Poděkování

Děkuji nakladatelství Portál za nabídku napsat tuto publikaci a za pružnou spolupráci. Velmi mě těší, že kniha vychází v opakovaných vydáních. Paní MUDr. Petře Exnerové a MUDr. Ottovi Matanellimu jsem zavázán za užitečné poznámky a připomínky k prvnímu vydání. Paní Daniela Fischerová mě učila vyjadřovat se jasně a srozumitelně, což se snad projevilo i v této knize. Děkuji pacientům, kteří za námi přicházeli se svými problémy. Jejich zkušenosti tuto knihu obohatily. Informace důvěrného rázu jsou změněny tak, aby se zachovalo lékařské tajemství a nebylo možné poznat, o koho se jedná.

Úvod

Léčbou a prevencí návykových nemocí se zabývám přibližně 30 let. Tato kniha se pro mě stala dobrou příležitostí rozdělit se s odborníky i vzdělanými laiky o naše zkušenosti. Adresátem je především lékař, psycholog, terapeut, tedy ten, kdo pomáhá lidem s návykovými problémy. Při psaní textu jsem měl na zřeteli potřeby praxe. Z vlastní zkušenosti se dokážu vcítit do situace terapeuta, který spěchá z jedné léčebné aktivity do druhé a klade si otázku: „Co budeme dneska dělat?“ Jsem přesvědčen, že kniha nabízí v takové situaci konkrétní podněty.

Abych čtenáři práci s knihou usnadnil, označil jsem příklady z praxe symbolem duta-sipka, otázky či námitky čtenáře, který se chce dozvědět více, a autorovy odpovědi na ně jsem odlišil symbolem lupy lupa a podněty pro praxi symbolem →.

Úvod k druhému vydání

Těší mě, že kniha vzbudila zájem a je rozebraná. Koncepci ani obsah nebylo třeba zásadně měnit, jen na některých místech jsem text doplnil nebo upravil.

Úvod ke třetímu a čtvrtému rozšířenému vydání

Mám radost z toho, že se tato publikace stala vyhledávanou příručkou pro ty, kdo se zabývají léčbou a prevencí návykových nemocí. Nemám ale radost z toho, že vzhledem k situaci u nás jsou knihy, jako je tato, stále potřebnější.

Autor

1. část

Co je a co není závislost

V této první části knihy se zaměříme na charakteristické rysy závislosti. Budeme se také zabývat některými formami návykového chování, které není možné označit jako závislost, ale které mají se závislostí určité společné rysy.

Definice závislosti

duta-sipkaPříklady z praxe

• Jasně jsem si uvědomil, že jsem závislý, když jsem slíbil synovi, že přijdu domů za dvě hodiny, a místo toho jsem přišel za 14 dní. (Ze skupinové terapie)

Z formálního hlediska je situace jasná. Závislost je to, co odpovídá definici závislosti podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN–10). Slušelo by se tedy zmíněnou definici uvést. Je poněkud komplikovaná, není to však chyba autora, ale expertů Světové zdravotnické organizace, kteří ji vytvořili.

Definice závislosti podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí

Syndrom závislosti (statistický kód F1x.2, na místo x před desetinou tečku se doplňuje látka): Je to skupina fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichž užívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více. Centrální popisnou charakteristikou syndromu závislosti je touha (často silná, někdy přemáhající) brát psychoaktivní látky (které mohou, avšak nemusí být lékařsky předepsány), alkohol nebo tabák. Návrat k užívání látky po období abstinence často vede k rychlejšímu znovuobjevení jiných rysů syndromu, než je tomu u jedinců, u nichž se závislost nevyskytuje. Definitivní diagnóza závislosti by se obvykle měla stanovit pouze tehdy, jestliže během jednoho roku došlo ke třem nebo více z následujících jevů:

a) silná touha nebo pocit puzení užívat látku;

b) potíže v sebeovládání při užívání látky, a to pokud jde o začátek a ukončení nebo o množství látky;

c) tělesný odvykací stav: Látka je užívána s úmyslem zmenšit příznaky vyvolané předchozím užíváním této látky, případně dochází k odvykacímu stavu, který je typický pro tu kterou látku. K mírnění odvykacího stavu se také někdy používá příbuzná látka s podobnými účinky;

d) průkaz tolerance k účinku látky jako vyžadování vyšších dávek látek, aby se dosáhlo účinku původně vyvolaného nižšími dávkami (jasné příklady lze nalézt u jedinců závislých na alkoholu a opiátech, kteří mohou brát denně takové množství látky, které by zneschopnilo, nebo i usmrtilo uživatele bez tolerance);

e) postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky a zvýšené množství času k získání nebo užívání látky, nebo zotavení se z jejího účinku;

f) pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků: poškození jater nadměrným pitím, depresivní stavy vyplývající z nadměrného užívání látek nebo toxické poškození myšlení.

Syndrom závislosti může být přítomen pro určitou látku (např. tabák nebo diazepam), třídu látek (např. opioidy), nebo širší řadu různých látek.

Uvedená diagnostická kritéria závislosti jsme zpracovali do jednoduchého dotazníku, který uvádíme v další části knihy.

Jak již řečeno výše, na místo před desetinou tečku se doplňuje příslušná návyková látka, takže jednotlivé druhy závislostí se kódují následovně:

F10.2 Závislost alkoholu

F11.2 Závislost na opioidech (např. heroin)

F12.2 Závislost na kanabinoidech

F13.2 Závislost na sedativech nebo hypnoticích (tlumivých lécích)

F14.2 Závislost na kokainu

F15.2 Závislost na jiných stimulanciích včetně kofeinu a pervitinu

F16.2 Závislost na halucinogenech (např. MDMA čili slangově extáze)

F17.2 Závislost na tabáku

F18.2 Závislost na organických rozpouštědlech

F19.2 Závislost na několika látkách nebo jiných psychoaktivních látkách

U uvedeného jednoznačně vyplývá, že závislost na práci, internetu, patologické hráčství ani nestřídmé pojídání projímadel není závislostí v pravém slova smyslu. Nelze však popřít, že uvedené druhy návykového chování mají se závislostí určité společné rysy. K tomu se ještě podrobněji vrátíme později. Nyní si ale důkladněji popíšeme jednotlivé znaky závislosti.

lupaOtázka: Co když se po čase definice závislosti úplně změní?

Odpověď: To, že dojde v budoucnu k nějaké změně, je možné, ba pravděpodobné. Ale ať už uvedené známky závislosti zůstanou oficiálně v platnosti, nebo ne, jsou důležité, protože závislost poměrně výstižně popisují. Podobné nebo shodné známky ostatně najdete i např. v kritériích pro závislost podle Americké psychiatrické asociace, jimiž se budeme ještě zabývat.

→ Podněty pro praxi

1. Při vyšetřování pacienta nebo klienta1 je třeba hovořit srozumitelně. Tak neinformovaný člověk na otázku, jestli měl craving a zda mu rostla tolerance, obyčejně jen nechápavě zavrtí hlavou. Kdyby se ho ale někdo místo toho zeptal, jestli ho někdy trápila silná touha po drogách nebo alkoholu nebo jestli musel zvyšovat dávky, odpoví možná kladně.

2. Vyšetření na závislost je možné a vhodné spojit s posilováním motivace. Budeme-li se např. ptát na to, jaké problémy návykové chování působilo, zjišťujeme nejen, zda není přítomna poslední ze známek závislosti, ale zároveň pomáháme pacientovi pochopit, jak jeho problémy souvisejí se závislostí a proč je pro něj výhodné návykový problém překonat.

3. Znaky závislosti jsou rovnocenné jen formálně. Například tolerance u pokročilých forem závislosti na alkoholu nestoupá, ale klesá. Jako klíčový se jeví třetí znak (zhoršené sebeovládání), tj. jedinec pije alkohol nebo zneužívá jinou látku i v situacích, kdy nechtěl, nebo ve větším množství, než zamýšlel. Přítomnost tohoto znaku obvykle vede k výskytu znaků 5 a 6. To při splnění dalších podmínek postačuje k diagnóze závislosti.

Znaky závislosti

1. znak: Silná touha nebo pocit puzení užívat látku (craving, bažení)

duta-sipkaPříklady z praxe

• U mě to bylo často silné, neboť jsem nebyl líný v noci vstát a jet si pití koupit. (Závislý na alkoholu, 20 let)

• Sílu touhy po alkoholu nejsem ani schopen popsat, požití alkoholu jsem chápal jako řešení pro několik následujících okamžiků, během kterých bude můj životní pocit alespoň nepatrně snesitelnější. (Závislý na alkoholu, 42 let)

• Touha po droze byla častá a dost silná, byl jsem ochoten udělat cokoliv. (Závislý na heroinu, 42 let)

• Když jsem se dostal do blízkosti drogy, přestával jsem normálně myslet, má touha byla nekontrolovatelná a silnější než já. (Závislý na heroinu, 35 let; uvedená citace ukazuje na těsnou souvislost mezi bažením a zhoršeným sebeovládáním)

Už v roce 1955 se shodla komise odborníků Světové zdravotnické organizace na definici bažení jako touhy pociťovat účinky psychoaktivní látky, s níž měla osoba dříve zkušenost. Isbell (1955) zhruba ve stejné době navrhl předvídavě odlišovat tělesné a psychické bažení. Až mnohem později se ukázalo, že bažení tělesné (vznikající při odeznívání účinku návykové látky nebo bezprostředně po něm) a psychické (objevuje se i po delší abstinenci) se v mozku jinak projevuje, což se dá zjistit.

lupaOtázka: Není bažení obyčejná racionalizace či líbivé zdůvodňování úmyslu dále pít nebo brát drogy?

Odpověď: Mezi bažením a prostým chtěním je značný rozdíl. Pokusím se vás přesvědčit následujícím přehledem z naší publikace o bažení (Nešpor a Csémy, 1999).

Některé objektivní projevy při psychickém bažení

• Nálezy týkající se aktivace určitých částí mozku (dorsolaterální prefrontální kůra, limbický systém, amygdala, mozeček).

• Oslabení paměti.

• Prodlužuje se reakční čas – tedy se zhoršuje postřeh (Sayette a kol., 1994).

• Abnormální nález na elektroretinogramu (záznam elektrické aktivity sítnice, Roy a kol., 1996).

• Zvýšení tepové frekvence systolického krevního tlaku (Weinstein a kol., 1997).

• Snížení kožního galvanického odporu (Greeley a kol., 1993). Vyšší aktivita potních žláz a snížení kožní teploty provází také vystavení podnětům aktivujícím závislost čili „spouštěčům“ (Carter a Tiffany, 1999).

• Vyšší salivace (slinění) u závislých na alkoholu (Monti a kol., 1993).

Řada z uvedených změn se kryje s příznaky stresu. Nepříjemné je také to, že bažení zhoršuje kognitivní funkce, tedy i schopnost správně se rozhodovat. Bažení obvykle zvyšuje riziko recidivy, ale jak správně poznamenávají Rohsenow a Monti (1999), nemusí tomu tak být vždy. Za určitých okolností může vést bažení k větší opatrnosti a k tomu, že se závislí v budoucnu vyhýbají nebezpečným situacím nebo že se na ně lépe připraví.

lupaOtázka: Která mozková centra se při psychickém bažení aktivují?

Odpověď: Jsou to centra související s emocemi a pamětí. To je prakticky důležité a je to v souladu s výše uvedeným přehledem. Bažení zhoršuje paměť a vede k dennímu snění zaměřenému na návykovou látku a odvádí pozornost od normálního života.

lupaOtázka: Co je to tělesné bažení a jak se projevuje?

Odpověď: Nastává při nebo po odeznívání intoxikace návykovou látkou. U závislých na kokainu se v této situaci objevil útlum aktivity řady mozkových center po jejich předchozí nadměrné aktivaci (Stocker, 1999). Další tělesné projevy tělesného bažení závisejí na druhu látky, jinak vypadá např. odvykací stav po alkoholu, jinak po nikotinu a zase jinak po heroinu.

→ Podněty pro praxi

Ve výhodě je pacient, který si osvojí širší spektrum způsobů, jak bažení zvládat. Ukázalo se, že během léčby se počet strategií jak překonávat bažení zvyšuje. Tři nejužívanější způsoby byly v souboru našich pacientů tyto:

1. Vyhýbat se situacím, které bažení vyvolávaly.

2. Uvědomit si negativní důsledky recidivy.

3. Odvedení pozornosti.

Další způsob zvládání bažení uvádím v kapitole „Zásobárna technik vhodných pro léčbu závislostí“ pod heslem „Bažení“.

2. znak: Zhoršené sebeovládání

duta-sipkaPříklady z praxe

• Množství záleželo většinou na tom, kolik peněz jsem byl schopen vydělat na drogu. (Závislý na heroinu, 28 let)

• Kontrolu jsem nad sebou neměl vůbec žádnou, co se týká braní, to jsem si dával dávky, že jsem padal do bezvědomí. Vůbec jsem neměl kontrolu nad tím, co dělám, prostě jsem to risknul. (Závislý na heroinu, 21 let)

• S postupným zvyšováním dávek alkoholu jsem nad svým jednáním začínal ztrácet kontrolu. (Závislý na alkoholuu, 21 let)

• Při požití několika dávek alkoholu ztrácím kontrolu sám nad sebou, je mi všechno jedno. Házím za hlavu všechny problémy a čekám, že se vše vyřeší bez mého přispění. Po ukončení pití se problémy neřeší, ale narůstají. Proto začínám znovu pít. (Závislý na alkoholu, 52 let)

• Užívání bylo po čase velmi časté a čím dál tím neovladatelnější. Chybí mi ten špunt, uzávěr, který umí říct ne a dost. Většinou od třetího až šestého piva piju nekontrolovatelně. (Závislý na alkoholu, 28 let)

V definici závislosti uvedené „potíže v sebeovládání při užívání látky, a to pokud jde o začátek a ukončení nebo o množství látky“ jsou druhý znak závislosti. Je zřejmé, že uvedený znak úzce souvisí s předchozím, ale není totožný. Bažení evidentně zhoršuje sebeovládání. Na druhé straně však i lidé, kteří trpí silným bažením, mohou mít zachované sebeovládání. Uvedené bohužel platí i naopak: I lidé, kteří si bažení plně neuvědomují, se mohou přestat ve vztahu k návykové látce ovládat, přestože nepociťují silné bažení. Špatné sebeovládání bez předchozího silného bažení se typicky objevuje za následujících okolností:

1. Pacient si špatně uvědomuje sám sebe a své emoce. V tom případě bývá logicky užitečné naučit se lépe vnímat své tělo, psychiku a zvláště emoce, k nimž má bažení blízko. K tomu lze využít psychoterapii, relaxační a meditační techniky i některé další postupy.

2. Malé sebeuvědomění může souviset i s nadměrnou únavou s a dlouhodobým vyčerpáním. V tomto případě je na místě změna životního stylu.

3. Zhoršit sebeuvědomění (a přímo oslabit i samotné sebeovládání) může i návyková látka, a to i jiná než ta, na které je člověk závislý (např. u závislých na heroinu alkohol).

4. Asi nejčastějším důvodem špatného vnímání cravingu a nedostatečného sebeovládání bývá to, že k recidivě návykového chování dojde rychle a automaticky ve vysoce rizikovém prostředí. To může být restaurace, rockový klub nebo jiné místo, které měl pacient spojené s návykovým chováním. I zde je důležité doporučit změnu životního stylu a často i přátel nebo zaměstnání. Prospěšný bývá také nácvik sociálních dovedností (např. dovednosti odmítání).

5. Někdo může mít sklon bažení popírat a potlačovat je. Úzkost, která takto vzniká, může ale bažení ještě zesílit a ještě dále oslabit sebeovládání.

Stručně řečeno bažení je příznakem spíše subjektivním, kdežto zhoršené sebeovládání se jasně týká chování. Možný vztah mezi bažením a zhoršeným sebeovládáním shrnuje následující schéma.

Bažení a sebeovládání

1. možnost: Spouštěč (např. rizikové prostředí) vyvolá bažení a to zhorší sebeovládání.

spouštěč

duta-sipka bažení není zvládnuto nebo ani zaregistrováno

duta-sipka zhoršené sebeovládání

2. možnost: Spouštěč (např. rizikové prostředí) vyvolá bažení, to je zvládnuto, a člověk poučen zkušeností se začne vyhýbat i spouštěčům. Sebeovládání se tak zlepšuje.

spouštěč

duta-sipka bažení

duta-sipka zvládnutí bažení

duta-sipka vyhýbání se spouštěčům

duta-sipka zlepšené sebeovládání

3. možnost: Spouštěč (např. rizikové prostředí) vyvolá bažení, to je zvládnuto, ale člověk podcení vliv spouštěčů. Jejich vliv může v budoucnu vyvolat další silná bažení, a tak ohrozit sebeovládání.

spouštěč

duta-sipka bažení

dočasné zvládnutí bažení

duta-sipka podceňuje spouštěče

duta-sipka sebeovládání je ohroženo

lupaOtázka: Dá se zhoršené sebeovládání vysvětlit slabou vůlí?

Odpověď: Mohu vás ubezpečit, že jsme pro návykové nemoci léčili vrcholové sportovce a další lidi, u kterých lze předpokládat silnou vůli. Někdy sebeovládání zhoršují právě přehnané nároky, které na sebe tito lidé mají, a to pak vede k chronickému vyčerpání. Někteří lidé si také pletou vůli a úzkostné, křečovité napětí, což může sebeovládání také spíš zhoršovat. Pokusy o použití nesprávně pochopené „vůle“ mohou tedy paradoxně sebeovládání ještě zhoršit. Mnohem účinnější by v tomto případě byla např. relaxace, někomu se svěřit nebo i to, co doporučují svépomocné organizace typu Anonymních alkoholiků, totiž „předat svoji vůli a svůj život do péče Boha tak, jak ho chápeme“.

Obrazně řečeno tomu, kdo spadl do jámy, nepomůže, když v ní bude ještě odhodlaně hrabat. Opustit neúčinné strategie bývá prvním krokem ke zlepšení stavu.

→ Podněty pro praxi

Zjišťování zhoršené sebekontroly

Typická otázka ke zjišťování zhoršené sebekontroly ve vztahu k alkoholu je: „Jak často se vám stalo, že jste si chtěl dát jen jedno nebo dvě piva a pak jich vypil daleko více?“ Podobně mohou vypadat otázky ve vztahu k drogám: „Vzal jste si někdy větší dávku, než jste měl původně v úmyslu?“ nebo „Bral jste drogy delší dobu, než jste původně chtěl?“, případně „Vzal jste si drogu i v situaci, kdy jste původně nechtěl?“

Přirovnání k autobusu

Abychom poněkud komplikovanou problematiku vztahu bažení a sebeovládání pacientům přiblížili, používáme následující přirovnání. Psychiku člověka lze přirovnat k autobusu. V autobusu se kromě jiných cestujících veze i pan Blbec. Jestliže začne pan Blbec vykřikovat, že chce řídit, je to bažení. Jestliže ho k řízení pustíme, je to ztráta sebeovládání. Ztráta sebeovládání je samozřejmě mnohem nebezpečnější. V rámci skupinové terapie je např. možné nechávat pacienty, aby řekli, jak budou na pana Blbce reagovat, až bude zase chtít převzít řízení jejich autobusu. Typickou reakcí bývá vykázání pana Blbce do zadní části vozidla, často s poukazem na nehody, které dříve zapříčinil.

3. znak: Somatický (tělesný) odvykací stav

duta-sipkaPříklady z praxe

• Měl jsem hrozný křeče, potil jsem se, měl jsem průjem, zvracel jsem, byla mi zima a potom naopak hrozné horko, bolely mě klouby. (Závislý na heroinu, 21 let)

• Když vysadím pití, jsem podrážděný, nervózní, namlouvám si, že se musím napít. (Závislý na alkoholu, 52 let)

• Já osobně jsem zažil odvykání a projevovalo se to, že mě začalo bolet břicho, záda a všechny klouby a dostával jsem do těla křeče. (Závislý na heroinu, 22 let)

• Odvykací stav začíná druhý den, když se cítím unavený, ospalý, chvěji se. (Závislý na alkoholu, 56 let)

• Asi poslední měsíc jsem nemohl jíst, měl jsem třesavku a musel jsem se znovu napít. (Závislý na alkoholu, 55 let)

• Odvykací příznaky se u mě projevovaly nervozitou, pak pocitem na zvracení, střídavě horko a zima po těle, bolestivé křeče svalů a nejhorší pro mě byla úzkost, která jako by vycházela ze srdeční krajiny. V tomto stavu se u mě často objevovala nezkrotitelná touha po droze. (Závislý na heroinu, 28 let)

• Je to nepříjemné, třes rukou, časté bolení hlavy, pocení a zimnice a nervozita. (Závislý na alkoholu, 23 let)

Pro diagnózu odvykacího stavu musí být splněna následující kritéria:

1. nedávné vysazení či redukce látky po opakovaném nebo dlouhodobém užívání;

2. příznaky jsou v souladu se známými známkami odvykacího syndromu (ty viz dále);

3. příznaky nejsou vysvětlitelné tělesným onemocněním nezávislým na užívání látky a nejsou lépe vysvětlitelné jinou psychickou či behaviorální poruchou.

Následují diagnostická kritéria pro některé odvykací syndromy:

• Alkohol, alespoň 3 příznaky z následujících: bolesti hlavy, pocení, zrychlený tep nebo vyšší krevní tlak, tzv. velké epileptické záchvaty (GM), nevolnost či zvracení, přechodné halucinace nebo iluze, psychomotorický neklid, pocit choroby a slabosti, nespavost, třes jazyka, víček nebo prstů.

• Opioidy (např. heroin), alespoň 3 příznaky z následujících: slzení, zívání, výtok z nosu, bolesti svalů či křeče, husí kůže nebo opakované pocení, zrychlený tep nebo vyšší krevní tlak, křeče v břiše, nevolnost či zvracení, neklidný spánek, rozšíření zornic, silná touha po opiátu.

• Kanabis (např. marihuana nebo hašiš): Definitivní kritéria nejsou stanovena, může trvat od několika hodin do sedmi dní, projeví se např. úzkostí, podrážděností, třesy rukou, pocením a svalovou slabostí.

• Sedativa a hypnotika, alespoň 3 příznaky z následujících: zrychlený tep, bolesti hlavy, insomnie, tzv. velké epileptické záchvaty (GM), třes jazyka, víček nebo prstů, přechodné halucinace nebo iluze, pokles svalového tonu ve stoji, psychomotorický neklid, nevolnost či zvracení, pocit choroby a slabosti, paranoidní představy (cítí se pronásledován).

• Kokain a jiná stimulancia (např. pervitin), alespoň 2 příznaky z následujících: letargie a únava, bizarní nebo nepříjemné sny, zvýšená chuť k jídlu, zpomalení psychomotoriky či neklid, silná touha po droze, nespavost nebo nadměrná spavost.

Námitka: Tento výčet odvykacích obtíží není úplný. Tak u odvykacího stavu po alkoholu se může objevovat nespavost a u odvykacího stavu po heroinu kromě nespavosti ještě např. průjem, nechutenství, únavnost, bolesti hlavy, návaly tepla a zimy nebo svalové záškuby.

Výše uvedený přehled vychází z oficiálních kritérií Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN–10). Příznaky, které uvádíte, jsou ovšem také cenné a mohou diagnózu odvykacího stavu usnadnit.

→ Podněty pro praxi

Potíže při odvykacích stavech často mívají opačný charakter, než jsou účinky látky. Tak u opioidů, které působí protikřečově, se objevují při odvykacích stavech křeče, při intoxikaci opioidy je patrné zúžení zornic, kdežto při odvykacím stavu jejich rozšíření. Toto pravidlo má ovšem své výjimky. Tak i při těžké otravě opioidy a zástavě dechu může dojít k rozšíření zornic.

Následující přehled shrnuje nebezpečnost odvykacích stavů u různých typů látek.

Nebezpečnost odvykacích stavů u různých látek

Látka

Nebezpečnost odvykacího stavu

Alkohol

Těžké odvykací stavy s epileptickými záchvaty nebo deliriem život ohrožují.

Opioidy

Sám o sobě život neohrožuje, pokud nejsou přítomné sebevražedné tendence nebo souběžně neprobíhá jiné onemocnění.

Kanabinoidy

Neohrožuje život, většinou je slabý.

Sedativa a hypnotika

Těžké odvykací stavy po vysokých dávkách mohou život ohrozit (např. kumulovanými epileptickým záchvaty).

Kokain

Odvykací stav sám o sobě život neohrožuje.

Jiná stimulancia (pervitin)

Odvykací stav sám o sobě život neohrožuje.

Halucinogeny

Zpravidla odvykací stavy nevyvolávají.

Tabák

Odvykací stav neohrožuje život (ale oslabuje kognitivní funkce, což je spojeno např. s vyšším rizikem úrazů).

Těkavé látky

Odvykací stav neohrožuje život.

Kombinování látek a jiné psychotropní látky

Podle typu látek.

Léčbou odvykacích stavů se zde nebudeme podrobněji zabývat, protože se jedná spíše o specializovanou lékařskou záležitost. Můžeme navíc odkázat na naše předchozí publikace (Nešpor, 2010).

lupaOtázka: Je zvláštní, že odvykací stav po zdánlivě neškodných lécích může člověka zabít, kdežto odvykací stav po heroinu nebo kokainu ne.

Odpověď: Nebezpečnost kokainu nebo pervitinu není dána odvykacím stavem po vysazení drogy, ale jinými faktory (rychlý rozvoj psychické závislosti, nebezpečné jednání pod vlivem látky, psychotické stavy, riziko předávkování). Tendence podceňovat látky, jako jsou diazepam nebo alprazolam (Xanax, Neurol), je rozšířená a může za ni i neseriózní reklama ze strany farmaceutického průmyslu, který dlouho popíral, že se jedná o návykové látky. Jen na okraj dodávám, že i heroin byl původně vyvinut jako údajně nenávyková náhražka morfinu.

4. znak: Růst tolerance

duta-sipkaPříklady z praxe

• Moje tolerance strašně rychle stoupala a vždycky to u mne za dva měsíce dopadlo tak, že jsem se drogou akorát udržoval, aby mi nebylo špatně. (Závislý na heroinu, 25 let)

• U mne zvyšování dávek dospělo až k tomu, že jsem musel pít celý den i celou noc. Dávky alkoholu jsem za poslední 3 až 4 měsíce velice zvyšoval. (Závislý na alkoholu, 29 let)

• Dříve 5 piv, nyní až 15 až 20 piv a litr rumu přes den. (Závislý na alkoholu, 48 let)

• V poslední době jsem potřeboval čím dál víc, abych se opil. (Závislý na alkoholu, 55 let)

Jak už víme, tolerance se projevuje tím, že k dosažení stejného účinku je třeba vyšších dávek látek nebo že stejné dávky mají nižší účinek. Jak tolerance vzniká, není zcela jasné. Zvýšená tolerance může vzniknout v důsledku nižší reaktivity centrálního nervového systému na návykovou látku. Další možností je, že látka může být rychleji odbourávána (např. rychlejší odbourávání alkoholu v játrech). Uvažovalo se i o poklesu tolerance v důsledku imunologické reakce organismu na morfin, i když se takové vysvětlení nepovažuje za pravděpodobné (Platt, 1988).

→ Podněty pro praxi

Zjišťování tolerance

Kolegové z ambulance pro závislé Mělník zjišťovali toleranci k alkoholu pomocí následující otázky: „Po kolika pivech cítíte, že nepijete vodu?“ Pak se obdobně ptali na výši tolerance v období, když pacient začal pít alkohol nebo začal brát drogy. Je to rozhodně vhodnější než se ptát, po jakém množství alkoholu je člověk opilý, protože pojem opilosti si pacient v různých stadiích problémů může vykládat různě.

Pokles tolerance

1. O tom, že se při vzniku tolerance mohou uplatňovat i psychologické vlivy, svědčí následující skutečnost. Tolerance vůči heroinu může u závislého nečekaně poklesnout v cizím a neznámém prostředí (např. při cestě do ciziny). V důsledku toho může nastat otrava i po dávce, kterou závislý za normálních okolností dobře toleroval.

2. Tolerance podstatně klesá v důsledku předchozí abstinence. To se zejména týká pacientů s těžší závislostí na heroinu. Pokud by se chtěli v budoucnu k droze vrátit nebo došlo k recidivě bezděčně, měli by začít nízkou dávkou, jinak riskují smrtelnou otravu.

3. Tolerance klesá i u závislých na alkoholu v pokročilých stadiích rozvoje problému a také ve vyšším věku.

4. K poklesu tolerance dochází i v souvislosti s některými onemocněními (např. jaterními) a při léčbě řadou léků.

Povinností terapeuta je ve všech těchto případech pacienty o možném poklesu tolerance informovat!

5. znak: Zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů

duta-sipkaPříklady z praxe

• To dá rozum, že když člověk celý den prospí, tak toho moc nestihne. (Závislý na pervitinu, 23 let)

• Jasně jsem zanedbával plno věcí, neměl jsem žádné záliby, zanedbával jsem svůj vztah se svou dívkou a rodina byla na posledním místě, protože první byla droga. (Závislý na heroinu, 22 let)

• Když jsem bral drogy, tak všechno ostatní šlo stranou, a to úplně všechno; žil jsem jenom pro drogu. (Závislý na heroinu, 25 let)

• V průběhu posledního měsíce pití jsem přestal mít o všechno zájem včetně zahrady, která byla dřív mým hlavním koníčkem. (Závislý na alkoholu, 55 let)

• Během braní jsem morálně upadl a zanedbával jsem všechno okolo sebe, včetně hygieny a ošacení. (Závislý na heroinu, 30 let)

• Projevovalo se to v mých koníčcích i v zaměstnání. (Závislý na alkoholu 28 let)

• Zanedbával jsem hlavně rodinu, pak veškeré koníčky a záliby. Místo do kina, divadla nebo koncertu jsem chodil konzumovat lihoviny do restaurací nebo jsem si koupil alkohol domů. (Závislý na alkoholu, 52 let)

• Tím, že jsem přišel v již podroušeném stavu z práce, nechtělo se mi už nic dělat pro prospěch sebe a rodiny. Prostě jsem se těšil, až se navečeřím a vykoupu a budu si moci jít lehnout se svojí flaškou. (Závislý na alkoholu, 37 let)

• Zanedbávání zájmu bylo ke konci víc a víc. Zanedbával jsem svůj zevnějšek, vztah k rodičům, částečně už i školu. (Závislý na heroinu, 17 let)

• Zanedbával jsem vše, jediný zájem byla droga. (Závislý na heroinu, 17 let)

• Prostě jsem sháněl pořád peníze, abych si mohl dát svoji dávku. (Závislý na heroinu, 22 let)

• Nebyla to otázka jednoho roku, ale několika let. Postupně jsem ztrácel zájem o sport, hudbu, ale nejhorší bylo, že i o rodinu, ve prospěch alkoholu. Alkohol se stal koníčkem číslo jedna. (Závislý na alkoholu, 26 let)

V definici závislosti zmíněné „zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky a zvýšené množství času k získání nebo užívání látky, nebo zotavení se z jejího účinku“ je důležitá a často se vyskytující známka závislosti. Starší literatura v této souvislosti hovořila o zúženém spektru chování nebo o stereotypním chování ve vztahu k návykové látce. I v tomto případě je zřetelná souvislost této známky s bažením, dále se zhoršeným sebeovládáním ve vztahu k látce a často existuje i souvislost s odvykacími obtížemi při pokusech o redukci nebo vysazení látky.

Když jsme se ptali v komunitě žen závislých na návykových látkách, kolik času zabralo shánění látky, její aplikace, zotavení se atd., některé odpovídaly, že prakticky všechen. I v méně extrémních případech se však jedná o řádově desítky hodin týdně. Ty je třeba po skončení léčby vhodně vyplnit, a to nejen prací, už s ohledem na regeneraci sil a udržování celkové odolnosti.

→ Podněty pro praxi

1. Někteří mladí lidé dychtiví nových podnětů a milující vzrušení chtějí vyzkoušet tu či onu drogu. Pokud se u nich vytvoří závislost, jejich životní styl se paradoxně stává velmi monotónním a jednotvárným (intoxikace, zotavení se z ní, shánění prostředků na drogu nebo drogy samotné, intoxikace atd.) Na uvedenou skutečnost je možné poukázat při zvyšování motivace.

2. U dospělých středního věku často stačí návrat k – z hlediska abstinence – bezpečným zálibám z dřívější doby. Mladší lidé si často hledají nové zájmy. V tom jim mohou pomoci rodiče nebo další příbuzní, ale i léčebný program, který nabízí dobré podněty v tomto směru.

3. Zájmy a záliby by měly kompenzovat jednostranné pracovní zatížení. Tak pro pracovníka se sedavým zaměstnání není nejvhodnější zálibou počítač, ale např. spíše procházka.

6. znak: Pokračování v užívání přes jasný důkaz škodlivých následků

duta-sipkaPříklady z praxe

• Drogy jsem bral, přestože jsem dobře věděl, že si ničím játra. Začal jsem kvůli droze běžně lhát rodičům, krást kamarádům a podvádět je. (Závislý na heroinu po žloutence typu C, 21 let)

• Člověk když bere, tak nebere ohledy na to, jak to ničí jeho tělo. I když to ví, tak bere dál. (Závislý na heroinu, 17 let)

• Prodělal jsem žloutenky B a C i psychózu, a přesto mě to neodradilo, a spíš naopak, bral jsem, abych zaplašil nepříjemné myšlenky na svůj dezolátní stav. (Závislý na heroinu a pervitinu, 35 let)

• Všechny mé úrazy a průsery byly spojeny s požíváním alkoholu. (Závislý na alkoholu, 36 let)

• Pitím jsem ničil nejen sebe – duševně i tělesně, ale i kolegy v práci, rodiče a snoubenku. Měl jsem těžký úraz hlavy a doktor říkal, že je to zázrak, že to takhle dopadlo, bez následků. Doporučil mi, abych radši nepil, že můžu dostat epileptický záchvat, ale já ho neposlechl. Také jsem si pitím způsobil potíže s játry. (Závislý na alkoholu, 37 let)

Aby byl tento příznak diagnosticky validní, musí být pacient o škodlivých následcích informován. Tak např. u člověka, který si návykovou látkou poškozuje játra, se až do okamžiku, kdy ho na to lékař upozorní, nebude jednat o znak závislosti. Jestliže však bude v návykovém chování pokračovat i po náležitém informování o svém zdravotním stavu, o znak závislosti se jedná.

I v tomto případě je jasná souvislost s předchozími znaky závislosti, jako jsou bažení, zhoršené sebeovládání ve vztahu k látce, a někdy i s odvykacími stavy při pokusu o vysazení látky. Existuje i jasná souvislost s 5. (předchozím) znakem, i když tento 6. znak bývá ještě závažnější.

lupaOtázka: Co je to alkoholismus typu gamma a delta?

Odpověď: Jedná se dnes již překonané dřívější kategorie Jellinekovy klasifikace. Je lépe je nepoužívat. Slovo „alkoholismus“ má stigmatizující charakter, a navíc je nepřesné a v Jellinekově klasifikaci neznamená vždy závislost. Pro alkoholismus typu gamma byly podle Jellineka typické schopnost abstinovat při neschopnosti pití ovládat a nárazové pití vysokých dávek, kdežto typem delta se označovalo „udržování si hladiny“ alkoholu, tj. neschopnost abstinovat při zachovalé kontrole pití. Zkušenost ovšem říká, že i u pijáků piva nebo vína, kde se typ delta vyskytoval nejčastěji, byla kontrola při nejmenším nespolehlivá.

→ Podněty pro praxi

Stanovení diagnózy a léčebná intervence se v tomto bodě úzce prolínají. Jak se o tom ještě zmíníme dále, k účinným postupům při léčbě návykových nemocí patří zvyšování motivace. Mapování problémů působených návykovou látkou v různých oblastech pacientova života (tělesné i duševní zdraví, práce, rodina, problémy se zákonem nebo úřady atd.) může, jestliže se děje citlivým a vhodným způsobem, posilovat motivaci ke změně.

Definice závislosti podle Americké psychiatrické asociace (DSM-IV)

Diagnóza závislosti podle Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace (DSM-IV) se stanovuje následovně:

Pro diagnózu závislosti by měl pacient vykazovat alespoň tři ze sedmi dále uvedených příznaků ve stejném období 12 měsíců:

1. růst tolerance (zvyšování dávek, aby se dosáhlo stejného účinku, nebo pokles účinku návykové látky při stejném dávkování);

2. odvykací příznaky po vysazení látky;

3. přijímání látky ve větším množství nebo delší dobu, než měl člověk v úmyslu;

4. dlouhodobá snaha nebo jeden či více pokusů omezit a ovládat přijímání látky;

5. trávení velkého množství času užíváním a obstaráváním látky nebo zotavováním se z jejích účinků;

6. zanechání sociálních, pracovních a rekreačních aktivit v důsledku užívání látky nebo jejich omezení;

7. pokračující užívání látky navzdory dlouhodobým nebo opakujícím se sociálním, psychologickým nebo tělesným problémům, o nichž člověk ví a které jsou působeny nebo zhoršovány užíváním látky.

Uvedená kritéria závislosti mají evidentně velmi blízko ke kritériím Světové zdravotnické organizace v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN–10). Pozorný čtenář zjistil, že 1., 2. a 7. známka DSM-IV jsou prakticky totožné se známkami MKN–10. I zbývající známky se týkají zhoršeného sebeovládání a zanedbávání jiných zájmů, což už také známe z MKN–10. Poněkud překvapivě se ale mezi známkami závislosti v DSM-IV neobjevuje bažení (craving).

lupaOtázka: Kdo od koho opisoval? Světová zdravotnická organizace od Americké psychiatrické asociace, nebo naopak?

Odpověď: Definice závislosti Světové zdravotnické organizace se v porovnání se svojí předchozí verzí podstatně přiblížila americké DSM-IV. To bylo nepochybně ku prospěchu věci, protože tato verze popisuje závislost podstatně přesněji. Na druhé straně je bažení (craving) teoreticky i prakticky důležité, a je proto dobře, že se mezi diagnostickými kritérii MKN–10 objevilo, i když není v DSM-IV.

lupaOtázka: Co je to sekundární závislost?

Odpověď: Míní se tím okolnost, že závislost vznikla v důsledku jiné duševní poruchy, např. deprese, kterou se pacient snažil mírnit alkoholem nebo jinou návykovou látkou. Můžete se také setkat s pojmem „duální diagnóza“ (dvojí diagnóza, anglicky „dual diagnosis“). To znamená, že pacient trpí kromě závislostí i jinou duševní poruchou nevyvolanou užíváním návykových látek (např. je závislý na alkoholu a zároveň se léčí pro schizofrenii). V případě duální diagnózy i tzv. sekundární závislosti je třeba léčit obojí – jak závislost, tak jinou duševní poruchu.

Poruchy duševního zdraví, které návykové látky působí

duta-sipkaPříklady z praxe

• Intoxikace návykovou látkou: Žák základní školy se na výletě těžce intoxikoval alkoholem. Učitel zavolal lékaře, žák byl převezen do nemocnice, učitel informoval rodiče a ti si pak dítě v nemocnici vyzvedli. Otec dítěte si pak na učitele stěžoval, že nemusel kvůli obyčejné opilosti dělat takový rozruch. Otec si při tom neuvědomil, že otrava destilátem mohla ohrozit život dítěte a že učitel neměl prakticky jinou možnost.

• Škodlivé užívání: Muž ve věku 48 let nesplňoval kritéria pro závislost na alkoholu, bylo u něj ale prokázáno alkoholové poškození jater.

• Odvykací stav: Je mi zima, bolí mě klouby, nemůžu spát a zvracel jsem. (Pacient, který přichází do léčby v rozvinutém odvykacím stavu po heroinu)

• Odvykací stav s deliriem: Pacient není orientován místem ani časem, osobou ano, v popředí zrakové halucinace – halucinuje velké množství koček, anamnesticky epileptický záchvat patrně v rámci odvykacího stavu po alkoholu. (Z psychiatrického chorobopisu)

• Psychotická porucha po pervitinu: Měl jsem dojem, že všechna auta, která jezdila po ulici, měla jeden cíl – sledovat mě. Byl jsem vystíhovaný až na půdu. (Závislý na pervitinu)

• Amnestický syndrom: Pacientka ve věku 55 let byla přijata pro poruchy zejména krátkodobé paměti, což prokázalo i psychologické vyšetření. Když jsme zopakovali psychologické vyšetření po třech měsících abstinence, poruchy paměti prakticky vymizely.

• Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem (konkrétně psychotická reminiscence neboli flashback): Byl jsem pár minut úplně mimo a měl jsem strach, jestli jsem se nezbláznil. (23letý muž, který abstinuje od drog a jemuž se „vrátil“ stav, který prožil měsíc před tím během intoxikace LSD)

Opice nemocí

Jak patrno, závislost, jakkoliv je závažná, není zdaleka jedinou poruchou duševního zdraví, kterou návykové látky vyvolávají. Staří lékaři nazývali syfilis „opicí nemocí“, protože v pokročilém stadiu dokázala napodobovat nejrůznější choroby. Totéž by se s mírnou nadsázkou dalo říci o problémech působených alkoholem a jinými návykovými látkami v oblasti duševního zdraví. Pokusme se tomu navzdory stručně definovat další poruchy duševního zdraví, které návykové látky vyvolávají.

Akutní intoxikace

Dají se prokázat jasné známky aplikace látky v blízké minulosti. Příznaky intoxikace musí být v souladu se známým účinkem látek a nelze je vysvětlit tělesným onemocněním nezávislým na užití látky. Akutní intoxikace bude hlavní diagnózou pouze v případě, že se neprokáže např. škodlivé užívání nebo závislost.

Škodlivé užívání návykových látek

Při něm dochází k tělesnému nebo duševnímu poškození v důsledku návykové látky. Trvání příznaků je nejméně jeden měsíc nebo se vyskytovalo opakovaně během dvanácti měsíců. Nesplňuje kritéria jiné duševní poruchy nebo poruchy chování v souvislosti s návykovými látkami (kromě akutní intoxikace).

Závislost na návykových látkách

Touto diagnostickou kategorií jsme se už podrobně zabývali.

Odvykací syndrom

Pro to, aby se stanovila tato diagnóza, je nutné: Nedávné vysazení či redukce látky po opakovaném nebo dlouhodobém užívání a to, aby byly příznaky v souladu se známými známkami odvykacího syndromu; příznaky by neměly být lépe vysvětlitelné tělesným onemocněním nezávislým na užívání látky nebo lépe vysvětlitelné jinou psychickou poruchou nebo poruchou chování.

Odvykací syndrom s deliriem

Odvykací stav je zde komplikován deliriem, patří sem zejména delirium tremens u závislých na alkoholu.

Psychotická porucha podmíněná psychotropními látkami

Začátek poruchy nastal během užívání nebo nejpozději dva dny po něm, psychotické známky trvají déle než 48 hodin a porucha trvá kratší dobu než 6 měsíců. Psychotická porucha podmíněná psychotropními látkami může ovšem nastat i později než za dva dny, v tom případě je ale jedná o dále zmíněnou psychotickou poruchu s pozdním začátkem.

Amnestický syndrom

Syndrom sdružený s chronickým výrazným zhoršením krátkodobé paměti. Patří sem např. Korsakovova psychóza, při které postižený nahrazuje výpadky paměti konfabulacemi, takže při povrchním kontaktu se nemusí problém rozpoznat (např. na otázku, co měl dnes k snídani, odpoví, že bílou kávu, ale na stejnou otázku položenou za krátkou dobu poté odpoví úplně jinak).

Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem

Začátek poruchy přímo souvisí s požíváním látky nebo existuje důkaz, že poruchu lze přičíst látce. Nastala změna nebo výrazné přemrštění původního stavu. Z této diagnostické kategorie se lze poměrně často setkat s psychotickou reminiscencí (tzv. flashback). Jedná se o stavy, při kterých se opakují prožitky dříve vyvolané návykovými látkami, i když droga nebyla požita. To je typické pro pervitin, halucinogeny a drogy z konopí. Flashbacky vymizí při abstinenci nejpozději do jednoho roku až dvou let.

lupaOtázka: Jak souvisí uvedené diagnózy se závislostí?

Odpověď: To je různé. Když dovolíte, nabídnu vám následující přehled.

Vztah závislosti a jiných diagnostických kategorií, které se týkají návykových látek

Diagnostická kategorie

Vztah diagnostické kategorie k závislosti na návykových látkách

Akutní intoxikace

Souběh obou kategorií je možný, v tom případě se diagnostikuje závislost jako hlavní diagnóza

Škodlivé užívání

Tyto kategorie se vylučují; pokud někdo splňuje kritéria pro obě kategorie, jedná se o závislost

Odvykací stav

Souběh těchto kategorií je možný a častý

Odvykací stav s deliriem

Souběh deliria tremens se závislostí na alkoholu je pravidlem – prakticky každý pacient s deliriem tremens je na alkoholu závislý

Psychotická porucha *)

Souběh těchto kategorií je možný a častý

Amnestický syndrom *)

Souběh těchto kategorií je téměř pravidlem

Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem *)

Souběh těchto kategorií je možný a častý

*) stav je vyvolán návykovými látkami

lupaOtázka: Rozlišit duševní poruchu vyvolanou návykovou látkou a duševní poruchu vyvolanou jinými faktory nemusí být asi právě jednoduché?

Odpověď: To je pravda, zejména uvážíme-li možnost souběhu návykové nemoci a jiné duševní poruchy (tzv. komorbidita nebo duální diagnóza). Při diferenciální diagnostice může hodně pomoci to, jak se stav vyvíjí při prokazatelné abstinenci. Relativně rychlé zlepšování svědčí spíše pro poruchu vyvolanou návykovou látkou. Při diferenciální diagnóze je ovšem třeba brát v úvahu i řadu dalších faktorů.

→ Podněty pro praxi

1. Lékař nebo psycholog by měl brát v úvahu i jiná rizika návykových látek pro duševní zdraví nežli jen závislost.

2. Není radno podceňovat ani škodlivé užívání. Nese s sebou svébytná rizika pro tělesné i duševní zdraví včetně rizika rozvoje závislosti v budoucnu.

3. Správné posouzení stavu např. v případě psychotické poruchy vyvolané návykovými látkami (tzv. toxické psychózy) může předejít vážným nebo i život ohrožujícím komplikacím a snížit nebezpečnost postiženého sobě i okolí.

Patologické hráčství

duta-sipkaPříklady z praxe

• Hraní na automatech jsem zvyšoval a začínal nad svým jednáním ztrácet kontrolu. Hrál jsem víc a víc, kamarádi pili svoji tekutinu a já jsem se nenechal rušit. To bylo pořád dokolečka. (Patologický hráč, 22 let)

• Mít u sebe větší peníze, se kterými mám větší šanci vyhrát, to mi dělalo dobře. Jiné bylo, když jsem šel hrát třeba se dvěma stovkami. To jsem byl naštvaný, že nemám víc, a měl jsem hroznou chuť hrát, až jsem se dopustil i trestného činu, abych si opatřil finance, které jsem potřeboval ke své závislosti. (Patologický hráč, 29 let)

• Rád se bavím, chodím do kina, sportuji, ale vždy, když prohraji, mám strašné výčitky svědomí, jak se z toho dostanu. Kolikrát jsem měl udělat něco důležitého a místo toho jsem seděl v herně a prohrával peníze. Myslím, že tím trpí i moje dcerka, protože mám potom špatnou náladu a nevěnuji se jí tak, jak bych měl. (Patologický hráč, 18 let)

• Chtěl bych svůj život úplně změnit a je mi jasné, že jestli budu chtít přestat hrát automaty, budu muset také přestat pít alkohol, protože je mým hlavním spouštěčem. Když jsem střízlivý, také mě automaty moc lákají, ale za střízliva té myšlence nepodlehnu. Nechci už nikdy šáhnout na automaty, možná jen na ty, které vaří kávu nebo se z nich sypou prezervativy. (Patologický hráč, 29 let)

Patologické hráčství se v Mezinárodní klasifikaci nemoci řadí mezi „návykové a impulzivní poruchy“, tedy ne mezi závislosti. Je zajímavé, že v předchozí verzi Mezinárodní klasifikace nemocí se tato diagnostická jednotka vůbec neobjevovala, kdežto Americká psychiatrická asociace ji mezi duševní poruchy zařadila už v roce 1980, tedy zhruba o 10 let dříve.

Patologické hráčství podle Světové zdravotnické organizace (MKN–10)

1. Během období nejméně jednoho roku se vyskytnou dvě nebo více epizod hráčství.

2. Tyto epizody nejsou pro jedince výnosné, ale opakují se přesto, že vyvolávají tíseň a narušují každodenní život.

3. Jedinec popisuje silné puzení ke hře, které lze těžko ovládnout, a hovoří o tom, že není schopen silou vůle hře odolat.

4. Jedinec je zaujat myšlenkami a představami hraní a okolností, které tuto činnost doprovázejí.

Jako screeningový nástroj patologického hráčství doporučují Johnson a kol. (1997) následující dvě otázky:

1. Cítil jste někdy potřebu vyhrávat více a více peněz?

2. Musel jste někdy lidem, kteří jsou pro vás důležití, kvůli hazardní hře lhát?

Dvě kladné odpovědi pravděpodobně znamenají patologické hráčství. Podobně jako jiná screeningová vyšetření i tento nástroj spíše ukáže falešně negativní než falešně pozitivní výsledek.

Od patologického hráčství je třeba odlišovat hráčství a sázkařství:

Hráčství a sázkařství (Z72.6)

Časté hraní pro vzrušení nebo jako pokus vyhrát peníze: lidé této kategorie budou svůj zvyk pravděpodobně držet na uzdě, když budou muset čelit těžkým ztrátám nebo jiným nepříznivým důsledkům.

Tato diagnostická kategorie není řazena mezi duševní poruchy, ale do skupiny „faktory ovlivňující zdraví a kontakt se zdravotnickými zařízeními“ (III. osa víceosé diagnostiky MKN–10).

Dále je třeba patologické hráčství rozlišovat od:

• nadměrného hráčství u manických pacientů;

• hráčství u sociopatických osobností (u těchto lidí se vyskytuje širší trvalá porucha sociálního chování, která se projevuje agresivními činy nebo jinak výraznými projevy nedostatku zájmu o blaho a city jiných lidí).

lupaOtázka: Nepřipomíná definice patologického hráčství v něčem definici závislosti?

Odpověď: Podívejte se prosím na následující tabulku. V ní jsem výše uvedenou definici rozdělil na jednotlivé příznaky a ty porovnal s některými známkami závislosti, o nichž jsme už hovořili.

Porovnání definic patologického hráčství a závislosti

Patologické hráčství

Závislost na návykových látkách

Jedinec je zaujat myšlenkami a představami hraní a okolnostmi, které tuto činnost doprovázejí.

Postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky a zvýšené množství času k získání nebo užívání látky, nebo zotavení se z jejího účinku.

Jedinec popisuje silné puzení ke hře, které lze těžko ovládnout, a hovoří o tom, že není schopen silou vůle hře odolat.

Silná touha nebo pocit puzení užívat látku. Potíže v kontrole užívání látky, a to pokud jde o začátek a ukončení nebo množství látky.

Tyto epizody nejsou pro jedince výnosné, ale opakují se přesto, že vyvolávají tíseň a narušují každodenní život.

Pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků.

Ostatně diagnostické známky podobné příznakům závislosti najdete i v diagnostickém a statistickém manuálu Americké psychiatrické asociace (DSM-IV).

Patologické hazardní hráčství podle Americké psychiatrické asociace (DSM-IV)

A. Trvající a opakující se nepřizpůsobivé chování ve vztahu k hazardní hře, jak ukazuje pět (nebo více) z následujících znaků

1. Zaměstnává se hazardní hrou (např. znovu prožívá minulé zážitky související s hazardní hrou, plánuje další hazardní hru, uvažuje o tom, jak si opatřovat prostředky k další hazardní hře).

2. Aby docílil žádoucího vzrušení, musí zvyšovat množství peněz vkládaných do hazardní hry.

3. Opakovaně a neúspěšně se pokoušel hazardní hru ovládat, redukovat nebo s ní přestat.

4. Když se pokouší snížit hazardní hru nebo s ní přestává, cítí neklid a podrážděnost.

5. Používá hazardní hru jako prostředek jak uniknout problémům nebo mírnit dysforickou náladu (např. pocity bezmocnosti, viny, úzkosti, deprese).

6. Po ztrátě peněz při hazardní hře se následujícího dne k hazardní hře vrací, aby je vyhrál nazpět.

7. Lže příbuzným, terapeutovi nebo jiným lidem, aby tak zakryl rozsah svého zaujetí hazardní hrou.

8. Dopustil se ilegálních činů jako padělání, podvodů, krádeží nebo zpronevěry kvůli hazardní hře.

9. Ohrozil nebo ztratil kvůli hazardní hře signifikantní vztahy, zaměstnání, vzdělání nebo kariéru.

10. Spoléhá na druhé, aby mu poskytovali finanční prostředky a mírnili tak zoufalou finanční situaci, do které se dostal kvůli hazardní hře.

B. Hazardní hraní nelze lépe vysvětlit manickou epizodou

Při troše fantazie a dobré vůle zde najdete podobnosti se známkami závislosti, jakými jsou zvýšené množství času, které návykový problém zabírá, zvyšování tolerance, zhoršené sebeovládání, odvykací stavy a pokračování vzdor škodlivým následkům.

Lze tedy shrnout, že patologické hráčství, ačkoliv to není závislost v pravém slova smyslu, má se závislostí mnoho společných rysů.

→ Podněty pro praxi

Uvedená teze o podobnosti patologického hráčství a závislostí je prakticky důležitá. Řada postupů používaných při prevenci a léčbě závislostí se totiž dá použít i při léčení patologického hráčství. Je také možné (a praktické) léčit patologické hráče v programech pro závislé na alkoholu a jiných návykových látkách s tím, že se takový program doplní o některé další specifické aktivity. V našem zařízení se jedná o dva programy, totiž skupinu Anonymních hráčů a velkou skupinu pro patologické hráče vedenou odborníkem, která zároveň slouží jako ambulantní a doléčovací skupina.

K typickým specifickým problémům patologických hráčů, jimiž bývá vhodné se při léčbě zabývat, patří např.:

1. Nebezpečnost volných finančních prostředků. Proto doporučujeme, aby se mzda posílala na bankovní účet vázaný podpisem další osoby a aby pacienti u sebe nenosili větší finanční obnosy.

2. Dluhy. U velkých dluhů bývá vhodné udělat realistický rozpočet, na jeho základě zpracovat splátkový kalendář a pak jednat s věřiteli.

Abúzus (zneužívání) látek nevyvolávajících závislost

duta-sipkaPříklady z praxe

• Muž ve věku 35 let, jehož koníčkem byla kulturistika, se na nás obrátil se žádostí o pomoc při překonání „závislosti“ na anabolických hormonech. Při pokusu o jejich vysazení uváděl psychické obtíže.

• Dívka ve věku 16 let byla přivedena k lékaři rodiči pro každodenní nadužívání projímadel.

Látky, které mohou vyvolávat závislost, jsou v Mezinárodní klasifikaci nemocí více méně výslovně vyjmenovány. Co když ale někdo bude škodlivě užívat jiné látky, které na psychiku přímo nepůsobí? V tom případě by se mělo uvažovat právě o této diagnostické kategorii (v Mezinárodní klasifikaci nemocí kód F55).

Abúzus látek nevyvolávajících závislost

F55.0 Antidepresiva

F55.1 Laxantiva (projímadla)

F55.2 Analgetika (léky proti bolestem, pokud se nejedná o tlumivé léky)

F55.3 Antacida (léky proti překyselení žaludku)

F55.4 Vitamíny

F55.5 Steroidy (anabolika) nebo jiné hormony

F55.6 Přírodní nebo lidové preparáty

F55.7 Jiné látky nevyvolávající závislost (např. diuretika, tj. močopudné léky)

F55.8 Nespecifikované

lupaOtázka: Existuje vůbec nějaká látka, která by se nedala zneužívat?

Odpověď: Zdravotní nebezpečnost zneužívání různých látek se liší. Tak nebezpečnost zneužívání steroidů je podstatně vyšší, než kdyby docházelo k zneužívání meduňky lékařské. Ale vaše otázka zasluhuje poctivou odpověď. Látka, která by se nedala zneužívat, prakticky neexistuje. Doc. Vinař dokonce popsal závislost na placebu, tedy látce farmakologicky naprosto neúčinné. (Víme už, že podle v současnosti platné Mezinárodní klasifikace nemocí se nemohlo jednat o závislost, ale šlo o abúzus látky nevyvolávající závislost.)

→ Podněty pro praxi

Patrně nejnebezpečnější skupinou z výše uvedených jsou steroidy, nazývané také anabolika. Jsou to vlastně mužské pohlavní hormony nebo látky jim blízké. Nemají okamžitý účinek na duševní stav, berou se jako doping. Seznam zdravotních rizik, která s sebou přinášejí, je dosti obsáhlý, ostatně posuďte sami.

Rizika anabolik

Vysoký krevní tlak, patrně i kardiomyopatie (poškození srdečního svalu) a poruchy srdečního rytmu, možné poruchy srážlivosti krve a vyšší riziko kardiovaskulárních chorob, jaterní poruchy, zastavení růstu u dětí a dospívajících, oslabení imunitního systému, poranění vazivové tkáně, pokles tolerance glukózy. U mužů neplodnost, vypadávání vlasů, potíže při močení, zvětšení prostaty a růst prsou. U žen mužský vzhled, poruchy menstruačního cyklu, zvětšení klitorisu, změna hlasu a zmenšení prsou. U obou pohlaví hrozí dále poškození jater a zvyšuje se riziko mozkové mrtvice. Popisuje se také oslabení imunitního systému a existuje riziko genetického poškození. Mohou se objevovat i duševní obtíže, ztráta přátel a zhoršení vztahů v rodině, podrážděnost, podezíravost, deprese, sklon k násilí a nevyprovokované agresi. Při injekční aplikaci hrozí přenos infekcí včetně žloutenek a viru, který působí AIDS.

Počítače a internet

Jedná se o poměrně komplikovanou problematiku, jestliže vás toto téma zajímá hlouběji, mohu vás odkázat na monografii „Jak přežít počítač“ (Nešpor, 2011).

duta-sipkaPříklady z praxe

• Na samotném internetu se lze setkat s řadou příběhů o tom, jak ten či onen student pro účast v diskusních internetových skupinách zanedbával studium a jak ho kvůli tomu vyloučili za školy.

• Chlapce ve věku 16 let vyloučili kvůli nadměrnému věnování se počítačům a související neprospěch z gymnázia. Tyto problémy pokračovaly i na hotelové škole, kam přešel (místo do školy chodil ráno do internetové kavárny). Až to přimělo rodinu hledat psychologickou pomoc.

• Chlapec ve věku šestnácti let byl přiveden rodiči, protože kradl a ukradené utrácel za hazardní hru v automatech. Zvláštní však bylo to, že část prostředků utratil za doplňky k počítači, které mu umožňovaly hrát nejnovější počítačové hry.

• Český inženýr ve věku 40 let, který má práci s počítačem v pracovní náplni, strávil celou dovolenou tím, že se úporně pokoušel projít nějakou komplikovanou mnohaúrovňovou počítačovou hrou. Nemusím snad zdůrazňovat, že se do pracovního procesu nevrátil právě odpočatý.

Modelový příklad

Hynkovi je 17 let. Počítače a počítačové hry ho neodolatelně přitahují. Než usedne k počítačové klávesnici, říká si, že si jenom na chvíli něco zkusí, ale pak pro něj přestává existovat čas. Zapomene, že by se měl připravit do školy, a odmítá odejít ke společné večeři. Rodiče se mu snažili počítačové hry zakázat nebo jejich provozování omezit na únosnější míru, ale Hynek byl pak nervózní, vzteklý a podrážděný. Když ale nechali rodiče jeho problému volný průběh, doba, kterou Hynek trávil u počítače, narůstala. Asi nikoho nepřekvapí, že jiné zájmy a jiná potěšení ustoupily do pozadí. Hynek má navíc vážné studijní problémy, zhoršil se mu zrak a také se objevily bolesti páteře a problémy se zápěstími. Hynek ví, že to souvisí s počítačem, ale přesto v nadměrném věnovaní se počítačům pokračuje.

Že vám tento příběh něco připomíná? Ale ovšem, je to analogie všech šesti znaků závislosti, které jsme jeden po druhém podrobně popsali (silná touha nebo pocit puzení, potíže v sebeovládání, odvykací stav, průkaz tolerance, postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů a pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků).

Je sice jasné, že o závislost v pravém slova smyslu se jednat nemůže (počítače nelze považovat za „látku“ ve smyslu Mezinárodní klasifikace nemocí), ale zároveň je také zřejmá nápadná podobnost se závislostí.

Návykové chování ve vztahu k počítačům a jiné duševní problémy

Psychiatr N. Shapira (in Ritter, 1998) se svým týmem studoval skupinu 14 osob, jimž působilo obrovské problémy to, že se nadměrně věnovaly internetu. Například jedna jedenatřicetiletá žena trávila na internetu více než 100 hodin týdně a zanedbávala rodinu i přátele. Jedenadvacetiletý muž ze sledovaného souboru přestal kvůli své náruživosti navštěvovat vysokou školu a byl z ní vyloučen po té, co se kamsi tajemně ztratil a byl nalezen až v univerzitní počítačové pracovně, kde strávil týden nepřetržitě připojený k internetu. Zmíněný odborník řadí patologický vztah k počítačům mezi návykové a impulzivní poruchy (tedy do stejné skupiny jako patologické hráčství, kleptománii2 nebo patologické nakupování). Upozorňuje však na okolnost, že ve skupině osob, které sledoval, byl zjištěn vysoký výskyt jiných duševních problémů. Jednalo se zejména o bipolární afektivní poruchu, úzkostnou poruchu (např. sociální fobii), bulimii nebo jinou poruchu příjmu potravy, patologické nakupování, sklon k nezvládanému hněvu a zneužívání alkoholu nebo jiných návykových látek. Podle jiných výzkumů může nadměrné věnování se internetu souviset i s nezvládaným manželským konfliktem nebo syndromem vyhoření (tedy chronickým pracovním stresem).

→ Podněty pro praxi

Zdá se, že „závislí na počítačích“ tvoří nesourodou skupinu. Při překonávání tohoto problému je vhodné analyzovat potřeby, které se takto postižení pokoušeli prostřednictvím počítače uspokojovat, a pomoci jim nacházet vhodnější alternativy.

Přehled některých rizik

Riziky práce s počítačem pro tělesné zdravé se zde zabývat nebudeme, to jsme ostatně udělali na jiném místě (Nešpor, 1999). Zde se zaměříme na okolnosti, které mají blízko k návykovému chování.

• Nadměrné věnování se počítači jako pracovnímu prostředku a nástroji. V tomto případě může problém souviset s workholismem, o němž se ještě podrobněji zmíníme dále.

• Počítačové hry. Jejich rizikovost, zejména pro děti, je evidentní. Patří sem zanedbávání školy, zaostávání v sociálních dovednostech, rizika pro zdravý vývoj pohybového systému, prvek násilí a riskování v mnoha počítačových hrách, virtuální nevolnost (poruchy rovnováhy po hře např. na leteckém simulátoru) apod.

• Internet jako prostředek k hazardní hře. Zde je jasný přechod k patologickému hráčství a souvisejícím problémům.

• Internet a pornografie. Právě pornografické stránky patří na internetu k nejnavštěvovanějším. K tomu možná přispívá zdánlivá anonymita (skutečně zdánlivá, protože pro vašeho šéfa nebo pro provozovatele příslušného serveru není většinou žádný problém zjistit, kde se kdo po internetu pohyboval a co tam hledal).

• Nadměrná, časově náročná účast na internetových diskusních skupinách („chat“), takže takto postižený člověk často zanedbává své reálné vztahy pro mělké a povrchní kontakty po internetu.

Jak se závislost na internetu léčí?

Na toto téma napsala užitečnou knihu Američanka Dr. Youngová (Young, 1998). Strategie, které v ní autorka doporučuje, nejsou při léčbě návykových problémů neznámé. Jedná se především o práci s motivací, změnu životního stylu, využívání vlivu širšího okolí, rozpoznávání spouštěčů a vyhýbání se jim nebo jejich lepší zvládání, prohlubování sebeuvědomění, udržování dobrého stavu a prevence relapsů. Autorka také správně upozorňuje na skutečnost, že návykové chování ve vztahu k internetu může být formou úniku před jiným duševními problémy, které je třeba také léčit.

Nověji Du, Jiang a Vance (2010) použili s dobrými výsledky skupinovou psychoterapii zaměřenou na změnu vnímání a chování (kognitivně-behaviorální terapii). Dobré výsledky uvádí i korejský autor Kim (2007), ten použil tzv. léčbu zaměřenou na realitu (reality therapy). Při ní se používá postup WDEP:

W (Want): Co chceš?

D (Direction, doing): Kam směřuješ, co děláš?

E (Evaluation): Jak to hodnotíš?

P (Planning): Jaké máš plány?

→ Podněty pro praxi

Následují některé tipy týkající se prevence vzniku „závislosti“ na internetu a počítačích u dětí:

• Rozpoznávat včas varovné známky, jako jsou náhlé zhoršení prospěchu a chování, únavnost, ztráta zájmů a ubývání kvalitních přátel.

• Vyplatí se dobře spolupracovat s dalšími členy rodiny, zejména s těmi, kteří jsou ve společné domácnosti.

• I zde je důležitá „tvrdá láska“, tedy dávat najevo zájem a vřelost, ale také projevit obavy, upozornit na problémy a trvat na změně.

• Stanovit přiměřená pravidla týkající se práce s počítačem i dalších stránek života dítěte a trvat na jejich prosazování.

• Umístit počítač na místo, kde na něj bude rodič vidět. Sníží se tím riziko jeho nevhodného používání (pornografie, násilné hry) a dospělí budou mít lepší přehled o množství času, který takto dítě tráví.

• Rozvíjet jiné zájmy dítěte, uvažovat o dalších způsobech trávení volného času.

• Vyhledat včasnou psychologickou nebo další odbornou pomoc pro případné duševní nebo jiné problémy dítěte.

„Závislost“ na sexu

duta-sipkaPříklady z praxe

• Nedávno jsem dostal dopis, ve kterém se pisatel svěřuje s náruživým věnováním se pornografii, které přestával ovládat. Je zajímavé, jak tento problém překonal. Jednoho dne sbalil svoji sbírku pornografických materiálů do (předpokládám, že velké) tašky a vyhodil ji do vzdáleného kontejneru.

• Z psychiatrické praxe a manželského poradenství jsou známy četné případy jinak zodpovědných lidí, kteří měli rádi své partnery i rodiny, ale kteří se ve vztahu k sexu nedokázali ovládat a rozbili nebo ohrozili svá manželství, kariéry nebo dokonce i svůj život. Velmi bolestná a dramatická byla v jednom případě nevěra manžela v době, kdy byla jeho žena v pokročilém stadiu těhotenství.

• „Závislost“ na sexu se může týkat i využívání erotických telefonických služeb, pokud se dá mazlení s telefonním sluchátkem ještě nazývat sexem. V tomto případě sice nehrozí sexuálně přenosné nemoci, ale problémem mohou být těžké finanční problémy v důsledku telefonních poplatků.

Možné příčiny

I zde se jedná o nesourodou skupinu lidí. Na jedné straně stojí do jisté míry konstitučně daná hypersexualita (u žen se jí říká nymfománie a u mužů satyriáza), na druhé straně může sex sloužit jako únik před nevyřešenými problémy v jiných oblastech života nebo náhradní uspokojování jiných citových a dalších psychologických potřeb. Setkali jsme se např. s mladší ženou závislou na drogách, která při abstinenci trpěla depresemi a sex používala k jejich mírnění.

S diagnostickou kategorií „hypersexualita“ se lze setkat i v Mezinárodní klasifikaci nemocí (kód F52.7). Tam se lze dočíst: „Muži i ženy si mohou příležitostně stěžovat na nadměrný sexuální pud jakožto problém sám o sobě (obvykle koncem druhého desetiletí věku nebo v rané dospělosti). Je-li hypersexualita sekundární při afektivní poruše nebo přichází-li v raných stadiích demence, má být diagnostikována základní porucha.“

Jen na okraj dodávám, že od hypersexuality je třeba odlišovat poruchy sexuální identity (např. transsexualismus, tj. přání žít a být akceptován jako příslušník opačného pohlaví) a poruchy sexuální preference (např. fetišismus, exhibicionismus, voyerství, pedofilie, sadomasochismus).

Léčení

Při léčbě hypersexuality se dá využívat skupinová i individuální psychoterapie a vhodné léky. V závažných případech, např. jestliže by erotické telefonování mělo rodinu naprosto zruinovat, lze uvažovat i o dobrovolném ústavním léčení.

→ Podněty pro praxi

„Závislost“ na práci

duta-sipkaPříklady z praxe

• Nejčastěji nevyhledá pomoc pro závislost na práci postižený člověk, ale jeho manželka. Důvodem bývá to, že způsob života postiženého budí v partnerovi oprávněné obavy o jeho zdraví. Navíc manželky postižených mívají, také naprosto oprávněně, pocit, že závislí na práci zanedbávají nejen zdraví, ale i rodinu.

Test rizika závislosti na práci (Work addiction risk test)

Rozhodně ne: 1 bod

Spíše ne: 2 body

Spíše ano: 3 body

Jistě ano: 4 body

• Většinu věcí dělám raději sám, než bych požádal o pomoc.

• Jsem netrpělivý, když mám na někoho čekat nebo když něco trvá moc dlouho (např. pomalu se pohybující fronta).

• Vypadá to, že jsem stále ve spěchu a v honičce s časem.

• Když mám přerušit nedokončenou práci, jsem podrážděný.

• Jsem hodně zaměstnaný a mívám současně rozpracováno víc věcí.

• Dělávám více věcí současně, jako např. obědvám, píši poznámky a přitom ještě telefonuji.

• Často slibuji víc, než se dá splnit.

• Když nedělám nějakou práci, mám pocity viny.

• Je pro mě důležité vidět konkrétní výsledky své práce.

• Víc mě zajímají výsledky práce než práce jako cesta, kterou se k nim dostávám.

• Připadá mi, že pracovní záležitosti nepostupují dostatečně rychle nebo že se v této oblasti příliš dlouho nic neděje.

• Přestávám se ovládat, když se věci nevyvíjejí podle mých přání nebo když mi okolnosti nevyhovují.

• Kladu opakovaně stejnou otázku, aniž bych si uvědomoval, že jsem na ni už dostal odpověď.

• Trávím spoustu času tím, že v duchu plánuji a přemýšlím o budoucích věcech a nevnímám současnost.

• Pokračuji v práci i tehdy, když mi spolupracovníci říkají, že „padla“.

• Rozčiluji se, když lidé nedosahují mých měřítek dokonalosti.

• Když se dostanu do situace, kterou nemohu řídit a ovlivňovat, cítím se rozrušený.

• Mám sklon si při práci dávat své vlastní termíny a pracovat pod jejich tlakem.

• Když nepracuji, je pro mne těžké se uvolnit.

• Strávím více času prací než zábavou s přáteli, koníčky a volnočasovými činnostmi.

• Mám sklon začínat projekty ještě před tím, než byly připraveny.

• Hodně mě rozladí, když udělám třeba i jen malou chybu.

• O práci hodně přemýšlím a věnuji jí víc času a energie než vztahům k přátelům a k lidem, které mám rád.

• Zapomínám, ignoruji nebo odbývám narozeniny, výročí, rodinná setkání a svátky.

• Dělám závažná rozhodnutí ještě před tím, než mám k dispozici potřebné údaje a než mám možnost si věc důkladně promyslet.

–

Sečtěte body, které jste získali.

• Pásmo 54 až 63 bodů odpovídá lehké formě závislosti na práci.

• Pásmo 64 až 84 bodů odpovídá střední formě závislosti na práci.

• Pásmo 85 bodů a více odpovídá těžké formě závislosti na práci.

lupaOtázka: Tvrdíte, že „závislost“ na práci není v Mezinárodní klasifikaci nemocí uvedena. Co tedy uvedený test vlastně měří?

Typy „závislých“ na práci

lupaOtázka: Tady mi něco nehraje. „Závislosti“ většinou nějak souvisejí s pocity libosti a se staršími částmi mozku. Sám jste tvrdil, že to platí např. pro bažení (craving). Ale práce je přece něco čistě lidského, co žádnou velkou libost u většiny lidí nevyvolává.

→ Podněty pro praxi

• Lidé „závislí“ na práci hledají těžko cestu do ordinací lékařů nebo psychologů. Řada z nich dokonce považuje svůj problém za přednost a jejich nezdravý vztah k práci jim dává jakýsi pocit nadřazenosti. Jednotlivé návykové problémy spolu často úzce souvisejí. Z tohoto důvodu se lze setkat se „závislými“ na práci poměrně často mezi závislými na alkoholu středního věku i mezi patologickými hráči. Velmi užitečné může být nechat si popsat typický den takového pacienta a to i v době, kdy nepil nebo nehrál. Jeho úspěšná léčba totiž vyžaduje také změnu životního stylu včetně toho, aby si našel racionální a vyvážený vztah k práci. Základní doporučení, které takovým pacientům dáváme, je, aby své rekreační a rodinné aktivity plánovali stejně zodpovědně jako pracovní úkoly. Rekreace a vztahy jsou totiž pro dlouhodobé udržování výkonnosti a pro úspěšnost v zaměstnání stejně důležité.

• Svépomocný manuál pro „workholiky“ je volně ke stažení z www.drnespor.eu, v této publikaci najdou užitečné podněty i profesionálové.

Patologické nakupování

duta-sipkaPříklad z praxe

• Když se dostanu do obchodu, přestávám se ovládat. Chci tohle a ještě tamto. Pak přijdu domů a zjistím, že spousta toho, co jsem nakoupila, je úplně k ničemu. Nakonec to skončí někde ve sklepě. A manžel nadává, kolik jsem zase utratila a za jaké blbosti. (Žena, která se u nás léčila pro závislost na alkoholu a které navíc komplikoval život chorobný vztah k nakupování.)

lupaOtázka: Obchodní domy a hypermarkety jsou vynálezem poslední doby. Snad nechcete tvrdit, že i náruživé nakupování je nějaký atavismus?

Léčba

→ Podněty pro praxi

Některé poruchy příjmu potravy

Mentální bulimie

a) Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle a epizody přejídání s konzumací velkých dávek jídla během krátké doby.

b) Snaha potlačit „výkrmný“ účinek jídla jedním (nebo více) z následujících způsobů: vyprovokovaným zvracením, zneužíváním projímadel, střídavými obdobími hladovění, užíváním léků, jako jsou anorektika, thyreoidní preparáty nebo diuretika5. Když se bulimie vyskytne u diabetických pacientů, může dojít i k úmyslnému zanedbání inzulínové léčby.

c) Psychopatologie spočívá v chorobném strachu z tloušťky – pacient si určí přesně vymezený váhový práh, který je nižší než premorbidní váha, podle názoru lékaře optimální nebo zdravý. Často, ale ne vždy, je v anamnéze dřívější epizoda mentální anorexie, přičemž interval se pohybuje od několika měsíců do několika let. Tato epizoda může být plně vyjádřena, nebo mít podobu mírné skryté formy s přiměřenou ztrátou váhy a (nebo) vynecháním menstruace.

Atypická mentální bulimie

lupaOtázka: O jak častý problém se jedná?

Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami

Souvislosti s jinými návykovými problémy

duta-sipkaPříklady z praxe

• Opakovaně jsme se setkávali s mladšími ženami, které byly závislé na alkoholu nebo jiných návykových látkách a zároveň trpěly některou poruchou příjmu potravy (zejména bulimií). U řady z nich působilo nekontrolované přejídání a zvracení vážné komplikace v osobním životě (např. rozchody s perspektivním partnery) a znesnadňovalo i léčbu závislosti na návykových látkách.

lupaOtázka: Někde jsem slyšela pojem „čokoholik“. Dá se „závislost“ na čokoládě brát ještě vážně?

→ Podněty pro praxi

1. Velmi důležité je varovat nemocné, kteří trpí poruchami příjmu potravy, před jinými formami návykového chování, zejména před alkoholem a jinými návykovými látkami. Riziko vzniku závislosti v pravém slova smyslu je u nich totiž podstatně vyšší.

2. Léčba mentální bulimie i psychogenního přejídání by měla, podobně jako u jiných forem návykového chování, postihovat více rovin. Měla by se týkat tělesného zdraví a vnitřního prostředí organismu, psychiky nemocného i rodiny, z níž pochází. Měla by také brát v úvahu širší sociální kontext a vlivy, jimž jsou dospívající dívky vystavovány. Lze využívat skupinovou i rodinnou terapii, dynamické i kognitivně behaviorální postupy, skupinovou i hromadnou terapii, poradenství, vhodné léky a u části nemocných dokonce svépomocné příručky.

3. Čokoláda obsahuje kakao, kakaové máslo, cukr a často i mléko. Psychoaktivní látky v kakau i v čokoládě zahrnují theobromin (slabě budivou látku) a trochu kofeinu. Možný příznivý účinek, o kterém často mluví reklama, se týká flavonoidů. Jenže ty jsou v podstatně vyšším množství obsažené v kakau. To, že někdo jí čokoládu nepřiměřeně, patří asi spíše k poruchám příjmu potravy než k závislostem na budivých látkách v kakau. Oč tomu kterému člověku jde, by bylo možné otestovat. Jestliže by někdo vzal zavděk nesladkým kakaovým nápojem bez mléka, mohl by být skutečně přitahován budivými látkami v kakau. Pokud ale jasně preferuje čokoládu jako takovou, nebo by ji klidně vyměnil za nějaký přeslazený zákusek bez kakaa, jde mu o cukr a tuk.

lupaOtázka: Sociálními vlivy se myslí kult pohublých modelek?

Další formy návykových chování

Závislost jako chameleon. Přechody mezi návykovými problémy

duta-sipkaPříklady z praxe

• Jistý cizinec vyššího věku se u nás léčil pro odvykací stav po heroinu. Stav se podařilo asi po týdnu zvládnout a pacient odešel z léčby na vlastní žádost. Přestal sice brát heroin, ale vrátil se k nám po zhruba roční přestávce s těžkou závislostí na alkoholu na pokraji deliria tremens. Během tak krátké doby se u dospělého muže závislost na alkoholu zpravidla nevytvoří. V tomto případě se ovšem jednalo o nahrazení jedné drogy druhou, což po zdravotní stránce stav spíše zhoršilo než zlepšilo.

• Jinému cizinci, štíhlému mladšímu Američanu závislému na heroinu, jsme doporučili po detoxikaci dlouhodobou léčbu v terapeutické komunitě v USA. Pacient a jeho rodina uvedené doporučení akceptovali. Po několika měsících jsme dostali děkovný dopis s fotografií. Pacienta jsme na fotografii téměř nedokázali poznat, jak moc přibral na váze. Drogu mu v tomto případě nahradilo přejídání.

• Manžel jedné ženy závislé na alkoholu, která se úspěšné léčila v jiném zařízení, nám telefonoval kvůli následujícímu problému. Jeho žena začala pít ve velkém kávu. Manžela v tomto případě více zneklidňovala finanční než zdravotní stránka problému. Doporučili jsme stav nepodceňovat a kontaktovat zařízení, kde se ona žena léčila.

Co jsou to průchozí drogy?

→ Podněty pro praxi

lupaOtázka: V Mezinárodní klasifikaci nemocí je ale kategorie „Závislost na několika látkách…“ Znamená to, že někdo může přejít k jiné návykové látce a zároveň pokračovat v užívání dřívější?

Průchozí droga duta-sipka

→ Podněty pro praxi

Víceosá diagnostika

• Péče o vlastní osobu

• Práce

• Rodina a domácnost

• Fungování v širším sociálním kontextu (např. schopnost společného trávení volného času)

Faktory ovlivňující zdraví a kontakt se zdravotnickými službami

lupaOtázka: Osy II. a III. se mohou výrazně měnit např. během léčby. Za jaké období se víceosá diagnostika stanovuje?

duta-sipkaPříklady z praxe

• Víceosá diagnostika u pacienta závislého na alkoholu a jiných návykových látkách, který je tři měsíce v recidivě po předchozí abstinenci.

Co je příčinou závislostí?

duta-sipkaPříklad z praxe

• Ondřej pocházel z úplné rodiny a v jeho blízkém příbuzenstvu se návykové nemoci nevyskytovaly (protektivní neboli ochranné činitele na úrovni rodiny). Duševně byl v podstatě zdravý a dokázal se celkem dobře vyrovnávat s problémy a neúspěchy (protektivní činitele na úrovni osobnosti). Po dobu asi tří let se intenzivně věnoval vrcholovému sportu, pak ale utrpěl vážný úraz, který překazil jeho ctižádostivé plány i plány jeho rodičů v této oblasti. Najednou měl spoustu volného času a rodiče, kteří si zvykli, že je už tolik nepotřebuje, mu nevěnovali potřebnou pozornost (rizikové činitele na úrovni prostředí, životní styl a rodina). V tomto období se sblížil s partou dospívajících ze sousedství, z nichž řada přinejmenším experimentovala s drogami (závažné rizikové faktory na úrovní vrstevníků). Ondřej se partě přizpůsobil, život mu začal připadat zajímavější a on začal partu vyhledávat častěji (setkání s návykovou látkou přidalo rizikové faktory na psychologické rovině i v rovině vrstevníků).

lupaOtázka: Šlo by uvedené vztáhnout i třeba na „závislost“ na práci?

lupaOtázka: Z toho, co říkáte, by se mohlo zdát, že někdo může dostat závislost jako nemoc z povolání.

lupaOtázka: Někdo tvrdí, že závislost má genetické kořeny, co je na tom pravdy?

→ Podněty pro praxi

Návykové problémy u dětí a dospívajících

duta-sipkaPříklady z praxe

• „Abych si sehnala drogu, chovala jsem se jako mrcha.“ (Čtrnáctiletá dívka závislá na heroinu)

• ČR v roce 1995 i v evropském kontextu zaujímala přední místo, pokud jde o rozšířenost zkušeností s užíváním nelegálních látek. Srovnání výsledků roku 1995 a 1999 naznačuje pokračování nepříznivého vývoje. Nejnovější výsledky odrážejí snadnou dostupnost nedovolených návykových látek ve společnosti a také značnou poptávku po nich. Pro obor návykových nemocí to každopádně znamená, že je nutné počítat i nadále s nárůstem vážných zdravotních důsledků zneužívání návykových látek. (PhDr. L. Csémy v komentáři k výsledkům mezinárodní studie ESPAD /Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách/ u 16letých v roce 1995 a v roce 1999.) Poznámka: velmi nepříznivě vyzněl v evropském kontextu pro českou mládež i ESPAD z roku 2003 i z roku 2007 (Csémy, Chomynová, Sadílek,2007).

Specifika působení návykových látek u dětí a dospívajících

• Závislost na návykových látkách se vytváří podstatně rychleji (to, k čemu potřebuje dospělý často roky nebo desítky let, stihne dospívající i řádově během měsíců).

• Existuje zde vyšší riziko těžkých otrav s ohledem na nižší toleranci, menší zkušenost a sklon k riskování, který je v dospívání častý. K nečastějším příčinám smrti u dětí a dospívajících patří úrazy, otravy a další násilné příčiny smrti. S tím úzce souvisí zneužívání návykových látek, zejména alkoholu.

• Z podobných důvodů je zde i vyšší riziko nebezpečného jednání pod vlivem návykové látky.

• U dětí a dospívajících závislých na návykových látkách nebo je zneužívajících bývá patrné zřetelné zaostávání v psychosociálním vývoji (oblast vzdělávání, citového vyzrávání, sebekontroly, sociálních dovedností atd.).

• I „pouhé“ experimentování s návykovými látkami je u dětí a dospívajících spojeno s většími problémy v různých oblastech života (rodina, škola, trestná činnost atd.).

• Je zde také častější tendence zneužívat širší spektrum návykových látek a přecházet od jedné ke druhé nebo více látek současně. To opět zvyšuje riziko otrav a dalších komplikací.

• Alkohol a patrně i jiné drogy narušují vytváření sítí mozkových buněk, které probíhá v dospívání, a vedou k znevýhodnění těchto dospívajících.

• Recidivy závislosti jsou u dětí a dospívajících časté, dlouhodobá prognóza však může být podstatně příznivější, než jak by naznačoval často bouřlivý průběh. Důvodem je přirozený proces zrání, který je tichým spojencem léčebných snah.

lupaOtázka: Řada rizik návykových látek u dětí a dospívajících tedy není vyvolána závislostí, ale jinými faktory.

lupaOtázka: Co si myslíte o fenoménu „zakázaného ovoce, které nejvíce chutná“? Je správné dětem návykové látky zakazovat?

→ Podněty pro praxi

1. Legitimním cílem při prevenci je oddálit kontakty dítěte nebo dospívajícího s návykovou látkou co nejdále do budoucnosti, kdy jsou organismus i psychika zralejší a rizika relativně menší.

2. Rodiče dětí nebo dospívajících musí počítat s tím, že návykový problém dítěte nebo dospívajícího ho jakoby vrátí o několik let nazpět. Tím se samozřejmě nemyslí fyzický vývoj, ale citová vyzrálost, schopnost sebeovládání, sociální dovednosti apod. Tomu by měli rodiče přizpůsobit svoji výchovnou strategii a rozhodně si na takové dítě vyhradit podstatně více času než za normálních okolností.

3. Situací v rodinách, kde se u dítěte vyskytuje závislost, se budeme ještě podrobněji zabývat na jiném místě této knihy.

Návykové problémy u žen

duta-sipkaPříklady z praxe

• Poměr počtu přijetí do lůžkových zařízení pro poruchy vyvolané alkoholem v roce 1975 byl 10,8 mužů na jednu ženu, kdežto v roce 1996 činil tento poměr už jen 2,6 mužů na jednu ženu. (Pramen: PhDr. L. Csémy podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky)

• Myslela jsem si, že mně se to stát nemůže. (Žena závislá na tlumivých lécích)

lupaOtázka: Jak si vysvětlujete nárůst počtu závislých žen?

Specifika působení návykových látek u žen

• Ženy bývají zpravidla ve vztahu k návykovým látkám a jiným rizikům, jako je hazardní hra, zpravidla zdrženlivější a opatrnější. Tak lze vysvětlit jejich relativně menší počet v porovnání s muži.

• Žen s návykovými problémy ale přibývá podstatně rychleji, než je tomu u mužů.

• Ženy mají menší játra, a navíc jejich játra ve větší míře metabolizují hormony. To vede spolu s nižší hmotností, vyšším obsahem tuku v těle, nižší aktivitou příslušných enzymů a dalšími faktory k tomu, že návykové látky působí u žen silněji než u mužů.

• Zdravotní škody způsobené návykovými látkami nastávají u žen zpravidla dříve.

• Žena se mnohem častěji dostane do návykových problémů kvůli partnerovi, který pije nebo bere drogy, než muž kvůli takto orientované partnerce.

• Návykové látky včetně alkoholu u žen odsuzuje okolí více než u mužů.

• Ženy se v souvislosti s návykovým problémem dopouštějí méně často trestných činů a násilného jednání.

• Závislé ženy trpí častěji depresemi a úzkostí, ale méně časté u nich bývají poruchy osobnosti.

• Ženy mívají silnější pud sebezáchovy než muži.

• Ženám také většinou více záleží na tom, jak vypadají a jak působí na své okolí. Tím lze vysvětlovat mnohem častější samotářské pití (kdežto mnohý muž se propíjí až do deliria v restauraci a naprosto veřejně).

• U žen se prokázala souvislost mezi menstruačním cyklem a konzumací alkoholu. Období před menstruací je v tomto směru rizikovější.

• K specificky ženským problémům patří riziko poškození plodu v těhotenství v důsledku požívání alkoholu, kouření tabáku nebo v důsledku působení jiných návykových látek. Kromě fetálního alkoholového syndromu (abnormality v oblasti hlavy a obličeje, narušený růst, postižení CNS) dochází asi čtyřikrát častěji k méně nápadným postižením, která se projevují „jen“ nižším intelektem a častějšími poruchami chování, později i poruchami osobnosti, a k vyšší kriminalitě i častějším sexuálním poruchám.

• Závislá žena bývá také častěji týrána, fyzicky napadána a sexuálně zneužívána.

• Většina žen se dokáže relativně snáze odpoutat od nevhodné společnosti lidí, kteří jsou závislí na alkoholu a jiných návykových látkách.

• Rodiny a děti závislých žen trpí jejich problémem často ještě více, než je tomu u mužů.

• Ženy si snadněji vytvářejí zdravější životní styl.

→ Podněty pro praxi

• Psychoterapie v čistě ženské skupině nebo nekoedukovaném programu pro ženy může být užitečná. Lze tak lépe zvládat traumatizující problémy, s nimiž by se jinak žena těžko svěřovala. Další výhodou je nižší riziko vzniku destruktivních sexuálních vztahů se závislými muži během léčby.

• Je sice pravda, že u žen bývá častější psychogenní mechanismus rozvoje závislosti, ale podstatnou roli zde mnohdy hrají i sociogenní mechanismy. Jestliže ženy vykonávají tzv. mužská zaměstnání, jsou u nich problémy s alkoholem častější (Kubička a Csémy, 2008). To je jasně sociogenní vliv. Terapeut by tedy měl brát v úvahu individuální rozdíly a potřeby a tomu přizpůsobovat léčbu.

• Ženy mají, co se problémů s alkoholem týče, při hledání pomoci větší zábrany. Proto by se mělo uvažovat o diskrétních formách časné a krátké intervence, jako je anonymní a internetové poradenství. Potřebná je např. krátká intervence u těhotných, kterou by prováděli gynekologové. Podle práce Changa a kol. (1999) má příznivý efekt i jen to, že se gynekolog ptá na spotřebu alkoholu.

Závislosti ve vyšším věku

duta-sipkaPříklady z praxe

• Provozovatelé hazardních her v USA organizují zájezdy důchodců do Las Vegas za zdánlivě velmi výhodných podmínek, protože mají vyzkoušeno, že se jim to bohatě vyplatí.

• Silným motivačním faktorem k léčbě bývá pro řadu českých závislých žen určitého věku to, aby jim rodina opět byla ochotna svěřovat vnoučata.

lupaOtázka: Vzniká závislost už v mladším věku a pokračuje do stáří, nebo vzniká až ve stáří?

Specifika působení návykových látek ve vyšším věku

• Odolnost vůči návykovým látkám ve vyšším věku často klesá. To je dáno více okolnostmi.

• Menší odolnost vůči alkoholu a návykovým látkám starých lidí může být do jisté míry výhodou, protože související nepříjemné pocity mohou zvyšovat motivaci ke změně.

• Pokles tolerance však zvyšuje riziko těžkých intoxikací.

• Lidé vyššího věku bývají častěji dlouhodobě léčeni léky (např. kvůli vysokému krevnímu tlaku, cukrovce, srdečním nemocem). Tyto léky mohou vstupovat do interakcí s alkoholem nebo jinými návykovými látkami a působit zdravotní komplikace. Velmi nebezpečná je např. kombinace běžných léků proti bolestem, jako acylpyrin nebo ibuprofen, a alkoholu.

• Ke zdravotním škodám dochází rychleji než ve středním věku, např. prostá opilost pronikavě zvyšuje krevní tlak a tím i riziko cévních mozkových příhod.

• Lidé vyššího věku častěji trpí chronickými bolestivými onemocněními, což u nich zvyšuje riziko vzniku závislosti na některých typech léků proti bolestem.

• Poruchy paměti v důsledku škodlivého užívání návykových látek (např. alkohol, diazepam) se ve vyšším věku často pojí s poruchami paměti jiného původu.

• Při léčbě starších pacientů se závislostí je třeba ještě ve větší míře pamatovat na léčení jejich tělesného stavu. Mnoho z nich trpí často nediagnostikovanými a neléčenými nemocemi.

• Častější bývá i nedostatek bílkovin a vitaminů, zejména skupiny B, objevuje se i celková podvýživa.

• Při léčbě závislých pacientů s poruchami paměti vyššího věku jsou užitečné i léky zlepšující metabolismus mozku (nootropní léky) a trénink paměti.

• Psychoterapie je ve vyšším věku nejen možná, ale často velmi vhodná.

• Pro dlouhodobou stabilizaci stavu je důležité pomoci staršímu pacientovi vytvořit fungující síť sociálních vztahů. Mohou pomoci např. kontakty z dřívějšího zaměstnání, oživení vztahů v rodině, mezilidské vztahy, které člověk získá při pěstování nějaké záliby.

• Výsledky léčby závislostí ve vyšším věku mohou být příznivé, zejména pokud se daří vytvořit přiměřený (tj. nikoliv příliš hektický ani příliš prázdný) životní styl.

→ Podněty pro praxi

1. Vytvořit „druhou kariéru“ znamená najít si uplatnění, které pomůže využívat schopností a dřívějších zkušeností, poskytne pocit užitečnosti, napomůže vytváření sítě sociálních vztahů, ale zároveň nepřetěžuje pacienta se závislostí ve vyšším věku.

2. U osamělých pacientů vyššího věku s nedostatečnou sítí sociálních vztahů může síť vztahů dočasně nebo i dlouhodobě nahrazovat a doplňovat doléčování formou Anonymních alkoholiků, skupinové terapie nebo socioterapeutického klubu.