některá onemocnění je chůze charakteristická. Nemocní po CMP, pokud došlo khemiparéze, pro převahu extenzorů neohnou nohu vkoleni apři chůzi sní opisují půlkruh do strany (cirkumdukce). Při parkinsonismu chodí pacient krátkými krůčky, šoupe chodidly opodložku atělo má nakloněné dopředu. Utabes dorsalis chodí oširoké bázi, tvrdě dopadá na paty as obtížemi udržuje rovnováhu.

Postoj je určován tvarem páteře akostry, dynamikou meziobratlových akyčelních kloubů, napětím svalstva ainervací. Držením těla vpředklonu, shlavou nakloněnou dopředu ahorními končetinami vsemiflexi se vyznačuje postoj při mozkové ateroskleróze sparkinsonským syndromem. Zvláštním způsobem se utváří postoj při atrofii některých svalových skupin, které hluboko vklesávají. Strnulý postoj se ztuhlou páteří sminimálními úklony hlavy vidíme při postupném kostnatění páteře. Někdy není nemocný schopen samostatného stoje, sám se neudrží. Přitom nejde oochrnutí, vleže se hýbe bez problémů (status lacunaris cerebri).

Ukaždého nemocného zaznamenáváme jeho skutečnou výšku ahmotnost. Doporučujeme ověřit tělesnou hmotnost vordinaci, řada zejména obézních nemocných často udává nepřesné údaje. Na základě těchto údajů pak bez obtíží stanovíme index tělesné hmotnosti (Body Mass Index – BMI), jenž vyjadřuje míru výživy. Belgický matematik astatistik Lambert Adolphe Jacques Quatelet (obr. 1.10) jej definoval jako hmotnost vkilogramech děleno druhou mocninou výšky vmetrech, tj. BMI = hmotnost (kg)/výška² (m²). Výpočet je snadný spomocí grafu (obr. 1.11) nebo jej nabízí také řada programů na internetu. Podle BMI můžeme zároveň určit riziko zdravotních komplikací obezity (tab. 1.1).

Obr. 1.10 Lambert Adolphe Jacques Quatelet (1796–1874)

Obr. 1.11 Výpočet indexu tělesné hmotnosti

Tab. 1.1 Tělesný stav ve vztahu kBMI

BMI

Tělesný stav

< 18,5

podváha

18,5–24,9

normální hmotnost

25,0–29,9

nadváha

30,0–34,9

obezita I. stupně

35,0–39,9

obezita II. stupně

> 40

obezita III. stupně (těžká, morbidní obezita)

1.2.2Cílené vyšetření

Vyšetření hlavy

Lebka

Při vyšetření hlavy si všímáme velikosti atvaru lebky. Značných rozměrů může dosáhnout při hydrocefalu. Důležitá je poloha hlavy, případný třes či kývavý pohyb. Nádory vlasaté části hlavy mohou být viditelné již při pohledu, pohmatem zjišťujeme nádorky ukryté ve vlasech. Důležitá je jejich konzistence. Ve vlasové části rovněž pátráme po zánětlivých procesech, jizvách či otevřených ranách. Všímáme si imožného parazitárního postižení (především vši, ale můžeme najít iklíště). Poklepem zjišťujeme bolestivost hlavy amožný zánět čelních dutin.

Obličej

Při vyšetření sledujeme především výraz obličeje. Zvýrazu lze usuzovat na vegetativní ipsychickou osobnost nemocného. Během vyšetřování si všímáme chování ajednání nemocného, zda je smutný, veselý, rozrušený, klidný, popř. odmítavý nebo hádavý. Výraz obličeje se mění vdůsledku řady onemocnění. Původ můžeme hledat vendokrinních ametabolických poruchách, vpostižení nejrůznějších orgánů (zejména srdce, plic, jater aledvin), lymfatického aparátu, vinfekčních onemocněních (virového či bakteriálního původu) nebo vafekci centrálního či periferního nervového systému. Vzhled obličeje mění rovněž další onemocnění, např. kretenismus, mongolismus či důsledky úrazů, ať již akutních, nebo starších.

Na tváři si rovněž všímáme otoků, zduření, zarudnutí. Zaměříme se především na lícní nerv (n. facialis; VII. hlavový nerv). Vlákna zmozkové kůry pro horní část jádra lícního nervu (odpovídající horní koncové větvi) jsou zkřížená inezkřížená, zatímco pro dolní část (dolní koncová větev) jsou pouze zkřížená. Proto se centrální obrna lícního nervu projeví poklesem koutku kontralaterálně, ale nikoli jako lagoftalmus. Oko je široce rozevřené, slzí, dolní víčko je pokleslé, ústní koutek je níže. Periferní obrna může vzniknout při porušení na jakémkoli místě průběhu nervus facialis. Nejčastější je tzv. Bellova obrna. Projevuje se postižením horní idolní větve, postižena je tedy celá jedna polovina obličeje.

Nervus trigeminus neboli trojklaný nerv je V. hlavovým nervem. Ze všech hlavových nervů je nejsilnější. Má jak senzitivní, tak motorickou složku. Senzitivně inervuje celý obličej, dutinu ústní: tvrdé aměkké patro až po isthmus faucium, přední dvě třetiny jazyka, všechny zuby anosní dutinu, celý obsah orbity, většinu dura mater ačást ušního boltce. Motoricky inervuje žvýkací svaly, m. mylohyoideus apřední bříško m. digastricus. Je také aferentní součástí důležitých reflexů (např. masseterový, rohovkový). Při vyšetření obličeje hodnotíme citlivost výstupů trojklaného nervu (obr. 1.12).

Obr. 1.12 Výstupy n. trigeminus

Oči

Na očích si všímáme změn na víčkách, očních štěrbinách, postavení apohyblivosti bulbů, změn na spojivkách, bělmu, rohovkách azornicích. Oční štěrb iny jsou za normálního stavu symetrické. Na víč kách pozorujeme ptózu (pokles), otok, třes adrobné nádorky. Pro posouzení diagnózy je důležité postavení b ulbů. Uexoftalmu (vystouplé bulby), který je jednostranný či oboustranný, se může jednat odůsledek onemocnění štítné žlázy, nádor vpřední jámě lební či trombózu averzního sinu. Opakem je vklesnutí bulbu, enoftalmus. Při šilhání je postavení bulbu vočnici dostředivé ( strabismus convergen s) nebo odstředivé ( strabismus divergens). Pohyblivost bulbů vyšetřujeme sledováním pohybujícího se prstu ve vzdálenosti asi 1 metr od oka. Musíme vyloučit nystagmus (záškuby bulbů vkrajním vychýlení ve směru horizontálním nebo vertikálním zpravidla při onemocnění centrálního nervového systému). Na spoji vkách si všímáme bledosti nebo nažloutlého (při žloutence), event. hnědého zbarvení (uAddisonovy nemoci). Na b ělmu (skléry) si všímáme, zda není žlutě zbarveno vpřípadě ikteru. Bělavé zabarvení periferní duhovky se označuje gerontoxon. Spo jivky jsou za normálních okolností růžové, při anemii blednou. Na ro hovce si všímáme zevních změn (vředy, zákaly) aabnormálního obsahu vpřední komoře (krev, hnis). Rohovkový re flex, vyvolaný lehkým dotekem na rohovku, chybí při hlubokém bezvědomí. Tvar zor nic může být okrouhlý či nepravidelně konfigurovaný. Rozšíření zornic označujeme jako mydriá zu (např. při hlubokém bezvědomí, meningitidách, subdurálním krvácení), zúžení jako miózu (např. při tabes dorsalis, při intoxikacích). Anizo korie je nesouměrná reakce zornic. Diagnosticky důležitá je reakce zornic na světlo ( fotorea kce) ana pohled do blízka ado dálky ( konvergence). Za normálních okolností se zornice při osvitu rychle zúží. Konvergence se vyšetřuje přibližováním aoddalováním prstu od očí. Při přiblížení se zornice zužují. Oční pozadí vyšetřuje oční lékař atoto vyšetření je důležité při diagnostice aterosklerózy, hypertenzi anitrolebních procesech.

Dutina ústní

Vyšetření dutiny ústní může mnohé odhalit. Již při prohlídce rtů pozorujeme tvar, souměrnost (možný pokles ústního koutku), barvu (cyanóza, bledost), rozpraskání (uhorečnatých stavů). Na rtech se někdy vyskytuje opar (herpes labialis). Všímáme si trhlin vústních koutcích (ragády). Chemické aalergizující vlivy dráždí kůži ústních koutků kchronickým zánětům ekzémového charakteru.

Vdutině ústní si pozorně všímáme chrupu. Jeho stav svědčí mimo jiné opřístupu vyšetřovaného ke svému zdravotnímu stavu. Sledujeme, zda je chrup defektní, kariézní či sanován. Dotazem zjistíme, zda nemocný nemá protézy či zda neprodělal jiné rozsáhlé protetické výkony (implantáty). Všímáme si stavu dásní (parodontóza). Nápadně vystupující horní čelist označujeme jako prognatii, dolní čelist jako progenii. Dotazem apohmatem vyšetříme čelistní kloub, nezapomínejme, že se jedná onejsložitější kloub vlidském těle.

Na sliznici ústní dutiny nacházíme známky celkového onemocnění (grafitové skvrny při Addisonově nemoci, Koplikovy skvrny uspalniček). Všímáme si rovněž dalších enantémů, známek krvácení, aft adalších defektů vdutině ústní. Nesmíme nikdy zapomenout, že nám neznámý defekt může být prekancerózou, aproto nemocného posíláme při pouhém podezření na specializované stomatologické oddělení. Hluboké vředy najdeme uakutní leukemie aagranulocytózy.

Stejně významný je pro posouzení zdravotního stavu ijazyk. Všímáme si, zda jej nemocný plazí ve střední čáře, nebo zda se uchyluje na některou stranu, zda je schopen jej svinout. Pečlivě prohlížíme povrch jazyka (stav papil, povlak, barvu, vlhkost). Povleklý jazyk může být příznakem jak onemocnění dutiny ústní, tak celkových onemocnění. Někdy vidíme vrozené anomálie jako lingua plicata (zvrásnělý jazyk), lingua glabra (hladký jazyk), lingua geographica (mapový jazyk), lingua nigra villosa (chlupatý jazyk). Ustarších lidí, zejména kuřáků, vidíme leukoplakii, bílé nebo zahnědlé bradavčité nánosy, které patří mezi prekancerózy. Nález suchého jazyka asuchých sliznic je známkou dehydratace, porušené rovnováhy elektrolytů avody, např. po těžkém zvracení, průjmech či ukomatózních stavů (více kap. 4.3.5). Suchý jazyk může být také vdůsledku snížené sekrece slin např. uhorečnatých stavů, karencí, metabolických poruch, maligních tumorů amístních onemocnění slinných žláz. Všímáme si velikosti jazyka. Vyplazený jazyk může jevit třes, pokousaný budí podezření na epilepsii.

