Jen žádnou paniku

Vyšlo také v tištěné verzi

Objednat můžete na
www.cpress.cz

www.albatrosmedia.cz

Andreas Ströhle, Jens Plag

Jen žádnou paniku – e-kniha

Copyright © Albatros Media a. s., 2022

Všechna práva vyhrazena.

Žádná část této publikace nesmí být rozšiřována

bez písemného souhlasu majitelů práv.

Pro Janinu a Louise

Andreas Ströhle

Pro Clarissu a Noaha

Jens Plag

Další kniha o strachu a úzkosti – proč?

Knih o „úzkosti“ rozhodně není málo – alespoň na německém knižním trhu.1 Příčinou je jistě do značné míry to, že toto téma zajímá hodně lidí, zvláště však ty, kteří sami trpí úzkostmi a hledají odpovědi na nejrůznější otázky. Jakou úzkost to prožívám? Je ještě normální, nebo již „chorobná“? Kde se bere? Jak vzniká? Proč zrovna já? A ta nejnaléhavější otázka pochopitelně většinou zní: co proti tomu mohu dělat?

11 Německý termín Angst lze překládat jako „strach“ či „úzkost“; v odborné terminologii se rozlišuje mezi strachem z něčeho konkrétního (pro ten v němčině existuje i slovo Furcht) a úzkostí, která takovýto konkrétní předmět nemá (Angst). Některé duševní stavy se však takovému rozlišení vymykají a v běžném vyjadřování se tento rozdíl zpravidla opomíjí. Tématem této knihy jsou úzkostné poruchy (Angsterkrankungen); někdy je však namístě hovořit spíše o „strachu“, případně „strachu a úzkosti“ – pozn. překl.

Přes tuto velkou nabídku je bohužel jen málo literatury, která by se těmito aspekty zabývala vědecky fundovaným způsobem nebo – pokud přece jen ano – která současný stav poznání předkládá způsobem, který by byl srozumitelný i pro člověka, jenž za sebou nemá žádné zkoušky z medicíny a nevlastní ani diplom z psychologie. Navíc se knihy o úzkosti – zcela pochopitelně a právem – orientují převážně na ty, kteří úzkostnými poruchami trpí, a řeší témata, jež jsou pro ně relevantní. Podle našich zkušeností však mají úzkostné poruchy zvláštní význam ještě pro nejméně jednu další skupinu lidí, a sice pro blízké postižených. Přátelé a přítelkyně, partnerky a partneři, děti, sourozenci, rodiče a další příbuzní jsou často nejrůznějšími způsoby vtahováni do toho, co s sebou dění související s onemocněním přináší, ať již v podobě intenzivního soucitu, praktické podpory, kterou poskytují postiženému v běžném životě, nebo jinak. Doposud ovšem tito lidé ve své situaci a se svými potřebami přicházeli zkrátka a v literatuře jen zřídka nacházejí něco, co by jim v kontaktu s jejich blízkými vzhledem k projevům jejich obtíží jakkoli pomohlo a umožnilo by jim pokud možno smysluplně s nimi komunikovat a pečovat o ně. Právě tento aspekt je však podle našich zkušeností velmi důležitý. Může usnadnit běžný život jak těm, kteří úzkostnými poruchami trpí, tak těm, kteří je v jejich životě s tímto onemocněním provázejí.

Byly to zvláště tyto důvody, které nás povzbudily a motivovaly k tomu, abychom napsali knihu. Chtěli bychom všem zainteresovaným, všem postiženým a jejich blízkým blíže představit, co je to úzkost, k čemu může být dobrá a co odlišuje „normální“ úzkost od úzkosti „patologické“ – tedy úzkostné poruchy. V různých kapitolách představujeme jednotlivé úzkostné poruchy s jejich zvláštnostmi a pokoušíme se uvést přehled nejdůležitějších faktorů vzniku každé z těchto poruch. Důležitým bodem jsou možnosti léčby, jinými slovy možné terapie. Vysvětlujeme medikamentózní a psychoterapeutické strategie léčby, které se jako účinné prokázaly nejen ve vědeckých studiích, ale osvědčily se také v praxi, a jsou tak doporučovány aktuálními léčebnými standardy. Toto téma je završeno výhledem na inovativní strategie, které sice (zatím) nepatří do standardního terapeutického rejstříku, ukázaly se však v rámci výzkumné práce jako efektivní, a mohou proto doplnit individuální plán léčby. V neposlední řadě chceme poukázat na to, jak mohou postižení a jejich blízcí sami přispět k co nejefektivnějšímu zvládnutí úzkostné poruchy, aby tak zvýšili šanci na zlepšení zdravotního stavu.

