Robert Rusina, Radoslav Matěj a kol.

Neurodegenerativní onemocnění

Robert Rusina, Radoslav Matěj a kol.

Neurodegenerativní onemocnění

Vyloučení odpovědnosti

Autoři i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace uvedené v knize odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. Přestože byly tyto informace pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých, či nepřímých škod.

Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele.

Podpořeno následujícími granty a projekty:

PRVOUK P 20/FHS, PRVOUK 26/LF1/4, PRVOUK P 34/3LF,
IGA NT 11325-5/2010, IGA NT 13183, IGA NT12094-5/2011,
IGA NT12288-5/2011, IGA NT 13543-4/2012,
IGA NT 14145-3/2013, FNUSA-ICRC (no. CZ.1.05/1.1.00/02.0123) z Evropského fondu regionálního rozvoje, MZ ČR – RVO,
FN v Motole 00064203, APVV (0048-11), GAUK 579412,
PDP3 – Norway grants, GAČR P303/12/1791

© Robert Rusina, Radoslav Matěj a kol., 2014

Cover © Renata Brtnická, 2014

© Mladá fronta a. s., 2014

Vydalo nakladatelství Mladá fronta a. s., Mezi Vodami 1952/9

143 00 Praha 4, www.mf.cz

ISBN: 978-80-204-3300-8

Hlavní autoři a editoři

doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

Neurologické oddělení TN, Praha

doc. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D.

Oddělení patologie a molekulární medicíny TN, Praha

Ústav patologie 3. LF UK a FNKV, Praha

Autoři

doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D.

AD Centrum, Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

Psychiatrické centrum Praha

Mgr. Ondřej Bezdíček

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

Mgr. Eva Bolceková

Katedra psychologie FF UK v Praze

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

MUDr. Marie Buncová, CSc.

Radioizotopové pracoviště, IKEM, Praha

prof. PaedDr. Zsolt Cséfalvay, PhD.

Katedra logopédie, Ústav psychologických a logopedických štúdií
PedF UK v Bratislave

MUDr. Vladimír Gregor

Oddělení lékařské genetiky TN, Praha

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

Gerontologické centrum, Praha

doc. MUDr. Jakub Hort, Ph.D.

Kognitivní centrum, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny, Brno

Mgr. Silvie Johanidesová

Neurologické oddělení TN, Praha

Gabor G. Kovacs, MD, PhD.

Klinisches Institut für Neurologie, Medizinische Universität Wien

doc. MUDr. Otakar Keller, CSc . †

Neurologické oddělení TN, Praha

MUDr. Jiří Keller, Ph.D.

Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce

Neurologická klinika 3. LF UK, Praha

MUDr. Jan Laczó, Ph.D.

Kognitivní centrum, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny, Brno

Mgr. Tomáš Nikolai

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

Mgr. Michala Peškeová

Gerontologické centrum, Praha

prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D.

1. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

Výzkumná skupina Aplikované neurovědy CEITEC MU, Brno

MUDr. Zdeněk Rohan

Oddělení patologie a molekulární medicíny TN, Praha

prof. MUDr. Jan Roth, CSc.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

MUDr. Kateřina Storey, Ph.D.

Neurologické oddělení TN, Praha

prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

JUDr. Šárka Špeciánová

Etická komise VFN v Praze

MUDr. Tereza Uhrová, Ph.D.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

MUDr. Martin Vyhnálek

Kognitivní centrum, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Emílie Vyhnálková, Ph.D.

Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha
Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, Praha

MUDr. Oldřich Vyšata, Ph.D.

Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Alena Zumrová, Ph.D.

Klinika dětské neurologie a Centrum hereditárních ataxií

2. LF UK a FN Motol, Praha

Recenzenti

doc. MUDr. Roman Jirák, CSc.

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

MUDr. František Koukolík, DrSc., FCMA

Oddělení patologie a molekulární medicíny TN, Praha

Seznam zkratek

AGD – nemoc s argyrofilními zrny

ALS – amyotrofická laterální skleróza

AN – Alzheimerova nemoc

APP – amyloid prekursorový peptid

bvFTD – behaviorální forma frontotemporální demence

CJN – Creutzfeldtova-Jakobova nemoc

DLB – demence s Lewyho tělísky

DR – opakování vazebného místa pro molekuly mikrotubulů (direct-repeats)

FTD – frontotemporální demence

FTLD – frontotemporální lobární degenerace

FTLD-MND – frontotemporální lobární degenerace spojená s onemocněním motoneuronu

FTLD-TDP – FTLD s inkluzemi proteinu TDP-43

FTLD-UPS – FTLD s ubiquitin pozitivními inkluzemi

MAPT – gen pro tau protein

MCI – mírná kognitivní porucha

MSA – multisystémová atrofie

PGRN – gen pro progranulin

PNFA – primární progresivní nonfluentní (neplynulá) afázie

PRNP – gen pro prionový protein

PrP – prionový protein

PSP – progresivní supranukleární obrna

SOD – superoxid dismutáza

SD – sémantická demence

TARDBP – gen pro protein TDP-43

TDP-43 – transactive response DNA binding protein 43

vCJN – nová varianta Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci

Obsah

Seznam autorů

Seznam zkratek

Předmluva

Co jsou neurodegenerace?

Jak číst tuto knihu?

Komu je kniha určena?

Proč kniha vznikla?

Poděkování

Díl první: Definice, vymezení pojmů, klasifikace neurodegenerací

Historické aspekty neurodegenerativních nemocí
Z. Rohan

Synukleinopatie

Parkinsonova nemoc

Multisystémová atrofie

Alzheimerova nemoc

Amyotrofická laterální skleróza

Frontotemporální lobární degenerace

Pickova nemoc

Tauopatie

Amyotrofická laterální skleróza s demencí

Huntingtonova nemoc

Prionová onemocnění

Doporučená literatura

Patofyziologie neurodegenerativních nemocí

Definice a vymezení pojmu – neurodegenerace jako proteinopatie

Hlavní patofyziologické mechanismy neurodegenerací

Patofyziologie neurodegenerativních nemocí – celkový souhrn

Doporučená literatura

Klasifikace neurodegenerativních nemocí

Klasifikace neurodegenerativních nemocí

Doporučená literatura

Neuropsychologické vyšetření u neurodegenerativních onemocnění
S. Johanidesová

Úvod a definice

Anamnéza

Paměť

Exekutivní funkce

Pozornost, pracovní paměť a psychomotorické tempo

Zrakově-prostorové funkce

Řeč a jazyk

Behaviorální symptomy a soběstačnost

Neuropsychologie u neurodegenerativních onemocnění – celkový souhrn

Doporučená literatura

Poruchy řeči u neurodegenerativních onemocnění
Z. Cséfalvay

Poruchy řeči vs. poruchy jazykových procesů

Afázie

Alexie, agrafie

Dysartrie

Apraxie řeči

Diferenciální diagnostika neurogenních poruch komunikace

Diagnostika poruch řeči u neurodegenerativních onemocnění

Neurogenní poruchy komunikace: afázie, dysartrie, apraxie řeči – celkový souhrn

Doporučená literatura

Porucha chování v REM spánku
K. Šonka

Definice

Epidemiologie

Patofyziologie RBD

Klinický obraz

Klinické formy RBD

Sekundární RBD

Idiopatická RBD

Pomocné metody

Nejčastější diferenciální diagnóza

Diagnostická kritéria

Terapie

Porucha chování v REM spánku (RBD) – celkový souhrn

Doporučená literatura

Delirium
T. Uhrová

Definice

Epidemiologie

Etiologie

Klinický obraz

Vyšetření

Diferenciální diagnostika

Delirium – celkový souhrn

Doporučená literatura

Behaviorální a psychologické symptomy demence
T. Uhrová

Definice

Epidemiologie

Etiologie

Rozdělení a charakteristika

Provokační faktory

Vyšetření

Behaviorální a psychologické symptomy demence (BPSD) – celkový souhrn

Doporučená literatura

Zobrazovací metody u neurodegenerativních onemocnění
J. Keller

Úvod a definice

Výpočetní tomografie, nebo magnetická rezonance?

Výpočetní tomografie (CT)

Magnetická rezonance

Zobrazení atrofie – T1 vážení

Ischemie a edém – T2 a FLAIR

Drobná krvácení – gradientní echo a SWI

Edém cytotoxický a vazogenní – difuzí vážené zobrazení

MR angiografie, podání kontrastní látky

Zobrazení tenzoru difuze – DTI

Experimentální techniky

Zobrazení u neurodegenerativních onemocnění – celkový souhrn

Doporučená literatura

SPECT mozku u demencí
M. Buncová

Perfuzní SPECT mozku

Perfuzní SPECT mozku u demence

Posteriorní typ hypoperfuze

Frontotemporální typ hypoperfuze

Vaskulární typ hypoperfuze

Perfuzní SPECT mozku u depresí

Neuroreceptorová scintigrafie

Scintigrafická vyšetření mozku u demencí – celkový souhrn

Doporučená literatura

Likvorová diagnostika demencí
A. Bartoš

Úvod

Alzheimerova nemoc

Creutzfeldtova-Jakobova nemoc

Praktické aspekty vyšetřování likvorového tripletu

Interpretace výsledků likvorového tripletu

Alzheimerova nemoc

Diferenciální diagnostika

Celkový nebo fosforylovaný tau protein v mozkomíšním moku

Beta-amyloid 42 v mozkomíšním moku

Likvorová diagnostika demencí – celkový souhrn

Doporučená literatura

Elektroencefalografie u neurodegenerativních onemocnění
O. Vyšata

Vizuální hodnocení

Kvantitativní EEG

Longitudinální studie

EEG u neurodegenerativních onemocnění – celkový souhrn

Doporučená literatura

EMG u neurodegenerativních onemocnění
O. Keller

Úvod a definice

EMG u neurodegenerativních onemocnění

EMG u onemocnění motorického neuronu

EMG u neurodegenerativních onemocnění – celkový souhrn

Doporučená literatura

Neuropatologie – úvod
Spoluautor Z. Rohan

Vymezení neuropatologie v ČR

Autopsie

Fixace a makroskopické vyšetření

Základní barvení

Imunohistochemie

Neuropatologie – úvod – celkový souhrn

Doporučená literatura

Díl druhý: Přehled neurodegenerativních onemocnění

Stárnutí a kognitivní funkce
J. Laczó, M. Vyhnálek, J. Hort

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Neuropsychologie

Zobrazení

Další pomocné metody

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Stárnutí a kognitivní funkce – celkový souhrn

Doporučená literatura

Mírná kognitivní porucha
M. Vyhnálek, J. Laczó, J. Hort

Definice

Epidemiologie

Klasifikace

Klinický obraz

Neuropsychologie

Zobrazení

Další pomocné metody

Terapie

Neuropatologie

Mírná kognitivní porucha (MCI) – celkový souhrn

Doporučená literatura

Alzheimerova nemoc
J. Hort, J. Laczó, M. Vyhnálek

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Neuropsychologie

Zobrazení

Další pomocné metody

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Alzheimerova choroba – celkový souhrn

Doporučená literatura

Frontotemporální lobární degenerace – přehled a dělení

Definice

Klinický pohled

Neuropatologický pohled

Tauopatie

Pickova nemoc a koncept tauopatií

Tau negativní frontotemporální lobární degenerace

Dědičné formy

Frontotemporální lobární degenerace – přehled a dělení

Doporučená literatura

Frontotemporální demence (behaviorální varianta)

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Neuropsychologie

Zobrazení

Další pomocné metody

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Frontotemporální demence (behaviorální varianta) – celkový souhrn

Doporučená literatura

Progresivní afázie
spoluautor Z. Cséfalvay

Definice

Epidemiologie

Rozdělení a charakteristika

Nonfluentní/agramatická varianta

Sémantická varianta

Logopenická varianta

Primární progresivní afázie – celkový souhrn

Doporučená literatura

Progresivní supranukleární obrna (Steeleův-Richardsonův-Olszewskiho syndrom)
J. Roth, E. Růžička

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Rozdělení a charakteristika

Neuropsychologie

Zobrazení

Další pomocná vyšetření

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Progresivní supranukleární obrna – celkový souhrn

Doporučená literatura

Kortikobazální degenerace a kortikobazální syndrom

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Neuropsychologický profil

Zobrazení

Další pomocné metody

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Kortikobazální degenerace a kortikobazální syndrom – celkový souhrn

Doporučená literatura

Synukleinopatie – obecný úvod
spoluautor Z. Rohan

Definice

Synukleinové inkluze

Synukleinopatie charakterizované přítomností Lewyho tělísek a Lewyho neuritů

Demence s Lewyho tělísky a Alzheimerova nemoc

Synukleinopatie charakterizovaná přítomností oligodendrogliálních inkluzí

Synukleinopatie – celkový souhrn

Doporučená literatura

Parkinsonova nemoc
E. Růžička, J. Roth

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Neuropsychologie

Vyšetření

Pomocné vyšetřovací metody

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Parkinsonova nemoc – celkový souhrn

Doporučená literatura

Parkinsonova nemoc s demencí

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Neuropsychologie

Mírná kognitivní porucha u Parkinsonovy nemoci a riziko rozvoje demence

Zobrazení

Další pomocné metody

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Demence u Parkinsonovy nemoci – celkový souhrn

Doporučená literatura

Demence s Lewyho tělísky
I. Rektorová

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Neuropsychologie

Zobrazení

Další pomocné metody

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Demence s Lewyho tělísky – celkový souhrn

Doporučená literatura

Multisystémová atrofie
J. Roth, E. Růžička

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Neuropsychologie

Zobrazení

Další pomocné metody

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Multisystémová atrofie – celkový souhrn

Doporučená literatura

Onemocnění s opakováním tripletů
spoluautor Z. Rohan

Definice

Klasifikace

Neuropatologie

Patogeneze

Dentato-rubro-palido-luysiánská atrofie (DRPLA)

Onemocnění s opakováním tripletu – celkový souhrn

Doporučená literatura

Huntingtonova nemoc
J. Roth, E. Růžička

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Formy typické a vzácnější (juvenilní, pozdní)

Neuropsychologie

Zobrazení

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Huntingtonova nemoc – celkový souhrn

Doporučená literatura

Friedreichova ataxie (FRDA)
E. Vyhnálková, A. Zumrová, M. Vyhnálek

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Zobrazení

Další pomocné metody

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Friedreichova ataxie – celkový souhrn

Doporučená literatura

Autozomálně dominantní spinocerebelární ataxie
M. Vyhnálek, E. Vyhnálková, A. Zumrová

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Neuropsychologie

Zobrazení

Další pomocné metody

Klasifikace SCA

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Autozomálně dominantní spinocerebelární ataxie – celkový souhrn

Doporučená literatura

Onemocnění motorického neuronu
O. Keller

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Neuropsychologie

Zobrazení

Další pomocné metody

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

Další formy onemocnění motoneuronu

ALS – celkový souhrn

Doporučená literatura

Amyotrofická laterální skleróza s demencí (Frontotemporální lobární degenerace s onemocněním motoneuronu)

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Neuropsychologie

Zobrazení

Další pomocné metody

Diagnostická kritéria

Terapie

Neuropatologie

Genetické aspekty

ALS a demence – celkový souhrn

Doporučená literatura

Prionová onemocnění – přehled a genetické formy

Definice

Prionový protein

Neuropatologie prionových onemocnění

Rozdělení prionových onemocnění

Sporadická Creutzfeldtova-Jakobova nemoc

Iatrogenní Creutzfeldtova-Jakobova nemoc

Hereditární formy prionových onemocnění

Kuru

Nová varianta Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci

Prionová onemocnění – přehled a genetické formy

Doporučená literatura

Sporadická Creutzfeldtova-Jakobova nemoc

Definice

Epidemiologie

Genetika

Klinický obraz

Varianty

Pomocná vyšetření

Zobrazení

Kognitivní a neuropsychologické aspekty

Neuropsychologie

Neuropatologie

Mozková biopsie

Terapie

Sporadická Creutzfeldtova-Jakobova nemoc – celkový souhrn

Doporučená literatura

Nová varianta Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci (Willova nemoc)

Definice

Epidemiologie

Klinický obraz

Neuropsychologie

Pomocná vyšetření

Zobrazení

Diagnostická kritéria

Neuropatologie

Biopsie patrové mandle

Nová varianta Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci (Willova nemoc)

Doporučená literatura

Ostatní neurodegenerace

Definice

Demence bez histologického korelátu (DLDH)

Dědičné amyloidózy

Neurodegenerace s akumulací železitých solí v mozku

Dědičná encefalopatie s neuroserpinovými tělísky

Ostatní neurodegenerace – celkový souhrn

Doporučená literatura

Překrývání neurodegenerativních onemocnění
spoluautoři G. Kovacs, Z. Rohan

Definice

Překrývání neurodegenerativních onemocnění

Překrývání neurodegenerativních onemocnění – celkový souhrn

Doporučená literatura

Díl třetí: Terapie, komunikační, etické a právní aspekty

Terapie neurodegenerativních nemocí – obecné aspekty

Definice a vymezení neurodegenerací

Terapeutické ovlivnění neurodegenerací

Základní principy léčby neurodegenerací

Farmakoterapie neurodegenerací

Léčba neuropsychiatrických projevů

Psychosociální intervence

Paliativní terapie

Terapie neurodegenerativních nemocí – obecné aspekty – celkový souhrn

Farmakoterapie demencí

Úvod

Indikace kognitiv

Nežádoucí účinky a rizika kognitiv

Vysazení kognitiv

Další léky

Farmakoterapie demencí – celkový souhrn

Doporučená literatura

Pokroky ve vývoji nových léčiv pro Alzheimerovu chorobu a méně časté demence
K. Storey

Úvod

Ovlivnění ukládání beta amyloidu

Inhibitory beta sekretázy (BACE)

Inhibitory gama sekretázy

Pasivní imunoterapie

Aktivní imunizace

Inhibice tvorby fibril a agregace

Odstranění rozpustného beta amyloidu z plazmy

Působení na depozita tau proteinu

Prevence fosforylace

Stabilizace mikrotubulů

Prevence oligomerizace

Podpora tau degradace

Imunizace

Vývoj nových léků – celkový souhrn

Doporučená literatura

Léčba neuropsychiatrických projevů
T. Uhrová

Pravidla léčby

BPSD – léčba

Obecný princip farmakoterapie v geriatrické populaci: START LOW – GO SLOW

Delirium – léčba

Terapie – celkový souhrn

Doporučená literatura

Psychosociální intervence
I. Holmerová

Definice psychosociální intervence

Fáze počínající a mírné demence

Sdělení diagnózy

Plánování budoucího postupu léčby

Uspořádání osobních záležitostí, vyřešení důležitých právních otázek

Poradenství

Podpora a psychologická pomoc

Stadium rozvinuté demence

Stadium těžké demence a demence komplikované poruchami chování či somatickými problémy

Princip validace

Smysluplná náplň dne, denní aktivity, normální denní režim

Restraint-free care

Jídlo a stolování

Oblékání

Chráněné prostředí

Speciální intervence

Psychosociální intervence – celkový souhrn

Doporučená literatura

Léčba pokročilé demence – paliativní přístup
spoluautorka I. Holmerová

Úvod a vymezení pojmů

Léčba pokročilého/terminálního stadia demence a princip autonomie

Marná a neúčelná léčba

Možnosti léčby komplikací v terminální fázi demence

Dehydratace

Konstipace

Febrilie

Výživa

Léčba pokročilé demence – paliativní přístup – celkový souhrn

Doporučená literatura

Komunikace s pacientem s neurodegenerativním onemocněním
Z. Cséfalvay

Komunikace s pacientem s neurodegenerativním onemocněním – celkový souhrn

Doporučená literatura

Presymptomatické genetické testování neurodegenerativních nemocí
V. Gregor

Definice

Presymptomatické genetické testování – indikace

Presymptomatické genetické testování – průběh

Presymptomatické genetické testování – etické aspekty

Prenatální genetická diagnostika

Preimplantační genetická diagnostika

Genová terapie

Presymptomatické genetické testování neurodegenerativních nemocí – celkový souhrn

Doporučená literatura

Zdravotnické a sociální služby
I. Holmerová, M. Peškeová

Definice

Zdravotnické služby

Praktický lékař

Lékař specialista

Domácí zdravotní/ošetřovatelská péče (home care)

Příspěvek na péči a sociální služby

Příspěvek na péči

Příspěvek na zvláštní pomůcku a na mobilitu

Sociální služby

Terénní sociální služby

Pečovatelská služba

Osobní asistence

Respitní péče

Tísňová péče

Ambulantní sociální služby

Denní stacionáře

Telefonická pomoc

Svépomocné skupiny

Poradenství

Meeting centra, Alzheimer kavárny

Pobytové sociální služby

Domy sociálních služeb

Domy s pečovatelskou službou

Domovy pro seniory

Domovy (oddělení) se zvláštním režimem

Zdravotnické a sociální služby – celkový souhrn

Doporučené odkazy

Pečující a jejich podpora
I. Holmerová, M. Peškeová

Definice

Pečující – poskytovatelé péče

Pečující – manažeři, organizátoři

Úloha pečujících

Podpora pečujících

Pět rad pro pečující k prevenci vyhoření

Respitní péče

Další možnosti pomoci a podpory rodinným pečujícím

Konzultace pro rodinné pečující

Svépomocné skupiny

Zaškolení v péči

Pečující a jejich podpora – celkový souhrn

Doporučená literatura

Právní souvislosti neurodegenerativních nemocí – Úvod
Š. Špeciánová

Přehled relevantních právních předpisů

Právní způsobilost fyzické osoby
Š. Špeciánová

Úvod

Právní osobnost a svéprávnost

Podpůrná opatření při narušení schopnosti zletilého právně jednat

Předběžné prohlášení (§ 38 NOZ)

Nápomoc při rozhodování (§ 45 NOZ)

Zastoupení členem domácnosti (§ 49 NOZ)

Omezení svéprávnosti

Právní způsobilost pacienta – celkový souhrn

Informovaný souhlas
Š. Špeciánová

Definice

Informovaný souhlas od osoby, která není schopna jej sdělit (komunikovat)

Úplná nemožnost komunikace (§ 34 odst. 7 ZZS)

Nemožnost písemné komunikace (§ 34 odst. 6 ZZS)

Informovaný souhlas od osoby, která není schopna posoudit jeho obsah a důsledky

Písemný a ústní souhlas

Obsah písemného informovaného souhlasu dle vyhlášky

Odmítnutí zdravotní služby, tzv. reverz

Informovaný souhlas a nesouhlas – celkový souhrn

Sdělování diagnózy
Š. Špeciánová

Úvod

Obsah informace

Poskytování informací dalším osobám než je pacient, zákaz informování

Zadržení nepříznivé informace

Sdělování diagnózy – celkový souhrn

Předem vyslovené přání
Š. Špeciánová

Úvod

Respektování předem vysloveného přání

Podmínky nerespektování předem vysloveného přání

Předem vyslovené přání – celkový souhrn

Odebírání řidičských průkazů
Š. Špeciánová

Úvod

Posudek o zdravotní způsobilosti

Oznamovací povinnost o zjištění nezpůsobilosti k řízení motorových vozidel

Řidičské oprávnění – celkový souhrn

Klinické hodnocení léčiv za účasti osob s omezenou svéprávností
Š. Špeciánová

Úvod

Informovaný souhlas

Účast ve studii

Role pečovatele

Klinické hodnocení léčiv za účasti osob s omezenou svéprávností – celkový souhrn

To conceive is nothing, to express is all.

Théophile Alajouanine

Cit.: Th. Alajouanine: Aphasia and artistic realization
(being the Harveian lecture of the Harveian Society, delivered March 17th 1948). Brain 1948: 71; 229–241 (str. 239)

© Bibliothèque de l’Académie nationale de Médecine (Paris).

Předmluva

Neurodegenerativní onemocnění byla dlouho chápána velmi obecně a neurčitě jako důsledek mysteriózního zániku neuronů a mnohdy byly do této skupiny nemocí zařazovány choroby, u nichž nebyl jasný původ a/nebo mechanismus postižení.

Logickým vyústěním tohoto přístupu tak byla ze strany lékařů kombinace nedůvěry, prognostické neuchopitelnosti a terapeutického nihilismu ve vztahu k „neurodegeneracím“ a k pacientům, kterým byly tyto diagnózy klinicky stanoveny.

Co jsou neurodegenerace?

V poslední době se s rozvojem neurovědních poznatků, nových diagnostických metod a terapeutických možností zcela proměnilo naše chápání této skupiny nemocí. Je zřejmé, že se jedná o soubor onemocnění s poměrně přesně vymezenou patofyziologií, klinikou, prognózou i terapií. Jejich společným podkladem je ukládání depozit patologicky změněného proteinu v mozkové tkáni, tzv. „proteinopatie“.

Jak číst tuto knihu?

Kniha je rozdělena do tří hlavních oddílů.

První oddíl se zabývá otázkou, co je podkladem neurodegenerací, jaké jsou etiopatogenetické mechanismy a jakými metodami lze upřesnit klinickou diagnózu.

Druhý oddíl čtenářům systematicky představuje přehledným způsobem jednotlivá neurodegenerativní onemocnění od epidemiologie přes klinický obraz, neuroradiologii až po terapeutické aspekty a neuropatologickou podstatu a diagnostiku.

Tuto část jsme koncipovali jako užitečný podklad pro klinickou praxi. Nebylo naším cílem vytvořit strukturovaný učební text ani vědecky pojatou monografii. Proto jsou obrázky vybrány s ohledem na názor nost a umožňují srovnání mezi různými nemocemi.

Třetí oddíl je terapeuticky orientován, od léčby demencí přes terapii komplikací až po nefarmakologické přístupy. Nechybí ani sociální a právní pohled.

Na závěr každé kapitoly jsou vloženy odkazy na literaturu, opět s důrazem na klinickou praxi a s komentářem, proč by si měl čtenář přečíst právě tento zmíněný článek nebo text.

Komu je kniha určena?

Cílovou skupinou jsou především neurologové, psychiatři a geriatři, kteří se ve své klinické praxi setkávají s pacienty s neurodegenerativním onemocněním a jejich rodinnými příslušníky, ale na tomto poli nejsou specialisty. Doufáme, že kniha bude inspirací i pro další zájemce o tuto problematiku, od praktických lékařů přes psychology až po patology, ale může zaujmout i motivované studenty a mladé lékaře.

Proč kniha vznikla?

Na trhu je dostupný široký výběr odborné lékařské literatury, která pokrývá různé aspekty demencí i poruch hybnosti. Snažili jsme se vytvořit přehlednou a v klinické praxi využitelnou knihu, která zpřehlední nejčastější neurodegenerace jednotným stylem a pohledem.

Nezbytná je interdisciplinarita: Neurodegenerativní nemoci jsou charakterizované klinickými kritérii a paraklinickými vyšetřeními, definitivní potvrzení je úlohou neuropatologa. Proto je kniha důsledně koncipována jako pohled klinický a neuropatologický.

Nezbytná je specializace: Široký záběr klinických projevů od demence po parkinsonismus vyžaduje různý klinický i zkušenostní přístup, ačkoliv se jedná o manifestaci stejné skupiny onemocnění – neurodegeneraci. Proto jsme přizvali erudované odborníky z různých pracovišť.

Poděkování

Závěrem bychom rádi poděkovali spoluautorům, spolupracovníkům i našim nejbližším za trpělivost, podporu i individuální přispění. Děkujeme i (spolu)pracovníkům nakladatelství Mladá fronta. Kniha by bez tak široké podpory nemohla vyjít.

Vzpomínku věnujeme doc. MUDr. Otakaru Kellerovi, CSc. Svou vlídností, nadhledem a zájmem o pacienty tolik inspiroval. Bohužel se vydání knihy nedočkal.

červenec 2014

Robert Rusina a Radoslav Matěj

Díl první:

Definice,
vymezení pojmů, klasifikace neurodegenerací

Historické aspekty neurodegenerativních nemocí

Z. Rohan

Synukleinopatie

Parkinsonova nemoc

V roce 1817 popsal James Parkinson (1755–1824) onemocnění, které nazval „shaking palsy“ (paralysis agitans, třaslavá obrna), a které následně Charcot pojmenoval „maladie de Parkinson“.

O sto let později Friedrich Heinrich Lewy (1885–1950) v Alzheimerově laboratoři v ústavu E. Kraepelina v Mnichově popsal u těchto pacientů v neuronech ncl. dorsalis n. X a v ncl. basalis Meynerti eosinofilní globoidní tělíska, která Treťjakov roku 1919 našel i v substantia nigra a pojmenoval je „Lewyho tělíska“. Vztah mezi přítomností Lewyho tělísek v mozku a demencí byl popsán až v roce 1961 v Japonsku.

V roce 1997 byla nalezena mutace v genu pro alfa-synuklein (SNCA) jako příčina familiární PN a alfa-synuklein byl identifikován jako součást Lewyho tělísek a Lewyho neuritů. V roce 2003 pak navrhl Heiko Braak stadia vývoje Parkinsonovy nemoci. Další geny asociované s familiárními formami PN byly identifikovány v letech 2003–2004 (geny DJ1, LRRK2 a PINK1).

Multisystémová atrofie

Další ze synukleinopatií, multisystémová atrofie (MSA), existuje jako vlastní pojem až od roku 1969, do té doby byly jednotky olivopontocerebelární atrofie (popsána Déjerinem v r. 1900), Shyův-Dragerův syndrom (Shy 1960) a striatonigrální degenerace (Adams 1961) považovány za oddělené entity.

Správnost sjednocení těchto tří jednotek potvrdila neuropatologie – v roce 1989 Matyás Imre Papp objevil argyrofilní gliální cytoplazmatické inkluze, tzv. Pappova–Lantosova tělíska, a do skupiny synukleinopatií byla MSA zařazena po roce 1998, kdy v Pappových–Lantosových tělískách byla prokázána přítomnost alfa-synukleinu.

Alzheimerova nemoc

První popis struktur „amas ronds“ („okrouhlé kupky“), odpovídající plakám, podali Blocq s Marinescem již v roce 1862. Speciálním barvením je znázornil Emil Redlich ve Vídni (1898) a jako první použil termín „plaque“, navrhl také popisný termín „miliare Nekrose“.

V roce 1906 Alois Alzheimer (1864–1915) prezentoval případ Auguste D., u níž popsal v mozku nejen přítomnost plak, ale i neuronálních klubek. Následně Emil Kraepelin nazval v roce 1910 nemoc „Alzheimerovou“ a tento název se udržel až do dnešní doby.

Významné a přitom pozapomenuté je dílo Oskara Fischera (1876–1942), který v roce 1907 publikoval dvanáct případů tzv. presbyophrenie, u kterých v mozku pozoroval argyrofilní plaky (správně předpokládal jejich bílkovinnou podstatu) a navrhl název „drusige Nekrose“. V roce 1910 potvrdil své nálezy u 56 podobných pacientů s plakami v mozku a popsal neuronální klubka. Roku 1912 zveřejnil případy presbyophrenie s rozdílnou neuropatologií, zejména vaskulární etiologie. Navrhl, že daný klinický obraz může mít různý morfologický podklad a jako první tak charakterizoval smíšenou demenci.

Molekulární složení plak a neuronálních klubek se podařilo rozklíčovat až v 80. letech 20. století, kdy byl z plak izolován beta amyloid a v neuronálních klubkách patologicky fosforylovaný protein tau.

V roce 1987 byla zjištěna vazba familiární AN s lokusem na chromozomu 21 a roku 1991 mutace v genu APP, která vedla k formulaci tzv. amyloidové hypotézy. V letech 1992 a 1995 byly popsány další mutace (geny presenilinu PSEN1, PSEN2). V roce 2013 se podařilo z archivního materiálu Auguste D. izolovat DNA a identifikovat mutace v genu PSEN1 (Phe177Leu).

Amyotrofická laterální skleróza

První popisy onemocnění motorického neuronu podali Aran (r. 1850 popsal variantu odpovídající progresivní muskulární atrofii) a  Duchenne (r. 1860 formu označovanou dnes jako progresivní bulbární obrna). Nejucelenější popis poskytl Jean-Martin Charcot (1825–1893), který dal onemocnění dodnes užívaný název „sclérose latérale amyothrophique “, byť v USA je nemoc známá spíše jako onemocnění Lou Gehrigovo a je pojmenováno po fenomenálním pálkaři New York Yankees, který ALS onemocněl.

Frontotemporální lobární degenerace

Pickova nemoc

Na popisu klinického obrazu „frontální demence“ má největší podíl Arnold Pick (1851–1924), který v roce 1892 demonstroval u pacienta Augusta H. obraz primární progresivní afázie s ohraničenou mozkovou atrofií, nicméně tento ani další následující případy nebyly histologicky vyšetřeny.

Neuropatologický obraz tak poskytl v roce 1911 až Alois Alzheimer s nálezem Pickových tělísek a Pickových buněk u lokalizovaných frontotemporálních atrofií mozku. V dalších letech vládl na poli frontálních demencí spíše zmatek pramenící z odlišného pojetí pojmů frontální demence či Pickova nemoc z klinického a neuropatologického pohledu.

Tauopatie

V roce 1964 byla popsána progresivní supranukleární obrna (PSP) a v roce 1968 kortikobazální degenerace (CBD), nicméně až v 80. letech byly vydány práce, ve kterých byl identifikován protein tau jako komponenta inkluzí u AN, Pickovy nemoci, PSP a CBD, což vedlo k prvotnímu rozlišení tzv. tauopatií (vyjma AN) na tau a non-tau FTLD.

V roce 1998 byl pak potvrzen vztah mezi tau proteinem a FTLD nálezem mutace v genu pro tau (MAPT) u dědičné frontální demence s parkinsonismem vázané na chromozom 17 (FTDP-17).

Amyotrofická laterální skleróza s demencí

V roce 1990 byla popsána tzv. demence bez výrazné histopatologie (DLDH – dementia lacking distinctive histopathology) a r. 1992 byly u případů DLDH s kombinací frontální demence a onemocnění motoneuronu (FTD-MND) popsány ubikvitin-pozitivní a tau a alfa-synuklein negativní inkluze.

Zásadní průlom nastal v roce 2006, kdy byl u případů FTD, FTD-MND i ALS identifikován protein TDP-43 jako součást ubikvitin-pozitivních inkluzí. Nedlouho poté byl popsán další protein, FUS.

Jako první se v roce 1993 podařilo identifikovat mutace v genu SOD1 u části familiárních forem ALS, podzěji byly popsány další mutace [v genu VCP (valosin-containing protein) r. 2004, v genu CHMP2B r. 2005, v genu pro progranulin (GRN) r. 2006].

U části FTLD-TDP s nebo bez doprovodného onemocnění motorického neuronu byla známa asociace s mutací na krátkém raménku 9. chromozomu (9p); v roce 2011 se podařilo identifikovat kauzální mutaci – jedná se o patologickou expanzi hexanukleotidu GGGGCC v 72. otevřeném čtecím rámci na chromozomu 9 (C9orf72).

Huntingtonova nemoc

První zmínka z roku 1842 je připisována Watersovi; roku 1846 si Gorman všiml vyšší prevalence zvláštní formy chorei v určitých lokalitách a roku 1860 Lund podal ve Philadelphii v USA první podrobný popis tohoto onemocnění.

V roce 1872 pak George Huntington (1850–1916) podrobně popsal klinické projevy a rodokmeny u rodiny s touto nemocí. Charles Davenport v roce 1911 objasnil autozomálně dominantní přenos a všiml si také vlivu věku na vznik a závažnost symptomů.

V roce 1993 se podařilo identifikovat genový lokus 4p16.3 a v roce 1997 byly popsány agregáty proteinu huntingtinu (polyglutamylového řetězce) v neuronálních inkluzích u pacientů s Huntingtonovou nemocí (HN).

Prionová onemocnění

Popis zvířecí formy prionového onemocnění – scrapie – u ovcí se datuje do konce 18. století. První popisy Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci (CJN) podali roku 1920 Hans Gerhard Creutzfeldt (1885–1964) a roku 1921 Alfons Maria Jakob (1884–1931). Již v roce 1924 byl popsán případ dědičné formy CJN, u kterého byla z archivního materiálu roku 1995 nalezena mutace D178N.

V první třetině 20. století popsali Gerstmann, Sträussler a Scheinker (GSS) zvláštní onemocnění s mozečkovou symptomatikou a tremorem v rodině H. Až v roce 1981 bylo prokázáno, že GSS patří mezi prionová onemocnění a r. 1989 byla identifikována kauzální mutace GSS – P102L (v roce 1991 byla identifikována i u členů první popsané rodiny H.).

V roce 1951 publikovali Ronald a Catherine Berndtovi zprávu o nemoci kuru u kmene Fore v Papui-Nové Guineji. Na konci padesátých let pak Daniel Carleton Gajdusek (1923–2008) popsal kuru podrobněji a navrhl přenos kanibalismem.

Spojitost mezi kuru a transmisivními spongiformními encefalopatiemi byla částečně dílem náhody – Igor Klatzo publikoval na konci 50. let fotografie neuropatologie kuru, kterých si na výstavě v Londýně všiml veterinární patolog William Hadlow a upozornil na nápadnou podobu se scrapie a navrhl možnost infekčního přenosu kuru stejně tak jako je tomu u scrapie. Roku 1967 Gajdusek prokázal přenos kuru mezi šimpanzi a roku 1976 obdržel Nobelovu cenu za objev „nového mechanismu původu a šíření infekčních onemocnění“.

V roce 1982 zformuloval Stanley B. Prusiner prionovou hypotézu, která tvrdila, že původcem scrapie je protein, který označil jako „prion“ (proteinaceous infectious particle). Samotný prion byl poprvé spatřen r. 1983 Patricií Merzovou v elektronovém mikroskopu a r. 1984 se Prusinerovi podařilo prionový protein (PrP) identifikovat. Za formulaci prionové hypotézy a prokázání PrP jako nového infekčního agens byla Prusinerovi udělena r. 1997 Nobelova cena.

V osmdesátých letech a na začátku devadesátých let propukla ve Velké Británii epidemie bovinní spongiformní encefalopatie (BSE) a v roce 1996 Robert G. Will publikoval první případy „atypické CJN u mladistvých“, následně označené jako nová varianta CJN či Willova nemoc.

Iatrogenní přenos prionového onemocnění byl poprvé popsán při transplantaci rohovky v roce 1974 a od té doby byly identifikovány různé cesty iatrogenního přenosu CJN (durální štěpy, neurochirurgická instrumentace, růstový hormon izolovaný z lidských hypofýz). V roce 2004 byl pak ve Velké Británii popsán případ přenosu vCJN krevní transfuzí.

Doporučená literatura:

Dickson DW, Weller RO (Eds). Neurodegeneration: The Molecular Pathology of Dementia and Movement Disorders, 2nd Edition; 496 pages. Wiley-Blackwell, 2011 (základní monografie neuropatologie neurodegenerativních onemocnění popisující klinické, molekulárně biologické a neuropatologické aspekty neurodegenerací).

Goedert M. Oskar Fischer and the study of dementia. Brain. 2009; 132, 1102–1111 (detailní rozbor práce a přínosu O. Fischera při prvních popisech Alzheimerovy nemoci).

Goedert M, Spillantini, MG, Del Tredici K et al. 100 years of Lewy pathology. Nat Rev Neurol 2013; 9: 13–24 (přehled historie objevů na poli synukleinopatií).

Goedert M, Ghetti B. Alois Alzheimer: his life and times. Brain Pathol. 2007; 17, 57–62 (stručná biografie Aloise Alzheimera a přehled historie Alzheimerovy nemoci).

Rademakers R, Neumann M, Mackenzie I R. Advances in understanding the molecular basis of frontotemporal dementia. Nat Rev Neurol. 2012; 8: 1–12 (state-of-the-art článek pojednávající o molekulárních, klinických, genetických a neuropatologických aspektech FTLD).

Patofyziologie neurodegenerativních nemocí

Definice a vymezení pojmu – neurodegenerace jako proteinopatie

V minulosti byla neurodegenerativní onemocnění chápána velmi obecně a neurčitě, jako důsledek obtížně uchopitelného zániku neuronů a jejich klasifikace se v průběhu času opakovaně měnila.

S rozvojem neurovědních poznatků a vývojem nových diagnostických metod došlo v posledních desetiletích k novému pojetí této skupiny nemocí, založeném na patofyziologickém a neuropatologickém podkladě.

Neurodegenerace jsou v současné době definovány jako stavy, při kterých dochází k postupnému zániku specifických skupin neuronů. Výsledkem selektivního postižení určité neuronální subpopulace je následný klinický obraz daného onemocnění.

Patofyziologickou podstatou neurodegenerativních onemocnění je ukládání určitého specifického – pro dané onemocnění typického – proteinu do mozkové tkáně v kombinaci s obecnými mechanismy apoptózy (řízené smrti buňky). U většiny onemocnění existují i geneticky podmíněné hereditární formy.

Z tohoto pohledu tedy můžeme neurodegenerativní onemocnění vymezit jako specifické proteinopatie. Z této koncepce vychází i klasifikace neurodegenerací, uvedená v samostatné kapitole.

Patofyziologickou podstatou jsou abnormální depozita jinak správně syntetizovaných a fungujících proteinů (např. tau protein nebo alfa-synuklein), která se stávají pro neurony toxická a spouštějí kaskádu dalších dějů, jež končí zánikem postiženého neuronu.

Proto do našeho přehledu nezahrnujeme hereditární onemocnění, která jsou někdy rovněž označována jako „neurodegenerativní“, ale jejich podstatou je zcela jiný princip: mutace v určitém genu, která vede k chybění specifického proteinu – často enzymu – nebo k vytvoření změněného proteinu, neschopného v organismu plnit svou fyziologickou – často enzymatickou – funkci (např. deficit arylsulfatázy u adrenoleukodystrofie, deficit pantotenkinázy u PKAN, mutace v genu pro sfingomyelinázu u Niemannovy-Pickovy choroby atd.) nebo deficit strukturální bílkoviny (např. ceruloplazminu u Wilsonovy nemoci).

Hlavní patofyziologické mechanismy neurodegenerací

Neurodegenerativní onemocnění jsou způsobena kombinací většího počtu patogenetických vlivů, z nichž jsou čtyři hlavní:

1) apoptóza,

2) produkce volných kyslíkových radikálů,

3) abnormální patologické proteinové agregáty, specifické pro jednotlivá onemocnění,

4) genetické pozadí (dědičně je podmíněno až 20 procent neurodegenerací).

U jednotlivých nemocí se jejich podíl může lišit, nicméně v různé míře se uplatňují vždy.

Nesporně je jedním z nejdůležitějších apoptóza – programovaná buněčná smrt, velmi atraktivní mechanismus pro vysvětlení selektivní citlivosti neuronálních populací. Souhrou vnějších a vnitřních spouštěcích mechanismů dojde k interakci pro- a anti-apoptotických faktorů, které ve svém důsledku spustí nezadržitelnou kaskádovitou reakci s výsledným zánikem postižené buňky. Význam apoptózy podporuje skutečnost, že většina neurodegenerativních onemocnění není provázena větší zánětlivou reakcí.

Spojitost mezi programovanou smrtí buňky a buněčným energetickým metabolismem lze nalézt v mitochondriích, které jsou zároveň největším producentem volných kyslíkových radikálů [reactive oxygen species (ROS)]. Působení ROS je dáno kombinací zvýšené produkce nebo nedostatečnou inhibicí jejich působení v důsledku postižení enzymatické buněčné výbavy.

Dalším významným patofyziologickým mechanismem jsou abnormální patologické proteinové agregáty, specifické pro jednotlivá onemocnění. Jejich vznik, interakce a nemožnost fyziologické degradace jsou v úzkém vztahu s přítomností ROS a jejich vlivem na posttranslační modifikace proteinů stejně jako je v úzké vazbě s komplexními intracelulárními metabolickými drahami. Porušené mohou být různé intracelulární enzymatické komplexy, velmi významné jsou kromě mnoha jiných v současnosti intenzivně studované defekty ubikvitinového proteasomového systému. Poruchy intracelulárních degradačních mechanismů potencují vznik jak intracelulárních, tak i extracelulárních depozit patologických proteinových agregátů.

Obr. 1 Schéma obecného principu neurodegenerací. Konformační změnou fyziologického peptidu dojde ke vzniku fibril amyloidogenního peptidu, který následně vytváří depozita extracelulárně nebo uvnitř buňky buď v cytoplazmě, nebo v jádře

Genetické pozadí, vliv různých genových polymorfismů a postižení genomu patogenními mutacemi je čtvrtým v řadě hlavních patofyziologických mechanismů. Dědičně podmíněno může být až 20 procent neurodegenerací a neustále přibývají nové genetické varianty, které přímo či nepřímo souvisejí s jejich patofyziologií.

Souhrou působení výše popsaných dějů pak vznikají neurodegenerativní onemocnění. Pravděpodobně tedy dochází ke kombinaci více patologických jevů.

Obecně se v konečném důsledku jedná o součinné působení dvou základních procesů:

1) specifického děje – agregace určitého, pro dané onemocnění typického proteinu v CNS (stále není jasný mechanismus, jak hromadění abnormálních proteinů poškozuje neurony – tedy jedná-li se spíše o toxicitu proteinových agregátů nebo zda je významnější ztráta fyziologické funkce změněné bílkoviny),

2)obecného sledu dějů – společných pro celou skupinu neurodegenerativních onemocnění (nespecifický proces spojený se stárnutím – tvorba a působení volných radikálů – kdy neustále se zvyšující věk populace umožňuje výrazný nárůst incidence neurodegenerativních onemocnění).

Budoucí úspěšná terapie neurodegenerací by tedy měla být zaměřena oběma směry – jednak na vývoj nových léků schopných blokovat tvorbu nebo agregaci patologických bílkovin, jednak na omezení vzniku volných radikálů a neutralizovat jejich škodlivé působení. První skupina léků by měla směřovat cíleně na jednotlivé choroby, zatímco druhá skupina by byla použitelná v širším měřítku. Výhodou by byla i kombinace obou přístupů. Zcela samostatnou možností léčby budoucnosti je cílená genová terapie.

Patofyziologie neurodegenerativních nemocí – celkový souhrn

Neurodegenerativní onemocnění se vyznačují postupným zánikem specifické skupiny neuronů, což podmiňuje klinické projevy dané nemoci. Podstatou je ukládání specifického proteinu do mozkové tkáně v kombinaci s obecnými mechanismy apoptózy.

Uplatňují se čtyři hlavní patogenetické mechanismy: apoptóza, produkce volných kyslíkových radikálů, abnormální patologické proteinové agregáty specifické pro jednotlivá onemocnění a genetické pozadí (dědičně je podmíněno až 20 procent neurodegenerací).

Dochází tedy ke kombinaci specifického děje (agregace určitého, pro dané onemocnění typického, dosud správně syntetizovaného a fungujícího proteinu v CNS – např. tau protein nebo alfa-synuklein), a obecného sledu dějů, který je společný pro celou skupinu neurodegenerativních onemocnění.

Proto do našeho přehledu nezahrnujeme hereditární metabolická onemocnění, která jsou někdy rovněž označována jako „neurodegenerativní“, ale jejich podstatou je zcela jiný princip: mutace v určitém genu, která vede k chybění specifického proteinu – často enzymu – nebo k vytvoření změněného proteinu, neschopného v organismu plnit svou fyziologickou funkci, který je deponován v buněčných strukturách (tzv. tesaurismózy).

Doporučená literatura:

Costanzo M, Zurzolo C.The cell biology of prion-like spread of protein aggregates: mechanisms and implication in neurodegeneration.Biochem J. 2013; 452: 1–17 (přehledně napsaný článek o agregaci proteinů u neurodegenerací s novými poznatky ohledně potenciální „infekciozity“).

Dickson DW, Weller RO (Eds). Neurodegeneration: The Molecular Pathology of Dementia and Movement Disorders, 2nd Edition; 496 pages. Wiley-Blackwell, 2011 (základní monografie neuropatologie neurodegenerativních onemocnění popisující klinické, molekulárně biologické a neuropatologické aspekty neurodegenerací).

Jellinger KA.Interaction between pathogenic proteins in neurodegenerative disorders.J Cell Mol Med. 2012; 16: 1166–1183 (přehledový článek o interakcích patogenních proteinů u neurodegenerativních onemocnění).

Love S, Louis DN, Ellison DW, (eds). Greenfield’s Neuropatology, 8th edition; 2400 pages. Hodder Arnold, 2008 (základní podrobná monografie neuropatologie).

Matěj R, Rusina R. Neurodegenerativní onemocnění: Přehled současné klasifikace a diagnostických neuropatologických kritérií. Cesk Patol. 2012; 48: 83–90 (recentní přehledový článek v češtině o základních aspektech neurodegenerací).

Klasifikace neurodegenerativních nemocí

Koncept poruchy funkce klíčových strukturálních proteinů a zároveň hromadění patologických agregátů původně fyziologických proteinových molekul vedl až k současnému způsobu chápání této skupiny onemocnění postulovanému Dobsonovou skupinou jako tzv. konformopatie.

V současnosti platném třídění neurodegenerativních onemocnění se v názvech jednotlivých skupin těchto chorob uplatňují nejvýznamnější patofyziologické děje, které jsou v centru vývoje a progrese onemocnění, mnohdy je coby společný jmenovatel v názvu skupin onemocnění zastoupen změněný klíčový protein.

Zlatým standardem současnosti je tedy třídění neurodegenerativních onemocnění z biochemického hlediska, i když je zřejmé, že nové poznatky jasně ukazují, že prolínání jednotlivých neuropatologicky a biochemicky definovaných jednotek je mnohdy velmi intenzivní a v blízké budoucnosti bude třeba klasifikaci neurodegenerativních onemocnění zpřesnit, aby respektovala vývoj poznání, zejména jejich genetického pozadí.

Existuje řada klasifikací neurodegenerativních onemocnění, které nebyly a nejsou vždy jednoznačně přijímány a často se od sebe značně odlišují. S přihlédnutím k patogenezi a recentním poznatkům považujeme za nejúčelnější rozdělení do sedmi základních skupin.

Členění dle patofyziologického podkladu onemocnění má zjevnou výhodu v přehlednosti i logické úvaze, kdy u neurodegenerace platí, že definitivní diagnóza je vždy neuropatologická.

Správné rozpoznání těchto onemocnění během života pacientů je i v současné době velmi obtížné, klinicky se u neurodegenerativních onemocnění diagnóza určuje na úrovni „possible“ a „probable“.

