Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Ľubica Libová a kolektiv

Ošetřovatelský proces v chirurgii II

Hlavní autorka: doc. PhDr. Ľubica Libová, PhD.

Autoři: PhDr. Hilda Balková, PhD.; doc. MUDr. Drahomír Galbavý, PhD., MPH;
PhDr. Jana Debnárová; PhDr. Bc. Lívia Kollárová, PhD.

Recenzentky: prof. PhDr. Zuzana Slezáková, PhD., MPH;
doc. PhDr. Andrea Solgajová, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2022
Cover Photo © depositphotos.com, 2022
Obrázky do knihy dodali autoři.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8537. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 136
1. vydání, Praha 2022
Vytiskla TISKÁRNA V RÁJI, s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4914-8 (ePub)
ISBN 978-80-271-4913-1 (pdf)
ISBN 978-80-271-3514-1 (print)

Poděkování

Autorský kolektiv děkuje zdravotnické redakci
nakladatelství Grada Publishing, a.s.,
za podporu a vstřícnost při vydání publikace.
Mimořádné poděkování patří paní Mgr. Vlastě Wirthové
za ochotu, trpělivost a pomoc při zpracování knihy.

Seznam použitých zkratek

ABR

acidobazická rovnováha

ACTH

adrenokortikotropní hormon

ADH

antidiuretický hormon

ADL

Activities of Daily Living

AIHA

autoimunitní hemolytická anemie

ARDS

syndrom akutní respirační tísně

ATB

antibiotika

ATLS

Advanced Trauma Life Support

BMD

minerální hustota kostního krčku femuru

BMI

index tělesné hmotnosti

BSAD

Body Surface Area Burned

CC

cervikokraniální

CT

výpočetní tomografie

CNS

centrální nervový systém

CK

kreatinkináza

CRP

C-reaktivní protein

CŽT

centrální žilní tlak

D

dýchání

DK/DKK

dolní končetina/y

DM

diabetes mellitus

DMARDs

Disease Modifying Antirheumatic Drugs

DHS

Dynamic Hip Screw

EKG

elektrokardiogram

EMG

elektromyografie

ECMO

extrakorporální membránová oxygenace

FW

sedimentace erytrocytů

FSH

folikulostimulační hormon

FNA

aspirace jemnou jehlou

FNsP

fakultní nemocnice s poliklinikou

FP

frekvence pulzů

GCS

Glasgow Coma Scale

GIT

gastrointestinální trakt

HK/HKK

horní končetina/y

HRT

hormonální substituční léčba

IADL

Instrumental Activities of Daily Living

IgA

imunoglobulin A

IgG

imunoglobulin G

IgE

imunoglobulin E

ICHS

ischemická choroba srdeční

ITP

idiopatická trombocytopenická purpura

I–QoL

Incontinence – Quality of Life Questionnaire

JIP

jednotka intenzivní péče

KO

krevní obraz

KPR

kardiopulmonální resuscitace

KS

krevní skupina

LH

luteinizační hormon

LK

levá komora

MR

magnetická rezonance

NSA

nesteroidní antirevmatika

NÚRCH

Národní ústav revmatických chorob

NCMP

náhlá cévní mozková příhoda

NaCl

chlorid sodný

NOTES

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

OAIM

oddělení anesteziologie a intenzivní medicíny

ORL

otorinolaryngologie

PAB

perkutánní aspirační biopsie

PMG

pyelomyografie

PFN

Proximal Femoral Nail

PPMG

peroperační perimyelografie

PTA

perkutánní transluminální angioplastika

PW

Pad Weight test

RA

revmatická artritida

RF

revmatoidní faktory

SERM

selektivní modulátory estrogenních receptorů

SILS

Single Incision Laparoscopic Surgery

SKT

syndrom karpálního tunelu

SSEP

somatosenzitivně evokované potenciály

TK

tlak krve

TEP

totální endoprotéza

TBS

Trabecular Bone Score

TBSA

Total Body Surface Area

TVT

Tension Vaginal Tape

TVG

transvaginální

USG

ultrasonografie

UPT

umělé přerušení těhotenství

UPV

umělá plicní ventilace

VS

vstupní soubor

VAS

Vizuální analogová škála

Předmluva