Při sestavování tohoto tematického balíčku nám pomáhala naše dlouholetá vědecká a klinická činnost v Institutu Maxe Plancka pro psychiatrii v Mnichově a v berlínské nemocnici Charité. Naše výzkumná práce na poli úzkostných poruch má těžiště mimo jiné v oblastech psychoterapie, systému stresových hormonů a činnosti mozku. Kromě toho řadu let usilovně zkoumáme terapeutické účinky různých forem fyzických aktivit u lidí, kteří trpí úzkostnými poruchami. Takto získané výsledky a intenzivní výměna s dalšími vědeckými pracovníky v tomto oboru nám umožňují udržovat si neustálý přehled o aktuálním vývoji a tam, kde se to nabízí, jeho výsledky uplatňovat v každodenní terapeutické praxi. V rámci ordinačních hodin jsme v naší ambulanci pro léčbu úzkosti denně v kontaktu s postiženými, ale komunikujeme také s jejich blízkými. Věříme, že jsme během let získali cit pro to, co je v souvislosti se strachem a úzkostí zapotřebí, co chybí, co se neví a co jsou pouhé domněnky a jaký jazyk je třeba používat, abychom postiženým mohli srozumitelně zprostředkovat nejrůznější komplexní souvislosti.

Touto knihou samozřejmě nemůžeme nahradit žádnou odbornou diagnózu, terapii ani individuální rozhovory. Můžete se však dozvědět, o co v případě úzkostí, ať již vlastních, či někoho druhého, vlastně jde, jaké terapeutické přístupy existují a jak se vede jiným postiženým – a jejich blízkým a rodinným příslušníkům – s diagnózou „úzkostná porucha“. Neboť nás obzvláště těší, že jsme dokázali přesvědčit několik pacientek a pacientů z naší ordinace a jejich partnery či partnerky, rodiče nebo děti, aby v této knize vyprávěli své osobní příběhy. Tím chceme dosáhnout nejen toho, aby teorie byla naplněna reálným životem, ale také učinit zadost záměru této knihy a představit co možná nejobsáhleji celý „systém úzkosti a strachu“. V příslušných pasážích vždy hovoří obě strany o příznacích, o výzvách a změnách, které z nich pro ně vyplývají, a o individuálních zkušenostech s různými metodami terapie. Za to bychom chtěli na tomto místě ještě jednou srdečně poděkovat Philipovi a Lukasi Auerovým, Barbaře a Julii Schmidtovým, Nině Brommové a Christianu Liebscherovi, Jeanu Fischerovi a Claudii Fischer-Altmannové a Hannah a Christophovi Stammovým.

Pro líčení osobních zkušeností jsme vědomě vybírali komplexní případy, u nichž hraje velkou roli i systemická stránka. Mají názorně ukázat, jakou výzvu úzkostné poruchy pro všechny zúčastněné představují. Samozřejmě existují i „jednodušší“ a kratší průběhy onemocnění, při nichž postižení vhodnou léčbu naleznou rychleji. Doufáme, že zvláště tyto osobní zprávy lidem s úzkostnými poruchami, ale také všem ostatním čtenářkám a čtenářům pomohou pochopit, že chorobná úzkost není nic exotického, a už vůbec nemá nic společného s tím, že by se někdo „zbláznil“. Může se to stát v podstatě každému. Tyto poznatky jsou zásadní pro to, aby se skoncovalo se (sebe)stigmatizací, a podle našich zkušeností jsou důležitým předpokladem, aby se postižení se svými příznaky odvážili svěřit a vyhledat psychiatra nebo psychologa. Neboť ve většině případů se v těchto případech dá pomoci – čím dříve, tím lépe, ale i tehdy, když člověka úzkost provází již delší dobu. Kromě toho bychom byli rádi, kdyby lidé, kteří mají k postiženým prostorově nebo citově blízko, díky této knize nalezli ve svém vztahu k nemocným opět ztracenou jistotu, když zodpovíme některé jejich otázky, a tak snad přispějeme k lepší kvalitě života všech zúčastněných.

Andreas Ströhle

Jens Plag

1

Strach – vlastně něco docela normálního

Každý člověk má strach – a je to tak v pořádku! Protože strach má především jednu důležitou funkci: má zajistit přežití. Proto je zakotven geneticky a provází lidstvo od samého počátku jeho existence. Kdyby naši předkové nepociťovali strach z tygra šavlozubého nebo kdybychom my při přecházení ulice neměli strach z nákladního automobilu, pak bychom tuto knihu nemohli napsat – a vy byste ji nemohli číst.

Otázka přežití

Pokud se strach objeví akutně při nějaké konkrétní nebo domnělé hrozbě, němčina pro něj používá i výraz Furcht. V takovém případě pociťujeme skličující tíseň (slovo Angst, které spíše odpovídá úzkosti, je odvozeno od latinského angustia, tíseň), srdce nám bije rychleji, dechová frekvence se zvyšuje a pociťujeme napětí ve svalech. Pocit strachu či úzkosti se dá v těle většinou celkem dobře lokalizovat.

