Endometrióza
v otázkách a odpovědích

Vyšlo také v tištěné verzi

Objednat můžete na
www.mf.cz

www.albatrosmedia.cz

Jan Drahoňovský

Endometrióza v otázkách a odpovědích – e-kniha

Copyright © Albatros Media a. s., 2024

Všechna práva vyhrazena.

Žádná část této publikace nesmí být rozšiřována

bez písemného souhlasu majitelů práv.

Nejlepší lék na přeplněnou knihovnu?

Poslat své knihy dalším čtenářům, kteří prahnou po vědění.

S rychlostí neurotransmiterů to zvládnete na www.restorio.cz.

Albatros Media podporuje udržitelný rozvoj, který vrací použitým věcem smysl. On-line antikvariát Restorio vaše knihy odkoupí a zaplatí vám ihned – nečekáte, až se prodají. Získané peníze si můžete nechat, nebo si vyberete charitu, kterou jimi podpoříte. V tom případě navýší Restorio částku o 20 %.

Úvod

Jan Drahoňovský

Vážené a milé čtenářky,

onemocněním zvaným endometrióza se zabývám většinu svého profesního života. Ženy dlouhodobě ztrápené tímto nepříjemným onemocněním – když konečně najdou někoho, kdo jim věří, jejich potíže nebagatelizuje a ještě jim dá naději, že je možné jim pomoci – se logicky o této nemoci chtějí dovědět co nejvíce. Potřeba informací, kterých se takové ženě dosud nedostávalo, je téměř bezedná a žena po letech strádání má na tyto informace plné právo. Na druhou stranu čas lékaře není neomezený, a čím déle se věnuje jedné pacientce, tím déle na něj musejí ostatní pacientky čekat. Ostatně tyto dvě nepříjemnosti – tedy nedostatek informací a špatná dostupnost adekvátní lékařské péče – dlouhodobě vévodí průzkumům negativních emocí, které ženy s endometriózou prožívají.

Lékaři se snaží poskytnout svým pacientkám maximum potřebných informací, ale na všechny jejich dotazy odpovědět jednoduše nemohou. Donedávna neměly ženy žádnou možnost, jak se o endometrióze dozvědět víc než od svého lékaře či z několika málo strohých informací na internetu. Proto se sdružovaly alespoň na sociálních sítích, kde sdílely své potíže a předávaly si rady a zkušenosti. Potřeba získávat a předávat si informace vedla k založení první pacientské organizace v České republice, která pacientky s tímto onemocněním sdružuje, poskytuje jim poradenství i řadu praktických informací, šíří osvětu, snaží se zviditelnit endometriózu u laické i odborné veřejnosti a lobbuje za zlepšení péče u politické reprezentace. Tato organizace se jmenuje ENDO Talks CZ a já si spolupráce s ní velmi cením, protože dokáže ženám s endometriózou poskytnout přesně to, na co nám lékařům nezbývá kapacita.

Přesto však u nás dosud chyběla ucelená informace o endometrióze z pohledu lékaře, podaná srozumitelnou formou tak, aby jí rozuměla i žena bez medicínského nebo přírodovědného vzdělání. Proto jsem byl potěšen nabídkou nakladatelství Mladá fronta sepsat do této knihy odpovědi na otázky, které mi dnes a denně kladou pacientky v ordinaci a na které bych jim rád odpověděl, ale nikdy na to není dostatek času. Snad tedy přijmou tuto knihu jako moji omluvu za všechny nezodpovězené dotazy a splátku za všechny odpovědi, které jim dlužím.

Zalíbil se mi i koncept knihy, psané jako stručné odpovědi na konkrétní otázky. Málokdo má dnes dostatek času a energie číst celou knihu jako ucelený text. A každou ženu také zajímá něco jiného. Psal jsem tedy text s vědomím, že jej většina čtenářek (a třeba i čtenářů) bude číst na přeskáčku, nahodile, a proto se informace v jednotlivých kapitolách často překrývají a opakují.