Námi nabízená publikace je pokračováním zpracování ošetřovatelského procesu v chirurgii u jednotlivých vybraných onemocnění vyskytujících se v chirurgii. Ošetřovatelský proces v chirurgii II je doplněné vydání. Kniha je rozčleněna na celky. V prvních čtyřech částech se věnujeme ošetřovatelské péči o pacienta při vybraných onemocněních v ortopedii, traumatologii, intenzivní medicíně a gynekologii. Pátý celek se zabývá miniinvazivní chirurgií, její historií, využitím, postupem a instrumentáriem, komplikacemi, ale také výhodami a nevýhodami laparoskopických operací. Roboticky asistovanou chirurgií, která je v dnešní době vyšším stupněm miniinvazivní chirurgické léčby a velmi progresivní metodou, se zabýváme v šesté části. Problematika je logicky rozdělena. Následuje členění systémových onemocnění, ve kterých je podrobně rozpracována ošetřovatelská péče metodou ošetřovatelského procesu u vybraných onemocnění. U každého onemocnění je zpracován ošetřovatelský proces s ošetřovatelskými diagnózami podle domén. V této části publikace využíval autorský kolektiv svých zkušeností z vlastní odborné praxe. Publikace je doplněna kontrolními dotazy a barevnými obrázky.

Předkládaná publikace bude vhodná v pregraduálním a dalším profesionálním vzdělávání sester a porodních asistentek.

Autoři vycházeli při zpracování textu z domácí a zahraniční literatury, elektronických zdrojů a také z výsledků výzkumů a praxe založené na důkazech.

Cílem publikace, která přímo navazuje na titul Ošetřovatelský proces v chirurgii, bylo vytvořit učební text, jenž by měl sloužit k orientaci v ošetřovatelství v chirurgii především při bakalářském a magisterském studiu ošetřovatelství a specializačním studiu. Studenti by měli získat základní přehled o chirurgických onemocněních.

Autorský kolektiv předpokládá, že publikace doplní chybějící literaturu ve vzdělávání studentů v chirurgii z pohledu ošetřovatelství a bude součástí doporučené vysokoškolské literatury v univerzitním vzdělávání profesionálů pro zdravotnickou praxi.

Ľubica Libová

1Ošetřovatelská péče opacienta po ortopedických výkonech

1.1Ošetřovatelský proces upacienta scervikokraniálním syndromem

Charakteristika onemocnění

Cervikokraniální syndrom, označovaný také jako CC syndrom, je onemocnění, při kterém je vpopředí blokáda krční páteře aspasmy paravertebrálního šíjového svalstva. Onemocnění se manifestuje bolestí lokalizovanou všíji avystřelující do záhlaví, někdy až do čela. Bolest může vznikat buď postupně, nebo náhle. Přesněji se jedná oiritaci či podráždění cervikokraniálního přechodu (mezi krční páteří alebkou). Tyto bolesti hlavy jsou vyvolány drážděním lebečních nervů. Dráždění způsobují jednak ztuhlé svaly kolem krční páteře, dále nefyziologická poloha či náklon páteře voblasti jejího přechodu do lebky ataké otok měkkých tkání. Na vznik těchto obtíží má nejčastěji vliv chronické nefyziologické zatížení krční páteře – jinými slovy jde onedostatek tělesné aktivity (nebo inadbytek jednostranné zátěže). Na druhé straně může být příčinou inadměrné cvičení. Často se totiž objevuje také ukulturistů nebo ulaických, ale velmi usilovných sportovců, kteří zapomínají na rozcvičení. Rizikovým faktorem iu těch zdravých aabsolutně „fit“ jedinců je dlouhodobá strnulá poloha krční páteře (kancelářská práce zejména vkombinaci sklimatizací či průvanem). Navíc určitá část populace je více náchylná ktěmto bolestem právě kvůli celoživotním funkčním poruchám voblasti přechodu mezi krční páteří alebkou. Vznikne antalgické držení hlavy, nemocný šetří hlavu, jakýkoli pohyb vyvolává prudké bolesti. Zároveň se zjišťuje paravertebrální kontraktura šíjového svalstva abolestivost ohraničeného úseku páteře na tlak. Cervikokraniální syndrom vzniká nejčastěji vytlačením nebo vyklenutím krčních plotének C5–6, C6–7 aC4–5. Změny na krční páteři mohou být příčinou klinických příznaků. Může vzniknout:

■syndrom zadního krčního sympatiku – cefalea, závratě

■cirkulační insuficience ve vertebrobazilárním řečišti – vpopředí je neurologická symptomatologie zoblasti mozkového kmene

SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU

Posuzování

Anamnéza

■časový údaj vzniku bolesti, informace ojejím místě, vyzařování

■údaj oúlevové poloze

■informace otom, co potíže vyvolalo aco je zhoršuje

■přidružená onemocnění, protože zvýšený tonus šíjového svalstva je podmíněn psychogenně (uneurotiků)

■po úrazu

Fyzikální vyšetření

Jako příklad celkového fyzikálního vyšetření uvádíme zápis fyzikálního vyšetření pacienta podle doporučeného schématu (příloha 1).