Poplašné reakce, které strach či úzkost vyvolávají, se ale objevují i na jiných úrovních. Jsou vyplavovány látky označované jako přenašeče (neurotransmitery) a hormony a ty v našem těle vyvolávají složité biologické procesy. To vše nám umožňuje maximální soustředění; jsme připraveni podat výkon. Pociťujeme vzestup energie, která mobilizuje naše síly a umožňuje nám rozpoznávat nebezpečí a rychle na ně reagovat. Výzvám, které nás ohrožují, se postavíme a „bojujeme“ – nebo činíme opatření na svoji ochranu a „prcháme“. Tento proces se označuje jako „reakce útok nebo útěk“ (fight-or-flight).

Každý člověk má v souvislosti se strachem určitý repertoár reakcí, které se aktivují v závislosti na situaci. Pokud je zapotřebí okamžitá reakce, protože jde například o ohrožení života (je-li třeba někdo přepaden), dochází k bezprostřední poplašné reakci, která umožňuje bojovat nebo utéct. Je-li zapotřebí se na nebezpečné situace připravit nebo je předjímat, vzniká situačně podmíněný strach, například strach z konfrontace s nebezpečným zvířetem nebo ze zranění. Protože člověk je sociální bytost a k životu či přežití potřebuje kontakt s ostatními, patří k prastarým strachům rovněž strach z izolace. V této souvislosti se také může vyvinout strach, že se člověk znemožní nebo selže ve společenských situacích, což by mohlo časem vést až k izolaci. A jistá míra strachu z nedostatečného výkonu může mít smysl, pokud se například máme psychicky připravit na nadcházející zkoušku a vystupňovat svou výkonnost.

Nástroj prevence

Na druhé straně strach není jen akutní reakce, ale může být také orientován na budoucnost. Pak mají strach nebo úzkost v podobě starostí či obav preventivní ochrannou funkci: v myšlenkách se zabýváme možnými nebezpečími a připravujeme se na ně. Každý to zná jako soukromé i pracovní starosti, když se zabýváme otázkami jako: Jaký dopad bude toto či jiné rozhodnutí mít na můj život, moje partnerství nebo má přátelství? Jak budu vycházet s novým kolegou, který nastupuje příští týden? Do jakých rizik se vydám, když si naplánuji třítýdenní samostatnou cestu do oblasti Amazonie? Mám na to? Starosti tedy mohou v tomto smyslu znamenat také prevenci: umožňují nám promýšlet pravděpodobné dopady a zvažovat různá pro a proti – a tím se postarat o maximální bezpečí pro sebe anebo ostatní.

Schopnost pociťovat strach je proto veskrze smysluplná a je to v zásadě normální a důležitá psychická reakce. Zdá se, že ve skutečnosti jsou některé druhy strachu zakotveny vývojově, protože se vyskytují prakticky u všech lidí ve více či méně výrazné podobě. K nim patří například strach z cizích lidí či cizího prostředí a strach z odloučení od rodičů (separační úzkost), který se objevuje prakticky u všech dětí kolem osmého měsíce života a pak ještě jednou od třetího roku. Vývojově podmíněny jsou zřejmě i některé strachy, které jsou spojeny s (divokými) zvířaty nebo potenciálně nebezpečnými situacemi, jako jsou výšky, stísněný či otevřený prostor, a mohou vést ke vzniku specifických fobií. Ale i různý charakter strachu u různých lidí z evolučního hlediska dává smysl: ti, kteří byli méně bojácní, kteří byli odvážnější, objevovali a zkoušeli nové věci; ti úzkostnější se starali o bezpečí potomstva. Když se pak lidé spojovali do skupin, jednali vždy podle situace a potřeby ti, jejichž reakce byla nejvhodnější. Když to přeženeme: pokud by se spojili jen velmi bázliví lidé, skupina by umřela hlady. Pokud by se dali dohromady jen ti, kteří se báli málo, je možné, že by byli sežráni.

Jak se učíme bát

Většina strachů se u lidí případ od případu výrazně liší co do typu a projevu. Vědci v posledních desetiletích velice přesně prokázali, že ústřední roli hrají zkušenosti, které člověk shromáždí během svého života, a také s nimi spojené procesy učení. Učební procesy, které jsou relevantní pro strach, se vyskytují v podobě tzv. podmiňování – jako klasické podmiňování a jako operantní podmiňování – a také jako učení nápodobou, respektive učení odpozorováváním. Tyto pojmy budou dále vysvětleny.

Když zazní Pavlovův zvonek

Klasické podmiňování si většina z nás ještě pamatuje z hodin biologie. Objevil je někdy v roce 1911 ruský vědec Ivan Petrovič Pavlov v rámci jednoho pokusu. Pavlov pozoroval, že jeho pes pokaždé, když dostával žrádlo, v radostném očekávání začal zvýšeně slinit. Pro účely svého pokusu Pavlov pravidelně, než pes dostal krmení, zazvonil na zvonek. Po určité době stačilo již pouze zazvonit; vědec zjistil, že zvýšené slinění u psa vyvolalo už jen samotné zazvonění zvonku, i když potom žádné krmení nepřišlo. Pes se tedy naučil do té míry spojovat zvonění s příjmem potravy, že už samotný tento zvuk vyvolával reakci, která původně byla spojena se žrádlem.