Důležitým nálezem je zápach zdutiny ústní (foetor ex ore). Doprovází stavy spojené svysokou horečkou, gangrenózní zuby nebo ulcerózní gingivitidu, záněty nosní dutiny, čelních dutin, nosohltanu irozpadající se nádory vdutině ústní, nosohltanu, jícnu, dále plicní abscesy či gangrénu plic. Charakteristický zápach se vyskytuje uzávažných metabolických poruch. Udekompenzovaného diabetu cítíme aceton, při urémii moč. Zvláštní zápach bývá ujaterního kómatu (foetor hepaticus), připomíná čerstvě rozříznutá játra. Zdechu lze poznat ipožití alkoholu.

Ukrčních mandlí si všímáme, zda jsou hypertrofické, rozbrázděné, sčepy. Na měkkém patře hodnotíme pohyb při fonaci.

Vyšetření krku

Na krku si všímáme především mízních uzlin, štítné žlázy, náplně krčních žil atepenné pulzace.

Opřípadném zvětšení mízních uzlin se přesvědčíme pohmatem. Pozornost věnujeme rovněž jejich konzistenci, ohraničení, bolestivosti, pohyblivosti. Každá lymfopatie vyžaduje podrobné klinické vyšetření kposouzení zánětlivé, popř. nádorové etiologie.

Štítná žláza je za fyziologického stavu nehmatná, lze ji vyhmatat pouze při polknutí. Při pohmatu předkloní nemocný lehce hlavu ašpičkami prsů přiloženými na přední plochu kývačů se snažíme palpovat okraje štítné žlázy vklidu apři polknutí (obr. 1.13). Zasunutím špičky palce mezi kývač alalok štítné žlázy zjišťujeme konzistenci štítné žlázy. Dále zjišťujeme symetričnost, pohyblivost pod kůží aznámky překrvení. Nesmíme zapomenout, že struma může být částečně či úplně retrosternálně. Při hyperfunkci strumy lze zachytit její pulzaci, může být přítomen šelest nebo vír.

Obr. 1.13 Vyšetření štítné žlázy palpací

Pojmem struma (obr. 1.14) označujeme nenádorové zvětšení štítné žlázy. Potíže jsou místní (obtížné polykání, vextrémních případech potíže sdýcháním) icelkové (buď hypertyreóza, nadbytek hormonu štítné žlázy [tyroxinu], nebo hypotyreóza [jeho nedostatek]). Nezanedbatelné nejsou ani estetické defekty znetvořující oblasti krku, vypoulené oči, hubnutí. Příčin vzniku strumy, jak zevních, tak vnitřních, může být celá řada. Vminulosti byl hlavním faktorem vedoucím ke vzniku strumy nedostatek jodu, proto byla výrazně častější ve vnitrozemských horských oblastech proti oblastem přímořským, kde potřeba jodu byla saturována díky jídelníčku bohatému na mořské ryby. Tuto příčinu se podařilo odstranit obohacováním potravinářské soli jodem.

Obr. 1.14 Struma

Krční žíly jsou uzdravého člověka viditelné nejvýše vdistální čtvrtině, pokud vyšetřovaný sedí. Při městnání krve před pravým srdcem však vystupují vcelém průběhu.

Syndrom horní duté žíly je způsoben patologickým procesem, který vede ke kompresi (např. nádorem) nebo kuzávěru (trombem) horní duté žíly. Projevuje se otokem hlavy, krku (Stokesův límec) ahorních končetin.

Pulzace krčních tepen je nenápadná unedomykavosti aortálních chlopní aněkdy se objeví uhypercirkulačních syndromů (např. anemie, hypertyreóza). Při jejich poslechu za fyziologických stavů nezjišťujeme žádný zvukový fenomén. Při stenóze aortálního ústí či zúžení karotid slyšíme systolický šelest.

Vyšetření dýchacího ústrojí

Při fyzikálním vyšetření si všímáme tvaru hrudníku, jeho souměrnosti. Ulidí štíhlých (asteniků) bývá hrudník dlouhý aúzký, ulidí hyperstenických krátký aširoký. Následkem křivice (rachitida) může být hrudník trychtýřovitě vpáčený voblasti sterna (pectus excavatum). Utěžkých poruch hrudní páteře může naopak hrudník vpředu vyčnívat – ptačí hrudník (pectus carinatum). Ulidí trpících plicní rozedmou (emphysema pulmonum) mívá hrudník inspirační postavení.

Dýchací pohyby

Dýchání uskutečňují jednak dýchací svaly mezižeberní, jednak bránice. Převažuje-li účast mezižeberních svalů, mluvíme okostálním dýchání. Převažuje-li dýchání bránicí, pak jde obrániční dýchání (diafragmatické dýchání). Vpřípadě dýchací nouze používá pacient tzv. dýchací svaly pomocné – auxiliární. Jsou to prsní akrční svaly. Při takovém typu dýchání se pacient obvykle opírá opevnou podložku, čímž umožňuje použití auxiliárních svalů. Uztíženého výdechu pacient namáhavě vydechuje, jde oexspirační dušnost.

Vyšetření plic poklepem

Při poklepu hrudníku nemocný zpravidla sedí, těžce nemocné vyšetřujeme vleže. Při vyšetřování vždy začínáme srovnávacím poklepem (vyšetřujeme střídavě na pravé ilevé straně hrudníku asledujeme, zda je na obou stranách stejný vjednotlivých svislých orientačních čarách podle obrázku 1.15), následuje topografický poklep.

Obr. 1.15 Orientační čáry na přední (P) azadní (Z) straně hrudníku

Poklep plný, jasný zjišťujeme nad vzdušnou, zdravou plící. Poklep zkrácený, temný vzniká nad bezvzdušnou tkání nebo nad velkým výpotkem pohrudničním. Poklep bubín kový nacházíme nad velkými plicními dutinami nebo nad pleurální dutinou naplněnou vzduchem. Poklep zvu čný, hypersonorní, š katulový je přechodem mezi poklepem jasným abubínkovým. Ten je příznačný pro plicní emfyzém (rozedmu).

Vyšetření plic poslechem (auskultací)

Vyšetřujeme buď přímým poslechem, tedy uchem přiloženým na hrudní stěnu (obr. 1.16), nebo nepřímým poslechem, zpravidla fonendoskopem.

Obr. 1.16 Poslech plic uchem přiloženým na hrudní stěnu

Dýchací šelesty

Nad zdravou plicní tkání slyšíme sklípkové dýchání. Za patologicky změněné dýchání považujeme zostřené dýchání, které má výraznější charakter aslyšet jej můžeme nad částí plíce vzdušné při výskytu infiltrace. Oslabené dýchání bývá při snížené plicní ventilaci, zjišťuje se při pleurálním výpotku apleurálních srůstech. Je také příznačné pro plicní emfyzém. Prodloužený výdech slyšíme při odporu vprůdušinkách. Jsou-li vplicích přítomny velké patologické útvary zánětlivého nebo nádorového původu, může nad nimi sklípkové dýchání zcela vymizet.

Trubicové dýchání je charakterizováno hlučným vdechem avýdechem, fyziologicky ho můžeme slyšet tam, kde jsou trachea nebo velké průdušky blízko hrudní stěny. Nad jinými částmi plic jde vždy opatologický nález.

Vedlejší dýchací šelesty vznikají za patologických stavů na různých místech. Jsou to suché (pískoty avrzoty) avlhké (přízvučné, nepřízvučné) chropy. Vedlejší dýchací šelesty bývají způsobeny patologickým obsahem suchého nebo vlhkého hlenu vprůduškách.

Třaskání (krepitace) je jasné, ostře znějící přízvučné praskání. Slyšet je na konci vdechu. Vzniká uplicního zánětu, ato na jeho začátku (crepitus indux) ana konci zánětu (crepitus redux).

Třecí pohrudniční šelest je možné cítit přiložením dlaně, ale idobře slyšet nad patologicky postiženou částí obou listů pleury, které se osebe třou při dýchání avydávají třecí šelest. Tento šelest se přirovnává ke zvuku chůze na zmrzlém sněhu.

Sputum (chrchel)

Sputum může být serózní, hlenové, krvavé, hlenohnisavé, hnisavé ahnilobné.

Serózní sputum je řídké, obsahuje vzduchové kapičky, může být irůžové. Má pěnový vzhled. Vyskytuje se uplicního edému. Hlenové sputum se vyskytuje uakutní bronchitidy. Jeho zbarvení bývá sklovité, bílé, později došeda snádechem zeleným nebo žlutavým. Vyskytuje se uakutních achronických bronchitid au bronchiektazií. Hlenohnisavé sputum se vyskytuje ubronchitid, plicní tuberkulózy aplicních onemocnění. Hnisavé sputum má žlutou až žlutozelenou barvu, což je způsobeno přítomností bakterií aleukocytů. Hnilobné sputum má specifický hnilobný zápach, vyskytuje se uhnilobného rozpadu zánětlivého ložiska vplicích (plicní gangréna) nebo jako sekundární infikace bronchiektazií.

Nepatrná příměs krve uhnisavého nebo hnilobného sputa bývá dosti častým nálezem, nelze ji však opomíjet, protože může být příznakem ať již plicního nádoru, nebo tuberkulózy plic.

Vykašlávání čisté nebo téměř čisté krve (hemoptýza) se objevuje ukarcinomu plic, uplicní tuberkulózy nebo usrdeční vady (umitrální stenózy). Chrlení krve (hemoptoe) je příznačné např. uprasklých jícnových varixů.

Množství sputa je důležitá známka, proto je někdy nutné denní objem měřit. Velké množství se vyskytuje uonemocnění bronchiektaziemi (výdutě průdušek), kdy zjišťujeme hodnoty až 100 ml avíce za den.