Subjektivně

■bolest – vznikají bolesti vzáhlaví; průběh šíření bolesti ujednotlivých kořenových syndromů uvádí tabulka 1

Tab. 1 Průběh šíření bolesti ujednotlivých kořenových syndromů

Název

Popis

kořenový syndrom C8

bolest se šíří ze zadní strany ramene přes ulnární, loketní stranu až do malíčku aprsteníku

kořenový syndrom C7

bolest se šíří po zadní straně ramene až do středních prstů

kořenový syndrom C6

bolest se šíří po radiální straně až do palce aukazováčku

kořenový syndrom C5

bolest se šíří zoblasti šíje po vnější straně ramene

■hučení vuších, nechutenství, závratě, podrážděnost, změny nálad

■narušený spánek, pacient musí ležet ve vodorovné poloze

■porucha citlivosti ve smyslu hyperstezie kořenového typu; může nastat stlačení přední části krční míchy, čímž vzniká spastická paréza DKK

Objektivně

■atrofie svalů šíje aramene; svalový tonus bývá na ohraničeném místě zvýšen, vzniká kontraktura

■typické držení těla (postižené rameno je výš) ahlavy (je nakloněna dopředu ana stranu bolesti); příslušná část páteře je ve středové čáře omezeně pohyblivá, ztuhlá ablokovaná; šíje je ztuhlá

■omezená pohyblivost

Diagnostika

Paraklinické vyšetření

■biochemické vyšetření krve (KO, iontogram, jaterní testy, C-reaktivní protein [CRP], antigen HLA-B27, revmatologické faktory)

■neurologické vyšetření

■rtg snímek krční páteře (vestoje, vpředklonu, záklonu)

Speciální vyšetření

■CT, EMG, MR, USG

Léčba

■farmakoterapie – analgetika, myorelaxancia, doplňková léčba (anxiolytika, neuroleptika, antidepresiva)

■fyzikální terapie – hřejivé náplasti, parafín, infračervené zářiče, léčebný tělocvik

■rehabilitační léčba – reflexní masáže, lázeňská léčba

■infiltrační techniky (technika tzv. suché jehly, infiltrační léčba svalů, vazů aúponů šlach, periradikulární obstřiky, blokáda ganglion stellatum, ozonoterapie)

■klid na lůžku vakutní fázi onemocnění

■udržování oblasti krku vteple, teplo musí být vsuché formě

Prevence

■správný polštář – bolest krční páteře se může vyvinout iz nevhodného polštáře; problém nastává, když polštář netvoří dostatečnou oporu apodporu pro krk ahlavu akdyž dostatečně nevyplňuje prostor voblasti zakřivení krční páteře; polštář by neměl hlavu nadměrně předklánět, zaklánět, uklánět; je vhodné používat polštáře, které se dokážou přizpůsobit zakřivení krční páteře ataké hmotnosti hlavy, tedy ty, jejichž obsah se přizpůsobí požadovanému tvaru páteře ahlavy

■správná poloha vleže ave spánku – problémy mohou způsobovat rovněž polohy, ve kterých spíme; nejméně vhodná poloha je vleže na břiše srotací hlavy na jednu stranu, protože některé klouby, nejvíce vhorní části páteře, jsou vmaximálním stupni rotace, což vytváří velkou zátěž ina měkké tkáně voblasti krční páteře

■životospráva – dostatečná avyvážená strava

■vitaminy aminerály

–vitamin C: může zabránit zánětům aje potřebný pro zachování pevných kostí anervové soustavy

–vitamin B: zejména B3 (niacin), posiluje avyživuje nervovou tkáň

–vitamin D: nezbytný pro fixaci vápníku vstřebávaného zpotravin ajeho ukládání vorganismu

–minerály: vápník, hořčík, draslík, mangan, selen – jsou důležité při uvolňování napětí svalů

■správné držení těla – při nesprávné poloze se posouvají ramena dopředu, což vyvolává zvýšené napínání trapézových akosočtverečných svalů; proto je třeba držet hrudník vypnutý atáhnout lopatky dozadu

■dodržovat správnou techniku cviků – je mnoho druhů cvičení, které mohou pomoci při bolestech krční páteře; pokud se cvičením neodstraní příčina, znovu nastane zvýšené napětí svalů abolest se brzy vrátí

Příklady ošetřovatelských diagnóz

Ošetřovatelské diagnózy realizované podle taxonomie II NANDA International (2018–2020):

■Akutní bolest (00132)

■Narušený spánek (00095)

■Zhoršená pohyblivost (00085)

■Únava (00093)

■Nauzea (00134)

Podle NANDA International, Inc. Ošetřovatelské diagnózy. Definice aklasifikace 2018–2020. 11. vyd. HERDMAN, T. H., KAMITSURU, S. (eds.). Překlad: Mandysová, P. Praha: Grada Publishing, 1. české vyd. 2020. 520 s. ISBN 978-80-271-0710-0.