Malá část knihy je věnována i doplňkovým a alternativním metodám, které nejsou náplní klasické medicíny. My jako klasičtí lékaři jsme vychováváni k tomu nabízet pouze ty druhy léčby, u kterých máme důkazy o jejich prospěšnosti na základě vědeckých studií. Nicméně endometrióza není onkologické onemocnění, u kterého bychom bojovali o přežití pacienta. Hlavním cílem léčby je ovlivnit bolest, což je velmi subjektivní prožitek. Ačkoliv jsem založením skeptikem, osobní zkušenost s ženami, kterým přírodní postupy dokázaly pomoci stejně či lépe než naše klasická medicína, mne přiměly k pokoře a respektování těchto metod, které mají jedno společné – nemohou ublížit. Navíc existují i omezená objektivní data, která prokazují jejich účinnost. O odpovědi na tyto dotazy jsem požádal ty, které tomu, na rozdíl ode mě, rozumí.

Velmi bych si přál, aby tato kniha pomohla alespoň některým ženám s endometriózou a jejich blízkým pochopit toto onemocnění, zorientovat se v něm, a třeba i najít nějakou radu, kterou dosud neslyšely. Doufám také, že je povzbudí k naději, že všechno má své řešení a že se svým problémem nejsou samy. A jestli alespoň trochu přispěje k osvětě a povědomí o tomto onemocnění, bude mise splněna.

Chtěl bych poděkovat nakladatelství Mladá fronta za možnost sepsání a publikování této knihy. Chci poděkovat celému endotýmu z našeho pracoviště, ale i řadě dalších lékařů a sester z celé ČR za to, že je o naše pacientky s endometriózou dobře postaráno a že jim dokážeme poskytovat, troufám si říct, lékařskou péči na světové úrovni. Chci také poděkovat „holkám z ENDO Talks CZ“ za pomoc při sestavování otázek, za zajištění ilustrací a za to, co dělají. Dále chci poděkovat všem spolautorům tohoto textu za jejich pomoc. A nakonec chci poděkovat své rodině za trpělivost a za neocenitelné laické připomínky k textu.

Jan Drahoňovský

Zdravý reprodukční systém ženy

Jak vypadá anatomie zdravého reprodukčního systému?

Zevní rodidla (vulva) zahrnují stydký pahorek, velké a malé stydké pysky, klitoris (poštěváček), poševní vchod, panenskou blánu, Bartholiniho žlázu a hráz. Do poševního vchodu vyúsťuje močová trubice.

Stydký (Venušin) pahorek je trojúhelníková vyvýšenina v přední a horní části zevních rodidel přecházející na stěnu břišní. Je tvořen silnou kůží podloženou tukovým polštářem. V době puberty dochází k jeho ochlupení.

Velké stydké pysky jsou pokračováním stydkého pahorku. Jsou tvořeny párovými valy obepínajícími poševní vchod a vzadu se spojují v tzv. zadní komisuře (to je zadní okraj poševního vchodu, relativně náchylný na podráždění a poranění).

Malé stydké pysky jsou dvě tenké kožní řasy uložené mezi velkými stydkými pysky. Jsou elastické a bohatě cévnatě zásobené. Z obou stran ohraničují poševní vchod, jejich vnitřní strana tak plynule přechází na sliznici pochvy. Vchod je u panen částečně uzavřen panenskou blánou, což je vlastně jenom cirkulární slizniční řasa, která se po prvním pohlavním styku trhá a zbývají z ní jen drobné slizniční výchlipky.

Poštěváček (klitoris) je orgán analogický mužskému penisu. Je velmi citlivý a jeho drážděním lze vyvolat orgasmus. Nachází se mezi přední částí malých stydkých pysků a zpředu ohraničuje poševní vchod. Pod ním ústí do poševního vchodu močová trubice.

Bartholiniho žláza je párová mucinózní žláza, která je uložena v zadní části velkých pysků, a jejím hlavním úkolem je zvlhčování poševního vchodu.

