Ilya Smitienko

IMMUNITY ATTACKS

(IMMUNITET ATAKUJET)

Copyright © Ilya Smitienko, 2020

First published in the Russian language by Ltd Co Publishing House Eksmo

Translation © Olga Xaverová, 2021

 All rights reserved

ISBN 978-80-242-7346-4

PODĚKOVÁNÍ

Mé ženě a skvělé terapeutce imunologie, Anně Smitijenko, bez jejíž pomoci bych si napsání této knihy uměl představit jen těžko. Mým kolegům, Antonovi Rodionovi a Pavlovi Novikovi, za ohromný přínos stran vědecké redakce rukopisu. Jekatěrině Šeremeťjevové a Jurijovi Sergejevovi za důkladné pročtení kapitol o endokrinologii a dermatologii, v tomto pořadí. Mé rodině a přátelům za jejich podporu, celému kolektivu vydavatelství EKSMO za jejich připravenost pomoci autorovi vyjádřit se o složitých medicínských záležitostech prostým jazykem.

SEZNAM ZKRATEK

ALT – svalový enzym alaninaminotransferáza

ANCA – antineutrofilní cytoplazmatické protilátky, z angl. Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies

AST – svalový enzym aspartátaminotransferáza

CK – svalový enzym kreatinkináza

CT – počítačová tomografie, z angl. Computer Tomography

DMARDs – chorobu modifikující léky, z angl. Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs

EMG – elektromyografie, metoda vyšetření při diagnostice postižení periferního nervového systému

IMID – imunitně podmíněná zánětlivá onemocnění, z angl. Immune-Mediated Inflammatory Diseases

LDH – svalový enzym laktátdehydrogenáza

MR – magnetická rezonance, z angl. Magnetic Resonance Imaging

NSAID – nesteroidní antiflogistika, z angl. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs

SONO – vyšetření pomocí ultrazvuku

PŘEDMLUVA

Drazí čtenáři! Máte před sebou příručku pro pacienty s autoimunitními nemocemi. Tyto nemoci mají snad nejvíce druhů a obtížně se diagnostikují i léčí, zvláště pak, když se bavíme o systémových revmatických onemocněních.

Nápad napsat knihu o autoimunitních onemocněních vznikl kvůli obrovskému množství bludů, mýtů a fám, které v našich životech zapustily kořeny. Proto jsme se pokusili oddělit zrno od plev a pomoci čtenářovi zorientovat se v této složité interdisciplinární problematice, kterou autoimunitní onemocnění jsou. Kniha samozřejmě není náhradou za konzultaci s lékařem, ale rozhodně vám pomůže nasměrovat komunikaci s ním správným směrem.

Tato kniha má pouhé čtyři části. Co bychom vám stran jejího čtení doporučili? V první části získáte stručné a dostupné informace o podstatě našeho imunitního systému a co se stane, když autoimunitní onemocnění vznikají. V této části se také dotkneme složité otázky nejednoznačných a „obtížných“ diagnóz, zvláště pokud jsou přítomny horečka nebo zánět, jejichž příčinu není možné navzdory rozsáhlým vyšetřením určit.

V druhé části už přejdeme k popisům jednotlivých autoimunitních onemocnění. Jelikož v tuto chvíli do této skupiny nemocí spadá kolem 80 různých stavů, nemůžeme zde popisovat všechny, a soustředíme se tak hlavně na revmatická autoimunitní onemocnění, s výjimkou autoimunitního zánětu štítné žlázy a psoriázy. V této knize tak neuvedeme popis cukrovky 1. typu, celiakie, zánětlivých střevních onemocnění, autoimunitních poruch jater, pemfigu (tvorba puchýřů na kůži i sliznicích), roztroušené sklerózy nebo myasthenie gravis (MG). Zahrneme nicméně lví podíl revmatických autoimunitních onemocnění a probereme mnoho důležitých pravidel a lifehacků, které je potřeba při těchto potížích dodržovat. Aby čtenář snadno zjistil, zda jsme o jeho onemocnění v této knize psali, může využít „Navigace onemocněními“. Nachází se na úplném konci knihy a vyjmenovává v abecedním pořadí všechna onemocnění (včetně synonym), která zde zmiňujeme.