Tab. 1 Klasifikace neurodegenerativních onemocnění dle patofyziologického podkladu

Alzheimerova nemoc

Frontotemporální lobární degenerace (FTLD)

Tauopatie – Frontotemporální lobární degenerace s tau pozitivními inkluzemi (FTLD-tau)

Frontotemporální demence (FTD) tau pozitivní

Behaviorální varianta FTD (bvFTD) s tau inkluzemi – zahrnuje i Pickovu nemoc

Progresivní afázie (PPA)

Nonfluentní/agramatická varianta progresivní afázie

Frontotemporální lobární degenerace s postižením hybnosti („demence +“)

Progresivní supranukleární obrna (PSP)

Kortikobazální degenerace

Nemoc s argyrofilními zrny

Demence a parkinsonismus s mutací v genu pro tau protein

Fronto-temporální lobární degenerace s tau negativními inkluzemi (FTLD non-tau)

Frontotemporální demence (FTD) tau negativní

Behaviorální varianta FTD (bvFTD) s ubiquitin pozitivními inkluzemi (FTLD-UPS)

Behaviorální varianta FTD (bvFTD) s inkluzemi proteinu TDP-43 (FTLD-TDP)

Behaviorální varianta FTD (bvFTD) bez histologických změn

Progresivní afázie

Sémantická varianta progresivní afázie

Frontotemporální lobární degenerace s postižením hybnosti („demence +“)

Amyotrofická laterální skleróza s demencí (FTLD-MND)X

Synukleinopatie

Parkinsonova nemoc

Parkinsonova nemoc s demencí

Demence s Lewyho tělísky (DLB)

Multisystémová atrofie (MSA - P, MSA - C)

Onemocnění s opakováním tripletů (trinucleotide repeat, „polyQ nemoci“)

Huntingtonova nemoc

Řada autozomálně dominantních spinocerebellárních ataxií (SCA)

Friedreichova ataxie

Bulbospinální muskulární atrofie (SBMA) – Kennedyho nemocXX

Dentato-rubro-pallido-luysiánská atrofie (DRPLA)

Prionová onemocnění

Creutzfeldtova-Jakobova nemoc (CJN)

Gerstmannův-Sträusslerův-Scheinkerův syndrom (GSS)

Fatální familiární insomnie

Kuru

Nová varianta Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci (vCJN – Willova nemoc)

Onemocnění motorického neuronu (MND)

Amyotrofická laterální skleróza

Progresivní laterální skleróza

Progresivní bulbární paralýza

Progresivní muskulární atrofie

Amyotrofická laterální skleróza s demencí (FTLD-MND) X

Bulbospinální muskulární atrofie (SBMA) – Kennedyho nemoc XX

Ostatní neurodegenerativní onemocnění

Familiární encefalopatie s neuroserpinovými tělísky

Nemoc s intranukleárními neuronálními inkluzemi

Nemoc s inkluzemi z neuronálních intermediálních filament (NIFID)

Vrozené amyloidózy (familiární britská demence, familiární dánská demence)

Demence bez průkazných histopatologických změn (dementia lacking distinctive histology, DLDH)

X Amyotrofická laterální skleróza s demencí, dříve zahrnutá do skupiny onemocnění motorického neuronu, je v poslední době na základě neuropatologického podkladu řazena mezi tau negativní frontotemporální lobární degenerace pod označením FTLD-MND (Frontotemporální lobární degenerace s onemocněním motorického neuronu).

XX Bulbospinální muskulární atrofie (SBMA), Kennedyho nemoc, dříve zahrnutá do skupiny onemocnění motorického neuronu, je v poslední době na základě genetického podkladu řazena do skupiny onemocnění s expanzí (opakováním) tripletů.

Definitivní potvrzení je možné až neuropatologickým vyšetřením mozkové tkáně. Řada studií prokázala, že až ve 20 procentech případů je stanovena klinická diagnóza nesprávně, tj. nezřídka je diagnostikována Alzheimerova nebo Parkinsonova nemoc, přestože pacient trpí úplně jiným onemocněním.

V případě frontotemporálních demencí je nápadné překrývání klasifikace klinické a patofyziologické, což je blíže diskutováno v příslušné kapitole.

Klasifikace neurodegenerativních nemocí

V třídění neurodegenerací se v názvech jednotlivých skupin onemocnění uplatňuje jako společný jmenovatel klíčový změněný protein.

Neurodegenerativní onemocnění lze rozdělit do sedmi hlavních skupin:

1. Alzheimerova nemoc

2. Frontotemporální lobární degenerace (tau a non-tau)

3. Synukleinopatie

4. Onemocnění s opakováním tripletů

5. Prionová onemocnění

6. Onemocnění motorického neuronu

7. Ostatní neurodegenerativní onemocnění

Členění dle patofyziologického podkladu onemocnění má zjevnou výhodu v přehlednosti i logické úvaze, kdy u neurodegenerace platí, že definitivní diagnóza je vždy neuropatologická.

Správné rozpoznání těchto onemocnění během života pacientů je i v současné době velmi obtížné, klinicky se u neurodegenerativních onemocnění diagnóza určuje na úrovni „možné“ a „pravděpodobné“.

Až ve 20 procentech případů je stanovena klinická diagnóza nesprávně.

V případě frontotemporálních demencí je nápadné překrývání klasifikace klinické a patofyziologické.

Doporučená literatura:

Love S, Louis DN, Ellison DW. (Eds). Greenfield’s Neuropatology, 8th edition; 2400 pages. Hodder Arnold, 2008 (základní podrobná monografie neuropatologie).

Dickson DW, Weller RO (Eds). Neurodegeneration: The Molecular Pathology of Dementia and Movement Disorders, 2nd Edition; 496 pages. Wiley-Blackwell, 2011 (základní monografie neuropatologie neurodegenerativních onemocnění popisující klinické, molekulárně biologické a neuropatologické aspekty neurodegenerací).

Matěj R, Rusina R, Neurodegenerativní onemocnění: Přehled současné klasifikace a diagnostických neuropatologických kritérií. Cesk Patol. 2012; 48: 83–90 (recentní přehledové sdělení v češtině o základních aspektech neurodegenerací).

Peden AH, Ironside JW,Molecular pathology in neurodegenerative diseases.Curr Drug Targets. 2012; 13: 1548–1559 (přehled principu molekulární patologie neurodegenerací).

Neuropsychologické vyšetření u neurodegenerativních onemocnění

S. Johanidesová

Úvod a definice

Neuropsychologické vyšetření umožňuje rozpoznat typ kognitivního postižení a upřesnit jeho tíži i charakter. Jednotlivá neurodegenerativní onemocnění mají specifický neuropsychologický profil odrážející změny v kognici a chování. Každá zpráva z neuropsychologického vyšetření by měla obsahovat zhodnocení kognice (paměť, exekutivní, zrakově-prostorové funkce, řeč, pozornost a psychomotorické tempo), behaviorálních projevů a soběstačnosti. Komplexní vyšetření je důležité ke zpřesnění diagnózy (dle neuropsychologického profilu) pro diferenciální diagnostiku a pro rozlišení neurodegenerativního procesu od procesu přirozeného stárnutí.

Anamnéza

Paměť

Exekutivní funkce

Pozornost, pracovní paměť a psychomotorické tempo

Zrakově-prostorové funkce

Řeč a jazyk

Behaviorální symptomy a soběstačnost

Neuropsychologie u neurodegenerativních onemocnění – celkový souhrn

Doporučená literatura:

Hort J, Rusina R a kol. Paměť a její poruchy. Maxdorf, Praha, 2007 (monografie o paměti, nahlíženo z neurovědního i klinického pohledu).

Krueger CE, Kramer JH. Neurocognitive assessment. Continuum 2010; 16: 176–190 (stručné a srozumitelné pojednání o vyšetřování kognitivních funkcí).

Kulišťák P, Neuropsychologie. Praha, Portál, 2011 (základní původní dílo o neuropsychologii v ČR).

Lezak MD, Howieson DB et al., Neuropsychological Assessment. Oxford University Press, New York, 2012 (světová učebnice klinické neuropsychologie).