Jako hráz označujeme oblast mezi zadní komisurou poševního vchodu a mezi řitním otvorem. Je tvořena podkožním tukem, vazivem a svalovinou a zevně kryta kůží.

Pochva spojuje vnitřní genitál (dělohu) se zevním prostředím. Její význam tkví v umožnění pohlavního styku, a tedy transportu spermií do dělohy za účelem setkání s vajíčkem ženy (oplození). Dále tvoří nejvýznamnější součást porodních cest a slouží také k odvádění menstruační krve. Anatomicky má tvar předozadně oploštělé trubice, v horní části se obemyká děložní hrdlo, v dolní vyúsťuje do poševního vchodu. Poševní stěny nejsou stejně dlouhé, přední má 7–10 cm, zadní 10–12 cm. Pochva je velmi elastická, délka, šířka i tvar pochvy se mohou hormonálním vlivem výrazně měnit. Oblast mezi děložním hrdlem a stěnou pochvy, tedy místo, kde se pochva na děložní hrdlo upíná, se nazývá poševní klenba. Nejhlubší a z hlediska endometriózy nejdůležitější je zadní poševní klenba. Je to místo, kde je dutina pochvy oddělena pouhou poševní stěnou a tenkou pobřišnicí od nejnižšího a nejhlubšího místa dutiny břišní, které se nachází za zadní děložní stěnou a nazývá se Douglasův prostor (často označovaný jako CD = Cavum Douglasi). Tato oblast – Douglasův prostor i zadní poševní klenba patří mezi nejobvyklejší místa napadená endometriózou. Zvlhčování pochvy při sexuálním vzrušení zajišťují žlázky v poševním vchodu, především Bartholiniho žláza. Poševní stěna je krytá velmi odolnou sliznicí, ale její stěna je tvořena převážně svalovinou. Svalovina pochvy je hladká, dolní část pochvy obepínají snopce příčně pruhovaného svalstva pánevního dna. Žádoucí kyselé prostředí pochvy je zajišťováno laktobacily, které produkují kyselinu mléčnou.

Topografické vztahy

Na přední stěnu pochvy zpředu naléhá močový měchýř a v dolní třetině pochvy močová trubice. Na zadní poševní stěnu těsně naléhá konečná část tlustého střeva – konečník. Oblast mezi pochvou a konečníkem je za normálních okolností tvořena řídkým vazivem a nazývá se rektovaginální septum. Jeho horní část bývá často postižena hlubokou endometriózou. Za normálních okolností lze od sebe při operaci pochvu od střeva velmi dobře oddělit. Při infiltraci endometriózou je však rektovaginální septum vazivově změněné a „slepuje“ tak zadní klenbu poševní s konečníkem dohromady.

Pánevní dno je svalový a vazivový systém tvořící spodinu malé pánve. Je podpůrným a stabilizačním aparátem pánevních orgánů, zároveň ale umožňuje pánevním orgánům pohyblivost při pohlavním styku a při vyprazdňování. Složitý vazivově svalový systém pánevního dna může být častým zdrojem bolestí, podmíněných mimo jiné mimovolními stahy, „kontrakturami“ a spazmy zde přítomných svalů.

Vnitřní rodidla

Vaječník je párová ženská pohlavní žláza, která má dvě hlavní funkce: Dozrávat a uvolňovat vajíčka (oocyty) a produkovat ženské pohlavní hormony – estrogeny a progesteron. Každý měsíc dozrává právě jeden oocyt střídavě v levém a pravém vaječníku. Oocyt zraje v dutince naplněné tekutinou (folikul). V polovině cyklu tento folikul praská a vajíčko se uvolňuje do dutiny břišní. Tento jev se nazývá ovulace. Dříve byla představa, že je vajíčko „nasáto“ stejnostranným vejcovodem, který je poté posouvá do dutiny děložní. Velmi pravděpodobně je ale mechanismus poněkud jiný, totiž že se uvolněný oocyt i s tekutinou z prasklého folikulu „vylije“ do Douglasova prostoru a teprve tam si jej nasaje jeden z vejcovodů. Proto je možné spontánní otěhotnění i u žen, které mají pouze jeden vejcovod a pouze jeden vaječník, každý na jiné straně. Volný Douglasův prostor je tedy zcela zásadní pro normální otěhotnění. Toto je i jedno z pravděpodobných vysvětlení neplodnosti u žen s těžkou endometriózou. U těchto žen bývá často Douglasův prostor zcela uzavřen rozsáhlými srůsty, což tento fyziologický proces oplození zásadním způsobem narušuje.