Metody vyšetření dýchacího systému

Spirometrie

Spirometrie je jednoduchou metodou, která pomáhá korientaci ozákladních dýchacích parametrech. Spirometry jsou přístroje, jež jsou založeny na měření množství vzduchu při dýchání, ato jak vzduchu vdechovaného (inspirovaného), tak vydechovaného (exspirovaného). Měří se tyto hodnoty (obr. 1.17):

Obr. 1.17 Dechové objemy

■vitální kapacita plic – udává množství vzduchu vmililitrech vydechnutého maximálním výdechem po maximálním vdechu; normální hodnota se počítá ve vztahu kpovrchu těla; umužů je normální hodnota 2,5 l/m², užen 2,1 l/m² povrchu těla

■respirační objem – objem jednoho normálního, tj. klidového vdechu, obnáší 400 až 500 ml

■inspirační rezervní objem – objem, který může znormálního vdechu vyšetřovaný ještě nadýchnout, činí přibližně 2500 ml

■exspirační rezervní objem – objem, který může vyšetřovaný znormálního klidového dechu ještě vydechnout, činí asi 1000 ml

■celková kapacita plic – objem vzduchu obsažený vdýchacích orgánech po maximální inspiraci, činí 5000–5500 ml

■reziduální objem – množství vzduchu, které zůstává vplicích po maximálním výdechu, činí 1000–1500 ml; zvýšení tohoto objemu se vyskytuje uplicního emfyzému

Spirografie

Metoda písemného záznamu dechu přístrojem (obr. 1.18), který je podobný jako spirometr, má však zapisovací zařízení. Jeho výhodou je, že dechové faktory zaznamenává současně sčasem, proto sním lze zapisovat itzv. rozepsaný výdech. Takto se vyšetřuje užitková vitální kapacita, což je objem vzduchu vydechnutý snejvětším úsilím za jednu sekundu po maximálním vdechu. Sekundové procento vitální kapacity je poměr sekundové vitální kapacity kvitální kapacitě násobené 100×. Je-li tato hodnota pod 70 %, zjišťuje se takto objektivně výdechový odpor vdýchacích cestách (např. při asthma bronchiale).

Obr. 1.18 Grafický záznam spirografie

Spiroergometrie

Jde ospirografické vyšetření při tělesném zatížení (kolo, pohyblivý chodník), kdy se dá zátěž vyšetřovaného přesně dávkovat. Zjišťuje se tím zátěžová kapacita dýchacího ústrojí.

Zobrazovací techniky při vyšetření plic

Skiaskopie

Jde opozorování RTG obrazu plic na skiaskopickém štítu. Pro skiaskopii jsou dohodnuty lokalizační krajiny – horní, střední adolní plicní pole.

Při skiaskopii se vyšetřovaný otáčí, aby bylo možné zachytit obraz vněkolika průmětech. Vyšetřuje se všikmých abočních průmětech.

Skiagrafie

Touto metodou se rozumí zhotovení přehledných fotografických snímků RTG plic.

Radiofotografie (štítová fotografie)

Tato metoda je známa jako snímkování ze štítu. Snímky se provádějí na malý formát filmu, takže je možné ušetřit filmový materiál, avyšetřit tak za krátkou dobu velké množství osob. Užívá se křadovému vyšetřování obyvatelstva při vyhledávání klinicky němých plicních tuberkulózních procesů iplicních nádorů.

Počítačová tomografie (CT)

Metoda je založena na principu pohybu rentgenky adetektoru ionizujícího záření vurčité nastavené ose. Vtéto ose se zaznamená ostře pouze obraz vose, ostatní obraz je rozptýlen. Změnou osy pohybu se ostře vždy zaznamenají nastavené vrstvy, proto se mluví ovrstevnatém (stratigrafickém) vyšetření. Úkolem počítače, který je součástí tomografu, je zrekonstruovat plošný řez vyšetřovaným objektem. Tento problém spočívá ve vyřešení velké soustavy rovnic. Vyšetřovaný řez je pokryt maticí objemových elementů, tzv. voxelů, avýsledek řešení soustavy rovnic spočívá vpřiřazení skutečného koeficientu oslabení/absorpce každému voxelu. Tato technika je výhodná ke zvýraznění dutinových plicních útvarů (TBC nebo nádorové kaverny), plicních abscesů nebo nádorových útvarů.

Bronchoskopie

Bronchoskopie je endoskopické vyšetření bronchiálního plicního systému. Toto vyšetření umožňuje diagnostiku bronchogenního karcinomu aindikaci ke včasnému operačnímu odejmutí nádoru. Bronchoskop je opatřen speciálními kleštěmi na odnímání bioptického vzorku.

Analýza krevních plynů (tzv. Astrup)

Cílem tohoto vyšetření je zjistit sycení tepenné krve kyslíkem ahodnotu oxidu uhličitého varteriální krvi. Fyziologické hodnoty krevních plynů varteriální krvi uvádíme vtabulce 1.2.

Tab. 1.2 Fyziologické hodnoty krevních plynů varteriální krvi

Parametr

Fyziologická hodnota

kapacita O₂

19,5–20,5 obj. %

sycení O₂

95,0–97,0 %

napětí O₂

11,3–13,3 kPa

napětí CO₂

5,3 kPa

pH plazmy

7,38–7,41

Bakteriologické vyšetření sputa

Toto vyšetření provádí mikrobiologická laboratoř postupnou kultivací na speciálních půdách. Tímto postupem se určují všechny druhy mikrobů. Pokud jsou ve sputu kmeny, které jsou považovány za patologické agens onemocnění, je vyšetřována ijejich citlivost na jednotlivé druhy antibiotik. Je tím usnadněn výběr antibiotika.

Vyšetření srdce

Vyšetření tepu

Tep se zjišťuje nad všemi tepu přístupnými tepnami (obr. 1.19).

Utohoto vyšetření hodnotíme rychlost srdeční akce ajejí pravidelnost. Upacientů se značným rozpětím mezi systolickým adiastolickým tlakem pomáhá tzv. vlásečnicový (kapilární) pulz. Pozoruje se změna barvy souhlasná stepem na nehtovém lůžku po stlačení nehtu na prostředním prstu ruky.

Dále posuzujeme, zda není přítomen tzv. pozitivní žilní tep, který je patrný na jugulárních žilách probíhajících podél krčního kývače.

Obr. 1.19 Palpace tepu na a. radialis ana a. carotis externa

Vyšetření dechu

Udekompenzovaných srdečních vad často najdeme zrychlenou dechovou frekvenci po námaze iv klidu. Pacient zaujímá polohu vsedě, vleže má pocity dušení (tento jev se nazývá ortopnoe).

Měření krevního tlaku

Proud krve vcévách je za normálních okolností laminární neboli proudnicový. Tenká vrstva, která je nejblíže vnitřní stěny, se téměř nepohybuje, rychlost proudu roste dovnitř cévy auprostřed cévy je největší (obr. 1.20). Laminární proud se udržuje jen do určité kritické rychlosti anad ní se stává proud turbulentním (což se akusticky projeví šelestem), který má vzhledem ke vnitřním vírům vyšší odpor (závisí ina šíři trubice aviskozitě krve).

Zajímavá je reakce endotelových buněk cév na charakter toku krve. Pokud jsou vystaveny laminárnímu proudění, orientují se longitudinálně, pokud dojde kturbulentnímu proudění, tento charakter ztrácejí.

Obr. 1.20 Rozložení rychlosti krve vcévě při laminárním aturbulentním proudění

Objem krve ve velkých cévách

Tepny, kde je tlak určen především odporem stěn působícím proti nárůstu objemu krve, jsou označovány jako rezistentní cévy. Žíly, dříve než vnich stoupne tlak, mohou pojmout značný objem krve, proto jsou označovány jako kapacitní cévy.

Vklidu je minimálně 50 % cirkulující krve vžilách, 12 % vsrdečních dutinách, 18 % vnízkotlaké plicní cirkulaci, 11 % vtepnách a5 % vkapilárách.

Arteriální ažilní tlak

Ve velkých tepnách měříme tlak systolický atlak diastolický. Systolický tlak je maximální tepenný tlak na vrcholu vypuzovací fáze ajeho hodnota je ovlivněna řadou faktorů, především mírou kontraktility myokardu levé komory aobjemem vypuzené krve. Nejnižší hodnota arteriálního tlaku, která je na konci izovolumické fáze, dříve než dojde kuzavření aortální chlopně, odpovídá diastolickému tlaku. Jeho hodnotu nejvíce ovlivňuje elasticita stěn velkých tepen. Střední tlak je průměrný tlak během srdečního cyklu (integrál průběhu tlaku včase). Protože systola je kratší než diastola, je střední tlak lehce nižší než poloviční hodnota mezi systolickým adiastolickým tlakem. Tlak ve velkých žilách při jejich vstupu do pravé síně označujeme jako centrální venózní tlak.

Tlak dosahuje vtepnách (tab. 1.3) vsystole přibližně 120 mm Hg (16 kPa), vdiastole 70 mm Hg (9,3 kPa). Jako maximální fyziologická výše systolického tlaku se dnes uznává hodnota 140 mm Hg (17,3 kPa), udiastolického ≤ 90 mm Hg (11,3 kPa). Vžilách je tlak krve 12–18 mm Hg (1,6–2,4 kPa), ve velkých žilách při vstupu do pravé síně (centrální venózní tlak) průměrně 4,6 mm Hg (0,6 kPa), kde kolísá srespirací asrdeční akcí. Tlak vperiferních žilách (stejně iv arteriích) je ovlivněn gravitací apolohou těla. Ustojícího člověka je krevní tlak vdolních končetinách závislý ina jeho výšce (přibližně 1 mm Hg odpovídá 1 cm vzdálenosti „od paty ksrdci“), uvysokých lidí je tedy vyšší. Relativně vysoký žilní tlak vdolních končetinách při dlouhodobém stání může přivodit mdloby anapomáhá tvorbě městnajících žilních rozšířenin (varixy).

Tab. 1.3 Střední rychlosti proudění astřední tlaky vcévním systému těla člověka

Průřez
(mm)

Střední rychlost
(cm/s)

Střední tlak
(mm Hg)

aorta

20–25

20

100

střední arterie

variabilní

5–10

95

malé arterie

variabilní

2

70–80

arterioly

0,02–0,06

0,2–0,3

35–70

arteriální konec kapilár

variabilní

0,03

30–35

střed kapilár

variabilní

0,03

20–25

venózní konec kapilár

variabilní

0,03

15–20

malé žíly

variabilní

0,5–1,0

10–15

střední žíly

variabilní

1–5

10

velké žíly

5–15

5–10

0 amenší

duté žíly

30–35

10–16

0 amenší

Ortostáza

Vzhledem kzemské gravitaci se voběhovém systému projevují hydrostatické tlaky, jež jsou vleže zanedbatelné apři ortostáze (vzpřímený postoj) jsou nejvyšší. Arterie avény jsou postiženy stejně, takže se tlakový rozdíl mezi nimi nemění. Stoupá však transmurální tlak, proto se při stoji zadrží 400–600 ml krve vžilách nohou.

Protože cévní systém je uzavřený, jsou na nohou naměřené hodnoty nižší než vsystému trubic nahoře otevřeném. Ztoho důvodu klesá itlak vcévách hlavy. Asi 5–10 cm pod bránicí leží hydrostatická indiferentní rovina (obr. 1.21), kde se tlak při změně polohy nemění. Nad touto rovinou je tlak nižší vstoje než vleže. Proti kolapsu žil vhrudníku působí subatmosférický tlak.

