Lektoroval: prof. PhDr. Jan Vymětal

© Jan Roubal, 2022

© Portál, s. r. o., Praha 2022

ISBN 978-80-262-1973-6

Poděkování

S vděčností myslím na všechny, od kterých jsem se po cestě učil.

A s láskou děkuji své ženě Kristině. Za všechno.

Předmluva

Buď klidná, pravil jsem své duši, dej, ať na tebe sestoupí tma.

…

Buď klidná, pravil jsem své duši, čekej a nedoufej,

neboť bys doufala ve špatnou věc, čekej bez lásky,

neboť bys milovala špatnou věc. Zbývá ještě víra,

ale víra a naděje a láska spočívají jen v čekání.

Čekej a nemysli, neboť nejsi připravena myslet:

tak tma se stane světlem a klid tancem.

Zurčení potůčků a blesk v zimě.

…

T. S. ELIOT 1

Tuto knihu píšu pro méně nebo více vyšťavené psychoterapeuty. Pro ty, kteří střízlivíte po první fázi nadšení začátečníků, nebo už přímo zažíváte vyhořívání. Na příkladu práce s depresí zkouším ukázat, jak může být psychoterapie pro nás terapeuty nebezpečná. A také zkoumám, jak se v takovém nebezpečném poli můžeme smysluplně pohybovat. Jak to může být určitým způsobem radostné.

V depresi to hrozně bolí. Jako psychoterapeuti se snažíme trpícímu depresivnímu člověku ulevit. Vnímáme jeho bolest, soucítíme s ním. Když se mu takto chceme přiblížit, musíme se ale také lidsky do jeho trápení zanořit, musíme „riskovat sami sebe“ (Rogers, in Anderson, 1997). K tomuto humanistickému apelu bych rád doplnil instrukci, kterou slyšíme před startem letadla: než začnete zachraňovat, nasaďte si masku sami. V této knize pro psychoterapeuty nabízím svůj pohled na to, jak si při psychoterapii deprese takovou masku nasazovat. Nepíšu tedy vlastně o tom, jak pracovat s depresivními lidmi. Píšu o tom, jak pracovat se sebou, když jako terapeuti sedíme s depresivním člověkem.

Osvědčené a doporučené přístupy pro psychoterapii deprese byly popsány již mnohokrát. V této knize bych se tedy místo na vhodné terapeutické intervence chtěl zaměřit spíše na mnohdy opomíjenou otázku: odkud psychoterapeutické intervence vychází? Z jakého místa terapeut 2 mluví, jakým způsobem je přítomen? Sebedůmyslnější a sebevíc výzkumně ověřovaná intervence nejspíš nebude moc fungovat, pokud ji bude provádět terapeut, který je sám vyděšený, neukotvený, mimo sebe. A naopak, velkou práci může udělat i úplně běžná a jednoduchá intervence, jako třeba úsměv. Taková intervence bude velmi mocná, pokud ji provede terapeut uvolněný, uzemněný a osobně v souladu se svým záměrem teď a tady. O tom se zde tedy pokouším psát: Jak můžeme jako terapeuti v tomto smyslu pracovat sami se sebou. Jak můžeme nastavit sami sebe, abychom byli dobře přítomni s druhým člověkem, který se propadl do deprese.

Základní rámec pro mě představuje prožitkově zaměřený humanistický přístup gestalt terapie. Ten jsem se naučil jako mateřský psychoterapeutický jazyk a do něj také integruji inspirace odjinud. Pracuji po svém a používám to, v čem se cítím sám sebou a o čem se domnívám, že lidem, se kterými pracuji, pomáhá. Tímto způsobem se zde snažím představovat teoretické psychoterapeutické koncepty. Jako inspirace, které si každý může po svém integrovat do vlastního terapeutického přístupu.

Gestalt terapie je směr, který vyrůstá z humanistické a existenciální tradice v psychoterapii. To pro mě znamená, že se snažím vidět klienta i sebe v jedinečnosti našich příběhů. Setkávat se s klientem jako s druhou lidskou bytostí a být si vědom jedinečnosti okamžiku, v němž se potkáváme. A také se s pokorou otevírat jedinečnému procesu nabývání smyslu, kterého se prolnutí našich příběhů v tento okamžik účastní. Smyslu, který nás přesahuje a který můžeme zažívat skrze naši tělesnou přítomnosti teď a tady. Opakovaně zde používám slovo jedinečný, protože pro mě představuje určitou esenci tohoto přístupu. Znamená pro mě vlastně jednoduchou zásadu: to, co se děje teď, se ještě nikdy v historii a nikde na světě nestalo a už se nikdy nikde nestane. Dělat psychoterapii podle mě v podstatě znamená opakovaně se k této jednoduché zásadě vracet a prožívat ji znovu a znovu při setkání s druhým 3.