Průměrný vaječník má zhruba velikost menšího vlašského ořechu, v období klimakteria se postupně zmenšuje a svrašťuje. Vaječníky jsou uloženy při boční stěně malé pánve, po stranách dělohy, se kterou jsou spojeny přívodnou cévou a vazem. Vaječník se člení do dvou částí: První je objemově výraznější kůra (cortex), ve které se nacházejí folikuly a jizvy po předchozích ovulacích. Folikulární buňky produkují ženské pohlavní hormony. Druhá, vnitřní část, se nazývá dřeň a ta obsahuje cévy, nervy a buňky hladké svaloviny.

Vejcovody jsou dvě trubice vycházející z děložních rohů, délky 10–12 cm, tloušťky přibližně 0,5 cm. Vejcovod je začleněn do stejného závěsného aparátu jako vaječníky. Lumen vejcovodů spojuje dutinu břišní s dutinou děložní. Hlavní funkce vejcovodů je transportní. Transport je obousměrný. Spermie se pohybují směrem z dutiny děložní do dutiny břišní vlastní energií (bičíkem), vajíčko (a v případě oplození oplozené plodové vejce, tedy embryo) je posouváno peristaltickou činností vejcovodu naopak směrem do dutiny děložní. Průchodné a funkční vejcovody jsou tedy zásadní podmínkou pro možnost spontánního otěhotnění.

Děloha je dutý svalový orgán, který je uložen v malé pánvi. U dospělé ženy má tvar předozadně oploštělé hrušky. Velikost, tvar a uložení dělohy je značně variabilní a závisí např. na věku ženy, hormonálním stavu, počtu těhotenství. U nerodivších žen ve fertilním věku měří děloha podélně kolem 8 cm, v horní části je široká 4–5 cm, předozadní průměr 2–3 cm. Dělíme ji na 2 základní části – tělo děložní a hrdlo děložní. Tyto části na sebe plynule navazují a není mezi nimi ostrá hranice. Děložní hrdlo (neboli čípek) je ta část dělohy, která je umístěna v pochvě (tedy mimo dutinu břišní). Jako děložní tělo označujeme větší část dělohy, která se nachází v dutině břišní. Tělo děložní – se skládá z přední a zadní stěny, které v sebe po bocích přechází hranami děložními. V horní části je tělo nejširší a vybíhá v rohy děložní, odkud odstupují vejcovody a závěsný aparát dělohy. Dutina děložní je štěrbinovitá, má tvar trojúhelníku. V rozích přechází do vejcovodů, v dolní části pokračuje do kanálu hrdla děložního. Stěna dělohy je silná přibližně 15 mm a je tvořena třemi vrstvami:

První je děložní sliznice vystýlající dutinu děložní. Sliznice sestává ze dvou vrstev: Bazální vrstva je srostlá s myometriem (viz dále) a při mestruačním krvácení se neodlučuje. Funkční vrstva podléhá cyklickým změnám, které jsou řízeny ženskými pohlavními hormony – tedy estrogeny a progesteronem. Vlivem estrogenů narůstají z bazální vrstvy další vrstvy endometriálních buněk vytvářejících funkční vrstvu. Tloušťka funkční vrstvy děložní sliznice narůstá až do doby ovulace, po které vlivem progesteronu přestává sliznice růst a dochází v ní k řadě změn, především ukládání cukru (glykogen), čímž progesteron chystá sliznici na uhnízdění plodového vejce. Této přeměně říkáme sekreční transformace.