Teď už se ví, že u lidí to funguje téměř analogicky. Následující scénář to ukazuje na příkladu někoho, kdo začne mít strach z výšek. Člověk zažije během pobytu na nějaké věži nepříjemnou situaci. Nemusí se přitom jednat vůbec o nic dramatického, jako třeba že málem spadne. Často stačí už to, že se mu zatočila hlava nebo udělalo nevolno, což nemuselo souviset ani tak s výškou, jako spíše s únavou nebo s tím, že něco nevhodného snědl. Oba příznaky se mohly v mírné formě vyskytovat už před výstupem na věž, v důsledku stresu z té výšky však ještě zesílily. Výška totiž pro každého člověka představuje více či méně vědomý stres, který však zpravidla lze dobře zvládnout. Závratě nebo nevolnost ale ve spojitosti s výškou vyvolají panickou ataku, protože postižený dostane třeba strach z toho, že za těchto okolností se může zřítit nebo spadnout.

Zážitek strachu v této velmi konkrétní situaci (věž X ve městě A) za velmi specifických podmínek (zvýšená citlivost vůči stresu a nevolnost či závratě) se nyní spojí s výškou v obecném smyslu. Tím se automaticky uvádějí do chodu procesy učení, které strach z této situace přenášejí i na jiné situace, jež souvisejí s výškou. Proto pak nadále i každá další věž, horské túry nebo lezení po stezkách v korunách stromů vyvolávají úzkostnou reakci – a někdy stačí už samotná myšlenka na ně, aby člověk dostal strach. Z pohledu Pavlovova psa by tento první záchvat paniky na věži X ve městě A odpovídal krmení, tedy situaci, která vyvolala určitou pochopitelnou reakci. Další „výškové“ situace nebo představy o nich pak už jsou oním zazvoněním zvonku. Vyvolají úzkostnou reakci, aniž by existovala souvislost s věží X ve městě A.

Jistě jste si všimli jedné věci: než tato podmíněná reakce vznikla, Pavlov musel zvonečkem zvonit po jistou dobu. U postiženého v našem případě k tomu, aby se u něj vyvinul strach z výšek, postačoval jeden jediný zážitek strachu v konkrétní situaci. Důvodem jsou obzvláště silné emoce, které při tom hrály roli. Víme na základě vědeckých výzkumů, že se učíme tím rychleji, čím silnější je náš strach – nebo také naše radost či smutek. Ne vždy jsme si schopni ve zpětném pohledu tyto spouštěcí situace uvědomit. Tuto skutečnost si zapamatujme, připomeneme si ji znovu na jiném místě této knihy.

Co odkoukáváme od druhých

Dalším důležitým mechanismem učení je v případě strachu učení nápodobou nebo pozorováním, které bylo poprvé popsáno v sedmdesátých letech. Začíná již v prvním roce života, kdy pozorujeme své nejbližší. Jak se chovají v různých situacích? Jak reagují na určité události a na druhé lidi? Nejprve jsou to rodiče, prarodiče a sourozenci, pak i kamarádi a cizí lidé – něco od nich odkoukáváme a tím se učíme. Řadu let to probíhá relativně nekriticky, protože kojenci a batolata ještě nedokážou uvažovat o tom, jestli pozorované způsoby hodnocení a reakcí jsou přiměřené. Přebírají je do svého vlastního repertoáru hodnocení a chování, což je často bez problémů. Pokud však jsou dlouhodobě svědky úzkostí, například z výšek, z pavouků nebo jiných živočichů, může to vést i k tomu, že se přenášejí i tyto úzkosti. Pokud například matka reaguje na pavouka vyděšeně, je pro malé dítě jedině normální, že se také bude bát pavouků.

Jak to, co jsme se naučili, dále upevňujeme

Bát se však neučíme jen klasickým podmiňováním a pozorováním, ale také tzv. operantním podmiňováním, které je zodpovědné především za udržování právě vzniklého strachu. Otázka zní: proč vlastně určité chování nebo reakce přetrvávají? Poprvé to popsal americký psycholog Burrhus Frederic Skinner ve třicátých letech. Podle jeho teorie člověk nějaké jednání opakuje častěji, pokud očekává pozitivní důsledek, tedy například odměnu nebo zisk. Opakem takovýchto „pozitivních posilovačů“ je „negativní posilování“, kdy přednost dostává takové jednání, díky němuž se lze vyhnout negativním dopadům, tedy například potrestání nebo ztrátě. Ve vztahu ke strachu a úzkosti to znamená, že člověk zvýšenou měrou jedná takovým způsobem, aby zabránil negativnímu důsledku v podobě úzkostné reakce. Případně jedná tak, aby s velkou pravděpodobností nastal pozitivní důsledek „nedostavení se strachu“.