Obr. 1.21 Hydrostatické tlaky při ortostáze

Měření tepenného krevního tlaku

Tepenný tlak lze měřit buď přímou metodou po zavedení kanyly do tepny apřipojení kelektronickému manometru, nebo nepřímou metodou. Pro měření tepenného tlaku nepřímou metodou máme kdispozici dva metodické postupy. Jeden využívá Korotkovova fenoménu, druhý oscilace elektrického pole. Krevní tlak běžně měříme na paži. Manžetu tonometru hladce naložíme na paži, aby loketní jamka zůstala nepřekryta. Postupně nafukujeme manžetu, až tlak vmanžetě převýší tlak va. brachialis occa 20–30 mm Hg výše, než je předpokládaný systolický tlak, avymizí pulzace.

Při využití Korotkovova fenoménu přiloží vyšetřující membránu fonendoskopu do kubitální jamky. Poté otevře ventil tonometru apomalu snižuje tlak vmanžetě. Po vyrovnání tlaku vmanžetě se systolickým tlakem vtepně začne krev pulzně narážet na stěny před tím vyprázdněné arteria cubitalis.

Nikolaj Sergejevič Korotkov (1874–1920), profesor Vojenské lékařské akademie vSt. Peterburgu, je považován za průkopníka cévní chirurgie (obr. 1.22). Vroce 1905 publikoval vuniverzitním zpravodaji Izvestie Imp. Voiennomedicinskoi Akademii krátký článek (pouhých 281 slov), který mu zajistil věhlas. Techniku měření krevního tlaku zaznamenal na necelé jedné stránce.

Obr. 1.22 Nikolaj Sergejevič Korotkov apamětní deska připomínající jeho působení na Vojenské lékařské akademii vSt. Peterburgu

Hodnota tlaku, při které se poprvé objevuje Korotkovovův fenomén, odpovídá systolickému tlaku, poslední slyšitelný tón charakterizuje diastolický tlak. Korotkov definoval pět fází, kdy při proudění krve vtepně vznikají tóny různé kvality:

■fáze 1 – první jasný tón připomínající kapající kohoutek, současně se objevuje hmatný pulz

■fáze 2 – tóny mají spíše charakter šelestu, jsou delší atlumenější

■fáze 3 – tóny jsou opět hlasitější aostré, jejich hlasitost dosahuje maxima

■fáze 4 – dochází koslabení tónů, jsou tlumené, méně zřetelné

■fáze 5 – vymizení tónů

Digitální tonometr je založen na oscilometrickém principu, kdy sonda umístěná vmanžetě vyhodnocuje změny elektrického pole způsobené pohybem komprimované cévní stěny, je-li komprese vyšší než diastolický anižší než systolický tlak. Protože změny elektrického pole může vyvolávat ikaždý kosterní sval, není možné tuto metodu použít ulidí trpících trvalým svalovým třesem nebo udětí, které jsou neklidné.

Je třeba zdůraznit, že na základě doporučení Americké iEvropské kardiologické společnosti se nevyjadřují naměřené hodnoty krevního tlaku vkPa podle SI, ale většinou vmm Hg. Hodnoty vždy zaokrouhlujeme (např. 80, 85, 90, 95…).

Přístroje pro přímé měření krevního tlaku jsou založeny na hodnocení změny odporu či kapacity tenzometrického drátku vměrné kapsli zavedené do místa měření.

Tlak krve vplicním oběhu měříme katetrizací pravého srdce. Pružná cévka spevnými stěnami se zavede kubitální nebo podklíčkovou žilou do pravé síně, pravé komory, plicnice ado menší cévy vplicním řečišti. Napojením na tonometr lze získat tlakové údaje ve všech místech, kam cévka pronikne.

Vyšetření srdce acév pohmatem

Palpace srdeční krajiny je důležitá, protože může napomoci vněkterých patologických stavech. Podává významné informace otěchto příznacích:

■úder srdečního hrotu, jeho lokalizace acharakteristika

■tzv. prekordiální pulzace

■cvalový rytmus

■přítomnost víru (vrnění, víření), popř. perikardiálního tření

■hmatnost periferních cév ašelesty nad cévami

Úder srdečního hrotu

Obvykle je hmatný v5. mezižebří vlevo centrálně od medioklavikulární čáry. Je dobře hmatný uastenických nebo atletických jedinců, hůře ulidí se silným hrudníkem aotylých. Uhypertoniků apacientů shypertrofií levé komory srdeční je úder hrotu výrazný (zvedavý) abývá posunut vně čáry klavikulární.

Prekordiální pulzace

Při přiložení celé dlaně na hrudník vlevo od sterna můžeme cítit narážení srdce při akci na hrudní stěnu. Tento jev se vyskytuje uvelké hypertrofie pravé komory, zvláště uvrozených srdečních vad aplicní hypertenze.

Vír (vrnění, víření)

Jde ohmatový vjem, který cítíme vdlani přiložené na krajinu srdeční. Tento fenomén je vždy patologický. Nacházíme jej vlokalitách, kde jsou jednotlivá srdeční ústí, apodle lokalizace usuzujeme na jeho původ.

Perikardiální tření

Charakteristický pro toto tření je hrubý aškrabavý fenomén zjistitelný pohmatem, který můžeme hmatat voblasti srdce při zánětech osrdečníku bez velkého výpotku, když jsou oba listy osrdečníku zánětem zhrubělé apři srdeční akci vzájemným třením vydávají zvuky.

Poklep srdce

Poklepem se můžeme přesvědčit ovelikosti srdce. Rozlišujeme poklepové ztemnění relativní aabsolutní.

Relativní ztemnění je fenomén, který odhaluje skutečnou velikost srdce projekcí na stěnu hrudníku. Při jeho hodnocení je třeba zkušenost, abychom správně zaznamenali změnu poklepu plného jasného, který slyšíme nad plicní tkání. Za normálních okolností, při poloze pacienta na zádech, nepřesahuje hranice relativního poklepového ztemnění medioklavikulární čáru.

Absolutní srdeční ztemnění je dáno oblastí, kde není srdce překryto vzdušnou plící, pro diagnostiku velikosti srdce nemá rozhodující význam. Může dát pouze informaci ostupni rozsahu plic při plicní rozedmě nebo při srdeční tamponádě.

Poslech (auskultace) srdce

Kposlechu srdce používáme fonendoskop. Srdce posloucháme podle určitého postupu (obr. 1.23). Nejdříve posloucháme na hrotě, kam se auskultačně promítá mitrální chlopeň. Potom postupujeme přes mezokard do druhého mezižebří vpravo usterna (aortální chlopeň), pokračujeme ve druhém mezižebří vlevo usterna (pulmonální chlopeň) aposlech ukončíme nad dolním sternem, kam se auskultačně promítá trojcípá chlopeň.

Obr. 1.23 Poslechová místa jednotlivých srdečních chlopní (M – mitrální chlopeň, T – trikuspidální chlopeň, A– aortální chlopeň, DP – pulmonální chlopeň)

Uzdravého člověka slyšíme na srdci dvě ozvy, první systolickou adruhou diastolickou. Obě ozvy jsou od sebe odděleny krátkou systolickou pauzou, mezi druhou adalší první ozvou je delší diastolická pauza. Tato odlišnost vtrvání obou ozev nám umožňuje poznat, která ozva je první akterá druhá.

Kromě dvou standardních ozev je možné zaznamenat udětí amladých astenických lidí třetí ozvu srdeční ve fázi rychlého plnění komor. Jako vysvětlení vzniku této ozvy se uvádí vibrace relaxovaného myokardu, popř. reflux krve anáraz na mitrální chlopeň. Nemá patologický význam. Usrdečních onemocnění však může trojdobý rytmus obvykle při rychlé srdeční akci znamenat selhávání síly srdečního svalu.

Rozštěp azdvojení ozev

Rozštěp azdvojení ozev je způsobeno asynchronní činností levého apravého srdce. Rozdíl mezi rozštěpem azdvojením je pouze kvantitativní. Utohoto jevu je třeba ještě zjišťovat, zda jsou stálé aneměnné azda jsou závislé na dechových exkurzích.

Srdeční šelesty

Srdeční šelesty jsou zvuky, které vznikají tam, kde je nepoměr mezi rychlostí krevního proudu ašíří plochy, kterou je krev vedena. Nepoměr vzniká, když trubice, jíž proudí tekutina, je úzká, avšak proud tekutiny je rychlý. Uněkterých stavů, kdy je krevní proud rychlejší než obvykle (např. anemie, hypertyreóza, nadměrná arychlá námaha při sportu), proto vznikají systolické šelesty, aniž by znamenaly srdeční onemocnění.

Podle toho, kde aza jakých okolností šelesty vznikají, se rozlišují:

■organické šelesty způsobené srdeční chlopenní vadou nebo vrozenou srdeční vadou

■organofunkční šelesty způsobené dilatací srdce

■funkční šelesty při tachykardii, anemii apod.

■akcidentální neboli nahodilé šelesty

Podle časové lokalizace dělíme šelesty na systolické adiastolické. Navíc mohou šelesty přesahovat plynule ze systoly do diastoly, pak jde ošelesty kontinuální.

Při poslechovém vyšetření si všímáme, ve které oblasti jsou šelesty nejsilnější, kam se propagují ajaká je jejich intenzita. Hodnotíme rovněž jejich charakteristiku, rozlišujeme šelesty drsné, dmychavé nebo muzikální. Systolické šelesty na síňokomorových ústích srdečních znamenají nedomykavost adiastolické šelesty zúžení. Na tepenných ústích (nad aortou aplicnicí) je tomu obráceně: Systolické šelesty znamenají zúžení, diastolické nedomykavost.

Doplňující instrumentální aRTG vyšetření

Fonokardiografie

Srdeční zvuky ašelesty lze graficky zaznamenat současně se záznamem jednoho ze svodů EKG. Fonokardiografie díky technickému rozdělení srdečních zvuků podle zvukových pásem může objektivizovat poslechový nález tím, že filtruje zvuky podle frekvence zvukových kmitů.

Diluční křivky

Jsou založeny na principu ředění barviva vkrevním oběhu po jeho rychlém vstřiknutí do oběhu. Kvyšetření diluce vkrevním oběhu lze mimo barviv použít ijiných způsobů, např. měření teploty po vstřiku chladného fyziologického roztoku (tzv. termodiluce), event. použít radioizotopu (pak jde oradioizotopovou diluci).

Katetrizace srdce acév

Základem této metody je původní pokus ozavedení polotuhé RTG kontrastní cévky periferní žilou do pravé síně, pravé komory až do pulmonálního krevního řečiště. Dalším rozvojem metody byl objev možnosti zavést cévku přímou punkcí (Seldingerova metoda) jak do pravého krevního oběhu, tak do tepny alevého (velkého) oběhu. Kromě toho se používá průnik síňovou přepážkou zpravé síně do levé síně, transseptální katetrizace, dále pak selektivní cévkování cév vycházejících zaorty vcelém jejím průběhu. Katetrizací lze měřit tlak vcílové tepně nebo vsrdci přímou metodou elektronickým tlakoměrem se současným záznamem tlakové křivky.