Když k otěhotnění nedojde, vysoká a transformovaná sliznice se odloučí, což se navenek projeví menstruačním krvácením. Odloučená sliznice však neodtéká pouze přes pochvu, ale i opačným směrem, tedy přes vejcovody do dutiny břišní. Tento jev nazýváme retrográdní (obrácenou) menstruací a dochází k němu zcela fyziologicky u většiny žen. Je to také nejpravděpodobnější vysvětlení, jak se buňky děložní sliznice (endometriální buňky) dostanou z dutiny děložní do dutiny břišní.

Druhou vrstvou je myometrium, tedy děložní svalovina. Myometrium tvoří hlavní hmotu děložního těla a je tvořena buňkami hladké svaloviny. Děloha je tak schopná kontrakcí. Tyto kontrakce jsou důležité nejen při porodu, kdy jsou rozhodujícím mechanismem porodu, ale vyskytují se i na netěhotné děloze. Podobně jako u vejcovodů, i na děloze můžeme tyto stahy nazývat peristaltikou. Když je tato peristaltika zvýšená nebo nekoordinovaná, může vést k přechodnému nedokrvení dělohy (ischémii), což je pravděpodobně jedna z nejdůležitějších příčin menstruačních bolestí. Poruchy této peristaltiky mají také pravděpodobně za následek proniknutí některých buněk děložní sliznice do děložní stěny, tedy do svaloviny, což má za následek vznik tzv. adenomyózy, což je forma endometriózy postihující děložní tělo.

Třetí vrstvou děložního těla je tzv. perimetrium, což je vlastně peritoneum (tenká blána vystýlající dutinu břišní), které však s dělohou srůstá a je od ní (na rozdíl od zbytku dutiny břišní) neoddělitelné.

Hrdlo děložní (čípek děložní) má mimo těhotenství válcovitý tvar a funkčně spojuje pochvu a dutinu děložní. Úpon pochvy dělí hrdlo na nadpoševní a poševní část. V pochvě můžeme na čípku rozlišovat přední a zadní pysk a mezi nimi zevní branka, kterou vyúsťuje kanál hrdla spojující děložní dutinu s pochvou. Hrdlo je tvořeno především vazivem s minimálním množstvím hladké svaloviny. Čípek je histologicky tvořen dvěma různými výstelkami, rozlišujeme dva druhy epitelu – část hrdla, který je obrácen do pochvy, nazýváme exocervix a má stejný povrch jako pochva, tzv. vrstevnatý dlaždicový epitel, kanál hrdla nazýváme endocervix a je tvořen cylindrickým hlenotvorným epitelem. Hranice mezi oběma epitely není ostrá a vytváří tzv. junkční (transformační) zónu. Tato oblast je citlivá na napadení lidskými papilomaviry (což může vést k nádoru děložního hrdla), ale endometrióza se zde vyskytuje výjimečně. Na děložní hrdlo se upíná pochva, čímž vznikají poševní klenby.

Závěsný aparát udržuje polohu dělohy v centru pánevní dutiny. Podpůrný aparát udržuje dělohu ve správné výšce a brání, aby nedocházelo k jejímu poklesu vlivem gravitace. Nejvýznamnější podpůrnou strukturou je již zmíněné svalové pánevní dno a tři silné párové vazy (ligamenta). Tyto vazy se upínají do dělohy ve výši tzv. děložního istmu, což je přechod mezi děložním tělem a děložním hrdlem. Směrem dozadu ke kosti křížové fixují dělohu tzv. sakrouterinní (křížoděložní) vazy, zkratkou označované jako SU vazy. Tyto vazy ohraničují seshora a po stranách Douglasův prostor a jsou jedním z nejčastěji postižených míst povrchovou i hlubokou endometriózou. Směrem do stran fixují dělohu k pánevní stěně tzv. kardinální vazy. Tyto vazy jsou součástí silné tkáně mezi děložními hranami a postranní pánevní stěnou, kterou nazýváme parametrium. Směrem dopředu se upínají ke sponě stydké nejslabší vezikouterinní vazy.