Pro náš konkrétní příklad to znamená, že někdo, kdo v rámci klasického podmiňování na základě nějakého velmi negativního zážitku na nějaké věži dostal strach z výšek, se nyní na základě negativního posilování vyhýbá mnoha nebo všem situacím, které jsou nějak spojeny s výškami. Postižený tak raději zůstává v hotelovém pokoji nebo v kavárně, zatímco zbytek rodiny vyráží do hor nebo na Eiffelovu věž. Tímto tzv. vyhýbavým chováním se však blokuje korigující zkušenost, to znamená, že postižený nemůže zažít, že strach, který se za určitých podmínek projevil na věži X ve městě A, se za jiných předpokladů v horách nebo na Eiffelově věži možná neobjeví vůbec. Místo toho, aby měl člověk hezký zážitek z výstupu na věž Y, se tedy v důsledku vyhýbavého chování jeho strach udrží a upevní. Toto prolínání klasického podmiňování, případně učení se pozorováním, a operantního podmiňování se také někdy označuje jako dvoustupňový model strachu.

Mozek si vytváří sítě

Na následujících stránkách vám chceme nabídnout krátký přehled mechanismů v našem těle a mozku, které jsou důležité v souvislosti se strachem a úzkostí.

Popsané (emoční) procesy učení probíhají nejen na psychologické úrovni, ale dají se paralelně ukázat i na úrovni biologické na základě určitých struktur mozku, které mají vliv na učení se strachu. Ústřední roli při tom hraje amygdala (corpus amygdaloideum), jejíž název je odvozen od toho, že má tvar mandle. Je to párová struktura, která se nachází relativně uprostřed v obou polovinách mozku. Četné výzkumy ukázaly, že při učení se strachu v případě klasického podmiňování i při učení se pozorováním je amygdala obzvláště silně aktivována. Totéž platí pro úzkostné reakce na již známá nebezpečí a hrozby. Proto se amygdala označuje také jako centrum strachu. obr.22-23///

Kolem tohoto centra existují v mozku i další struktury, které při strachu hrají důležitou roli. Spolu s amygdalou tvoří v mozku síť strachu (angl. fear network; viz obr.). Vedle amygdaly jsou zde důležité ještě další oblasti mozku: talamus, hypotalamus, hipokampus a insula. Jejich označení, pocházející z řečtiny, většinou mají co dělat s tvarem těchto struktur.

Funkce jednotlivých složek této sítě strachu se dají nejlépe představit na průběhu úzkostné reakce na nějaký podnět, který je již z dřívějška znám jako potenciální ohrožení. Oblasti mozku, které jako první zpracovávají smyslové vjemy, tedy zrak, sluch, čich, chuť a hmat, vedou tyto informace nejprve do talamu, kde jsou tyto smyslové vjemy (např. hlasitá rána, náhle se objevivší stín, ostrý zápach nebo bolest) přijaty. Pak je prostřednictvím rychlé dolní cesty (low route) bleskově aktivována amygdala, aby porovnala toto nebezpečí s předchozími zkušenostmi nebo s již existujícími informacemi, aby se případně dalo na možné nebezpečí bezprostředně reagovat. Cestou tam je v insule prověřeno, zda se nevyskytují i nějaké jiné změny, například změny tělesných funkcí, které tomuto nebezpečí odpovídají. Tak může například pocit tepla a pocení spolu s ostrým zápachem znamenat požár. Nebo změny krevního tlaku při současné bolesti v hrudi mohou odpovídat srdečnímu infarktu.

V centru: amygdala

Pokud je rozpoznáno ohrožení nebo nebezpečí, aktivuje amygdala hypotalamus a mozkový kmen. Hypotalamus pak uvede do chodu sympatický nervový systém (sympatikus), přičemž jsou vyplavovány neurotransmitery adrenalin a noradrenalin. Ty působí v jednotlivých oblastech těla zcela rozdílně a vyvolávají typické tělesné příznaky úzkostné reakce:

• rozšíření průdušek (bronchodilatace), čímž se zvyšuje objem dechu, což vede k silnějšímu zásobení krve kyslíkem;

• zvýšení srdeční frekvence (příslovečná „dávka adrenalinu“) a zúžení cév; tím dochází ke zvýšení krevního tlaku, lepšímu prokrvení, a tedy zásobení svalů kyslíkem; ty mohou v důsledku toho lépe pracovat;

• přerozdělení toku krve v krevním řečišti ve prospěch svalů a na úkor mozku, což rovněž vede ke zvýšené výkonnosti svalů;

• rozšíření zornic, aby bylo možno lépe rozpoznat nebezpečí;

• zvýšený výkon trávení, aby byla rychleji k dispozici energie.