V této knize předkládám koláž praktických zkušeností, teoretických konceptů a výzkumných zjištění. Každá z těchto složek je psána trochu jinak. Poznámky z praxe jsou často dosti jednoduché nápady, které mi jsou v mé práci nápomocné. Jejich jednoduchost je pro mě při práci výhodou, protože si je snadno vybavím a v náročné chvíli s klientem se jich přidržím. Praktické zkušenosti se prolínají s inspiracemi z teorie a výzkumu. Výběr uváděných teoretických a výzkumných textů je silně subjektivní. Zmiňuji zde, co z teorie se ke mně dostalo, promluvilo ke mně a pomáhá mi v mé práci 4. Praktickou a teoretickou část pak doplňuji výsledky svého zkoumání toho, co se děje s psychoterapeutem, který se setkává s depresivním klientem. Jak tuto náročnou situaci prožívá, jak jí rozumí, jak se v ní orientuje, co mu umožňuje ji zvládnout a jaké má možnosti ji proměňovat.

V knize se odvažuji předkládat svoje porozumění konceptům, u kterých mám leckdy podezření, že jim teď vlastně úplně porozumět nedokážu. Nahlížím do teoretického uvažování jiných autorů a dovoluji si vybírat ty aspekty jejich práce, které mě oslovily a složily se v mé mysli tak, že mi pomáhají v mé práci. Jsem si ale až bolestně vědomý toho, kolik jsem toho nepřečetl o zkušenostech jiných, kolik jsem toho minul z nashromážděné moudrosti psychoterapeutů přede mnou. Zároveň ale tuším, že i kdybych to všechno přečetl, stejně bych si na to musel ještě přijít sám. Předkládám vám tedy, na co jsem si přišel. A doufám, že se třeba od mého textu odrazíte ve vlastním teoretickém přemýšlení o své práci a popojdete kousek dál svým směrem.

Potřebuji zde na začátku zmínit ty, bez nichž by kniha v této podobě nemohla vzniknout. Některé části knihy jsou totiž mým volným a přepracovaným překladem textů, které jsme psali společně. Snažím se příspěvky svých kolegů odlišovat citacemi a rozvíjet v knize hlavně své vlastní nápady. Někde ale takové rozdělení není úplně možné. Na mnoha místech se objevují myšlenky, které vyrostly z našeho dialogu a které tak jsou společným dílem. S velkou vděčností zde tedy chci ocenit přínos všech svých kolegů, se kterými jsem se na své profesní cestě učil a rozvíjel s nimi různá témata popsaná v této knize. Jsou to zejména Gianni Francesetti (psychopatologie, diagnostika, teorie pole), Michela Gecele (psychopatologie, diagnostika), Elena Křivková (kombinace psychoterapie a léků), Dave Mann (práce se sebevražedným klientem), Tomáš Řiháček (zde prezentovaný výzkumný projekt) a Stáňa Dudová (teorie pole). Moc děkuji všem kolegům, kteří tuto knihu přečetli ve stavu teprve nahrubo opracovaném a pomohli mi výsledný tvar dobrousit. S vděčností myslím také na lidi, které jsem potkal jako klienty a se kterými jsem učil asi nejvíc. Pod jmény Lucie, Richard, Daniel, Vojta, Monika, Valerie, Viktor, Alžběta, Michal a Zuzana se s některými z nich potkáte i vy.

Přiznám se, že mám v této knize takovou jednu nerozvážnou ambici: nastínit vám, jak si představuji praktickou aplikaci teorie pole při psychoterapeutické práci s lidmi s psychopatologickou zkušeností, v tomto případě s depresí. Zkouším popisovat, jak se dívám na depresivní pole. Detailně ho prohlížím jako pod lupou, poslouchám ho, tuším ho. Z různých stran se pokouším nahlédnout to, co vidět není. Co se v psychoterapeutické situaci děje, ale nezhmotňuje. Z čeho teprve pozorovatelné jevy psychoterapeutického procesu vyrůstají. Z velké části tedy píšu o něčem, co bychom si mohli představit jako podhoubí.

Pokouším se psát o neviditelném podhoubí situace teď a tady při setkání dvou lidí. O depresi samotné zde toho vlastně moc neuvádím 5, píšu spíše o prožitkovém zázemí, ze kterého houba 6 zvaná deprese vyrůstá. Zároveň tuším, že se mi to popsat nepodaří, protože slova jsou na přejemnou vlákninu podhoubí příliš hrubá a velká. Popisováním tu neuchopitelnou jemnost a proměnlivost vlastně ničím. Podhoubí nejde zahlédnout přímo, je v temnotě pod zemí. Propojené daleko dál a víc, než si dovedu představit. Domnívám se, že teorie pole se právě toto snaží uchopit, když popisuje procesy, před nimiž žasnu, které ale nemůžu plně pochopit. Zdá se mi dokonce, že to je pro moje dobro. Že moje mysl tímto způsobem chrání moje duševní zdraví a já jsem jí proto vděčný za svoji tupost a omezenost.

Jak vidíte hned zde na začátku, asi to nebude příliš jednoduché čtení. Prosím vás, abyste se naladili na můj styl psaní. Píšu, jako když vyřezávám figurku ze dřeva. Otáčím dřevo v dlani, odříznu šupinku, otočím, odříznu jinde, pak otočím zpět a zase a zase. Postupně se vynořuje tvar. Stejně tak se v této knize vracím k podobným tématům a z různých stran je opracovávám. Zvu vás k dobrodružství, během něhož se tímto způsobem začne vynořovat uchopitelný tvar. Mým záměrem ale není, abyste na konci knihy tento tvar pevně drželi. Spíše se pokusím být vám nápomocný, abyste se vyladili na jemnou tkaninu depresivního podhoubí. Pomocí metafor, příběhů i vědy se vás budu pokoušet zcitlivět, abyste potom mohli nacítit podhoubí deprese při setkání se svým klientem.