Močový měchýř je uložen za sponou stydkou, před dělohou a pochvou. Zadní stěna močového měchýře naléhá na přední poševní stěnu. Mezi močovým měchýřem a dělohou je volný prostor, který nazýváme vezikouterinní exkavací. Z močového měchýře vystupuje močová trubice, která je v průměru dlouhá 4 cm. V celé délce je v těsném kontaktu s pochvou.

Konečník (rektum) je konečnou částí tlustého střeva. Je dlouhý asi 15 cm, a zhruba polovina z něj se nachází v dutině břišní. V druhé polovině se zanořuje pod peritoneum a probíhá podél zadní poševní stěny až na hráz, kde vyúsťuje jako řitní otvor.

Topografické vztahy

Před dělohou, mezi ní a močovým měchýřem se nachází volný prostor, který nazýváme vezikouterinní prostor.

Za dělohou, mezi ní a konečníkem se nachází ještě objemnější a podstatně významnější prostor, který nazýváme rektouterinní exkavace, nebo mnohem častěji jako Douglasův prostor (CD = Cavum Douglasi). Tento prostor je významný tím, že se jedná o nejnižší místo dutiny břišní jak u ležící, tak u stojící ženy. Jakákoliv tekutina v dutině břišní se tedy hromadí právě v tomto místě. Proto se zde hromadí i menstruační krev, která se dostala do dutiny břišní díky retrográdní menstruaci. Proto je také oblast Douglasova prostoru s přilehlým okolím zdaleka nejčastěji postižena endometriózou. Oblast Douglasova prostoru je také dobře přístupná vyšetření skrze zadní poševní klenbu, se kterou intimně sousedí. Jedná se vlastně o dvě dutiny obrácené proti sobě a oddělené pouze poševní stěnou a tenkou pobřišnicí.

Pobřišnice (peritoneum) je tenká blána vystýlající celou dutinu břišní. Právě peritoneum Douglasova prostoru je místem, kde se nejčastěji nacházejí drobná ložiska peritoneální endometriózy. Prostor mezi pobřišnicí a kostěnou pánevní stěnou se nazývá retroperitoneum. V retroperitoneu se nacházejí důležité cévy, nervy, probíhá zde močovod (trubice vedoucí moč z ledviny do močového měchýře), močový měchýř, ledviny i druhá polovina konečníku. Je to tedy oblast, která se nachází vně dutiny břišní. Při jednoduché laparoskopii do tohoto prostoru nevidíme, vidíme pouze dutinu břišní vystlanou peritoneem. Abychom se do retroperitoneálního prostoru dostali, musíme peritoneum otevřít a orgány a struktury v ní uložené opatrně vypreparovat. Tento princip operování v retroperitoneu je základní podmínkou operací hluboké endometriózy.

Jak vypadá zdravý menstruační cyklus?

Menstruační cyklus je označení pro změny pohlavních orgánů ženy opakující se v pravidelných intervalech, typicky po 28 dnech. Nejnápadnější změny se týkají děložní dutiny, kde dochází k pravidelnému narůstání a odlučování děložní sliznice, které se projevuje jako menstruační krvácení. Protože probíhá v podobném 28denním cyklu, jako je cyklus měsíce, je menstruační krvácení lidově označováno jako měsíčky. K menstruačnímu krvácení dochází v plodném období života ženy, tedy od první menstruace (tzv. menarché) do doby přechodu (menopauzy). Průměrný věk první menstruace je celosvětově 12,5 roku, průměrný věk menopauzy je 51 let. Rozpětí je však velmi široké, od 40 až do 60 let. Dojde-li k trvalé zástavě menstruace před dosažením 40 let věku, mluvíme o předčasné menopauze.