Rentgenové vyšetření srdce acév

Skiaskopie askiagrafie srdce

Zůstávají základním vyšetřením srdce. Skiaskopie má výhodu posouzení velikosti srdce, posouzení plicních hilů aaorty. Sleduje se celková velikost srdce vzadopředním průmětu apo otočení pacienta vpravém předním šikmém průmětu av levém předním šikmém průmětu.

Angiokardiografie

Je doplňujícím vyšetřením při katetrizaci pravého nebo levého srdce. Na cílené místo se automatickou pumpou, spojenou snásledným snímkováním, vstřikne kontrastní látka, která srdeční činností postupuje dále. Automaticky prováděné snímky pak ukáží náplň jednotlivých srdečních dutin avelkých cév.

Elektrokardiografické vyšetření srdce (EKG)

Kvysvětlení fyziologické afyzikální podstaty EKG odkazujeme čtenáře na uvedenou doporučenou literaturu, protože sohledem na rozsah této učebnice to není možné.

Snímání elektrické aktivity se provádí speciálními elektrodami, buď zpovrchu těla, jícnu, nebo nitrosrdečně.

Při snímání zpovrchu těla přikládáme elektrody na kůži, která je pro snížení přechodového odporu odmaštěna apotřena slabou vrstvou EKG pasty (ale postačí ičistá voda). Vlastní elektrody jsou ke kůži připevněny buď gumovými manžetami, nebo pomocí přísavek. Na jednotkách intenzivní péče nebo uzdravotnické záchranné služby se používají samolepicí elektrody, popř. elektrody zvodicí pryže.

Záznam zjícnu nebo srdečních dutin získáme pomocí speciálních katétrů.

Představíme-li si člověka supaženými HK, kterému přiložíme snímací elektrody na obě zápěstí akotník levé nohy, vytvoříme rovnostranný trojúhelník, označovaný jako Einthovenův trojúhelník (obr. 1.24, 1.25). Svody, které charakterizují rozdíl potenciálu mezi danými elektrodami, označujeme jako končetinové aznačíme je římskými číslicemi I, II, III. Elektrická osa srdeční je vpraxi určena směrem výsledného vektoru depolarizace komor ve frontální rovině. Fyziologicky je vrozmezí 0°–90° (na obrázku 1.24 je znázorněna šipkou vobrysu srdečního stínu).

Obr. 1.24 Einthovenův trojúhelník

Obr. 1.25 Willem Einthoven (1860–1927) byl synem vojenského lékaře, absolventem lékařské fakulty vUtrechtu, profesorem fyziologie na univerzitě vLeidenu, měl široký odborný zájem. První elektrokardiografické záznamy publikoval vroce 1902. Jeho přínos vědě byl oceněn udělením Nobelovy ceny za fyziologii amedicínu vroce 1924

Protože končetinové bipolární svody mají malou výchylku danou malým rozdílem potenciálů snímaných na jednotlivých elektrodách, Goldberger modifikoval jejich zapojení zesílením (obr. 1.26). Dosáhl tak zvětšení amplitudy o50 %. Tyto svody označujeme jako zvětšené unipolární končetinové svody, popř. Goldbergerovy svody, aoznačujeme je aVR, aVL, aVF (a= augment – zvětšit). Svod zjedné končetiny je snímán proti zbývajícím dvěma svodům, které jsou spojeny. Tak např. uaVL je levá horní končetina snímána proti spojeným svodům pravé horní alevé dolní končetiny.

Obr. 1.26 Goldbergerovy svody

Klasické končetinové svody jsou bipolární, zaznamenávají rozdíl potenciálů mezi oběma snímanými místy. Unipolární svody zaznamenávají rozdíl potenciálu ze snímaného místa proti nulovému potenciálu, který vznikne spojením všech tří elektrod do jednoho bodu přes odpor 5 kΩ (Wilsonova svorka) (obr. 1.27). Tyto svody označujeme mezinárodně písmenem Va specifikací příslušné elektrody. Běžně jsou snímány na hrudníku, kde je zpravidla snímáme ze šesti předem daných míst (obr. 1.28, tab. 1.4). Při některých speciálních vyšetřeních jsou svody přikládány ina záda do celkového počtu 12 nebo do dalších lokalizací (jícnové, nitrosrdeční).

Obr. 1.27 Wilsonova svorka

Obr. 1.28 Grafické znázornění umístění svodů při registraci EKG křivky

Tab. 1.4 Umístění svodů při registraci EKG křivky

Mezinárodní označení svodu

Umístění

V₁

4. mezižebří při pravém okraji sterna

V₂

4. mezižebří při levém okraji sterna

V₃

mezi V₂ aV₄

V₄

5. nebo 6. mezižebří vmedioklavikulární čáře

V₅

na úrovni V₄ vpřední axilární čáře vlevo

V₆

na úrovni V₄ ve střední axilární čáře vlevo

uzemnění

pravá dolní končetina

Při natáčení EKG křivky leží pacient vnaprostém klidu, aby akční potenciály srdce nebyly rušeny adeformovány akčními potenciály kosterního svalstva. Výjimkou je sledování změn elektrokardiografické křivky při zátěži. Zátěž se realizuje na šlapacím kole (bicykloergometr, obr. 1.29) nebo na pohybujícím se pásu, běhátku (obr. 1.30). Dříve byl rozšířenější zátěžový test na bicyklovém ergometru, dnes se naopak preferuje pás, protože chůze je pro člověka přirozenější. Zpravidla volíme kontinuální zátěž od 50 W sjejím zvyšováním po 50 W po 3 min. Na konci každé minuty měříme krevní tlak. Vyšetření ukončujeme při limitujících příznacích (stenokardie, dušnost, klaudikace, bolesti vlýtkách dané poruchou cévního zásobení, při pocitu vyčerpání), závažnější poruše srdečního rytmu, poklesu krevního tlaku nebo naopak při jeho vzestupu na hodnoty 260/130 mm Hg avíce. Pokynem kukončení testu jsou iEKG projevy závažné koronární nedostatečnosti.

Obr. 1.29 Bicyklový ergometr

Obr. 1.30 Běhátko

Metodu telemetrického sledování srdečního rytmu vyvinul vroce 1949 americký biofyzik Norman Holter. Smyslem ambulantního vyšetření, nazvaného podle autora Holter (obr. 1.31), je kontinuální sledování EKG křivky vprůběhu 24 či 48 h při normálním životním stylu vyšetřovaného. Běžně používané přístroje trvale zaznamenávají požadované parametry, které jsou analyzovány buď po ukončení monitorování, nebo již vjeho průběhu. Plné uplatnění vyšetření je zejména při sledování efektu léčby poruch srdečního rytmu (při palpitacích, krátkodobých poruchách vědomí) aischemických změn myokardu.

Obr. 1.31 Norman Holter (1914–1983) atechnika monitorování EKG podle Holtera

Vzhledem kjiž zmíněnému nízkému potenciálnímu rozdílu akčních proudů vsrdečním svalu (0,1–1 mV) je nutné provést pro kvalitní záznam poměrně značné zesílení srdečních potenciálů. Použití zesilovačů III. generace umožnilo miniaturizaci, atím isnadnou mobilitu elektrokardiografů (lékaři starší generace určitě nezapomněli na velikost přístrojů zdob svých medicínských začátků), takže dnes není problém natočit EKG nemocného doma nebo při jeho převozu do nemocnice.

Podle počtu svodů, které EKG přístroj současně zaznamenává (obr. 1.32), je rozdělujeme na jednosvodové, třísvodové, čtyřsvodové, šestisvodové, event. dvanáctisvodové. Na obrázku 1.33 je demonstrován záznam EKG křivky na šestisvodovém EKG.

Obr. 1.33 Záznam EKG křivky šestisvodovým přístrojem

Obr. 1.32 Šestisvodový EKG přístroj

První EKG křivky byly zaznamenávány na fotografickou desku (vPraze pořídil první EKG záznam Bohumil Prusík již vroce 1933). Klasický záznam srdeční činnosti na fotografický materiál ustrunových nebo zrcátkových galvanometrů je dnes již pochopitelně rovněž muzeální záležitost, stejně jako ještě nedávno běžné termografické záznamy. Moderní přístroje používají inkoustové kazety.

Na operačních sálech, koronárních aresuscitačních jednotkách, ale iv ordinacích ambulantních lékařů se používá rovněž registrace elektrokardiogramu na obrazovce osciloskopu nebo monitoru počítače. Počítač současně vyhodnocuje počet srdečních tepů, poruchy srdečního rytmu adalší potřebné údaje av případě potřeby upozorní zvukovým asvětelným signálem ošetřující personál/vyšetřujícího na patologické změny, jejichž parametry jsou do počítače vloženy.

Hodnocení grafického zápisu elektrické činnosti srdečního svalu se provádí na základě znalostí fyziologického průběhu elektrokardiografické křivky, její voltáže atrvání jejích jednotlivých úseků. Na obrázku 1.34 je znázorněn průběh fyziologické křivky avyznačeny intervaly aúseky, které jsou na křivce hodnoceny (jejich fyziologické hodnoty uvádíme vtabulce 1.5).

Obr. 1.34 Fyziologická EKG křivka

Tab. 1.5 Doba trvání jednotlivých úseků fyziologické EKG křivky

úsek křivky

vlna P

úsek PQ (PR)

komplex QRS

úsek ST

úsek QT

doba trvání (s)

< 0,08

0,12–0,2

< 0,1

není konstantní

< 0,4

Na průběhu křivky popisujeme vlnu P, komplex QRS avlnu T. Vlnu Uvidíme zřídka. Vlna P charakterizuje depolarizací síní, komplex QRS (elektrofyziologicky komorový soubor) představuje depolarizační fázi komor. Úsek ST odpovídá repolarizační fázi komor, vlna T znamená ukončení repolarizace komor. Původ vlny U je nejasný. Repolarizace síní není na záznamu EKG patrná, je překryta komplexem QRS. Patologická křivka se vyznačuje změnou voltáže, deformacemi některých vln nebo časovými změnami.

Kusnadnění vyhodnocení srdeční frekvence ačasového průběhu jedné srdeční akce se používá pro zápis speciální EKG rastrový papír, jak je patrné na obrázku 1.35. Rychlost běžného zápisu je 25 mm/s. Pouze při některých patologických stavech se používá vyšší rychlost 50 mm/s.