Mým záměrem v zásadě je, abychom jako terapeuti nežili v iluzi, že se nás ve vztahu s depresivním člověkem deprese nedotýká. Myslím si totiž, že ona v přítomnosti depresivního člověka svým podhoubím prorůstá i nás. Ovlivňuje tak, jací jsme my sami v kontaktu s depresivním člověkem. A nejspíš to jinak ani nejde a ani by to vlastně nedávalo smysl. Vždyť my potřebujeme risknout sami sebe, abychom dali šanci setkání s depresivním člověkem před sebou. Jako terapeuti ale můžeme tímto způsobem pracovat vědomě. Z práce v depresivním poli se pak může stát tvořivý, oživující a osvobozující proces. Naše svoboda jako by zalévala depresivní podhoubí. My potom můžeme sledovat, co z toho vyroste. Co se stane s depresí ve svobodné a tvořivé atmosféře?

1Eliot, T. S. (2014). Čtyři kvartety. Argo, s. 25.

2Když mluvím o terapeutech a klientech obecně, používám kvůli plynulosti textu mužský rod. Prosím vás, abyste si ale při čtení na těchto místech představili rod, který tam potřebujete.

3Podrobně přístup gestalt terapie popisuji v knize Současná psychoterapie (Roubal, 2010).

4Ta pomoc je myslím dvojího druhu. Jednak mě teoretické koncepty a výzkumná zjištění podporují tím, že mi umožňují vidět moji práci jako smysluplnou, zasazenou do širšího celku. A také ve mně vzbuzují zvědavost, ukazují mi moji rutinní práci v novém světle a snad mě tím trochu chrání před vyhořením.

5Ve své habilitační práci Gestalt terapie v klinické praxi. Teorie, praxe a výzkum v psychoterapii deprese (Roubal, 2016) podrobně rozvádím teoretické koncepty interpersonální dynamiky deprese, vztahově zaměřené diagnostické postupy a perspektivy, výzkumně podloženou konceptualizaci terapeutova prožívání s depresivním klientem i odvozené možnosti psychoterapeutických intervencí.

6Metaforu houby používám v knize opakovaně. Vědomě si dovoluji opomíjet to, že organismus houby zahrnuje jak podzemní podhoubí, tak nadzemní plodnici. Kvůli srozumitelnosti metafory používám laické názvosloví návštěvníka lesa. Co lze vidět vyrůstat nad zem, tomu se říká houba.

1

Jak deprese vleze pod kůži

Ne málo mne postihla tato choroba,

anebo mám snad říci:

má paní Melancholie …?

ROBERT BURTON 7

Lucie se s depresí potýkala opakovaně po celý život. Nepravidelně, spíš v závislosti na událostech, které ji potkávaly, se na několik měsíců nořila do naprostého útlumu, nečinnosti, nezájmu. V posledních třech letech byla dvakrát hospitalizována na psychiatrii. Antidepresiv vystřídala několik, „trochu pomáhají, moc ne“. Lucii je 39, bydlí na vesnici v rodinném domě s manželem a dvěma čerstvě dospělými syny. Kvůli depresi má invalidní důchod.

Na psychoterapii ke mně Lucie chodí rok a půl. Chodí ráda, na sezeních hodně pláče, odchází uvolněná. „Je to tady pro mě taková oáza,“ říká. Okolní svět je pro ni nepřátelský a nebezpečný. Vyrůstala v rodině, kde otec bil matku, pil, ponižoval všechny kolem sebe. Co nejdřív z domova odešla. Brzy se vdala, manžel začal pít, bít ji, ponižovat ji. Synové to okoukali. Doma se k ní všichni chovají „jako ke služce“. Už spoustu let, vlastně nic jiného nezná, lepší to nebude. Nedávno „omylem“ vystoupila z jedoucího vlaku, nechtěla se zabít, ale vlastně by jí nevadilo být mrtvá.

Dům, kde bydlí, je sice její po rodičích, nemá tam ale vlastní místo. Na noc, až když jdou všichni spát, si odsune stůl v kuchyni a rozloží gauč. Ráno musí dát zase kuchyň do původního stavu, než chlapi vstanou. Nadávají jí, že je pomalá, hloupá, „na hlavu“. Ona pláče. „Neřvi nám tady. To si nech k Roubalovi.“

Tak jsem se stal součástí systému. Při našich setkáních „v oáze“ psychoterapie Lucie nabere síly, aby mohla vydržet další týden. Za týden přijde na psychoterapii zase vyčerpaná a ubitá. Opět s ní sedím v té tíze a beznaději. Uleví se jí, že na to není sama, vypláče se.