Většina žen má cyklus v rozmezí 24–35 dnů. Délka menstruačního cyklu je ale velmi variabilní. Nejpravidelnější bývá cyklus mezi 25.–30. rokem života. Největší nepravidelnosti cyklu se naopak objevují do 7 let po menarche a poté 10 let před menopauzou. Věk menopauzy stanovujeme u ženy až zpětně, 1 rok po poslední menstruaci. Několik let před menopauzou však dochází k hormonálním výkyvům vedoucím mimo jiné k nepravidelné menstruaci, proto se toto období nazývá přechodem (klimakterium).

Řízení menstruačního cyklu je složitý proces, v němž hrají hlavní roli ženské pohlavní hormony – estrogeny a progesteron. Tyto hormony jsou produkovány vaječníky a jsou odpovědné za cyklické změny, které se odehrávají v těle ženy, a to nejenom fyzického, ale i psychického charakteru. Estrogeny se vytvářejí ve vaječníku po celou dobu menstruačního cyklu, i když jejich hladiny značně kolísají. Progesteron se začne vylučovat až v druhé polovině cyklu z tzv. žlutého tělíska, které vzniká po ovulaci. Ženy, u kterých nedochází k ovulaci, proto mají deficit progesteronu. Funkce vaječníků je řízena hormony z centrálního nervového systému.

Menstruační cyklus rozdělujeme na tři fáze – první je vlastní menstruace. Jako první den cyklu označujeme den, kdy začala menstruace. Druhá je proliferační fáze, která trvá od skončení menstruace do ovulace (uvolnění vajíčka). V proliferační fázi děložní sliznice narůstá pod vlivem estrogenů. K ovulaci dochází nejčastěji 14. den menstruačního cyklu. Ovulací označujeme uvolnění zralého vajíčka (oocytu) z vaječníku díky prasknutí zralého folikulu (dutinka ve vaječníku naplněná tekutinou, ve které vajíčko zraje). Vajíčko je pak vejcovodem transportováno do dutiny děložní. Ve vejcovodu může dojít k jeho oplození. Když k oplození nedojde, tak neoplozené vajíčko zaniká. Třetí je fáze sekreční, která začíná ovulací a končí začátkem menstruace. V sekreční fázi je děložní sliznice (endometrium) především pod vlivem progesteronu. Tento hormon zastaví její růst a zajišťuje takové kvalitativní změny (tzv. sekreční transformace endometria), které připravují děložní sliznici na uhnízdění oplozeného vajíčka – tedy na oplodnění. Dojde-li k otěhotnění, dochází k další řadě změn, jejichž účelem je udržení vysoké děložní sliznice a zajištění výživy pro oplozené vajíčko po dobu, než dojde k vytvoření placenty. Když k otěhotnění nedojde, vysoká sliznice se odloučí a dochází k menstruaci. Menstruační krev je tedy vlastně odloučená děložní sliznice s příměsí krve. Normální krevní ztráta při menstruaci je malá, asi 30–80 ml.

U žen, které užívají hormonální antikoncepci s vysazením tablet poslední týden, dochází ke krvácení, které ale není typickou menstruací. Hormonální antikoncepce potlačuje růst děložní sliznice, ta tedy při užívání antikoncepce zůstává stále nízká. Pravidelné krvácení je dáno hormonálním spádem z vysazení hormonů, a má tedy jinou příčinu i jiný charakter.

Jak se mění hormonální hladiny v průběhu menstruačního cyklu?

Menstruační cyklus je řízen složitým hormonálním systémem, kde hlavní úlohu mají hypothalamus, hypofýza a vaječníky. Hypothalamus je součástí mozku a pomocí tzv. gonadoliberinů (neboli GnRH – gonadotropin releasing hormone) ovlivňuje činnost hypofýzy (tzv. podvěsek mozkový). Ta produkuje tzv. gonadotropiny, které již ovlivňují přímo funkci vaječníků. Základní dva hormony důležité pro řízení funkce vaječníků jsou folikulostimulační hormon (FSH) a luteinizační hormon (LH).