Hypotalamus však neaktivuje jen sympatikus, ale i takzvanou stresovou osu, čímž začne být vyplavován stresový hormon kortizol z kůry nadledvinek. Tím dochází k intenzivnějšímu vytváření glukózy (cukru), která je následně uvolňována do krevního řečiště, aby dodala energii svalům a mozku. Kromě toho kortizol vyvolává zvýšené odbourávání uloženého tuku (např. z oblasti břicha nebo boků), což také poskytuje další energii pro svaly.

Vedle hypotalamu aktivuje amygdala také mozkový kmen, který jednak vyvolává evolučně uložené a automatizované chování jako ztuhnutí, instinktivní útěk, připravenost k boji nebo „tunelové vidění“ se zaměřením na nebezpečí, jednak zvyšuje dechovou frekvenci.

Amygdala tedy prostřednictvím aktivace hypotalamu a mozkového kmene vyvolává příznaky strachu, reakce, které umožňují nebezpečí čelit („útok“) nebo se co nejrychleji dostat z jeho dosahu („útěk“) – což je ona zmiňovaná reakce útok nebo útěk.

Všechny tyto tělesné změny během úzkostné reakce jsou také příčinou psychických a fyzických příznaků, které zcela bezprostředně spojujeme se strachem a úzkostí.

• Zrychlení srdeční frekvence vede k bušení srdce.

• Stoupající krevní tlak a přesměrování krve do svalů a pryč z mozku mohou způsobovat závratě.

• Připravenost svalů k aktivitě může vyvolávat třes.

• Zrychlený dech může vést k hyperventilaci.

• Zrychlené trávení může mít za následek nevolnost a průjem.

• Zvýšené působení noradrenalinu na močový měchýř může vyvolávat nucení na močení.

• Soustředění na nebezpečí může vést k tomu, že vzniká pocit neskutečnosti a člověk vnímá (okolní) svět „jako přes plexisklo“ nebo má pocit, že „stojí vedle sebe“ – což se označuje jako derealizace nebo depersonalizace.

Zastavit strach

Pokud útok nebo útěk byly úspěšné, musí být strach opět ukončen, aby tato reakce nepřešla do podoby trvalého strachu. Tady hraje důležitou roli čelní lalok mozku (lobus frontalis), to je oblast mozku zcela vepředu, přímo nad očima. Obecně je tato část mozku zodpovědná za kontrolu impulzů a zajišťuje, abychom se každou potřebu nesnažili uspokojit okamžitě, ale abychom ji případně odložili nebo potlačili. Tato schopnost je důležitá pro naše sociální soužití. Při úzkosti či strachu tlumí čelní mozek aktivitu amygdaly, jakmile stav nebezpečí pomine. Tím psychické a fyzické příznaky postupně ustávají a nakonec mizejí.

Aby se zabránilo „přecitlivělosti“ sítě strachu, je důležité falešný poplach, který byl vyslán prostřednictvím dolní cesty, low route, rychle zase zastavit. Proto existuje high route, horní cesta. Vede přes tzv. neokortex, z hlediska vývoje mladší oblast mozkové kůry, a hipokampus. Tato horní cesta se aktivuje současně s tou dolní a analyzuje informace, jež vyvolávají strach, s určitou časovou prodlevou a přesněji. Přitom dochází zvláště v hipokampu k porovnávání s informacemi, které jsou již k dispozici a které jsou buď uloženy evolučně, nebo byly získány v minulosti na základě osobních zkušeností.

Pokud je nebezpečí touto horní cestou potvrzeno – například tím, že rána je skutečně identifikována jako výstřel nebo ostrý zápach jako kouř z požáru –, reakce v podobě strachu, která byla vyvolána na dolní cestě, je zachována a případně dále posílena. Pokud se však strach ukáže jako neopodstatněný, protože stín patří partnerovi, který nepozorovaně přišel z práce domů dříve, je tato rychlá úzkostná reakce – i s pomocí čelního mozku – přibrzděna, případně ukončena. Pak zůstane jen při tom, že jsme se vylekali.

Jak se strach zviditelňuje při výzkumu

Aktivita sítě strachu se dá při vědeckém zkoumání zviditelnit pomocí magnetickorezonančního tomografu (MRT). Toto vyšetřovací zařízení, jakýsi „tunel“, kam zajede pohyblivé lůžko s pacientem, vytváří magnetické pole kolem hlavy, a je tak schopno měřit prokrvení mozku i různých jeho oblastí.

Na monitoru se prokrvení zobrazuje v barevné škále, na jejímž základě lze vyvozovat závěry, pokud jde o aktivitu oblastí mozku. Silné prokrvení přitom vypovídá o vyšší potřebě energie v dané oblasti mozku, a tím o její vysoké aktivitě. Malé prokrvení oproti tomu ukazuje na nižší potřebu energie, a tím také na malou aktivitu.