Poslední dvě části knihy se věnují nejčastěji používaným léčivům. Jasným jazykem bez strašení a smyšlenek zde popisujeme hlavní pro a proti jednotlivých přípravků, a také zde probíráme nejdůležitější otázky stran životního stylu, stravování i pravidel chování při infekčních onemocněních a očkování.

Zvláště bych zde chtěl podtrhnout, že v této knize nevznikají žádné střety zájmů, což znamená, že je nepředpojatá a nezávislá na stanoviscích jednotlivých společností spojených s výrobou lékařského vybavení, laboratorních testů nebo léčiv.

Hlavním zdrojem vědeckých dat pro naši knihu byl celosvětově známý zdroj informací www.uptodate.com, který je v dnešní době považován za největší autoritu. Takže správnost uvedených informací je mimo pochybnosti.

Všechny své vzkazy a připomínky mi můžete poslat na e-mailovou adresu: vasculitis@mail.ru

S úctou

Revmatolog, docent,kandidát lékařských věd

Ilja Smitijenko

Kapitola 1

TROCHA NÁZVOSLOVÍ. MNOHO NESROZUMITELNÝCH SLOV: ALERGIE, AUTOIMUNITNÍ ZÁNĚT, AUTOIMUNITNÍ ONEMOCNĚNÍ. IMUNITNĚ PODMÍNĚNÁ ONEMOCNĚNÍ. ZNAMENÁ TO VŠECHNO TO SAMÉ?

Drazí čtenáři, na úvod vás budeme trochu nudit (jinak by to nešlo), protože si především musíme udělat pořádek v termínech, které mohou lékaři při posuzování vaší diagnózy používat. Je potřeba se soustředit a chvilku to vydržet.

IMUNITA JE JEDNA – NEMOCÍ JE MNOHO

Autoimunitní onemocnění je stav, kdy se imunitní systém agresivně obrátí proti vlastním orgánům a tkáním. V krvi se přitom objeví specifické proteiny zvané autoprotilátky, které jako při cíleném bombardování selektivně útočí jen na konkrétní struktury našich tkání a poškozují je, což pak vede k narušení jejich funkcí. Mezi typická autoimunitní onemocnění patří autoimunitní tyreoiditida (chronický autoimunitní zánět štítné žlázy), revmatoidní artritida, SLE (systémový lupus erythematodes), cukrovka 1. typu, vaskulitidy spojené s ANCA (skupina autoprotilátek). Celosvětově je rozpoznáváno více než 80 autoimunitních nemocí.

SPOLU S KLASICKÝMI AUTOIMUNITNÍMI NEMOCEMI EXISTUJÍ TAKÉ CHRONICKÁ IMUNITNĚ PODMÍNĚNÁ ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ (IMID), KDY IMUNITNÍ SYSTÉM HRAJE HLAVNÍ ROLI PŘI ROZVOJI NEMOCI, ALE NE VŽDY JE MOŽNÉ V KRVI NALÉZT AUTOPROTILÁTKY.

Takovou situaci lze vypozorovat například u Takayasuovy arteriitidy nebo psoriázy. I když v posledních letech již někteří odborníci zvažují autoimunitní komponentu také u psoriázy. V této knize se pokusíme nejít do hloubky vědeckých složitostí a podíváme se na dvě skupiny těchto složitých onemocnění.

Alergická a autoinflamatorní onemocnění stojí od autoimunitních onemocnění tak trochu stranou. Alergie je zvýšená citlivost organismu vůči některým vnějším látkám (alergenům), což mohou být potraviny, kožní částečky nebo sliny zvířat, léky či rostlinné pyly. Důležité zde je, že zdroj problémů (alergen) se nejprve nachází mimo organismus a problém vzniká ve chvíli, kdy dojde k jeho kontaktu s člověkem, zatímco v případě autoimunitních onemocnění, jak jsme si již ujasnili dříve, jsou cílem protilátek naše vlastní tkáně uvnitř našich těl.

Autoinflamatorní onemocnění jsou velká skupina nemocí, které mají společný prvek genetické poruchy v centru kontroly zánětů našeho organismu, což vede k pravidelným záchvatům horečky, zánětům kloubů, kůže, sliznic atd. s dostatečně jasnou zákonitostí. Tyto nemoci se objevují častěji u dětí a dorůstajících, u dospělých jsou daleko méně obvyklé. Tento vzácný problém zmíníme, až budeme mluvit o příčinách nejasných zánětů a/nebo horečky.

JAK VYPADÁ IMUNITNÍ SYSTÉM? JEHO ROLE V NAŠEM ORGANISMU

Náš imunitní systém je velmi složitý. Jednoduše řečeno, imunita existuje vrozená a získaná (adaptivní). Na samém začátku, po narození, má lidský organismus nějaká základní nastavení pro boj s mnoha infekcemi z okolního prostředí. Právě tato část imunity (vrozená imunita) umožňuje dítěti při příchodu na svět přežít. A pak, jak náš organismus roste a dochází ke stále více kontaktům s různými bakteriemi, viry a dalšími původci infekcí, učíme svou imunitu bojovat konkrétněji – tedy rozvíjíme a formujeme svou získanou (adaptivní) imunitu. Je důležité poznamenat, že očkování fungují právě díky této schopnosti imunitního systému: díky nim se trénuje a připravuje náš organismus na setkání s budoucí infekcí. A proto mají infekční onemocnění u očkovaných lidí většinou lehký průběh nebo se dokonce vůbec neobjeví.

Jak vrozená, tak získaná imunita mají dva hlavní prvky, humorální a buněčnou složku. Humorální imunita jsou proteinové struktury – imunoglobuliny a složky komplementu, které cirkulují v krevním oběhu, pronikají do nakažených tkání a mohou tak bojovat s mnoha různými infekcemi. Imunoglobuliny zaměřené proti konkrétnímu cíli (antigeny) se nazývají protilátky. Většinou jsou těmito cíli části virové nebo bakteriální membrány, různé toxiny a další cizorodé látky. Ale v případě autoimunitních onemocnění v imunitním systému dochází k poruše rozeznávání „naše – cizí“ a dochází tak k agresi vůči vlastnímu organismu. V důsledku toho se objevují autoprotilátky, tedy imunoglobuliny zaměřené proti prvkům vlastních tkání a orgánů a dochází tak k útoku imunitního systému do vlastních řad.

Buněčná imunita, to je mnoho různých typů leukocytů. Leukocyty jsou bílé krvinky plovoucí v naší krvi a jsou to „vojáci“ našeho imunitního systému. Hlavní roli při velení získanou buněčnou imunitou hrají T-lymfocyty (je jich mnoho druhů a poddruhů) a B-lymfocyty, zatímco ostatní mnoholičné druhy leukocytů (neutrofily, monocyty a makrofágy, eozinofily atd.) jsou „armádou“ především imunity vrozené. Při rozvoji autoimunitních onemocnění patří hlavní úloha zejména B-lymfocytům, jelikož právě ony vyrábí imunoglobuliny (protilátky) použité imunitním systémem k napadení vlastního organismu. Právě určení různých protilátek v krvi hraje při diagnostikování té či oné nemoci závažnou roli. Ve většině případů má každá nemoc „svou“ sadu protilátek, ale někdy mohou být charakteristické pro několik onemocnění. Jeden ze způsobů léčby některých z onemocnění (ANCA-vaskulitida, revmatoidní artritida) je zničení „výrobny“ těchto autoprotilátek, tedy B-lymfocytů.

Velmi závažné pro rozvoj zánětu při autoimunitních nebo imunitně podmíněných onemocněních jsou protizánětlivé cytokiny, což jsou proteinové struktury vylučované nejrůznějšími buňkami našeho organismu (a to znamená nejen leukocyty!) a napomáhající postupu poškození orgánů a tkání. Mezi nejdůležitější z nich patří faktor nádorové nekrózy alfa (TNFα), interleukin 1 (IL-1), interleukin 5 (IL-5), interleukin 6 (IL-6), interleukin 17 (IL-17) a interleukin 23 (IL-23). Toto je potřeba znát, protože v posledních letech byly pomocí genetického inženýrství vytvořeny biologické léky, které mohou cytokiny zablokovat a zánět tak zastavit. O těchto lécích se budeme bavit v sekci „Léčba autoimunitních onemocnění“.

Jedna z nejčastějších otázek, kterou ve své ordinaci slýchám, je, jak zvýšit imunitu? Je to přání většiny pacientů, kteří se o tuto otázku zajímají, často vyvolanou opakovanými akutními virovými infekcemi cest dýchacích, recidivou oparu na rtu nebo jiné infekce. Bohužel, neexistuje ve světě lék, který by byl dostupný a efektivní a uměl by naši imunitu podpořit. Pokud někde čtete o zázračném preparátu zvyšujícím imunitu, je to takřka vždy vychytralost, nebo jak se dnes říká – marketingový tah.

JEDINÝ PŘÍPRAVEK, KTERÝ SKUTEČNĚ POMÁHÁ OCHRÁNIT NÁŠ ORGANISMUS PŘED INFEKCEMI, JE VNITŘNÍ LIDSKÝ IMUNOGLOBULIN, KTERÝ SE NEJČASTĚJI POUŽÍVÁ PŘI VROZENÉM ČI ZÍSKANÉM NEDOSTATKU VLASTNÍCH IMUNOGLOBULINŮ.

Nicméně tento lék není možné brát na lehkou váhu, je velmi drahý a pro jeho použití musí existovat závažné důvody. Většinově dostupné imunomodulátory nebo imunostimulátory na imunitní systém větší vliv nemají, zatímco pro lidi s autoimunitními onemocněními mohou být nebezpečné, jelikož mohou nemoc vyprovokovat. Podrobněji se na to podíváme v sekci „Náš vztah k imunostimulátorům a imunomodulátorům“. A proto se doporučení, jak „posílit“ imunitu, většinou omezují na následující: sportujte (ale ne fanaticky), jezte vyváženou stravu (se zahrnutím potravin obsahujících bílkoviny a vitamíny), zanechte škodlivých návyků (kouření, nadměrné požívání alkoholu, drog).

KDYŽ JE DIAGNÓZA ABSOLUTNĚ NEZNÁMÁ. PROMLUVME SI O „OBTÍŽNÉ“ DIAGNÓZE

Někdy ani plnohodnotné a všestranné vyšetření neumožní najít příčinu špatného stavu, a pak hovoříme o „obtížné“ diagnóze. Pokud jste v podobné situaci, nezoufejte, podíváme se, co je v takových případech potřeba dělat. Chronické problémy, které trápí nemocné a nemají konkrétní diagnózu, lze zpravidla rozdělit na čtyři skupiny: horečka (zvýšení tělesné teploty) neznámého původu, dlouhodobě trvající zánět neznámého původu, chronické bolesti nebo neustálá únava bez konkrétní příčiny.

Zde je velmi důležité zdůraznit, že pokud se cítíte špatně a pociťujete zároveň problémy v emocionální oblasti (zjevný stres, úzkost, nutkavé myšlenky, špatnou náladu nebo apatii) a provedené všestranné lékařské vyšetření žádnou patologii nenalezlo, je potřeba se nejprve obrátit na psychoterapeuta či psychiatra. Pokud jimi určená léčba není efektivní nebo se stav začne horšit, pak je potřeba dále se snažit o stanovení diagnózy, ale bez přerušení stávající léčby.

Horečka nejasného původu. Pod tento název lékaři zahrnují zvýšení tělesné teploty nad 38,3 °C po dobu více než tří týdnů. Pacientovi je přitom provedeno plnohodnotné vyšetření (včetně nejméně jednoho týdne hospitalizace) a příčina horečky stále není známa. V běžném životě se pacienti nejčastěji setkávají se subfebrilií nejasného původu, kdy tělesná teplota může dlouhé měsíce kolísat mezi 37,1–37,5 °C a někdy stoupnout až na 38 °C. Dlouhodobé, jen lehké zvýšení tělesné teploty není zpravidla pro většinu případů nikterak hrozivé a vzniká v důsledku poruchy tepelné výměny (termoregulace) po překonané infekci, u některých chronických onemocnění nebo chronického stresu. Teplota 37,1–37,3 °C si nežádá ani léčbu, ani neustálé pozorování, zvláště pokud jste již prošli vyšetřeními a nemáte zvětšené lymfatické uzliny, máte normální rychlost sedimentace erytrocytů a C-reaktivního proteinu a byla také vyloučena hyperfunkce štítné žlázy (tedy hormony štítné žlázy máte v normě).

PACIENTI S PŘETRVÁVAJÍCÍ SUBFEBRILIÍ SE MUSÍ VYHÝBAT STRESŮM A ÚZKOSTI, MUSÍ SPORTOVAT, VĚNOVAT SE NĚJAKÝM MEDITAČNÍM A DÝCHACÍM PRAKTIKÁM A NÁVŠTĚVU LÉKAŘE ODLOŽIT AŽ PRO PŘÍPAD ZJEVNÉHO ZHORŠENÍ STAVU.

Pokud se jedná o klasickou horečku nejasného původu s neustávající vysokou tělesnou teplotou, je už potřeba se tímto problémem vážně zabývat. Plán vyšetření musí zahrnovat minimálně celkovou analýzu krve a moči, sedimentaci erytrocytů, C-reaktivní protein, kultivace krve na přítomnost infekce, rentgen hrudního koše a SONO dutiny břišní. Je-li potřeba, pak lékaři provádí dodatečná vyšetření nosních dutin, štítné žlázy, mléčné žlázy (u žen), srdečních chlopní, pohlavních a vylučovacích orgánů, provádí také gastroskopii a kolonoskopii.

Příčiny se hledají ve třech hlavních směrech: infekční, onkologická a revmatická onemocnění. Po provedení standardních vyšetření mohou být provedena dodatečná odborná vyšetření (mezi povinné patří vyšetření na HIV a tuberkulózu). V případě mnoha revmatických onemocnění se provádí vyšetření pomocí počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MR), ultrazvuková a rentgenová vyšetření cév pomocí kontrastních látek. V některých případech může být potřeba biopsie orgánu nebo tkáně, pokud se vyskytují změny struktury, které chce lékař dále analyzovat.

Pokud příčinu horečky neodhalí ani podrobnější vyšetření, ve většině případů odborníci doporučují provedení pozitronové emisní tomografie s pomocí 18 F-FDG (18-fluordeoxyglukózy), jelikož toto vyšetření umožňuje nalézt mnoho zhoubných útvarů (ale ne všechny!), a také zdroj zánětu, který horečku zapříčiňuje.

Zánět jde často ruku v ruce s horečnou nejasného původu, ale někdy se stává, že v krvi pacientů vidíme značně zvýšené indikátory sedimentace erytrocytů a/nebo C-reaktivního proteinu (což jsou laboratorní zánětlivé markery) i při normální tělesné teplotě. Velmi často tomu tak je například při Takayasuově arteriitidě. Zánět nejasného původu se vyšetřuje pomocí stejných postupů jako v případě horečky nejasného původu, ale právě v případě dlouhotrvajícího a neustupujícího zánětu je význam diagnostiky pomocí pozitronové emisní tomografie s 18-fluordeoxyglukózou značně vyšší. A proto se toto vyšetření používá častěji v případě pacientů s chronickým nejasným zánětem než v případě samostatné horečky.

Stejně jako v případě horečky, tak i v případě nejasného původu zánětu lékaři paralelně používají širokospektrální antibakteriální přípravky a pokouší se léčit možné infekce. Pokud se žádný účinek nedostaví, přistupují ke glukokortikoidním léčivům jakožto k lékům, které mohou zánět utlumit bez ohledu na jeho příčinu.

VEZMĚTE PROSÍM NA VĚDOMÍ, ŽE I V NEJSLAVNĚJŠÍCH LÉKAŘSKÝCH CENTRECH CELÉHO SVĚTA SE OBJEVUJÍ PACIENTI S NEJASNÝMI PŘÍČINAMI HOREČKY ČI ZÁNĚTU. V TAKOVÉM PŘÍPADĚ JE PACIENT PROPUŠTĚN Z HOSPITALIZACE, POKRAČUJE V DYNAMICKÉ AMBULANČNÍ KONTROLE A DOSTÁVÁ LÉČBU, KTERÁ UMOŽŇUJE SNÍŽIT TĚLESNOU TEPLOTU A UTLUMIT ZÁNĚT (NEJČASTĚJI POMOCÍ GLUKOKORTIKOIDŮ).

Čemu je rozhodně potřeba se VYHNOUT, pokud máte horečku a/nebo zánět neznámého původu.

Panikařit a hledat, kde by vás ještě mohli hospitalizovat.

Procházet všemi existujícími vyšetřeními na infekce a onkologické markery.

Léčit „chronickou“ herpes infekci, tedy užívat preparáty proti herpes simplex, cytomegaloviru nebo viru Epstein-Barrové bez příznaků akutní infekce.

Samostatně si indikovat potřebu pozitronové emisní tomografie.

Provádět na sobě pokusy a užívat desítky doplňků stravy, interferonových přípravků, různé imunomodulátory a imunostimulátory.

Samostatně užívat prednizolon nebo jeho analogy.

Co je potřeba DĚLAT, pokud máte horečku a/nebo zánět neznámého původu.

Vybrat si lékaře, který vás jako kurátor bude dynamicky sledovat.

Vést si deník zdravotního stavu, kam budete zapisovat dny, kdy jste měli zvýšenou teplotu a další příznaky. Pokud vy nebo váš lékař na základě tohoto deníku odhalíte jakoukoli periodicitu horečky, tedy že dny, kdy se cítíte hůře a horečku máte, střídají dny bez horečky a s dobrým zdravotním stavem, a takové střídání lze pozorovat pravidelně (měsíce či dokonce roky), pak je potřeba konzultovat odborníky v oblasti lékařské genetiky, zda se nejedná o autoinflamatorní onemocnění. Jak jsme již zmiňovali, je to celá skupina onemocnění, kde leží původ vzniku horečky a zánětu ve vrozené chybě genů odpovědných za regulaci zánětů. Ve většině případů podobné nemoci vyžadují léčbu pomocí zvláštních biologických přípravků, které vybírají lékaři na základě různorodosti autoinflamatorního onemocnění.

Chodit na dynamické odběry, jak předepíše váš lékař. Minimálně by to mělo zahrnovat klinické vyšetření krve, sedimentace erytrocytů a C-reaktivní protein.

Následovat pokyny lékaře a neměnit systém dávkování léčiv bez konzultace s ošetřujícím lékařem.

Jsou ještě dva rozšířené faktory, které pacienty nutí hledat příčinu svého špatného zdravotního stavu: jsou to všeobecné bolesti a chronický únavový syndrom. Velmi často se oba vyskytují u jednoho a toho samého člověka.

Neustále procházet odběry na testy přítomnosti herpes simplex, cytomegaloviru nebo EB-viru, případně se na ně léčit (pokud nemáte akutní infekci tohoto typu!)

Samostatně si diagnostikovat a léčit pomocí antibiotik (tím méně opakovaně!) chronickou lymeskou boreliózu (po kousnutí klíštětem) čistě na základě nálezu IgG na borelie. Obraťte se na odborníky a vyhněte se zbytečným návštěvám lékaře.

Opakovaně procházet vyšetřeními na stav imunity a pokoušet se posílit svou imunitu pomocí imunomodulátorů a imunostimulátorů.

Samostatně a bez dozoru užívat přípravky proti bolesti nebo proti zánětům.

Upřesnit si s lékařem pravidla užívání nesteroidních protizánětlivých přípravků (NSAID). Domluvit se, jaký z konkrétních NSAID je vhodný právě pro vás. Podrobněji o těchto lécích píšeme v odpovídající kapitole.

Konzultovat s lékařem (neurologem, revmatologem, odborníkem na bolest), jak lze chronickou bolest zmírnit, jaké léky a jak dlouho je za tímto účelem potřeba užívat. Nebojte se užívat předepsaná antidepresiva a antikonvulsiva, mnohým pacientům s chronickými bolestmi skutečně pomáhají.

V případě chronického únavového syndromu / syndromu chronického vyčerpání a neexistence kontraindikací se pokuste zvýšit svou fyzickou aktivitu, naučit se a zapojit meditační a dechová cvičení.