Důležitým mechanismem řízení hormonálních hladin, a tedy funkce těchto hormonů je princip negativní zpětné vazby. To znamená, že čím méně produkují vaječníky estrogenů, tím vyšší je sekrece FSH, která zase zvyšuje jejich produkci. Tím se tedy udržují hladiny hormonů poměrně vyrovnané. Je to také vysvětlení toho, proč u ženy, která přijde o jeden vaječník, nedojde k poklesu hladiny estrogenů. Zbylý vaječník jednoduše na principu negativní zpětné vazby začne produkovat estrogenů o to více. Podobná negativní zpětná vazba funguje mezi hypofýzou a hypothalamem.

Na úrovni centrálního nervového systému tak mohou některé celkové vlivy způsobovat poruchy menstruačního cyklu. To je např. vysvětlení pro vynechání menstruace při psychickém či fyzickém stresu či vymizení menstruace u hladovějících žen, u kterých se dostane podíl tukové tkáně pod určitou kritickou mez. Na této úrovni také působí některé léky používané při léčbě endometriózy, tzv. analoga GnRH. Tyto léky snižují produkci hormonů hypofýzy (FSH) a díky tomu dochází k poklesu produkce estrogenů, což má za následek zástavu růstu děložní sliznice i snížení aktivity ložisek endometriózy.

Zásadní pro ovlivnění děložní sliznice a menstruačního cyklu jako celku jsou hormony, které jsou produkovány ve vaječnících – estrogeny a progesteron. Progesteron je přirozený hormon produkovaný žlutým tělískem vaječníku po ovulaci. Látky odvozené od progesteronu, které se využívají při hormonální léčbě, nazýváme gestageny či progestiny.

Hladiny estrogenů a progesteronu v průběhu menstruačního cyklu kolísají a tím ovlivňují ženský organismus jak po stránce fyzické, tak i po stránce psychické. Tyto změny způsobují u žen cyklické změny nálad, chování, sexuální apetence i některých tělesných projevů.

Obecně lze říci, že estrogeny mají stimulační a proliferační účinek na pohlavní orgány, ovlivňují vývoj sekundárních pohlavních znaků – růst prsou a ochlupení, dále mají účinky metabolické, ovlivňují psychiku, chování a jednání. Vlivem estrogenů se vyvíjí zevní genitál, zvyšuje se tvorba glykogenu v pochvě, což ovlivňuje její pevnost, pružnost a potřebnou vlhkost, mají vliv na růst sliznice v děloze, děložním hrdle, stimulují růst svaloviny ve vejcovodech a zvyšují jejich pohyblivost, mají příznivý vliv i na sliznici močového měchýře.

Způsobují ale také zadržování vody ve tkáních, mají vliv na metabolismus tuků, zlepšují výstavbu kostní hmoty, čímž zabraňují vzniku osteoporózy, udržují pevnost cév a kůže. Dále ovlivňují produkci faktorů krevní srážlivosti, snižují pohyblivost střev.

Z hlediska endometriózy je nejdůležitější vliv estrogenů na buňky děložní sliznice: V dutině děložní způsobují nárůst děložní sliznice především v první polovině cyklu. Vzhledem k tomu, že ložiska endometriózy jsou tvořena buňkami podobnými buňkám děložní sliznice, způsobují i růst těchto ložisek, a především zvyšují jejich aktivitu.

Hormonální a fyzické změny v průběhu ovulačně-menstruačního cyklu na úrovni mozku (a+b), vaječníku (c+d), dělohy (e) a tělesné teploty (f)

Estrogeny jsou produkovány v průběhu celého cyklu, ale můžeme pozorovat dva vrcholy sekrece – první před ovulací kolem 12. dne cyklu a druhý kolem 20. dne cyklu.