Hormony hrají důležitou roli nejen při aktivaci, ale také při regulaci sítě strachu. Zvláště serotonin má při snižování strachu a úzkosti důležitou funkci. Tato chemická látka, často nesprávně označovaná jako „hormon štěstí“, se tvoří jednak v mozku, jednak také v některých buňkách střevní sliznice. Zatímco serotonin v krevním oběhu přispívá především k regulaci srážlivosti krve, v mozku hraje důležitou roli při regulaci emocí a stresu v rámci emoční sítě, tzv. limbického systému.

Serotonin tlumí aktivitu amygdaly a zvyšuje aktivitu čelního laloku mozku. Tato látka tedy napomáhá tomu, aby se síť strachu po aktivaci opět vrátila do „normálního stavu“ a nebyla přitom ani „odbrzděna“, ani se nedostala do stavu přecitlivělosti. Za tímto účelem se tato látka váže na specifické struktury na povrchu nervových buněk sítě strachu, na takzvané serotoninové receptory v amygdale a v čelním laloku. Funguje to na principu klíče a zámku, kdy se molekula serotoninu, a to výhradně jen ta, váže na receptor serotoninu a aktivuje jej – jako když potřebujeme správný klíč, který se hodí do určitého zámku, abychom otevřeli dveře. Tím se spustí kaskáda procesů v buňkách obou oblastí mozku, která nakonec vede k tomu, že se změní buněčné aktivity, což zase vede ke změně v prožívání a chování. Na tomto pozadí je pochopitelné, proč jsou při úzkostných poruchách podávány především léky, které zvyšují koncentraci serotoninu v rámci sítě strachu (více o tom v kapitole 4).

Vedle serotoninu mění aktivitu v nervových buňkách sítě strachu i některé další neurotransmitery, zejména kyselina gama-aminomáselná, krátce označovaná jako GABA, a také glutamát (kyselina glutamová). GABA je neurotransmiter v mozku, který nejsilněji brzdí aktivitu nervových buněk, glutamát naopak buněčnou aktivitu nejsilněji stimuluje, respektive zvyšuje. U obou těchto neurotransmiterů to funguje stejně jako v případě serotoninu, prostřednictvím specifických receptorů na povrchu buněk, na které se mohou vázat jedině ony.

Jinak ale GABA a glutamát, na rozdíl od serotoninu, nepůsobí hlavně v síti strachu, ale ve všech oblastech mozku, kde mají tu tlumivé, tu aktivující dopady. Glutamát tak většina z nás zná i v jeho (poněkud kontroverzní) roli dochucovadla, které pozvedne chuť téměř každého fádního jídla a používá se často hlavně v gastronomii. I tento efekt je třeba přičítat jeho povzbudivému působení na nervové buňky.

Uvedené procesy v těle tvoří jen část rafinovaného biologického systému, který má za úkol spouštět strach, udržovat jej a ukončovat jej. Popsali jsme zde relevantní hlavní mechanismus, ale ve skutečnosti jsou tyto procesy daleko složitější. Vědecky vyčerpávající popis by však překračoval rámec této knihy. Chceme se soustředit spíše na vás a na to, co je pro vás důležité vědět v souvislosti se strachem a úzkostí.

Když se strach stává problémem

Strach je sice pro člověka důležitý a přirozený, může však být i obtěžující. Pokud je úzkostná reakce – a tím i aktivace sítě strachu – vyvolána situacemi nebo objekty, které by strach vlastně vzbuzovat neměly, stává se strach problémem. Totéž nastává, když je míra reakce neúměrná tomu, co ji spustilo. K tomu tři příklady.

Pokud někdo dostává obrovský strach při pohledu na holuba, je to většinou neopodstatněné. Je zřejmě nesporné, že člověk v potravním řetězci holuba nestojí zcela v popředí a že „útok holuba“ je vzhledem k velmi malé agresivitě těchto živočichů mimořádně nepravděpodobný. Průměrný občan by také měl být za všech okolností schopen takovýto útok vzhledem ke své fyzické převaze během krátké doby odrazit. Přesto existuje velký počet lidí, kteří trpí výrazným strachem z holubů.

Strach z (některých) psů už může být spíše namístě. Především pak tehdy, pokud se jedná o exemplář jednoznačně známého bojového plemene, pes začíná ve vzdálenosti dvou metrů štěkat jako zběsilý a široko daleko není vidět ani vodítko, ani páníček. Pokud však takováto silná reakce vznikne i při setkání se sousedčiným mírumilovným drsnosrstým jezevčíkem, který již jeví známky sešlosti věkem a děti z okolí si ho přicházejí pohladit, je takovýto strach s nejvyšší pravděpodobností neopodstatněný.

Nejen strach a úzkosti, ale i obavy mohou být neúměrné. Jistě je dobře dbát na své zdraví a uvědomovat si možné příznaky nemoci, případně je sledovat. U některých lidí však každý v podstatě neškodný nebo pochopitelný fyzický příznak, jako jsou svalová třesavka po sportovním výkonu nebo zvýšený tlak po pátém šálku kávy, vede k velkým obavám. Jiných lidí se na základě informací o nemocech z médií nebo z okruhu známých pravidelně zmocňují obrovské obavy, že sami možná také trpí všemi těmito chorobami.