Obr. 1.35 Příklad rastrového EKG papíru

Spodrobným popisem EKG křivky ajejími změnami vdůsledku patologických změn se studenti seznamují voboru vnitřního lékařství aje mimo rozsah tohoto textu. Moderní přístroje dokážou natočené EKG vyhodnotit aupozornit lékaře na patologické změny. Přesto se řada lékařů při hodnocení EKG křivky opírá především osvé znalosti azkušenosti, event. používají jednoduché EKG pravítko. Pouze pro názornost demonstrujeme na obrázku 1.36 záznam patologické křivky při fibrilaci komor, tj. stavu, kdy srdce přestává plnit svou fyziologickou úlohu apostižený je vbezprostředním ohrožení života.

Obr. 1.36 Fibrilace komor (příklad patologické EKG křivky)

Je nezbytné si uvědomit, že EKG je cenným pomocníkem lékaře při diagnostice kardiovaskulárních onemocnění sohledem na jeho dostupnost acitlivost. Pro přesnou diagnózu onemocnění jsou nezbytná laboratorní azobrazovací vyšetření, mezi nimiž má zcela dominantní postavení echokardiografie.

Vyšetření cév

Palpace tepen

Nad tepnami, které jsou hmatu přístupné, můžeme zjistit vymizení pulzu, což svědčí pro zúžení nebo přímo uzávěr tepny. Tepny zjistitelné za normálních okolností hmatem jsou:

■a. temporalis – hmatná vtemporální oblasti

■a. carotis – hmatná oboustranně podél krčního kývače

■a. brachialis – hmatná vkubitální jamce

■a. radialis – hmatná na zápěstí podél velkého hýbače

■a. femoralis – hmatná vtříselné krajině

■a. poplitea – hmatná vpodkolení

■a. dorsalis pedis – hmatná podél šlachy palce

■a. tibialis posterior – hmatná za vnitřním kotníkem

Palpací se můžeme přesvědčit rovněž ostavu periferních žil.

Poslech (auskultace) tepen

Poslech tepen je důležitou součástí fyzikálního vyšetření periferního oběhu, včetně tepen, které nejsou přístupné hmatem. Vyšetřování se provádí fonendoskopem, který se na místo tepenné pulzace přikládá jemně. Větším tlakem hrozí deformace tepny ve smyslu jejího zúžení, atím navození arteficiálního systolického šelestu, který může méně zkušeného lékaře zmást. Pokud jemně přiložíme fonendoskop na tepnu aslyšíme šelest, musíme vyslovit podezření na arteriosklerotické zúžení adalší vyšetření zaměříme tímto směrem.

Vyšetření žil dolních končetin

Žíly dolních končetin jsou unezanedbatelného procenta obyvatelstva postihovány rozšířením avytvářením dutin zvaných žilní městky (varixy). Pokud jsou přítomny, zjišťujeme pohmatem, zda jsou měkké apoddajné, hodnotíme případné zatvrdliny (svědčí pro prodělané záněty snáslednou trombózou). Pokud je kůže na bércích barevně změněná, indurovaná, tenká ajeví defekt ve smyslu bércového vředu, pak jde zcela nepochybně otěžkou poruchu žilního oběhu dolních končetin. Obvykle se tento soubor změn označuje jako varikózní komplex.

Pro zjištění stavu povrchového ahlubokého žilního systému se používají některé jednoduché zkoušky. Jejich praktický význam však je vsoučasné době malý, neboť kpřípadnému chirurgickému léčení varikozit je nutné provést některá doplňující vyšetření (radiologická, radioizotopová, event. echografická).

Za závažné onemocnění považujeme trombózu hlubokých žil. Její poznání je někdy obtížné. Je nutné denně prohmatávat obě lýtka nemocného, porovnávat jejich konzistenci aměřením obvod. Hluboké žíly prohmatáváme při ohnutých kolenou ležícího. Pro průkaz onemocnění provádíme dvě zkoušky: Homansovo znamení, kdy ležícímu lehce ohneme končetiny vkyčelních akolenních kloubech arukou tlačíme na nárt kpřední plošce bérce. Za pozitivní výsledek považujeme bolestivost vlýtku. Důležitá je izkouška, kdy ležícímu nemocnému tlačíme palcem uprostřed plosky nohy před patní kostí. Při trombóze je palpace bolestivá (plantární znaménko).

Doplňující vyšetření

Angiografie

Angiografie znamená vyšetření cév zobrazovací metodou. Samotný termín vužším slova smyslu značí klasickou angiografii, kdy se skiagraficky zobrazí tepna po naplnění kontrastní látkou. Při vyšetřování koronárních tepen hovoříme okoronarografii.

Pro zobrazení je možné zvolit kteroukoli dnes běžně dostupnou techniku vyšetření: klasickou skiagrafii, počítačovou tomografii či magnetickou rezonanci.

Flebografie

Kontrastní vyšetření žil, které má především význam pro zjištění stavu žilního systému na dolních končetinách před případnou chirurgickou léčbou žilních varixů (křečových žil).

Vyšetření lymfatických cév

Provádí se kposouzení stavu lymfatického oběhu nejčastěji na dolních končetinách při jejich chronickém otoku, který odolává terapii. Do nártu nohy se nejprve nastříkne tzv. vitální barvivo, jež selektivně zbarví lymfatické cévy. Chirurgicky se po řezu najde zbarvená lymfatická céva, zavede se do ní tenká cévka anaplní se kontrastní jodovou látkou. Po tomto výkonu se rentgenuje bérec apak stehenní část dolní končetiny. Pečlivě se posuzují lymfatické cévy, jejich průsvit, event. stenózy auzávěry.

Sonografické vyšetření

Ultrazvuk dobře proniká tkání. Díky nehomogenitě tkání se vnich ultrazvuk na akustických rozhraních zčásti odráží, což umožňuje jejich zviditelnění. Protože interakce ultrazvuku je určována jinými vlastnostmi látek než např. urentgenového záření, zobrazují se ultrazvukem jiné struktury as jinou rozlišovací schopností než pomocí ionizujícího záření. Tohoto principu se využívá při vyšetřování žil dolních končetin.

Vyšetření břicha

Fyzikální vyšetření orgánů dutiny břišní

Fyzikální vyšetření břicha je pro diagnostiku onemocnění trávicího ústrojí iostatních orgánů vbřišní dutině důležité. Kurčení lokalizace příznaků onemocnění jednotlivých orgánů jsou stanoveny určité oblasti, oddělené od sebe myšlenými stanovenými čarami (obr. 1.37). Vymezují se dvě čáry vertikální, probíhající podél okrajů přímých svalů břišních, advě čáry horizontální: Horní čára spojuje nejníže ležící body obou žeberních oblouků, druhá pravou alevou přední spinu lopaty kosti kyčelní. Horizontální čáry vymezují shora dolů epigastrium, mezogastrium ahypogastrium. Laterálně od epigastria pod žebry je hypochondrium, mezogastrium má laterálně krajiny ilické, uprostřed krajinu pupeční, hypogastrium je rozděleno na krajiny tříselné amezi nimi je krajina pubická.

Obr. 1.37 Oblasti břišní stěny adutiny břišní

Vyšetření břicha pohledem (inspekcí)

Na břiše si všímáme, jak probíhají dýchací vlny, vyhodnocujeme napětí břišní stěny. Dále sledujeme zbarvení kůže, která může být žlutá užloutenky (ikteru) či mírně namodralá vokolí pupku při akutní nekróze pankreatu (Cullenovo znamení). Ohraničená ztráta kožního pigmentu vytváří nepigmentované skvrny (vitiligo), bělavé pruhy na kůži (strie) zbývají po těhotenství, při Cushingově nemoci nebo při velké obezitě. Všímáme si charakteru avýraznosti žilní kresby na břiše, kdy naplněné kožní žíly vhorní polovině jsou známkou překážky vportálním oběhu. Viditelná žilní síť pod pupkem svědčí pro ztížení odtoku vdolní duté žíle (caput medusae) (obr. 1.38).

Obr. 1.38 Caput medusae

Nesmíme opomenout jizvy po předchozích operacích.

Symetricky vyklenuté břicho bývá ulidí obézních, při značné plynatosti (meteorismus), zvětšené břicho jakoby rozlité do stran bývá upřítomnosti volné tekutiny vdutině břišní (ascitu) (obr. 1.39), zvětšené vpodbřišku pak užen po prvém trimestru těhotenství. Nelze opomenout vpadlé břicho ukachektických osob, člunkovitě vtažené břicho udehydratovaných osob nebo při meningitidách.

Obr. 1.39 Ascites

Vyšetření břicha poklepem (perkusí)

Poklepem zjišťujeme velikost poklepového ztemnění jater asleziny. Vostatních oblastech břicha je vlivem vzduchu vžaludku ave střevech poklep bubínkový. Protože některé části trávicí trubice bývají naplněny natrávenou potravou, není bubínkový poklep stejný po celé ploše břicha, proto se uvádí, že poklep je diferencovaně bubínkový.

Poklep poskytuje cenné informace při vyšetřování odporu, který klade břišní stěna přiloženému prstu, ao bolestivosti břišní stěny, což svědčí oohraničeném dráždění pobřišnice (Pléniesův příznak).

Vyšetření břicha pohmatem (palpací)

Břicho vyšetřujeme při poloze pacienta na zádech sdolními končetinami pokrčenými vkolenou, paty se opírají opodložku. Tím dosáhneme maximálního uvolnění břišních svalů. Vyšetření začínáme lehkou orientační palpací, pak zvolna postupujeme kpalpaci hluboké. Ruce držíme naplocho, nikdy nevyšetřujeme pouze ohnutými prsty, tím bychom vyvolali tlakovou nepravou bolestivost anapětí břišních svalů. Při palpaci hodnotíme bolestivost, její lokalizaci aintenzitu, svalové napětí ajeho lokalizaci. Zaměřujeme se na jednotlivé orgány podle jejich lokalizace, tj. především žlučník, žaludek, jednotlivé části tlustého atenkého střeva. Za normálního stavu je břišní stěna hladká, smírným elastickým napětím. Bolestivost břišní stěny abřicha zjišťujeme přiměřeným tlakem palpující ruky na břišní stěnu, který vyvolává unemocného pocit bolesti. Zásadně začínáme vyšetřovat na odlehlém nebolestivém místě ak místu nejcitlivějšímu se postupně přibližujeme. Zvláštní diagnostický význam při vyšetřování pohmatem připisujeme nálezu zvýšeného svalového napětí břišní stěny.

Zvláštní pozornost věnujeme vyšetření apendixu. Jeho nejčastější průmět polohy je vtzv. McBurneyově bodě, který je na spojnici mezi pupkem apravou ilickou spinou, ato vbodě vzdáleném 1/3 délky této spojnice (obr. 1.40). Při zánětu apendixu bývá vtomto bodě význačná bolestivost příznačná tím, že při tlaku prstem je vyvolána mírná bolest, která se velmi výrazně zesílí při náhlém uvolnění tlaku prstu (Rowsingův příznak). Vypovídající je prudká bolest voblasti apendixu, která se objeví při náhlém uvolnění tlaku, jenž vyvíjíme na levé straně břicha (Blumbergův-Sčotkinův příznak). Obdobný význam má Pléniesův příznak, ukterého poklepem na břišní stěnu voblasti apendixu vyvoláme silnou bolest. Tento nález jednoznačně indikuje vyšetření chirurgem.

Obr. 1.40 McBurneyův bod

Kpalpačnímu vyšetření patří ivyšetření konečníku prstem (indagace per rectum). Toto vyšetření se provádí ukazovákem opatřeným gumovou rukavicí. Poloha pacienta je na kolenou slokty opřenými opodložku. Je možné ivyšetření vpoloze na zádech, která umožňuje vyšetřujícímu druhou rukou hmatat či přibližovat orgány malé pánve.

Vyšetření břicha poslechem (auskultace)

Při normálním stavu aklidné střevní peristaltice jsou zvuky nad břišní dutinou většinou tiché, projevují se pouze občasným škrouknutím či zakručením. Při zvýšené azrychlené střevní peristaltice uprůjmových onemocnění, uhypermotility při stavech psychického vzrušení či po projímadlech jsou zvukové fenomény hlučnější. Přibývá vlhkých fenoménů (šumění, bublání, přelévání). Některé jsou slyšitelné na dálku (borborygmy).

Naopak při zpomalení střevní peristaltiky se tlumí intenzita peristaltických zvuků, snižuje se jejich počet afrekvence. Postupný útlum střevní peristaltiky anarůstání střevní atonie do parézy adistenze se projevuje při poslechu jako postupné zanikání střevních zvuků až do klinicky významného nálezu mrtvého ticha.

Vsouvislosti se zúženou břišní aortou je možné slyšet stenotický šelest.

Fyzikální vyšetření jater

Játra jsou uložena pod pravou brániční klenbou vdutině břišní. Jejich dolní okraj sahá koblouku žebernímu nebo ho nepatrně přesahuje. Poklepem zjišťujeme ztemnění voblasti, kde jsou játra uložena. Celková šíře jaterního ztemnění vmedioklavikulární čáře činí 8–11 cm. Při jaterních onemocněních se ztemnění zvětšuje či zmenšuje.

Játra hmatáme tak, že prsty jedné nebo obou rukou pokládáme proti dolnímu jaternímu okraji (obr. 1.41) avyzveme pacienta, aby zhluboka dýchal. Vdobě, kdy dechovou exkurzí jsou játra stlačena více do dutiny břišní, ucítíme přeskočení jaterního okraje přes palpující prsty. Jsou-li játra zvětšena, je tento příznak téměř vždy patrný. Při palpaci určujeme tvar dolního okraje apovrch hmatné části jater, který je za normálních okolností hladký. Dále hodnotíme konzistenci jater, jež jsou při normálním nálezu měkká, při patologických stavech (fibróza, cirhóza jater) mají konzistenci tuhou. Další kvalita, kterou je nutné posuzovat, je bolestivost jater při pohmatu. Pokud se zvětšení jater vyvíjelo rychle, je pohmatový nález provázen bolestivostí.

Obr. 1.41 Vyšetření jater

Fyzikální vyšetření sleziny

Poklepové ztemnění sleziny zjišťujeme při poloze pacienta na pravém boku se vzpaženou levou horní končetinou. Toto ztemnění je možné zjistit vpodpažní linii (axilární) mezi 9. a11. žebrem. Ztemnění je však slabě patrné, proto je poklepové vyšetření sleziny významné jen usplenomegalie velkého rozsahu.

Pohmat sleziny provádíme ve stejné poloze pacienta jako poklep. Při hlubokém dechu lze dolní pól sleziny hmatat jako oblou rezistenci pod levým obloukem žeberním. Za normálních okolností není slezina hmatná. Pokud její dolní pól bezpečně hmatáme, musíme tento nález hodnotit jako nález podezřelý zpatologického procesu nebo onemocnění azaměřit další vyšetření kurčení původu.

Fyzikální vyšetření žlučníku

Žlučník je za normálních okolností skryt pod předním okrajem jater anení hmatný. Pokud je hmatný, jde vždy ojeho zvětšení zpatologických příčin (hydrops žlučníku, popř. inádor). Důležitý je tzv. Murphyho příznak, který se objevuje při palpaci vmístě, kde předpokládáme jeho lokalizaci. Pacienta vyzveme, aby zhluboka dýchal. Pokud při hlubokém nádechu ucítí vmístě palpujících prstů prudkou bolest, máme podezření na zánět žlučníku.

Vyšetření ledvin amočových cest

Vúvahu přichází vyšetření pohmatem, neboť ledviny jsou uloženy za pobřišniční (peritoneální) dutinou podél páteře mezi Th₁₁ aL₂. Normálně velké ledviny nejsou hmatné, můžeme je hmatat pouze při jejich zvětšení nádorem, velkou solitární cystou, event. mnohočetnou cystózou. Hmatáme vždy oběma rukama (bimanuálně) tak, že jedna ruka je vsunuta pod bederní krajinu adruhá hlubokým hmatem palpuje pod žeberním obloukem vpředu, popř. oněco níže. Pacient leží na zádech amá pokrčené dolní končetiny opřené opodložku. Pokud je ledvina hmatná, zkoušíme ještě vyšetření vstoje, kdy můžeme zaznamenat pokles ledviny kaudálním směrem.

Důležitá součást vyšetření ledvin je tupý úder dlaní na bederní krajinu, tzv. tapotement. Když pacient reaguje bolestivě, hodnotíme tento příznak jako pozitivní (bývá přítomen upostupu ledvinového kamene močovodem).

Uzánětlivých onemocnění odvodných cest močových bývá někdy bolestivost při palpaci vprůběhu močovodu.

Vyšetření pohybového systému

Při vyšetřování pohybové soustavy se zaměřujeme postupně na páteř, klouby, kostru aměkké části.

Páteř

Vyšetření páteře zahajujeme poklepem na obratlové trny kposouzení jejich bolestivosti. Vizuálně posuzujeme odchylky páteře ve frontální asagitální rovině. Odchylku páteře vrovině frontální označujeme jako skoliózu, odchylky vrovině sagitální jako kyfózu (ohnutí) nebo lordózu (prohnutí) (obr. 1.42). Dále posuzujeme rotaci páteře.

Obr. 1.42 Schéma páteře: a– normální; b – hyperkyfóza; c – skolióza

Pro diagnostiku má nenahraditelný význam funkční vyšetření. Pohybuje-li se páteř obvyklým způsobem, říkáme, že se dobře rozvíjí. Tzv. ztuhnutí páteře, kdy pacient není schopen otočit hlavu vkrční páteři apři předklonu se bederní páteř nepohybuje, pozorujeme často uonemocnění osteoarthrosis ankylopoetica, známého iv laické veřejnosti jako Bechtěrevova nemoc. Častěji se setkáváme sčástečným omezením pohyblivosti páteře, které posuzujeme Schoberovým aStiborovým testem, kdy hodnotíme, ojakou délku se prodlouží páteř při předklonu. Při Thomayerově testu (obr. 1.43) posuzujeme, zda vyšetřovaný dosáhne při předklonu na podlahu.

Obr. 1.43 Thomayerův test

Dále hodnotíme svalový tonus podél páteře, napjaté, ztuhlé svalstvo nás upozorňuje na funkční poruchu. Rovněž bolesti hlavy mají často příčinu vporuše krční páteře.

Klouby

Většina kloubů je párových, proto můžeme lépe posuzovat odchylky od fyziologického stavu.

Uzdravého kloubu hovoříme ojeho ušlechtilé formě. Při patologických stavech pozorujeme vřetenové zduření kloubu (nejčastěji důsledek zánětu), zhrubělé formy kloubu (důsledek degenerativního procesu) akloubní deformity. Dále si všímáme polohy kloubu, vníž jej nemocný drží vklidu, aokolí kloubu.

Při palpaci hodnotíme vlastnosti kůže nad kloubem, její teplotu, vlhkost, napětí aprosáknutí. Dále vyšetřujeme tvarové změny tvrdých částí kloubu, jeho bolestivost, štěrbinu apohmatové fenomény (drásoty, chrupání), při auskultaci lupání apraskání.

Při posuzování funkce kloubů se zaměřujeme na jejich aktivní apasivní pohyblivost. Nejčastěji bývá pohyblivost kloubů omezena bolestivostí.

Měkké tkáně

Mezi měkké tkáně počítáme svalstvo avazivo. Inspekcí zjišťujeme zánětlivé změny, zbytnění či svalový úbytek. Pohmatem posuzujeme klidové apracovní napětí svalu ajeho bolestivost. Vyšetření funkce umožní posoudit příčinu omezení pohybu.

Jako kontrakturu označujeme trvalé zkrácení svalu. Myogelóza je bolestivé místo ve svalu, které při pohmatu zjistíme jako ohraničenou rezistenci. Myofibróza je tužší arozsáhlejší než myogelóza. Jako enteziopatii označujeme změny svalových ašlachových úponů na kost asousední periost, projevující se nejčastěji bolestivostí. Vdlaních někdy diagnostikujeme uzlové zatvrdliny na šlachách ohybačů prstů (Dupuytrenova kontraktura).

Sílu jednotlivých svalů lze ohodnotit svalovým testem. Motorickou sílu jednotlivých částí těla posuzujeme funkčními testy. Důležité je vyšetřování rychlosti prahové odpovědi na elektrický impulz (chronaxie areobáze) aakčních potenciálů (elektromyografie).

Kůže

Fyziologická barva kůže je ueuropoidní rasy bleděrůžová, její odstín je závislý na obsahu pigmentu melaninu apochopitelně na prokrvení ina její tloušťce.

Při některých fyziologických nebo patologických stavech můžeme pozorovat změny ve smyslu hyperemie (při tělesné námaze, při vysoké venkovní teplotě, resp. při horečce, popálení, zánětu). Snížené prokrvení (hypoemie) nastává při strachu, vchladu vdůsledku podráždění sympatického nervstva, patologicky pak při krvácení, hypotenzi či šoku.

Ikterus (žloutenka) jako žluté zbarvení kůže, sliznic asklér je způsobené zvýšenou koncentrací bilirubinu vkrevním séru. Příčinou je onemocnění jater, žlučníku nebo uzávěr žlučových cest, kdy žluč nemůže odtékat do duodena. Příčinou předjaterní žloutenky je zvýšený rozpad erytrocytů.

Další známkou onemocnění je cyanóza, charakterizovaná modrým zbarvením rtů, sliznic aakrálních částí těla jako projev hypoxemie při zvýšeném množství redukovaného hemoglobinu větším než 50 g/l.

