Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Vitězslav Marek, PhD., prof. MUDr. Štefan Durdík, PhD.
Klinika onkologickej chirurgie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava

AKÚTNA APENDICITÍDA
včasná diagnostika a predoperačná rozvaha

Recenzie:
Prof. MUDr. Rudolf Hyrdel, CSc.
Prof. MUDr. et Mgr. Marian Vidiščák, PhD., FEBPS

© Grada Publishing, a.s., 2021
Cover Photo © depositphotos.com 2021

Vydanie odbornej knihy schválila Vedecká redakcia nakladateľstva Grada Publishing, a.s.

Vydala Grada Slovakia s.r.o.
Moskovská 29, Bratislava
ISBN 978-80-8090-247-6

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
ISBN 978-80-271-3343-7
ako svoju 8244. publikáciu

Zodpovedná redaktorka Mgr. Mira Kováčiková
Sadzba a zalomenie Jan Šístek

Obrázky 8.1, 8.2, 8.13 až 8.16, 8.23, 8.25, 8.30 až 8.32 podľa predlÔh autorov prekreslila Jana Nejtková
Počet strán 120
1. vydanie, Bratislava, Praha 2021

Vytlačili Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Poďakovanie za podporu, ktorá umožnila vydanie publikácie, patrí Združeniu pre onkológiu – Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o.

Názvy produktov, firiem a pod., použité v tejto knihe, môžu byť ochrannými známkami alebo registrovanými ochrannými známkami príslušných vlastníkov, čo však nie je zvláštnym spôsobom vyznačené.

Postupy a príklady v knihe, rovnako aj informácie o liekoch, ich formách, dávkovaní a aplikácii sú zostavené s najlepším vedomím autorov. Z ich praktického uplatnenia nevyplývajú pre autorov ani pre nakladateľstvo žiadne právne dôsledky.

ISBN 978-80-271-4530-0 (ePub)
ISBN 978-80-271-4529-4 (pdf)

Poďakovanie za podporu, ktorá umožnila vydanie publikácie, patrí spoločnostiam Apollo Group a.s., Beckman-Coulter Slovenská republika s.r.o., EWOPHARMA spol. s r.o., Nadácia Železiarne Podbrezová, PASCOE Slovensko s.r.o. a Združenie pre onkológiu – Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o.

Motto:

„Viem, že príde deň, keď sa človek trpiaci na neznámu chorobu odovzdá do rúk fyzikov. Tí sa ho nebudú na nič spytovať, odoberú mu krv, určia isté konštanty, navzájom ich vynásobia, všetky údaje prekontrolujú podľa logaritmickej tabuľky a pomocou jedinej tabletky pacienta vyliečia. Ja však, keď ochoriem, zájdem radšej za nejakým starým lekárom. Ten sa na mňa zahľadí, nahmatá pulz, prehmatá brucho, popočúva ma. Potom si zapáli fajku, odkašle si, pošúcha sa po brade a usmeje sa na mňa, aby zmiernil moju bolesť. Pravdaže, vedu obdivujem, ale rovnako obdivujem aj múdrosť.”

Antoine de Saint-Exupéry

S láskou venované mojim rodičom.

Vitězslav Marek

Úvod

Vážení čitatelia,

dovoľujeme si vám predstaviť novú publikáciu poskytujúcu najnovšie vedomosti o včasnej diagnostike a predoperačnej rozvahe pri akútnej apendicitíde (AA). Prvotné vyšetrenie pacienta s akútnou bolesťou brucha v chirurgickej ambulancii je zásadné, pretože rozhoduje o jeho ďalšom osude. Akútna apendicitída je najčastejšou náhlou príhodou brušnou. Jej priebeh je neistý, zavádzajúci, veľmi premenlivý a aj napriek mnohým vedeckým pokrokom v objasňovaní jej patofyziológie a diagnostiky stále dokáže prekvapiť a zaskočiť aj skúseného diagnostika. Dôvodom napísania tejto publikácie bol fakt, že v poslednom období prichádzalo do chirurgickej ambulancie viacero mladých žien, ktoré v minulosti prekonali komplikovanú, perforujúcu apendicitídu a v súčasnosti majú problém s otehotnením. Ich smútok a pocit bezradnosti nás inšpiroval k zdôrazneniu významu včasnej diagnostiky a predoperačnej rozvahy pri akútnej apendicitíde.

V jednotlivých kapitolách publikácie analyzujeme vyšetrovacie diagnostické metódy, kladieme dôraz na anamnézu a fyzikálne vyšetrenie brucha u pacienta s podozrením na AA, ktoré v súčasnosti je a v blízkej budúcnosti aj zostane základným kameňom diagnostiky tohto zákerného ochorenia. Snažíme sa naučiť podstatu jednotlivých klinických príznakov a tým pochopiť diagnostickú logiku pri klinickom vyšetrení. Samotná diagnostika AA patrí do rúk chirurga, je neprípustné vzdať sa tejto úlohy a položiť ju na plecia rádiológa. Dôkladné fyzikálne vyšetrenie brucha vedie nielen k diagnostike ochorenia, ale aj učí chirurga precíznosti, dôkladnosti a premýšľaniu nad každým diagnosticko-terapeutickým krokom, čo môže následne využiť pri operácii. Vo väčšine prípadov je dôsledný diagnostik aj dôsledným operatérom.

Predoperačná rozvaha vyžaduje popri vedomostiach aj určité množstvo skúseností. Snažili sme sa navrhnúť algoritmus predoperačnej rozvahy a zvažovania liečebnej indikácie. Uvedomujeme si, že výhodou pre mladého eléva v chirurgii je, keď stretne na oddelení staršieho, skúseného kolegu, ktorý ho do tejto problematiky zasvätí.

Publikáciu venujeme študentom medicíny, všeobecným lekárom, pediatrom, chirurgom a iným kolegom, pre ktorých je diagnostika AA bežným denným chlebíčkom. Bude naším veľkým potešením, keď im pomôže zdokonaliť diagnostiku tohto ochorenia.

V závere by sme chceli poďakovať za pomoc s obrázkovou a textovou dokumentáciou Ing. Pavlovi Marekovi a Ing. Jane Kučerovej, za recenziu práce prof. MUDr. Rudolfovi Hyrdelovi, PhD. (Univerzita Komenského) a prof. MUDr., Mgr. Marianovi Vidiščákovi, PhD., FEBPS (Univerzita Cambridge).

V Bratislave 31. mája 2021

Vitězslav Marek, Štefan Durdík

1Kazuistiky

Vitězslav Marek

Kazuistika 1

muž, 22 rokov, ženatý, jedno dieťa, sústružník

Pacient sa sťažuje na bolesť brucha, nechutenstvo anauzeu. Je subfebrilný. Bolesť brucha začala pred 6 hodinami vepigastriu, neskôr sa presunula do pravého hypogastria, kjej zvýrazneniu dôjde pri zakašľaní.

Klinické vyšetrenie

Pacient opatrne prichádza do chirurgickej ambulancie, pravou rukou si pridržiava pravé hypogastrium, výstup na diagnostický stôl mu robí ťažkosti pre výrazné bolesti brucha. Pri palpačnom vyšetrení identifikujeme palpačnú bolestivosť vpravom hypogastriu voblasti McBurneyovho bodu, snaznačeným peritoneálnym dráždením (defanse musculaire). Poklep voblasti pravého hypogastria je výrazne bolestivý, vostatnej časti brucha tympanický, peristaltika oslabená, až vymiznutá.

Vyšetrenie per rectum: ampula, Douglasov priestor nebolestivý.

Váha pacienta: 80 kg, výška: 180 cm.

Telesná teplota axilárna: 37,2 °C, srdcová frekvencia: 110/min., tlak krvi: 110/80 mmHg.

Laboratórne výsledky

Hemoglobín: 140 g/l, leukocyty: 13,8 g/l, CRP 50 mg/l, NLR 4,2, prokalcitonín 8 ng/ml, IL-6 14 ng/l.

Biochemické vyšetrenie moču: negatívne.

Obr. 1.1 Pozdĺžny (a) apriečny (b) USG obraz akútnej apendicitídy. Zhrubnutie steny (krížik 2), priemer > 6 mm (krížik 1) avoľná tekutina obklopujúca slepé črevo. (autorka: doc. MUDr. Viera Lehotská, PhD., Rádiologická klinika, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava)

Transabdominálne sonografické vyšetrenie

Popisuje priemer apendixu viac ako 6 mm avoľnú tekutinu vokolí slepého čreva.

Diagnóza

apendicitis acuta – indikovaná operačná revízia dutiny brušnej

Manažment

Pacient akútne prijatý na chirurgické oddelenie, zaistená periférna žila, hydratácia pacienta kryštaloidnými infúznymi roztokmi, príjem potravy perorálne vylúčený. Pacient akútne operovaný – laparoskopická apendektómia. Pooperačný priebeh bez komplikácií, ATB nepodávané.

Obr. 1.2 Appendicitis acuta phlegmonosa (autor: MUDr. Vitězslav Marek, PhD.)

Histologické vyšetrenie

appendicitis acuta phlegmonosa

Kazuistika 2

žena, 30 rokov, vydatá, dve deti, učiteľka základnej školy

Pacientka sa sťažuje na bolesť brucha, zvracanie afebrilný stav. Bolesť brucha začala pred tromi dňami vpravom hypochondriu, kjej zvýrazneniu dôjde pri zakašľaní.

Klinické vyšetrenie

Pacientka vstupuje do chirurgickej ambulancie schvátená, opakovane zvracia, je dehydratovaná. Pri palpačnom vyšetrení identifikujeme palpačnú bolesť vpravom hypochondriu, Murphyho príznak je negatívny. Tapottment pravej lumbálnej oblasti pozitívny.

Poklepové vyšetrenie brucha negatívne, peristaltika oslabená až vymiznutá. Vyšetrenie per rectum: ampula, Douglasov priestor nebolestivý.

Klinické vyšetrenie suponovalo hepatobiliárnu sepsu, eventuálne pyelonefritídu.

Váha pacienta: 78 kg, výška: 173 cm.

Telesná teplota axilárna: 39,2 °C, srdcová frekvencia: 105/min., tlak krvi: 130/80 mmHg.

Laboratórne výsledky

Hemoglobín: 125 g/l, leukocyty: 14,5 g/l, CRP 115 mg/l, NLR 4,8, prokalcitonín 15 ng/ml, IL-6 21 ng/l.

Biochemické vyšetrenie moču: krv +.

Transabdominálne sonografické vyšetrenie brucha

Bez patologického nálezu voblasti Morrisonovho pouchu aznámok zápalu vpanve.

CT vyšetrenie brucha apanvy

Popisuje tekutinovú kolekciu vsubhepatálnom priestore adlhý, retrocekálny apendix siahajúci až do predného pravého pararenálneho priestoru.

Obr. 1.3 A– CT vyšetrenie skontrastom znázorňuje zápalovú tekutinovú kolekciu (šípka) vsubhepatálnej oblasti, siahajúcu klôžku žlčníka, B – hladinka vblízkosti pravej obličky (začínajúci absces.), C – koronárna rekonštrukcia zobrazujúca dlhý zhrubnutý azapálený apendix (krátke šípky) siahajúci do subhepatálnej oblasti, so subhepatálnou tekutinovou kolekciou (šípka). (autorka: doc. MUDr. Viera Lehotská, PhD., Rádiologická klinika, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava)

Diagnóza

appendicitis acuta retrocoecalis, subhepatalis – indikovaná operačná revízia dutiny brušnej

Manažment

Pacient akútne prijatý na JIS chirurgického oddelenia, aplikovaný CVK, hydratácia pacienta kryštaloidnými infúznymi roztokmi, príjem potravy perorálne vylúčený, ATB liečba (amoksiklav + efloran i.v.). Pacient akútne operovaný – otvorená apendektómia, laváž adrenáž dutiny brušnej. Pooperačný priebeh bez komplikácií, ATB podávané pooperačne 7 dní.

Histologické vyšetrenie

appendicitis acuta gangrenosa retrocoecalis perforate

Kazuistika 3

dievča, 4 mesiace

Pacientka privezená do pediatrickej ambulancie so zastretým hlasom, plače, je nepokojná. Opakovane vracala amá hnačku.

Klinické vyšetrenie

Brucho je vniveau hrudníka, palpačne bez brušnej bolesti aochranného spazmu brušných svalov, peristaltika je prítomná, neúsilná.

Váha pacienta: 6,0 kg, výška: 61 cm.

Telesná teplota axilárna: 39,3 °C, srdcová frekvencia: 145/min., tlak krvi:105/80 mmHg.

Laboratórne výsledky

Hemoglobín: 135 g/l, leukocyty: 12,0 g/l, CRP 76 mg/l, NLR 4,5, prokalcitonín 20 ng/ml, IL-6 43 ng/l.

Biochemické vyšetrenie moču: negatívne.

Rtg vyšetrenie hrudníka

Bez patologických zmien orgánov hrudnej dutiny.

Transabdominálne sonografické vyšetrenie brucha

Bez jednoznačnej patológie vdutine brušnej.

Diagnóza

pyelonephritis susp.

Manažment

Pacientka akútne prijatá na pediatrické oddelenie, zaistená periférna žila vo frontálnej oblasti hlavy, hydratácia pacienta kryštaloidnými infúznymi roztokmi, antipyretiká. Perorálne podávané tekutiny, ATB: cefalospirín 3. generácie.

24 hodín po príjme dochádza kzhoršeniu klinického nálezu. Dieťa opakovane zvracia, brucho je distendované. Pri palpačnom vyšetrení nachádzame známky peritoneálneho dráždenia.

Rtg natív brucha

Distendované kľučky tenkého čreva, bez hladiniek.

Kontrolné transabdominálne sonografické vyšetrenie brucha

Vpravom hypogastriu prítomná nekompresibilná 8 mm štruktúra, bez tekutinovej kolekcie vjej okolí.

Pacient operovaný: laparoskopická apendektómia.

Pooperačný priebeh nekomplikovaný, ATB pooperačne nepodávané.

Histologické vyšetrenie

appendicitis acuta phlegmonosa

Kazuistika 4

chlapec, 5 rokov

Pacient privezený do pediatrickej ambulancie skŕčovými bolesťami brucha, opakovaným zvracaním žalúdočného obsahu. Stolica je pravidelná, tuhej konzistencie, hnačka nie je prítomná.

Klinické vyšetrenie

Brucho je mierne nad niveau hrudníka, palpačná bolesť je lokalizovaná periumbilikálne, bez známok peritoneálneho dráždenia, peristaltika je oslabená, počuteľná.

Váha pacienta: 23 kg, výška: 110 cm.

Telesná teplota axilárna: 38,3 °C, srdcová frekvencia: 142/min., tlak krvi: 85/50 mmHg.

Laboratórne výsledky

Hemoglobín: 125 g/l, leukocyty: 17,3 g/l, CRP 71,6 mg/l, NLR 4,2, prokalcitonín 22 ng/ml, IL-6 35 ng/l.

Biochemické vyšetrenie moču: negatívne.

Transabdominálne sonografické vyšetrenie brucha

Bez jednoznačnej patológie vdutine brušnej.

Diagnóza

gastroenteritis acuta susp.

Manažment

Pacient akútne prijatý na pediatrické oddelenie. Zaistená periférna žila, hydratácia pacienta kryštaloidnými infúznymi roztokmi, antipyretiká. Perorálne podávané tekutiny, ATB: cefalosporín 3. generácie.

Dvanásť hodín po príjme pretrváva bolestivosť brucha. Dochádza kdistenzii brucha aobstipácii. Pri palpačnom vyšetrení nenachádzame známky peritoneálneho dráždenia.

Kontrolné transabdominálne sonografické vyšetrenie brucha

Vpravom hypogastriu prítomný pruhovitý útvar dlhý 25,6 mm, široký 9,4 mm.

Rtg natív brucha vstoji

Popisuje hydroaerické útvary vpravom hypogastriu.

Obr. 1.4 Rtg natív brucha vstoji: hydroaerické útvary vpravom hypogastriu (autor: prof. MUDr. Štefan Durdík, PhD.)

Na základe zobrazovacích vyšetrení vyslovené podozrenie na akútnu apendicitídu. Indikovaná bezprostredná operácia – laparoskopická apendektómia.

Pooperačný priebeh nekomplikovaný, ATB pooperačne nepodávané.

Histologické vyšetrenie

appendicitis acuta phlegmonosa

Kazuistika 5

žena, 64 rokov, vydatá, dve deti, dôchodkyňa

Pacientka prichádza do chirurgickej ambulancie shmatateľnou tumoróznou rezistenciou vpravom hypogastriu, ktorá sa vytvorila pred 2 mesiacmi pri dvíhaní matraca. Vpriebehu posledných 2 týždňov sa rezistencia zväčšila azačala byť citlivá na pohmat apri zakašľaní. Nezvracala, bez známok nauzey. Stolica je pravidelná. Pred štyridsiatimi tromi rokmi rodila sekciou.

Klinické vyšetrenie

Pacientka prichádza do chirurgickej ambulancie pokojne, na bolesť brucha pri pohybe sa nesťažuje. Voblasti pravého hypogastria je viditeľné začervenanie azateplenie kože. Pri palpačnom vyšetrení brucha nachádzame tumoróznu rezistenciu smiernou bolesťou vpravom hypogastriu, bez príznakov peritoneálneho dráždenia. Poklep je vpravom hypogastriu bolestivý, vostatnej časti brucha tympanický. Pri auskultácii zaznamenaná oslabená až vymiznutá peristaltika. Vyšetrenie per rectum: ampula, Douglasov priestor nebolestivý.

Váha pacienta: 98 kg, výška: 172 cm.

Telesná teplota axilárna: 37,4 °C, srdcová frekvencia: 111/min., tlak krvi: 105/80 mmHg.

Laboratórne výsledky

Hemoglobín: 138 g/l, leukocyty: 13,0 g/l, CRP 167,3 mg/l, NLR 4,8, prokalcitonín 35 ng/ml, IL-6 87 ng/l.

Biochemické vyšetrenie moču: negatívne.

Obr. 1.5 Brucho pacientky (1)

CT vyšetrenie brucha apanvy

Vpravom hypogastriu je prítomný absces rozmerov 140 × 70 mm lokalizovaný vpodkoží. Vlokalite apendixu prítomné zápalové zmeny komunikujúce sabscesom enterofasciálnou fistulou.

Obr. 1.6 Axiálne CT brucha zobrazujúce fistuláciu asubkutánny absces (1)

Diagnóza

abscessus abdominis reg hypogastrici l.dx subcutaneus

appendicitis acuta perforativa

fistula enterofascialis

Manažment

Pacientka akútne prijatá na JIS chirurgického oddelenia, aplikovaný CVK, hydratácia pacientky kryštaloidnými infúznymi roztokmi, príjem perorálne vylúčený. Predoperačná ATB liečba (amoksiklav + efloran i.v.).

Pacientka bezprostredne operovaná – evakuácia abscesového ložiska, aplikovaný vacum sealing. Pooperačný priebeh bez komplikácií, ATB podávané pooperačne 7 dní.

Na desiaty deň sa vrane objavil tenkočrevný obsah – suponovaná enterokutánna fistula.

Kontrolné CT vyšetrenie brucha apanvy

Verifikovaná veľkoobjemová enterokutánna fistula.

Pacientka opätovne operovaná – revízia dutiny brušnej, brušná laváž, hemikolectomia l. dx. Pooperačný priebeh nekomplikovaný, ATB podávané pooperačne 7 dní.

Histologické vyšetrenie

appendicitis acuta gangrenosa perforata, fistula enterocutanea

Kazuistika 6

Diagnóza

Kazuistika 7

Literatúra