V této kapitole bychom nechtěli vaše strachy a úzkosti hodnotit nebo je v zásadě označovat za neopodstatněné. Záleží nám na tom, abyste se je sami naučili vnímat a chápat a abyste získali šanci je ovládat.

Od strachu k úzkostné poruše

Samotná skutečnost, že se nějaký strach jeví jako málo pochopitelný nebo přehnaný, ještě jistě nestačí, abychom jej mohli označit za „chorobný“, tedy „patologický“. Odborníci ze Světové zdravotnické organizace (WHO), která je směrodatná pro klasifikaci jednotlivých onemocnění a pro definici pojmu „porucha“, to zdůvodňují mimo jiné tím, že na úzkost je vždy třeba nahlížet z pohledu sociokulturního prostředí, z něhož postižený pochází. Dobrým příkladem je úzkost, která se často vyskytuje v kolektivistických společnostech, jako jsou Japonsko nebo Korea: z toho, že druhé svým chováním zostudíme, budeme je kompromitovat nebo je uvedeme do obtížné situace. V individualistických společnostech, jako je ta naše, tento druh strachu hraje velice okrajovou nebo téměř žádnou roli. U nás jde u strachu v sociálním kontextu spíše o to, abychom se neztrapnili sami. Dalším příkladem je strach u příslušníků přírodních národů, kteří se bojí, že jejich vlastní negativní jednání by mohlo být bezprostředně potrestáno nadpřirozenými bytostmi, jako jsou božstva, například sesláním přírodních katastrof nebo nemocí. V obou případech lze strach vysvětlit specifickými společenskými nebo kulturními faktory. Není tedy sám o sobě „chorobný“, i když se nám jeví jako málo pochopitelný.

Podle platných klasifikačních systémů musí úzkostná reakce kromě toho vždy vést k „psychosociální zátěži nebo omezení“, aby byla hodnocena jako „chorobná“. Rozhodující tedy je, že postižení svým strachem či úzkostí emočně trpí, například tím, že se jim zhoršuje nálada, že jsou v důsledku úzkosti podrážděnější, často pláčou a jejich psychická pohoda je v důsledku úzkosti obecně snížena.

I omezení v důsledku strachu jsou důležitým znakem úzkostné poruchy. Někdo už se třeba večer nemůže scházet s přáteli, protože se bojí, že po setmění venku pobíhají nejrůznější psi a on bude vůči nim bezbranný. Nebo se někdo strachuje, že onemocní roztroušenou sklerózou jako jeho přítelkyně. Noční přemítání a hledání možných příznaků choroby vede k nespavosti a v důsledku toho k extrémní únavě, takže dotyčná osoba má přes den problémy se zvládáním své práce.

O úzkostné poruše se tedy mluví jen tehdy, když je strach „nepřiměřený“ tomu, co jej vyvolává, tak těžký anebo se vyskytuje tak často (nebo oboje), že tím postižení trpí a jsou omezováni ve svém běžném životě.

Více se o nejrůznějších úzkostných poruchách dozvíte v kapitole 2 této knihy.

Kdy lze doporučit léčbu

Strádání anebo omezení postiženého jsou také rozhodujícími kritérii, pokud uvažujeme o potřebě léčby nebo o tom, zda by už nějaká úzkost měla být léčena. Klasifikační systémy zdůrazňují, že psychické poruchy – nejprve bez ohledu na svoji povahu – mají být léčeny, když vedou k bezprostřední zátěži nebo omezení postiženého či dalších lidí. Úzkostnou poruchou zajisté nebývají třetí osoby, jako například rodinní příslušníci, zpravidla tak bezprostředně zatíženy, jako tomu může být v případě jiných psychických poruch. Přesto mohou příbuzní nebo přátelé lidí trpících úzkostnou poruchou zprostředkovaně trpět také nebo se jich mohou týkat jistá omezení, někdy dokonce velmi výrazná, jak ukážeme v kapitole 3.

I když při úzkostných poruchách jsou třetí osoby psychicky zatěžovány nebo v běžném životě omezovány jen zřídka, v případě samotných postižených tato kritéria zpravidla splněna jsou. V těchto případech by měli být léčeni vědecky ověřenými terapeutickými postupy, jež jsou k dispozici. Mnoha lidem tak může být dobře a trvale pomoženo. Příznaky nadměrného strachu však nemusejí být (nutně) léčeny, pokud jimi postižený není zatěžován nebo omezován. Má-li například někdo velký strach z australských pavouků, ale nemá v úmyslu jezdit do Austrálie a ani pracovně se nezdá, že by tam měl být vyslán, pak v zásadě není důvod k léčbě. Samotné příznaky strachu k ní nejsou dostatečným důvodem.