Ošetřovatelská péče opacienta

■Přijmout pacienta na ortopedické oddělení.

■Uložit pacienta do vhodné polohy.

■Dodržovat principy azásady ošetřovatelské péče.

■Zkontrolovat paraklinické aspeciální vyšetření.

■Hodnotit bolest, její lokalizaci, intenzitu, charakter podle VAS aVerbální stupnice bolesti.

■Aplikovat farmakoterapii podle ordinace lékaře.

■Informovat pacienta oomezeních.

■Pomoci pacientovi při realizaci osobní hygieny.

■Zajistit úpravu stravování, příjem tekutin.

■Aplikovat vpravidelných intervalech myorelaxancia.

■Zajistit pro pacienta fyzioterapeuta pro jemnou masáž.

■Asistovat lékaři při obstřiku míšních kořenů.

■Provádět ošetřovatelské výkony podle příslušného ošetřovatelského standardu.

Kontrolní otázky

1.Charakterizujte pojem cervikokraniální syndrom.

2.Cervikokraniální syndrom vzniká vyhřeznutím kterých krčních plotének?

3.Vyjmenujte alespoň čtyři subjektivní příznaky.

4.Jaká je prevence při cervikokraniálním syndromu?

5.Které vitaminy jsou důležité při prevenci cervikokraniálního syndromu?

6.Vyjmenujte apopište alespoň dvě škály pro měření bolesti.

1.2Ošetřovatelský proces upacienta slumboischiadickým syndromem

Charakteristika onemocnění

Lumboischiadický syndrom, lidově ischias, vzniká následkem přiskřípnutí ischiadického (sedacího) nervu vmístě jeho výstupu zmíšního kanálu nebo vblízkosti páteře. Zmíněné přiskřípnutí může být vyvoláno křečovitým stahem (kontrakturou) okolního svalstva nebo vzniká druhotně při vysunutí meziobratlové ploténky, která způsobí útlak nervu, jeho narušení azánět. Jedná se ojedno znejčastějších onemocnění voblasti LS páteře. Nejčastější příčinou je vyklenování nebo vytlačení meziobratlové ploténky, obvykle L5–S1, vzácněji L4–5 nebo L3–4, astlačení míšních kořenů.

Druhy hernie

■laterální – komprimuje jeden kořen vystupující zdurálního vaku

■paramediální – komprimuje obyčejně dva sousední kořeny

■mediální – komprimuje více kořenů současně avytváří syndrom kaudy

Nemoc začíná buď náhle, nebo postupně vzávislosti na vyvolávající příčině. Nemocný udává namáhavé zvedání, náhlý pohyb při vzpřímení se zpředklonu, za kterým následovala náhlá bolest vkříži, pro kterou se nemohl pacient ani narovnat. Při poškození ploténky L5–S1 je stlačen kořen S1. Bolest vystřeluje ve formě pasu po zadní vnější ploše stehna abérce do vnějšího kotníku a5. prstu. Při poškození ploténky L4–5 je stlačen kořen L5. Bolest vyzařuje po vnější ploše stehna, vnější apřední ploše bérce do velkého palce. Celou oblast umí nemocný přesně ohraničit, ukázat.

SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU

Posuzování

Anamnéza

■obtíže onemocnění, intenzita, frekvence, délka bolestivých epizod

■věk pacienta

■prodělané úrazy páteře

■psychické faktory

■sedavé zaměstnání strvalým natáčením trupu na jednu stranu, práce upočítače více hodin

Fyzikální vyšetření

Subjektivně

■bolest – lokalizovaná zpočátku jen vkříži, po jisté době začne vystřelovat do jednoho nebo obou DKK; zvyšuje se kašlem, kýchnutím, tlakem na stolici; je prudká, nemocný šetří končetinu ustoje; při chůzi pacient chodí zkřiveně, šetří nemocnou stranu