Pigment melanin způsobuje hnědé zbarvení kůže ajeho přítomnost je fyziologická. Kjeho zvýšené tvorbě aukládání vkůži (hyperpigmentace) dochází při mechanickém dráždění pokožky či působením ultrafialového záření. Mezi hyperpigmentace patří ipihy či névy. Patologicky dochází khyperpigmentaci uněkterých endokrinních onemocnění (Addisonova nemoc) nebo vtěhotenství. Naopak vrozený nedostatek pigmentu vkůži je příčinou albinismu. Jako vitiligo označujeme světlé, depigmentované, ohraničené okrsky kůže.

Strie (obr. 1.44) jsou drobné pajizévky na kůži. Vznikají popraskáním elastických vláken pod povrchem kůže vdůsledku rychlého extrémního natažení kůže, kdy dochází krychlému hmotnostnímu přírůstku. Nejčastěji jsou postiženy boky, břicho, hýždě, stehna aprsa. Dá se tedy hovořit oproblémových partiích těla. Jejich velikost se pohybuje od několika milimetrů až po cca 1 cm, barva se mění od narůžovělé po fialovou. Nejčastěji je nacházíme užen na břiše, hýždích astehnech vtěhotenství, aprotože přetrvávají ipo porodu, znamenají nejen estetický problém, ale mohou pomoci iv diagnostice.

Obr. 1.44 Strie

Normální kůže je jemná, suchá. Při dehydrataci může budit dojem až abnormálně suché. Naopak vyšší vlhkost je při horečce, šoku nebo zvýšeném metabolismu. Vhorku se člověk vdůsledku termoregulace zvýšeně potí (odpařování potu je energeticky náročné, asnižuje se tak teplota povrchu pokožky). Při dehydrataci rovněž klesá napětí apružnost kůže, kožní řasa se vyrovnává pomalu. Pružnost kůže se snižuje ive stáří.

Změny kůže mohou být vdůsledku jejího vlastního onemocnění, ale také může jít oprůvodní příznaky celé řady metabolických, alergických, infekčních adalších onemocnění. Tyto příznaky označujeme jako eflorescence azařazujeme mezi ně:

■makula – ohraničená barevná změna kůže vjejí úrovni

■papula – vyklenutí kůže nad úroveň

■bula – puchýř naplněný tekutinou (čirou, zakalenou)

■vezikula – malý puchýřek

■pustula – hnisavý vřídek – dutinka naplněná hnisem pod povrchem kůže

■krusta – strup – krusta vzniklá po vyprázdnění hnisu zpustuly apo zaschnutí

■skvrna – šupina – odlupuje se povrchová rohovějící vrstva kůže

■eroze – povrchový kožní defekt postihující epidermis

■ulkus – vřed zasahující hlouběji do kůže

■ragáda – štěrbinovitá prasklina kůže

■jizva – trvalá změna struktury

Diagnosticky významné jsou rovněž změny způsobené krvácením do kůže, které rozlišujeme podle rozsahu na:

■petechie – tečkovité krvácení

■purpura – mnohočetné petechie

■ekchymózy – drobné výrony na sliznicích aserózách

■hematom – krevní výron do kůže apodkoží

■sufuze – rozsáhlejší plošný výron krve do podkoží

Změny vlasů

Vypadávání vlasů vede kplešatosti (alopecie). Příčin může být celá řada (genetický faktor, léčba cytostatiky, radioterapie, stres, endokrinní poruchy).

Hirsutismus je nadměrný růst vlasů, vousů aochlupení na nezvyklých místech, hlavně užen. Příčinou může být především hormonální porucha.

Změny nehtů

Rovněž změny nehtů mohou být důležitým diagnostickým znakem při některých nemocech. Odchylka se může týkat barvy nebo tvaru:

■bledé – chudokrevnost

■modré – cyanóza

■modročerné – hematom

■nažloutlé – žloutenka

■nadměrně vyklenuté (paličkovité prsty) – některé srdeční aplicní nemoci

■křehké, lomivé – plísňové onemocnění, nedostatek železa

■okousané – psychické poruchy

1.3Pomocná adoplňující vyšetření

Jsou podobně jako ufyzikálního vyšetření dvojí:

■základní

■specializovaná

1.3.1Základní vyšetření

Laboratorní vyšetření

Vúvodu kapitoly je třeba zdůraznit, že odběr veškerého biologického materiálu (krev nevyjímaje) musí probíhat smaximální ochranou jak zdravotnického personálu, tak nemocných proti přenosným nákazám. Zásadou je používání jednorázových pomůcek, jejichž likvidace je přesně stanovena aodpovídá předepsaným hygienickým normám. Pro odběr krve jsou ve zdravotnických zařízeních využívány různé odběrové systémy (např. Terumo, Vacutainer, Vacuette, Sarstedt), jež uvedeným předpisům odpovídají.

Výjimkou jsou rychlé papírkové testy (např. stanovení glykemie zkapilární krve), které si provádí lékař sám ve své ordinaci. Izde však musí dbát předepsaných hygienicko-epidemiologických postupů.

Pod pojmem STATIM rozumíme vyšetření, která se musí provést okamžitě, protože znalost potřebných hodnot je nezbytná ke stanovení dalšího léčebného postupu amnohdy rozhoduje také oživotě pacienta. Okruh těchto vyšetření má stanovena každá laboratoř, která pracuje vnepřetržitém provozu (nejčastěji se jedná olaboratoře vnemocnicích), ajejich indikace je vpravomoci lékaře.

Sedimentace krevních buněk

Sedimentace je označovaná zkratkou FW (podle Fahraeuse aWestergrena). Pokles krevních elementů se odečítá po jedné apo dvou hodinách. Normální hodnoty umužů jsou 3–9 mm za první a14–22 za druhou hodinu. Užen vobdobných časových intervalech jsou normální hodnoty 7–12, resp. 18–24. Vyšetření FW je pouze orientační azvýšení hodnot signalizuje onemocnění, nejčastěji zánětlivé nebo nádorové. Zkušenosti lékařů ukazují, že nelze výsledek tohoto vyšetření přeceňovat. Při zjištění vyšších hodnot, než jsou shora uvedeny, je třeba vyšetření po kratším období opakovat, zvláště pokud si nedokážeme důvody zvýšení vysvětlit. Podezření na vážné onemocnění vzbuzují pouze vysoké hodnoty blížící se 100 mm za první hodinu. Takový výsledek vyzývá kokamžitému pečlivému celkovému vyšetření.

Hematologická vyšetření

Krevní obraz sestává zvyšetření červených abílých krvinek. Jde tedy vpodstatě odva druhy krevního obrazu: červený abílý. Vsoučasné době se používají automatické počítačové přístroje (obr. 1.45), jež využívají jemných změn vodivosti elektrolytového prostředí vyvolaných jednotlivými krvinkami. Vysoce citlivé přístroje udávají počet buněk svelkou přesností svyloučením subjektivních chyb, jimiž byla dřívější metoda značně ovlivněna. Přehled sledovaných parametrů, včetně fyziologických hodnot, je uveden vtabulce 7.1.

Obr. 1.45 Hematologický analyzátor

Dalším doplňujícím vyšetřením vyžadujícím erudovaného hematologa je vyšetření krvetvorné tkáně kostní dřeně. Materiál se odebírá speciální jehlou zprsní kosti (zmanubria sterni) (obr. 1.46). Provádějí se nátěry na sklíčko, které se barví specifickými barvivy. Prohlíží se morfologie buněk, počítá se jejich relativní zastoupení.

Obr. 1.46 Odběr kostní dřeně ze sterna

Dalším vyšetřením jsou hemokoagulační vyšetření. Patří sem: určení počtu trombocytů, doby krvácivosti aurčení protrombinového komplexu.

Pro vyšetření odolnosti kapilár se provádí zkouška podle Rumpela aLeedeho.

Biochemické vyšetření

Biochemická vyšetření provádíme vrámci základního vyšetření zkrevního séra amoči. Převážná většina těchto vyšetření je realizována na automatických přístrojích (obr. 1.47) aobsluhující personál má na starosti kontrolu jejich chodu, včetně kalibrace anásledného odeslání výsledků indikujícímu lékaři nebo na příslušné oddělení. Stále více se prosazuje jejich odesílání e-mailem.

Obr. 1.47 Současná biochemická laboratoř sřadou analyzátorů

Kdosažení rychlé diagnózy provádí ambulantní lékař ve své ordinaci běžně vyšetření moči pomocí diagnostického papírku ke kvalitativnímu vyšetření přítomnosti bílkovin, glukózy, urobilinogenu, krevního barviva abilirubinu astanovení pH. Kvantitativní vyšetření je jen orientační.

Kromě chemického amikroskopického vyšetření moči je stěžejním laboratorním vyšetřením clearance endogenního kreatininu (viz kap. 9.1.1).

Koncentrační schopnost ledvin se vyšetřuje koncentračním testem. Při normální koncentrační schopnosti ledvin vystoupí specifická váha moči na 1028 ivýše.

Spontánní variaci specifické váhy moči měříme tehdy, když předpokládáme poruchu ledvin. Vtom případě neusilujeme ostriktní zákaz pití vobdobí zkoušky. Spontánní variace unormálního člověka činí 1012–1020. Je-li hodnota fixována na přibližně 1010, jde oporušení tubulární funkce atento stav se nazývá izostenurie.

Laboratorní vyšetření uonemocnění žláz svnitřní sekrecí

Nejčastějším onemocněním užláz svnitřní sekrecí jsou poruchy funkce štítné žlázy. Kodhalení těchto poruch se užívají metody měřící hladiny hormonu štítné žlázy – tyroxinu. Stanovuje se celkový tyroxin (T₄), celkový trijodthyronin aTSH (hormon regulující funkci štítné žlázy). Nepřímou metodou je rychlost reflexu Achillovy šlachy.

Při onemocnění jiných žláz svnitřní sekrecí se používají metody imunologické, jež jsou přesné, avšak značně finančně nákladné, takže jejich indikace patří specializovaným endokrinologickým laboratořím.

Vyšetření stolice

Stolice se vyšetřuje po speciální Schmidtově dietě. Kvyšetření se odesílá stolice ve skleněné nádobce se zátkou, ve které je upevněna skleněná lopatka. Tou se odebere malé množství zprostřední části stolice apo umístění auzavření do skleněné zkumavky se odesílá do laboratoře.

Významné je biochemické vyšetření stolice na tzv. okultní krvácení (nepozorované). Kvyšetření na okultní krvácení doporučujeme vširokém měřítku, iz preventivních důvodů, test označovaný jako hemokult.

■sputum

1.3.2Zobrazovací metody

1.3.3Endoskopické metody