Mám Lucii rád a už to takhle nemůžu vydržet. K čemu je taková psychoterapie dobrá? Jen pomáhám udržovat psychopatologii rodinného systému. Beznaděj. To s Lucií zažívám. A také bezmoc. Je jasné, co by bylo potřeba změnit a jak, ale Lucie k tomu nemá ani sílu, ani odvahu a já už jsem vyzkoušel všechno, co umím. Jediné, co můžu dělat, je poskytnout jí jednou za týden bezpečné místo, kde ji nikdo neponižuje. Aby nabrala trochu sil a mohla se nechat dál ponižovat a utlačovat doma. Začarovaný kruh. Bezmoc, beznaděj. Také únava, vyčerpání. A podráždění, vztek. Jsem použitý jako mazadlo do soukolí patologického vztahového soustrojí. Tak zase za týden na shledanou, Lucie. A kdo další má přijít teď?

Nejdřív jsem si všiml, že jsem radši začal psát zápisy než pracovat přímo s klienty. Bylo méně vyčerpávající sedět sám ukrytý v pracovně u počítače než se potkávat s lidmi, kteří ode mě čekali pomoc. Po pěti letech intenzivní psychoterapeutické práce s depresivními lidmi jsem je vlastně už ani nechtěl vidět. Byla to povinnost, do které jsem se musel nutit. Moje tělo to začalo odmítat. Tak jsem to opravdu vnímal, tělesně. Moje tělo odmítalo sedět na terapeutické židli a dávalo mi to jasně najevo. Sedět s klienty jako psychoterapeut mě opravdu tělesně bolelo. Když jsem jel po práci na kole, po mnoha kilometrech, kdy jsem si užíval pohyb a krajinu, začaly najednou z těla do mysli vylézat příběhy mých klientů. Utrpení, bolest, bezmoc a beznaděj se mi dostaly pod kůži.

Potom jsem začal být sám depresivní. Pamatuji si moment, kdy mi to došlo. Nebyl jsem schopen doběhnout deset metrů na tramvaj, v nohách místo svalů voda. Jako stařeček jsem se došoural na zastávku, tramvaj už odjížděla a já čekal na další. Ano, pořádné vyhoření. Byl jsem donucen začít se starat sám o sebe. Nejsem si jistý, jak moc mi pomohla samotná antidepresiva, podstatné ale bylo přiznat si, že na to vlastními silami nestačím. Psychoterapie mi pak pomohla smiřovat se s realitou a bylo důležité, že jsem v tom nebyl sám. Hodně mi také pomohlo přesměrování pozornosti na péči o tělo a o můj duchovní svět. Změnil jsem práci, ubral množství a závažnost klientů. Postupně se z té zkušenosti vyhoření stal důležitý transformační milník mého života. Nejen osobně, ale i profesně.

Začalo mě totiž zajímat, co se mi to vlastně přihodilo. Dodržoval jsem rozumnou psychohygienu, odděloval práci od osobního života. Žil jsem šťastné a naplněné období v rodině, měl jsem kamarády, zájmy. A přesto se mi deprese dostala pod kůži. Jako bych nasákl utrpením lidí, se kterými jsem se v práci potkával. Jako kdybych se nakazil. Tak jsem to začal zkoumat. Zjistil jsem, že zdaleka nejsem sám, že podobnou zkušeností prošlo mnoho mých kolegů, jen o tom moc nemluvili. Také jsem objevil, že „nakažlivost deprese“ je již relativně dlouho studovaný jev. Začal jsem tedy sám zkoumat, co se s terapeuty děje v kontaktu s depresivním člověkem.

Kromě výzkumu mě moje osobní zkušenost vedla i k teoretickému promýšlení psychoterapie deprese. Zde byl zlomový zážitek z doby, kdy mé vyhoření kulminovalo. Chodili jsme se ženou vysoko v Alpách. Já jsem se tedy tenkrát spíš vlekl, mysl zaměstnaná sama sebou okolí příliš nevnímala. Poodešel jsem kousek stranou a do hlubokého skalnatého údolí ze mě moje frustrace vyřvala: „Já už kurva nechci nikomu pomáhat!“ Byl to silný moment, při kterém jsem se snad vyvlékl z navyklého způsobu, jak se vztahovat k utrpení, který se u nás předával z generace na generaci. A také to byl silný profesionální impulz. Chci dál dělat psychoterapii a zároveň už nechci pomáhat. Jde to? Co pak budu s klienty dělat? A k čemu jim to bude? Stal se z toho pro mě takový kóan a současně intelektuální výzva, která ve výsledku vedla až k této knize.

Výzkumná studie: Prožívání terapeutů v průběhu psychoterapeutického sezení s depresivními klienty

Co se děje s psychoterapeutem v kontaktu s depresivním klientem?8 Rozhodl jsem se toto téma, se kterým jsem se seznámil na vlastní kůži, více prozkoumat. Nejdřív jsem se začetl do dosavadních výzkumných zjištění. Zajímavé je, že i v psychoterapeutické literatuře se děje to, co v naší praxi. Snažíme se pomoct depresivnímu člověku před sebou, a přitom sami na sebe zapomínáme. O tom, jak může psychoterapie pomoct, pojednává velké množství klinické i výzkumné literatury. Ale o pomáhajícím, který se při své práci setkává s emocionálně silnými depresivními stavy klienta, se toho ví relativně málo.

Šum v přijímači

Nepříjemné prožitky s obtížnými klienty představují rizikový faktor pro rozvoj profesionální nepohody a syndromu vyhoření (Jenaro a kol., 2007). Psychoterapeuti přesto mají obecně sklon své prožitky s klienty znevažovat jako nahodilé a čistě subjektivní, nebo je dokonce znehodnocují jako obtěžující, kontraproduktivní a neprofesionální (Wolf a kol., 2013). Tím, že psychoterapeuti své vlastní reakce vnímají jenom jako „šum“ v psychoterapeutickém procesu, nejen že zvyšují riziko rozvoje syndromu vyhoření, ale také „riskují, že přijdou o důležitý zdroj dat, která mohou přímo či nepřímo ovlivnit psychoterapeutickou alianci a mít negativní vliv na výsledky léčby“ (Wolf a kol., 2013, s. 8). Přehlížení vlastních prožitkových reakcí psychoterapeutů, může dokonce vést k poškození klientů (Castonguay, Boswell, Constantino, Goldfried a Hill, 2010).

Prožitky terapeutů jsou stále výzkumně dosti zanedbávanou oblastí. Odborné autority (Najavits, 2000; Hayes a Gelso, 2001) proto zdůrazňují, jak podstatné je věnovat se jim jako důležitému klinickému fenoménu, který se zákonitě objevuje v každodenní praxi a který psychoterapeuti mohou využívat k posílení terapeutického procesu. Konkrétně u depresivních klientů je pak zejména důležité zabývat se zkoumáním těch interakcí, při kterých dochází k odmítání depresivního člověka ostatními (Gurtman, 1986).

O vlivu deprese na terapeuta můžeme leccos odvodit z interpersonálních teorií deprese, které rozvádí, jak deprese vzniká a udržuje se ve vztazích. Můžeme předpokládat, že se tyto vztahové aspekty objevují i v psychoterapeutickém vztahu, kde se s nimi dá také pracovat. To je ale nedostatečně doloženo výzkumy, které by se detailně zabývaly tím, jak psychoterapeutická práce s depresí působí na terapeuty. Výzkumníci se omezují na to, že pouze vyjmenovávají prožitky terapeutů s depresivními klienty a někdy je srovnávají s reakcemi na klienty s jinými diagnózami, např. hraničními nebo schizofrenními (Boswell a Murray, 1981; Brody a Farber, 1996; McIntyre a Schwartz, 1998).

Málo se také odlišuje dlouhodobý vliv od aktuálního vlivu deprese přímo v průběhu sezení. Některé studie sice zkoumaly terapeutovy prožitky v průběhu sezení (např. Deutsch, 1984; Howard, Orlinsky a Hill, 1969; Williams, Polster, Grizzard, Rockenbaugh a Judge, 2003), věnovaly se jim ale obecně a nezabývaly se specificky terapií deprese.

Pro svoji kvalitativní výzkumnou studii jsem si tedy zvolil výzkumnou otázku: „Jak terapeuti prožívají psychoterapeutické sezení s aktuálně depresivním klientem?“ S ní jsem se obrátil na kolegy. Nejdříve jsem vedl polostrukturované individuální pohovory s terapeuty, kteří pracují s depresivními klienty. Do hloubky jsme prozkoumávali jejich zkušenost. Ptal jsem se jich:

„Jak si vybavujete své psychoterapeutické sezení s klientem, který je aktuálně depresivní?“

„Co jste při tomto sezení prožíval/a?“

„Jak se váš prožitek vyvíjel?“

„Co jste dělal/a?“

„Co vám pomáhalo?“

„Co se stalo potom?“

„Napadá vás výstižná metafora pro to, co se na sezení dělo?“

Na základě těchto rozhovorů jsem vytvořil provizorní teoretický model, který jsme dále rozpracovávali při diskusích ve skupinách dalších terapeutů 9.

Prožitky, které v terapeutovi vzbuzuje právě deprese.

Při zpracování rozhovorů jsem se zaměřil na ty prožitky terapeutů, které oni sami připisovali klientovu aktuálnímu depresivnímu stavu přímo na psychoterapeutickém sezení. Stranou jsem nechával další prožitky psychoterapeutů, ve kterých hrály ústřední roli osobní reakce terapeuta na osobnost klienta i jeho životní příběh a souvisely s terapeutovou vlastní historií, s jeho vlastními procesy.

Pro takovéto rozdělení jsem nalezl opodstatnění i v literatuře. Prožitky terapeuta s klienty byly historicky většinou teoreticky zahrnovány do konceptu protipřenosu. Tento koncept prošel dlouhým a komplexním vývojem. Obecně dnes hlavní teorie považují protipřenos za fenomén týkající se pocitů a emocí, který je spoluutvářený klientem i terapeutem (Gabbard, 1999). Gelso a Hayes (2007) ve svém integrativním konceptu rozdělili subjektivní prožitky terapeutů na (1) protipřenosovou složku spojenou s terapeutovými osobními nevyřešenými konflikty a slabými místy a (2) složku, která není protipřenosová a zahrnuje stavy nebo reakce terapeuta, které jsou vyvolány klientovým stavem či chováním.

Můj výzkum se zaměřuje na tuto druhou složku. Odkazuji tím na starší Winnicottův (1949) koncept „objektivního“ protipřenosu představující obecně lidské reakce na specifické způsoby klientova vztahování se. Také se odvolávám na zkoumání reakcí terapeutů na charakteristické způsoby, kterými klienti vyvolávají reakce v ostatních (Homqvist a Armelius, 1996), či na popis na terapeutových „situačních“ obtíží (Schröder a Davis, 2004).

Jsem vděčný za důvěru kolegů, kteří se mnou byli ochotni mluvit velmi otevřeně. Často totiž popisovali prožitky, za které se trochu styděli a které si obvykle nechávali pro sebe. Při rozhovorech nás kromě toho ale provázelo i určité objevitelské vzrušení, když jsme odhalovali hlubší vrstvy a jemnější odstíny toho, co s depresivními klienty zažívají.

Rozhovory jsem následně zpracovával kvalitativní metodou zakotvené teorie 10. Ta umožňuje zkoumanému procesu detailně porozumět. Konečným výsledkem zakotvené teorie je pak obvykle kompaktní a jednoduchý model „jak věci fungují“ v určité vymezené oblasti (Glaser a Strauss, 1967; Strauss a Corbinová, 1999; Charmaz, 2006)11.

Ukázalo se, že v průběhu psychoterapeutického sezení „to funguje“ zhruba takto: Psychoterapeuti jako by se prožitkově pohybovali dvěma protichůdnými směry – směřují blíž k depresi, nebo naopak pryč od ní. Depresivnímu klientovi se tímto způsobem v průběhu sezení průběžně prožitkově „přibližují“ a zase se od něj „vzdalují“. Jeden z terapeutů to popisoval metaforicky jako pohyb nahoru a dolů ve studni: „Studna, jako hloubka té deprese, a (…) povrch, to denní světlo. (…) A buďto pustím klienta a naštvu se na něj, anebo se pustím toho hořejšku a budu tam s [klientem] a začnu se s ním identifikovat. (…) [Ten hořejšek] je ta denní realita. To, jak jsem na tom normálně, že žiju ve svém světě.“

Polarizace prožitků psychoterapeutů

Přítomnost depresivního člověka v lidech obecně vyvolává dvě základní reakce (Coyne, 1976b): začnou sami pociťovat depresivní náladu, nebo depresivního člověka odmítají. U psychoterapeutů to není jiné. Při práci s klienty s rezistentní depresí zažívají velký rozsah emocí (McPherson, Walker a Carlyle, 2006; Levenson, 2013) od pečujících reakcí (pocity blízkosti a porozumění nebo obav o klienty) až k silně nepříjemným (pocity bezmoci, selhání, neschopnosti, vyčerpání, skleslosti, frustrace, trápení). „Na jedné straně se psychoterapeut cítí odmítán klientem a paralyzován depresivní symptomatologií, což často ústí v psychoterapeutovu agresivitu vůči klientovi (…). Na druhé straně depresivní klienti vyvolávají velkou péči, která může velice rychle vést k extrémní starostlivosti nebo kontrole klienta“ (Rahn a Mahnkopf, 2000, s. 242).

Psychoterapeuti zažívají základní napětí mezi svým profesionálním postojem a osobní emoční reakcí na trpícího člověka. Množství výzkumů opakovaně ukázalo, že depresivní lidé v ostatních vyvolávají odmítavou, či dokonce nepřátelskou reakci (např. Gotlib a Robinson, 1982; Gurtman a kol., 1990; Marks a Hammen, 1982; Paukert, Pettit a Amacker, 2008; Strack a Coyne, 1983; Winer, Bonner, Blaney a Murray, 1981). Psychoterapeutovu lidskou reakci (pocity frustrace, nudy, strachu, vzteku, nenávisti) pak můžeme chápat jako „síly, které odtahují psychoterapeuta od jeho profesního ideálu“ (Wolf a kol., 2013, s. 4). Prožitkové oddálení od klienta se zdá automatickou reakcí psychoterapeutů na deprimující a vyčerpávající pocity, které depresivní klient obecně v lidech vyvolává.

Z pohledu psychoanalýzy (McWilliams, 2011, s. 250) je možné terapeutovu prožitku s depresivním klientem rozumět jako dvěma protichůdným reakcím: psychoterapeut má fantazie o tom, že je „citlivým, přijímajícím rodičem, kterého klient nikdy neměl“, či se naopak může cítit „nekompetentní, chybující, poškozující, ‚ne dost dobrý‘ (introjektivní elementy) nebo zoufalý, demoralizovaný a zbytečný (anaklitické elementy)“. Na vlastní hněv pak může terapeut nahlížet jako na indikátor svých nenaplněných potřeb v terapeutickém vztahu a vlastní nenávist může vidět jako sílu, díky níž se může vymanit ze zátěže svých nenaplněných potřeb (Green, 2006). Zdá se, že psychoterapeutovy vlastní nenaplněné potřeby v kombinaci s klientovým nadměrným vyhledáváním ujištění (reassurence-seeking), které je specifické pro depresi (Joiner, Metalsky, Gencoz a Gencoz, 2001), vyústí v psychoterapeutovu odtažitou prožitkovou reakci.

Terapeutovy prožitky tedy oscilují mezi sdílením depresivního prožitku a vzdalováním se od depresivního prožitku a postupně se během psychoterapeutického sezení rozvíjejí. Tento proces jsme dál detailně zkoumali. Výsledkem je obecný model Trajektorie spoluprožívání deprese (Roubal a Řiháček, 2016), který rozlišuje jednotlivé fáze této trajektorie a jejich typickou sekvenci. Tento model bude představen v kapitole „Terapeut v depresivní bažině“. S pomocí takového modelu pak můžeme sledovat proměny prožitků psychoterapeutů, pojmenovávat vztahy mezi různými prožitky a dávat je do souvislosti s ostatními procesy odehrávajícími se v průběhu psychoterapeutického sezení (Roubal, 2014).12

7Burton, R. (2006). Anatomie melancholie. Prostor (s. 31). K citátu je potřeba dodat, co autor vzkazuje přes čtyři století (jeho kniha vyšla poprvé 1621): „Přijde-li podřadný rétor sentence hledat si v textu, citáty pro všechny pády snadno by po ruce měl, co libě na jazyku splynou, tu ihned zavři se kniho…“ (s. 16).

8Kvůli zaměření na terapeuta se v knize vyhýbám podrobnější klasifikaci různých druhů depresivní zkušenosti. Ponechávám zde prostor terapeutům samotným, aby si dosadili jemnější odstíny toho, jak sami prožitkově rezonují s individuálně specifickou depresí svého konkrétního klienta.

9Celkově se výzkumu zúčastnilo 30 psychoterapeutů, z toho 17 žen a 13 mužů. Jejich teoretická orientace byla: dynamická a psychoanalytická psychoterapie (16), humanistická/experienciální/fenomenologická psychoterapie (15), rodinná/systemická terapie (3), integrativní psychoterapie (2) a kognitivně behaviorální terapie (2). 23 terapeutů absolvovalo 1 psychoterapeutický výcvik, 6 terapeutů absolvovalo 2 výcviky a 1 terapeut absolvoval 3 výcviky.

10Zde bych chtěl poděkovat Tomáši Řiháčkovi za tvořivou a respektující výzkumnou spolupráci.

11Detailní rozbor použité metody viz. An adventure in grounded theory method: Discovering a pattern in the flow of a therapy process (Roubal, Řiháček, 2016).

12Než se ale zanoříme více do prožitků terapeutů při setkání s depresivním klientem, možná se budete někdo chtít zastavit u samotného počátku takového setkání. Ve chvíli, kdy si jako terapeuti uvědomíme: tento člověk je depresivní. Co se v tu chvíli stane s naším nastavením vůči klientovi, jaké nároky v tu chvíli implicitně vznášíme sami na sebe? Jak tím vymezujeme prostor, kudy se pak může psychoterapeutický proces ubírat? Pokud by vás toto teď zajímalo, podívejte se na konci knihy na dodatek Diagnóza jako opěradlo židle, kde rozvádím, jak použít diagnostiku pro podporu psychoterapeutického procesu.

2

Depresíme spolu

Můj vlastní smutek není pocit,

ale něco chyceného ve zdech mého těla,

lapeného uvnitř jako smog.

Všechno to zbavuje lesku.

Obaluje to svět sazemi.

Vysává mi to sílu z rukou i nohou a hrbí mi to záda.

SARA BAUME 13

„Každých pět minut se kouknou na hodinky a doufají, že už bude konec sezení. Sedí s klientem, který je ponořený do sebe a téměř nevnímá přítomnost terapeuta. Mohou si pak připadat neschopní a začnou se kritizovat. Mohou i začít litovat, že si zvolili profesi, která je nutí upozaďovat své vlastní potřeby před potřebami druhého.“ (Wolf, Goldfried a Muran, 2013, s. 5). Frustrace psychoterapeutů se nejspíš odvíjí od toho, jaká mají v situaci s depresivním klientem očekávání. Jako psychoterapeuti reagujeme na bezmoc depresivních klientů a můžeme se tak bez vlastního uvědomění snadno ocitnout v pozici záchranáře, který přebírá zodpovědnost za úzdravu klienta.

Klient obvykle přichází do terapie, protože takhle už dál žít nechce, nemůže. Chce změnu. A strašně se změny bojí. Protože to, co mu v životě nefunguje, je zároveň to jediné, co zná. Změna je děsivá, protože je neznámá. Takhle dál žít ale také nejde. Touha po změně a strach z ní. V tomto rozporu se před nás posadí a okamžitě na nás deleguje sílu, která směřuje ke změně. „Vy tomu rozumíte, vy tu jste od toho, pomozte mi“. Promítne si do nás kompetenci a na něj zbyde bezmoc. A když tuto projekci přijmeme, původní vnitřní rozpor klienta jako by se začal rozehrávat mezi námi. Vnitřní zápas se externalizuje (Zinker, 2004). My, terapeuti, se tak chopíme polarity směřující ke změně a na klienta zbyde polarita strachu ze změny. My se stáváme kompetentními, těmi kdo vidí, jak je změna potřebná. A na klienta zbývá: „Ano, ale…“.

Kromě toho, že se tím fixuje klientův neuspokojivý stav a stupňuje se frustrace terapeuta, odehrává se i důležitá vztahová dynamika. Klient jako by neslyšně sděloval: „Toužím po tom, aby někdo opravdu uslyšel, jak mi je špatně. Doufám, že to budeš ty, terapeute. Ale zdá se, že ty si myslíš, že to půjde zvládnout, že to tedy není tak zlé. Jako bys neslyšel, jak špatně mi je. Místo toho se snažíš mě změnit. Necháváš mě v mém trápení samotného. Je tedy potřeba přidat a ukázat ti víc, jak opravdu špatné to se mnou je.“ Tím, že se snažíme o změnu, necháváme klienta v jeho strachu ze změny. Necháváme ho opuštěného a neslyšeného v jeho trápení.

Do této pasti můžeme padat s různými klienty. S těmi depresivními se to ale stává velice snadno. Proč? Vždyť to všechno přece dobře známe. Proč znovu a znovu zjišťujeme, že jsme zase v této pasti uvízli? Důvodem může být, že chráníme sami sebe. Chráníme se před prožitky, které s sebou deprese přináší. Náš aktivní postoj, naše zaměření na změnu nás může vytáhnout z propadání se do prožitkové depresivní bažiny. Možná, že nás tedy polarizace vůči klientovi chrání, abychom se sami depresí nenakazili.

Nakažlivost deprese

Přenos emočních a behaviorálních projevů deprese (pokleslá nálada, skleslost, anhedonie, nepřiměřená únava, pesimismus apod.) z depresivního člověka na druhou osobu popisuje fenomén nazývaný „nakažlivost deprese“ (contagiousness of depression) (Coyne, 1976a). Přitom dochází k přenosu právě jen depresivní symptomatiky, což je způsobeno specifickými projevy depresivních lidí. Pro vysvětlení nakažlivosti deprese existuje několik hypotéz, ty však dostatečně nepotvrzují kauzální vztah mezi depresí a její „nakažlivostí“ (Kostínková, 2009).

Z doposud provedených výzkumů vyplývá, že fenomén nakažlivosti deprese je nezávislý na věku, vzdělání, finanční situaci, rase nebo zdravotním stavu (Bookwala a Schulz, 1996) a byl také potvrzen napříč různými vztahy: s cizími lidmi, spolubydlícími, partnery a v manželských párech (Benazon a Coyne, 2000). Čím bližší je vztah s depresivním člověkem, tím je riziko nakažlivosti deprese vyšší (Goodman a Shippy, 2002).

Joiner a Katzová (1999) provedli metaanalýzu výzkumů fenoménu nakažlivosti deprese v blízkých vztazích, ze které vyplývá, že tento fenomén je dostatečně výzkumně potvrzen. Výzkum popisující „nakažlivost deprese“ přímo v psychoterapeutickém vztahu proveden nebyl, můžeme však předpokládat, že podobné procesy jako v jiných vztazích se objevují i mezi klientem a psychoterapeutem.

To, co v přítomnosti depresivního klienta zažíváme, nám může nenápadně podrývat půdu pod nohama. Například můžeme cítit vůči klientovi vřelost. Vždyť „depresivní klienty je snadné mít rád“ (McWilliams, 2011, s. 248). Klient ale díky depresivnímu útlumu na naši vřelost není schopen reagovat. V nás se pak nepozorovaně, po malých dávkách může hromadit nespokojenost a zklamání.

Vztah s depresivním klientem nerezonuje. My vkládáme, a nic se nám nevrací zpátky. Frustrace v nás narůstá, ale s ohledem na klienta ji zadržujeme v sobě. Jako by naše tělo nasáklo frustrací. Zároveň jako bychom sami podlehli depresivnímu útlumu a nedokázali s tím nic udělat. Podobné prožitky nás postupně mohou pohltit, ovládne nás pocit bezmoci. Potom začneme pochybovat, jestli se vůbec pro tuto profesi hodíme (v případě začínajících psychoterapeutů), nebo se z nás stanou cynici zklamaní z vlastní nedostatečné efektivity (v případě zkušených profesionálů) (Wolf a kol., 2013).

Častá klinická zkušenost, která se stala i součástí psychiatrických učebnic, nás varuje, že při práci s depresivním klientem se i nám samotným může snížit nálada a musíme si dávat pozor, abychom se do svého prožívání příliš neponořili (Rahn a Mahnkopf, 2000). Práce s depresivními klienty tak může narušovat naši profesionální sebedůvěru, ale také nás ohrožuje osobně. Již samotný rozhovor s depresivním člověkem vede ke zvýšenému stresu (Gurtman, Martin a Hintzman, 1990). Ovšem ještě větší depresivitu v druhém vyvolává, pokud jsou na něj kladeny nároky, aby depresivnímu člověku pomohl (Markse a Hammena, 1982).

Pracovní úrazy v psychoterapii

Deprese v příběhu člověka

Šetřící režim depresivního prožitku

Společenská funkce depresivního prožitku

Deprese ve vztahu

Bludný kruh deprese ve vztahu

Nemáme na výběr

Stahování depresivního pole

13Baume S. (2016). Jasno lepo podstín zhyna. Odeon, s. 49.