■podrážděnost, obavy

Objektivně

Vmístě kořenových bolestí je obyčejně hypestezie nebo hyperstezie. Bývá pozitivní Laséguův příznak, který uvádíme ve stupních. Při předklonu pacient krčí nemocnou končetinu. Reflex Achillovy šlachy bývá snížen nebo nepřítomen, tonus lýtkového svalstva je snížen, svaly jsou atrofické. Někdy vzniká až obrna sneschopností pohybu vhlezenním kloubu. Fyziologická lordóza lumbosakrální páteře je vyrovnaná apohyblivost páteře vtéto části snížená. Současně může být také skolióza. Následkem tlaku rosolovitého jádra na nervové kořeny vzniká reflexní spasmus paravertebrálního svalstva, funkční deformita páteře, její blokáda, pozitivní Schoberův příznak (při předklonu je vzdálenost trnového výběžku L5 od označeného místa na páteři kratší než normálně). Tlak vmístě postižené ploténky je bolestivý. Bolestivé jsou itzv. Walleixovy body.

Diagnostika

Paraklinické vyšetření

■biochemické vyšetření krve (KO, iontogram, jaterní testy, CRP, antigen HLA-B27, revmatologické faktory)

■hematologické vyšetření

■neurologické vyšetření

■rtg

Speciální vyšetření

■myelografie, CT, EMG, MR, PPMG, PMG

■somatosenzitivní evokované potenciály (SSEP)

Léčba

■farmakoterapie – analgetika, myorelaxancia, nesteroidní antirevmatika, obstřiky míšních kořenů, kortikoidy

■rehabilitace afyzikální terapie – reflexní masáže, léčebný tělocvik, iontoforéza, ultrazvuk, magnetoterapie, diadynamik, solux

■klid na lůžku, úprava životosprávy

■chirurgická léčba – doporučuje se při mediálním vyhřeznutí ploténky

Prevence

■Vyhýbat se náhlým prudkým pohybům (skoky, ohnutí, otáčky, otřesy).

■Vyhýbat se předklonu vůbec azvedání břemen vpředklonu (je třeba se shýbat avstávat spokrčením DKK vkolenou).

■Chránit před chladem avlhkem zejména nohy alumbosakrální oblast.

■Vyhýbat se dlouhému setrvání vneměnné poloze, měnit postavení při stoji.

■Nesedávat vměkkých křeslech ani unízkých psacích stolů.

■Nespat vměkkých postelích.

■Pravidelně cvičit.

Příklady ošetřovatelských diagnóz

Ošetřovatelské diagnózy realizované podle taxonomie II NANDA International (2018–2020):

■Akutní bolest (00132)

■Zhoršená pohyblivost (00085)

■Deficit sebepéče při koupání ahygieně (00108)

■Deficit znalostí (00126)

■Strach (00148)

■Narušený spánek (00095)

Podle NANDA International, Inc. Ošetřovatelské diagnózy. Definice aklasifikace 2018–2020. 11. vyd. HERDMAN, T. H., KAMITSURU, S. (eds.). Překlad: Mandysová, P. Praha: Grada Publishing, 1. české vyd. 2020. 520 s. ISBN 978-80-271-0710-0.

Ošetřovatelská péče opacienta

■Přijmout pacienta na ortopedické oddělení.

■Dodržovat principy azásady ošetřovatelské péče.

■Zkontrolovat paraklinické aspeciální vyšetření.

■Zhodnotit bolest, její lokalizaci, intenzitu, trvání, vyzařování pomocí VAS aVerbální stupnice bolesti.

■Edukovat pacienta vsouvislosti snáhlým prudkým pohybem, otřesem, předklonem azvedáním těžkých břemen.

■Edukovat pacienta opravidelné pohybové aktivitě avhodném cvičení.

■Zajistit vhodnou polohu pacienta na lůžku.

■Informovat pacienta oúlevové poloze na boku sDK pokrčenou vkolenou akyčelním kloubu smírným podložením.

■Aplikovat analgetika, myorelaxancia podle ordinace lékaře.

■Sledovat azaznamenávat účinek léků 1× denně azměny hlásit lékaři.

■Asistovat lékaři při obstřicích.

Kontrolní otázky

1.3Ošetřovatelský proces upacienta po totální endoprotéze kyčelního kloubu

SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU

Posuzování

Léčba

1.4Ošetřovatelský proces upacienta po totální endoprotéze kolenního kloubu

SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU

1.5Ošetřovatelský proces upacienta srevmatickou artritidou

SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU

1.6Ošetřovatelský proces upacienta sosteoporózou

SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU

1.7Ošetřovatelský proces upacienta se syndromem karpálního tunelu

SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU

1.8Ošetřovatelský proces upacienta shallux valgus

SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU